Литвинова Г.В. Основы нейропсихологии учеб.-метод. пособие

Подождите немного. Документ загружается.

5. Какие речевые расстройства называют афазией?

6. От каких форм патологии необходимо отличать афазии?

7. Какие виды, формы афазии выделил А.Р.Лурия?

8. Дайте характеристику афазиям.

При подготовке были использованы следующие источники.

1. Бизюк А.П. Основы нейропсихологии: Учебное пособие. –

СПб.: Речь, 2005, С. 162 - 181.

2. Бурлакова М.К. Коррекционно-педагогическая работа при

афазии. – М.: Просвещение, 1991. – 190 с.

3. Корнев А.Н. Нарушения чтения и письма у детей: Учебно-

методическое пособие. СПб.: ИД «МиМ», 1997. – 286 с.

4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Москов-

ского университета, 1973. – С. 292-306.

5. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. Издание второе,

дополненное. М.: УМК «Психология», 2002, С.188-210.

6. Цветкова Л.С. Нейропсихология и афазия: новый подход. – М.

Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Изд-во

НПО «МОДЭК», 2001, - 592 с.

7. Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. Коррекция сложных рече-

вых расстройств. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, В.Секачев, 2000. –

368 с.

Лекция 6. Нейропсихологическая диагностика

План.

1. Задачи нейропсихологического обследования.

2. Педагогические факторы, определяющие школьную неуспе-

ваемость

3. Задачи процесса индивидуализации.

Основные понятия: гиперактивность, дефицитарность функ-

ций, дидактогении, дизадаптация, диффузные заболевания головно-

го мозга, зона актуального развития, зона ближайшего развития,

индивидуализация, реципрокная координация.

Все шире в практику психологической диагностики входит ис-

пользование нейропсихологических методик. Это касается опреде-

ления школьной готовности, причин трудностей обучения, обсле-

дование детей с системной патологией, в частности детей с задерж-

кой психического развития, с общим недоразвитием речи, а также

детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Ком-

человека развилась настолько, что составляет едва ли не четвертую

часть всех образований описываемого блока. Именно это дает осно-

вание считать третичные зоны специфически человеческими образо-

ваниями (А.Р.Лурия).

Такая работа третичных зон задних отделов коры необходима не

только для успешного синтеза доходящей до человека наглядной

информации, но и для перехода от непосредственных, наглядных

синтезов к уровню символических процессов - для операций значе-

ниями слов, сложными грамматическими и логическими структу-

рами, системами чисел, отвлеченных понятий. В силу этого третич-

ные зоны задних отделов коры являются аппаратами, участие кото-

рых необходимо для превращения наглядного восприятия в отвле-

ченное мышление, и для сохранения в памяти опыта, иначе говоря -

не только для получения и кодирования (переработки), но и для

хранения полученной информации. Все это и дает основание обо-

значить весь этот функциональный блок мозга как блок получения,

переработки и хранения экстероцептивной (исходящей из внешней

среды) информации.

А.Р.Лурия выделяет три основных закона, по которым постро-

ена работа отдельных частей коры, входящих в состав этого мозго-

вого блока.

Первый из них - закон иерархического строения входящих в

состав этого блока корковых зон. Соотношение первичных, вторич-

ных и третичных зон коры, осуществляющих все более сложные

синтезы доходящей до человека информации, является иллюстра-

цией этого закона (А.Р.Лурия). Отношения этих зон коры не оста-

ются одинаковыми, а изменяются в процессе онтогенетического

развития. У маленького ребенка для формирования успешной рабо-

ты вторичных зон необходима сохранность первичных, которые

являются их основой, а для формирования работы третичных зон —

достаточная сформированность вторичных (гностических) зон ко-

ры, обеспечивающих нужный материал для создания больших по-

знавательных синтезов. Нарушение низших зон соответствующих

типов коры в раннем возрасте неизбежно приводит к недоразвитию

более высоких, и, следовательно, как формулировал Л. С. Выгот-

ский и на что указывал А.Р.Лурия, основная линия взаимодействия

этих зон направлена «снизу вверх».

У взрослого человека, с уже сложившимися высшими психиче-

скими функциями, ведущее место переходит к высшим зонам коры.

Воспринимая окружающий мир, взрослый организует (кодирует)

свои впечатления в известные логические системы. Поэтому наибо-

лее высокие (третичные) зоны коры начинают управлять работой

подчиненных им вторичных зон, а при поражении оказывают на их

работу компенсирующее влияние.

Второй закон - закон убывающей специфичности иерархически

построенных зон коры, входящих в его состав.

Первичные зоны обладают максимальной модальной cпeцифич-

ностью. Это присуще первичным зонам и зрительной (затылочной),

и слуховой (височной), и общечувствительной (заднецентральной)

коры. Вторичные зоны коры обладают модальной специфичностью

в значительно меньшей степени. Сохраняя свое непосредственное

отношение к корковым отделам соответствующих анализаторов,

эти зоны которые (проекционно-ассоциационные по Г. И. Поляко-

ву) сохраняют свои модально-специфические гностические функ-

ции, интегрируя в одних случаях зрительную (вторичные затылоч-

ные зоны), в других случаях — слуховую (вторичные височные

зоны), в третьих случаях — тактильную информацию (вторичные

теменные зоны).

Несмотря на убывающую специфичность вторичных и третич-

ных зон коры (а может быть, как раз в силу этого), они способны

играть организующую, интегрирующую роль в работе более специ-

фических зон, приобретая ключевое значение в организации функ-

циональных систем, необходимых для осуществления сложных по-

знавательных процессов.

Третий закон, которому подчиняется работа описываемого

функционального блока (как, впрочем, и коры головного мозга в

целом), - закон прогрессивной латерализацин функций.

Первичные зоны обоих полушарий мозговой коры, построенных

по принципу соматотопической проекции, равноценны. Каждая из

них является проекцией контрлатеральных (расположенных на про-

тивоположной стороне) воспринимающих поверхностей, и ни о

каком доминировании первичных зон какого-либо одного из полу-

шарий говорить нельзя. При переходе к вторичным, а затем и тре-

тичным зонам возникает известная латерализация функций, не

имеющая места у животных, но характерная для функциональной

организации человеческого мозга. Левое полушарие (у правшей)

становится доминантным. Именно оно начинает осуществлять

речевые функции, в то время как правое полушарие, не связанное с

деятельностью правой руки и речью, остается субдоминантным.

Более того, левое полушарие начинает играть существенную роль

не только в мозговой организации речевых процессов, но и в мозго-

вой организации всех связанных с речью высших форм психиче-

щие у больного восстановительные процессы – важное условие ло-

гопедического воздействия.

4. От состояния речевой функции до заболевания. Чем лучше и

совершеннее была речь больного до наступления афазии, чем в

большей степени у него были автоматизированы навыки чтения и

письма, тем лучше будут результаты восстановления.

5. От личностных особенностей больного. Настойчивость и це-

леустремленность больного помогают достигнуть лучших результа-

тов в восстановлении речи. На поздних этапах восстановительного

обучения, когда вся работа строится на использовании «обходных»

методов (термин Л.С.Выготского), многое зависит от сознательных

усилий больного.

6. От социального окружения больного и условий его жизни.

Важно суметь сохранить уважительное отношение к больному и

убедить его в том, что его положение в семье никак не изменилось в

связи с болезнью, его по-прежнему любят и все готовы оказать по-

мощь и поддержку.

7. От степени квалификации логопеда, оказывающего помощь

больному с афазией [7].

Уже не один год, ведутся разговоры о введении ставки логопеда

и психолога в штат сотрудников неврологических отделений боль-

ниц и клиник. Все выше сказанное убеждает в такой необходимости

еще раз.

Известным нейропсихологом и афазиологом Л.С.Цветковой

описан новый подход к афазии с новых методологических позиций,

учитывающих взаимосвязь и взаимовлияние социально-

биологического и психологического уровней в структуре афазии

[44, 45].

М.К.Шохор-Троцкой (Бурлаковой) разработана система упраж-

нений, способов, направленных на коррекцию той или иной формы

афазии и сопутствующих ей нарушений письма, чтения, согласова-

ния членов предложения, счетных операций. [7, 47].

Вопросы для самостоятельной проверки знаний.

1. Что является основой смыслоразличения речи в звуковом со-

ставе языка?

2. Какие основные виды речи выделяют?

3. Какие зоны головного мозга и корковые поля относятся к ре-

чевым?

4. Как функционально организована последовательность рече-

вого акта?

ский диагноз: 27.04.06. Ранний восстановительный период гемор-

рагического инсульта в левой нижней теменной области головного

мозга с семантической афазией, лёгким правосторонним гемипаре-

зом. Артериальная гипертония 2 ст., риск высокий, осложнённая.

Правша.

Пациент Ш.К., 52 года. Образование: высшее техническое. Кли-

нический диагноз: 20.04.06г. Ишемический инсульт (тромбоэмболи-

ческий вариант) в бассейне левой средней мозговой артерии. Мотор-

ная афазия. Дисфония. Спастический правосторонний гемипарез.

Артериальная гипертония 3 степени, риск высокий, осложнённая.

ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и её

ветвей. Мерцательная аритмия. Правша.

Одной из составных частей коррекционно-педагогической рабо-

ты при афазии является логопедическая работа по преодолению

речевых расстройств. Существует несколько путей восстановления

речи при афазии.

1. Восстановление высших психических функций в процессе

растормаживания (медицинские и психолого-педагогические воз-

действия на больного).

2. Восстановительное обучение.

3. Перемещение нарушенных функций в сохранные отделы

больших полушарий.

Наиболее эффективным путем является путь перестройки функ-

циональных систем методом длительного обучения (метод осоз-

нанного восстановительного обучения или переобучения - Л. С.

Цветкова). Специалисты указывают на то, что эффективность вос-

становительного обучения при афазии и его продолжительность

зависят от многих условий.

1. От локализации, характера и степени поражения головного

мозга. Чем более обширные участки головного мозга оказались во-

влеченными в патологический процесс, тем хуже прогноз. Характер

патологического процесса также влияет на эффективность логопе-

дической работы (возможно дальнейшее нарастание патологиче-

ских симптомов – при выраженных сосудистых расстройствах).

2. Результаты восстановительной работы при афазиях более по-

ложительны и устойчивы у лиц сравнительно молодого возраста. В

старческом возрасте и вне афазии постепенно нарастают необрати-

мые процессы, восстановительная работа дает значительно мень-

ший эффект.

3. От времени начала логопедической работы. Не упустить

спонтанно и под влиянием медикаментозного лечения протекаю-

ской деятельности — организованного в логические схемы воспри-

ятия, активной вербальной памяти, логического мышления. В итоге

латерализации высших функций в коре головного мозга функции

вторичных и третичных зон левого (ведущего) полушария у взрос-

лого человека значительно отличаются от функций вторичных и

третичных зон правого (субдоминантного) полушария. Вследствие

чего при локальных поражениях мозга подавляющее число симпто-

мов нарушения высших психических процессов возникает при по-

ражениях вторичных и третичных зон доминантного (левого) по-

лушария. Эта ведущая роль левого (доминантного) полушария (как

и общий принцип прогрессивной латерализации функций) резко

отличает организацию человеческого мозга от мозга животных,

поведение которых не связано с речевой деятельностью.

Следует, однако, учитывать, что абсолютная доминантность од-

ного (левого) полушария встречается далеко не всегда и закон лате-

рализации носит лишь относительный характер. Специалисты ут-

верждают, что в Европе и России у 40-42% людей доминирующим

является левое полушарие головного мозга, у 6-8% доминирует

правое полушарие (это так называемые «леворукие»), около 50%

имеют равновыраженное развитие полушарий головного мозга

(равнополушарные). Эти 50% населения являются либо правшами с

признаками левшества, либо левшами с признаками правшества.

Специалисты в области нейропсихологии, нейрофизиологии объяс-

няют это тем, что наши доминантные по речи теменные, затылоч-

ные, височные и лобные доли могут располагаться и в том и в дру-

гом полушарии. К примеру, у одного и того же человека ведущим

по речи, чтению и письму могут быть в зрительном восприятии ле-

вая затылочная доля, в артикуляции и двигательных функциях –

правая теменная и лобная доли, в слуховом восприятии звуков и та

или другая височная доли. Эта своеобразная «мозаика» доминант-

ных и субдоминантных по речи отделов мозга часто характерна

лицам с признаками левшества.

Блок программирования, регуляции и контроля деятельно-

сти.

Для успешного выполнения любой деятельности человек фор-

мулирует цель, определяет планы и программы своих действий,

следит за их выполнением, регулирует свое поведение в соответст-

вие с планами и программами, контролирует свою сознательную

деятельность, при необходимости корректирует ошибки. С этим

справляется блок программирования, регуляции и контроля дея-

тельности.

Аппараты этого блока головного мозга расположены в передних

отделах больших полушарий - кпереди от передней центральной

извилины (см. рисунок). «Выходными воротами» этого блока слу-

жит двигательная зона коры (4-е поле Бродмана), 5-й слой которой

содержит гигантские пирамидные клетки Беца. Волокна от них идут

к двигательным ядрам спинного мозга, а оттуда к мышцам. Эта зона

коры имеет проекционный характер и топографически построена

так, что в ее верхних отделах берут начало волокна, идущие к ниж-

ним, в средних отделах - к верхним конечностям противоположной

стороны, в нижних отделах - волокна, идущие к мышцам лица, губ,

языка. Максимальное представительство в этой зоне имеют органы,

особо значимые и нуждающиеся в наиболее тонкой регуляции (20,

С.108).

Основное отличие от второго (афферентного) блока заключается

в том, что процессы идут в нисходящем направлении, начинаясь с

наиболее высоких — третичных и вторичных зон, где формируются

двигательные планы и программы.

Этот блок сам не содержит набора модально-специфических

зон, представляющих отдельные анализаторы, а состоит целиком из

аппаратов эфферентного (двигательного) типа и сам находится под

постоянным влиянием аппаратов афферентного блока. Роль основ-

ной зоны блока играют премоторные отделы лобной области. Мор-

фологически они сохраняют тип «вертикальной» исчерченности

(Г.И.Поляков), который характерен для всякой двигательной коры,

но отличается несравненно большим развитием верхних слоев ко-

ры. А.Р.Лурия пишет, что раздражение этих отделов коры вызывает

не просто вздрагивание отдельных мышц, а целые комплексы дви-

жений, имеющих системно организованный характер (повороты

глаз, головы и всего тела, хватательные движения рук). Если раз-

дражение передней центральной извилины вызывает ограниченное

возбуждение, распространяющееся лишь на близлежащие точки, то

раздражение премоторных отделов коры распространяется на дос-

таточно отдаленные участки, включающие и постцентральные зо-

ны, и, наоборот, участки премоторных зон возбуждаются под влия-

нием раздражения далеко расположенных от них участков аффе-

рентных отделов коры.

Наиболее существенной частью третьего функционального бло-

ка мозга являются лобные доли, или, если выражаться точнее, пре-

фронтальные отделы мозга, которые вследствие отсутствия в их

составе пирамидных клеток иногда называются гранулярной лоб-

ной корой. Именно эти разделы мозга, относясь к третичным зонам

перенесшие мозговой инсульт полностью утрачивают работоспо-

собность.

Тяжесть последствий инсульта и нейротравмы, обусловленная

нарушениями двигательных и высших психических функций, часто

приводит к невозможности не только трудиться, но и самостоятель-

но обслуживать себя, ориентироваться в пространстве, общаться с

близкими, медицинским персоналом. Неврологическая и нейропси-

хологическая симптоматика сопровождается и психопатологиче-

скими изменениями. Все это обуславливает необходимость дли-

тельного лечения и особых форм терапии больных. Эффективность

обеспечивает комплекс восстановительных мероприятий, в который

входят:

 медикаментозное лечение;

 ЛФК, массаж, физиотерапия;

 восстановительное обучение;

 мероприятия по социально-трудовой и социально-бытовой

реабилитации;

 психотерапия, включая и семейную.

В настоящее время в отечественной афазиологии наиболее рас-

пространенной системой восстановительного обучения при афазии

являются принципы и методы восстановления высших психических

функций разработанные Э.С.Бейн, Н.Н.Трауготт, Л.С.Цветковой,

М.К. Шохор-Троцкой (Бурлаковой):

1. Тщательный нейропсихологический анализ нарушения функ-

ций.

2. Использование сохранных анализаторных систем.

3. Принцип учета личности больного.

4. Принцип программированного обучения.

Исходной теоретической основой принципов и методов является

учение А.Р. Лурия о высших психических функциях человека «…

восстановление функции следует трактовать не как ее перемещени-

ем в какой-то новый центр, а как ее реорганизацию в новую дина-

мическую структуру, широко размещенную по коре головного моз-

га и нижележащим образованиям». [20, С. 29].

Не стоит думать, что инсульт заболевание пожилых людей. К

сожалению, врачам приходится констатировать, что инсульт «по-

молодел», он может подстерегать взрослого человека на любом

этапе жизни. Вот несколько примеров.

ГУ областная больница имени А.С. Лукашевского г. Пе-

тропавловска-Камчатского.

Пациент Р.А., 43 года, врач. Образование: высшее. Клиниче-

точка», - «Еще?» - «Красная кофточка». - «Еще?» - «Красная коф-

точка» и т.д.). Особенно плохо больные актуализируют слова, обо-

значающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько

существительных, а затем несколько глаголов, то оказывается, что

они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни

одного глагола (или 1-2). Эта диссоциация, характерная для боль-

ных с динамической афазией, противоположна той, которая наблю-

дается у больных с оптико-мнестической афазией, когда больным

труднее актуализировать существительные, чем глаголы [40, 43].

Л.С.Цветкова пишет «центральный механизм нарушения речи

при динамической афазии лежит в нарушении внутренней речи и

прежде всего в нарушении ее предикативности, а центральным де-

фектом является нарушение продуктивной, активной речи, невоз-

можность активного высказывания при сохранности малопродук-

тивной стереотипной речи» (курсив Л.С.Цветковой) [44, С.98].

По данным Т.В.Ахутиной трудности речевого высказывания у

таких больных связаны с нарушениями не только внутренней речи

как внутренней программы высказывания, но и процесса реализа-

ции этой программы во внешней речи.

Больным с динамической афазией свойственны нарушения

грамматической и синтаксической организации речи (Л.С.Цветкова,

Ж.М.Глозман, Т.В.Ахутина и др.). Аграмматизм проявляется в виде

пропусков глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаб-

лонных фраз, неразвернутости коротких и простых предложений,

более частого употребления существительных в именительном па-

деже и др.

Мы рассмотрели афазии, выявленные и описанные в литературе.

Теперь обобщим материал. Локальное поражение головного мозга

различной этиологии (сосудистой, травматической, опухолевой)

приводит к нарушению высших психических функций, в том числе

и речи. Картину клинических проявлений расстройств высших пси-

хических функций, также как и нарушений двигательной сферы

обуславливают патогенетический характер очага поражения голов-

ного мозга, его размеры и локализация. Наиболее частым видом

локальных поражений является мозговой инсульт. У большинства

перенесших инсульт обнаруживаются двигательные расстройства, у

половины – нарушения речи. Данные системные расстройства рече-

вой функции называются афазиям. Как правило, в результате рас-

стройств речевой функции и правостороннего гемипареза больные

переводятся на инвалидность 1 и 2 группы. И именно речевые на-

рушения чаще всего и определяют степень инвалидности. Многие

коры, играют решающую роль в формировании намерений и про-

грамм, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения

человека. Они целиком состоят из мелких, зернистых клеток верх-

них слоев коры, обладающих лишь короткими аксонами и несущих,

таким образом, ассоциативные функции.

Особенностью данной области мозга является ее богатейшая

система связей как с нижележащими отделами мозга и соответст-

вующими отделами РФ, так и со всеми остальными отделами коры.

Лобные доли мозга, и в частности медиальные и базальные отделы,

обладают особенно мощными пучками восходящих и нисходящих

связей c ретикулярной формацией и получают мощные импульсы

от систем первого функционального блока, получая от него необхо-

димый энергетический тонус. В свою очередь они могут оказывать

мощное влияние на ретикулярную формацию, придавая ее акти-

вации дифференцированный характер, приводя в соответствие с

планами и программами поведения, которые формируются в лоб-

ной коре мозга.

Наличие как тормозящих, так и активирующих и модули-

рующих влияний, которые лобные доли оказывают на аппараты

ретикулярной формации первого блока, доказано многочисленными

электрофизиологическими экспериментами, а также с помощью

условнорефлекторных методик (в экспериментах с животными),

результаты которых резко изменялись после хирургических вмеша-

тельств, нарушавших нормальное функционирование лобных отде-

лов мозга (Ю.М.Конорский, 1970 и др.).

Влияние префронтальной коры, и особенно ее медиальных и ба-

зальных отделов, на высшие формы процессов активации, регули-

руемые посредством речи, было подробно изучено на человеке Е. Д.

Хомской и ее сотрудниками.

Следует отметить, что эти отделы мозговой коры созревают на

поздних этапах онтогенеза и становятся окончательно подготовлен-

ными к действию лишь у ребенка 4-7-летнего возраста. Темп роста

площади лобных областей мозга резко повышается к 3,5-4 годам и

испытывает второй скачок к 7-8-летнему возрасту. В филогенезе

эти отделы мозга получают мощное развитие лишь на самых позд-

них этапах эволюции. У человека они занимают до 1/3 всей массы

мозга и имеют помимо указанных и другие функции, более непо-

средственно связанные с организацией активной деятельности лю-

дей.

Отмечены богатейшие связи лобных долей как с затылочными,

височными, теменными областями, так и с лимбическими отделами

коры. Третичные отделы лобных долей фактически надстроены над

всеми отделами мозговой коры, осуществляя, универсальную

функцию общей регуляции поведения.

Ранние наблюдения над животными, лишенными лобных долей

мозга позволили установить, насколько глубоко изменяется пове-

дение животных после экстирпации лобных долей мозга. Еще

И.П.Павлов указывал на то, что у такого животного нельзя отме-

тить каких-либо нарушений в работе отдельных органов чувств.

Зрительный, слуховой, кинестетический анализы остаются со-

хранными, но осмысленное, направленное на известную цель пове-

дение меняется. Здоровой животное всегда направляется к цели,

тормозя при этом реакции на несущественные, побочные раздражи-

тели. Собака же с разрушенными лобными долями реагирует на

любой побочный раздражитель. А.Р.Лурия в своем учебнике опи-

сывает, ссылаясь на И.П.Павлова, П.К.Анохина, А.И.Шумилина

следующие примеры. Увидев опавшие листья на садовой дорожке,

собака с разрушенными лобными долями схватывает, жует и вы-

плевывает их. Она не узнает своего хозяина. У нее возникают не-

тормозимые ориентировочные рефлексы в ответ на любые элемен-

ты обстановки; отвлечение в сторону этих несущественных элемен-

тов нарушает планы и программы ее поведения, делает ее поведе-

ние фрагментарным и неуправляемым. Иногда осмысленное, целе-

направленное поведение срывается у такого животного бессмыс-

ленным воспроизведением однажды возникших инертных стерео-

типов. Собаки, лишенные лобных долей и один раз получившие

пищу из двух кормушек, расположенных справа и слева, начинали

совершать длительные стереотипные «маятникообразные» движе-

ния, многократно перебегая от одной кормушки к другой, не регу-

лируя своего поведения полученными подкреплениями [20, С.115-

116].

Подобные факты дали основание И. П. Павлову утверждать, что

лобные доли играют существенную роль в «синтезе направленного

на известную цель движения», а В. М. Бехтереву высказать предпо-

ложение о том, что лобные доли мозга играют существенную роль в

«правильной оценке внешних впечатлений и целесообразном, на-

правленном выборе движений, сообразно с упомянутой оценкой,

обеспечивая таким образом «психорегуляторную деятельность». П.

К. Анохин высказал предположение, что лобные доли мозга играют

существенную роль в «синтезе обстановочных сигналов», обеспе-

чивая этим «предварительную, предпусковую афферентацию» по-

ведения.

Вторичные нарушения: нарушение письма, чтения и даже пони-

мания речи, нарушение плавного протекания активной устной речи

(дефекты ее автоматизированности). В целом эфферентная мотор-

ная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой сис-

темное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при

ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.

7. Динамическая афазия связана с поражением областей, рас-

положенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премотор-

ной области коры, непосредственно примыкающие к зоне Брока

кпереди и сверху. Поражение этих средне- и заднелобных (премо-

торных)) отделов коры конвекситальной поверхности левого полу-

шария (у правшей) приводит к речевой адинамии. Впервые этот

дефект речи был описан К.Кляйстом в 1934 г. под названием «де-

фекта речевой инициативы».

Речь больных бедна, самостоятельно почти не высказываются,

на вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова

вопроса. Нарушений речевой моторики не наблюдается, понимание

устной речи достаточно сохранно.

А.Р.Лурия (1947, 1962 и др.) доказал, что «дефект речевой ини-

циативы» представляет собой системное речевое расстройство и

должен рассматриваться как особая форма афазий.

В основе системного речевого нарушения при этой форме афа-

зии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказы-

вания. Больные не способны дать развернутое речевое высказыва-

ние (устное или письменное), что является не просто затруднением

в построении речи, а связано с трудностями ее порождения: не воз-

можностью составить элементарную фразу, не в состоянии развер-

нуто ответить на простые вопросы (например, рассказать о своем

здоровье). Как правило, дают односложные ответы на любые во-

просы. (Пример. Врач: «Как вы себя чувствуете?» Больной: «Чувст-

вуете.»). Им совсем недоступно написание сочинения на заданную

тему.

Специалисты называют один из методов, выявляющих этот де-

фект, - это метод заданных ассоциаций, когда больного просят на-

звать несколько (5—7) однотипных предметов (например, красного

цвета, кислых, острых и т.п.) или перечислить животных, обитаю-

щих на севере, и т.п. Больные могут назвать 1-2 предмета. Подбад-

ривание, подсказка не помогают. Е.Д.Хомская описывает подобные

примеры. Нередко при выполнении заданий типа «назовите семь

красных предметов» больные называют только те, которые нахо-

дятся непосредственно перед ними («красная книга», «красная коф-

за.

Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением

эфферентных звеньев речевой системы.

6. Моторная эфферентная афазия возникает при поражении

нижних отделов коры премоторной области (передней оперкуляр-

ной зоны) — 44-го и частично 45-го полей. Это зона Брока, назван-

ная так по имени ученого, описавшего в 1861 г. нарушения речевой

моторики у больного с поражением данной области мозга. В лите-

ратуре эта форма афазий соответственно называется афазией Брока.

При полном разрушении зоны больные не могут произнести

почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать произносят

нечленораздельные звуки. Они в определенной степени понимают

обращенную к ним речь. Часто в устной речи таких больных оста-

ется одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип

(«эмбол») «застревает» и становится заменой других слов. Произ-

нося его с разной интонацией, больные пытаются выразить свою

мысль.

При менее грубых поражениях этой зоны звуковой анализ слов и

возможность артикулировать различные звуки речи сохранны.

Оральный праксис сохранен. Однако страдает собственно двига-

тельная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая вре-

менная последовательность речевых движений. Этот тип наруше-

ния речи А.Р.Лурия описывал как нарушение «кинетической мело-

дии» речевого акта. Центральным дефектом являются трудности

переключения с одного движения на другое, т.е. невозможность

выполнения серийных двигательных актов. Существует большое

сходство между нарушениями речевой моторики и нарушениями

движений рук, которые возникают при поражении премоторной

области левого полушария мозга (у правшей). В этих случаях на-

рушения как речевой, так и мануальной моторики характеризуются

двигательными персеверациями, инертным повторением движений.

При попытках произнести слово больные не могут переключиться

от одного слога к другому - возникают речевые персеверации, ко-

торые проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной

речи, и в письме. Отдельные звуки больные артикулируют верно,

могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или

слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозмож-

ным из-за инертности уже произнесенных элементов. Даже при

тонких, стертых формах эфферентной афазии больные не могут

правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и

сочетания слов (типа скороговорок и т.п.).

На основе опытов, проведенных на животных (собаках, обезья-

нах) рядом ученых было установлено, что лобные доли являются

одним из важнейших аппаратов, позволяющих животному осуще-

ствлять адекватную ориентировку не только на настоящее, но и на

будущее. Этим они обеспечивают наиболее сложные формы актив-

ного поведения. Лобные доли осуществляют не только функцию

синтеза внешних раздражителей, подготовки к действию и форми-

рованию программы, но и функцию учета эффекта произведенного

действия и контроля за его успешным протеканием. Соответственно

разрушение лобных долей мозга у животного лишает его возмож-

ности оценивать и исправлять допускаемые ошибки, а поведение

теряет свой организованный, осмысленный характер.

Лобные доли у человека развиты гораздо больше, чем лобные

доли даже высших обезьян, следовательно, у человека процессы

программирования, регуляции и контроля сознательной деятельно-

сти в большей степени зависят от префронтальных отделов мозга,

чем процессы регуляции поведения у животных. По понятным при-

чинам эксперимент на человеке ограничен, но в настоящее время

получен материал, позволяющий судить о роли префронтальных

отделов коры в регуляции психических процессов челове-

ка.Отличительная черта регуляции человеческой сознательной дея-

тельности заключается в том, что она совершается при участии ре-

чи. Если относительно элементарные формы регуляции органиче-

ских процессов и даже простейших форм поведения могут проте-

кать без участия речи, то высшие психические процессы формиру-

ются и протекают на основе речевой деятельности, которая на ран-

них ступенях развития носит развернутый характер, а затем все бо-

лее сокращается (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец,

А.Р.Лурия и др.). Именно такие формы регуляции осуществляются

у человека при ближайшем участии лобных долей.

В заключении отметим, что только учет взаимодействия всех

трех функциональных блоков мозга, их совместной работы и спе-

цифического вклада каждого из них в деятельность мозга, позволя-

ет правильно решать вопрос о мозговых механизмах психической

деятельности.

Вопросы для самостоятельной проверки знаний.

1. Структуры, входящие в блок регуляции тонуса и бодрствова-

ния.

2. Источники активации структур первого функционального бло-

ка мозга.

3. Место расположения блока приема, переработки и хранения

информации.

4. Основные законы построения работы отдельных частей коры,

входящих в состав второго функционального блока мозга.

5. Место расположения аппаратов блока программирования, ре-

гуляции и контроля деятельности.

При подготовке были использованы следующие источники.

1. Бехтерева Н.П. Магия мозга и лабиринты жизни. – М.: АСТ;

СПб.: Сова, 2007. – 383с.

2. Бизюк А.П. Основы нейропсихологии: Учебное пособие. –

СПб.: Речь, 2005, С. 68-77.

3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Москов-

ского университета, 1973. – С. 84-123.

4. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. Издание второе,

дополненное. М.: УМК «Психология», 2002. – 416 с.

Лекция 5. Нарушения речи при локальных поражениях головного

мозга. Проблема афазий

План.

1. Патологии речи, возникающие при локальных поражениях

головного мозга.

2. Афазии, возникающие при выпадении афферентных звеньев

речевой системы.

3. Афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев рече-

вой системы.

4. Общие положения восстановительного обучения при афазии.

Основные понятия: афазия, аномия, алалия, амузия, дизарт-

рия, импрессивная речь, мутизм, парафазии (вербальные, лите-

ральные), проактивное торможение, ретроактивное торможение,

реминисценция, кинестезии, лексемы, симультанный анализ, сук-

цессивное опознание, персеверации, фонемы, экспрессивная речь.

Нейропсихология изучает разные формы патологии речи, возни-

кающие при локальных поражениях головного мозга. Отечествен-

ная нейропсихология рассматривает эти нарушения с теоретических

позиций, разработанных А.Р.Лурия.

Речь – исторически сложившаяся форма общения людей посред-

ством языка, как и все высшие психические функции человека, яв-

ляется продуктом длительного культурно-исторического развития.

Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец бра-

та», «мамина дочка», «дочкина мама» больные не понимают. Слова

«мама» и «дочка» по отдельности понятны, но не сочетание слов

«мамина дочка», выражающее отношение между ними.

Временные конструкции, которые отражают временные отно-

шения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал

газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и

т.п.

Пространственные конструкции, например: «Солнце освещается

Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?»

Выражения, в которых имеются логические инверсии, например:

«Колю ударил Петя. Кто драчун?» Для понимания таких предложе-

ний надо мысленно представить двух действующих субъектов.

Выражения, в которых логически связанные слова далеко разве-

дены друг от друга, например: «В школу, где учится Ваня, пришел

лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учит-

ся Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции

со сложными определениями непонятны больным.

Предложения с «переходящими» глаголами, например: «Вера

одолжила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому

должен?»

Понимание перечисленных речевых конструкций основано на

сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, т.е

способности одновременно мысленно представить несколько собы-

тий и их отношение друг к другу.

Специалисты (А.Р.Лурия, Е.Д.Хомская, Л.С.Цветкова и др.)

указывают и на то, что семантическая афазия обычно сочетается с

нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также свя-

заны с анализом пространственных отношений, выраженных в чис-

ле. В единый синдром входят также нарушения наглядно-образного

мышления и конструктивного праксиса.

Изучение расстройств понимания определенных грамматиче-

ских конструкций при семантической афазии представляет большой

интерес для современной лингвистики, считают Л.С.Цветкова,

Е.Д.Хомская, поскольку помогает понять сущность тех вербально-

логических операций, которые их объединяют, и тем самым

вскрыть закономерности построения языка.

Рассмотренные формы афазий основаны на нарушениях разного

типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той

комплексной афферентаций (пространственной и «квазипростран-

ственной»), которая лежит в основе симультанного анализа и синте-

сложных в артикуляционном отношении («пропеллер», «простран-

ство», «тротуар» и т.п.). Больные обычно понимают, что произносят

слова неверно, но их язык как бы не подчиняется волевым усилиям.

(Пример. Больная А. говорит об этом так: «У меня будто каша во

рту»).

Вторично нарушаются и другие формы речи: нарушено письмо

(как самостоятельное, так и под диктовку); затруднено чтение вслух

сложных слов (чтение привычных слов более сохранно).

5. Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО

— области коры, находящейся на границе височных, теменных и

затылочных отделов мозга - 37-го и частично 39-го полей слева.

Поскольку речевая семантика в той или иной степени страдает при

любой форме афазий, обозначение ее как семантической непра-

вильно и по существу. Тем не менее, это название вошло в специ-

альную литературу. Е.Д.Хомская указывает на том, что долгое вре-

мя нарушения, возникающие при этой форме афазий, описывались

как интеллектуальный дефект, считалось, что это нарушение харак-

теризует интеллектуальную, а не речевую сферу. Однако А.Р.Лурия

удалось доказать, что нарушения у этих больных не распространя-

ются на любые интеллектуальные операции, а касаются лишь по-

нимания определенных грамматических конструкций. Страдает

понимание грамматических конструкций, которые в той или иной

степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез

явлений, т.е. когда для понимания каких-либо слов или выражений

требуется одновременное мысленное представление нескольких

явлений. Больные не понимают грамматических конструкций, в

которых отражаются пространственные или «квазипространствен-

ные» отношения.

Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Больные не видят раз-

ницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или

«крест под кругом», т.е. не понимают пространственных отноше-

ний, выраженных с помощью предлогов.

Слова с суффиксами, например, «чернильница», «пепельница»,

где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выражает пространст-

венные отношения.

Сравнительные отношения. Больные не понимают предложений

типа «ручка длиннее карандаша», «карандаш короче ручки» или

«Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?»

(задания из теста Бине). Понимание такого рода конструкций тре-

бует мысленного сравнения объектов, т.е. симультанного (одновре-

менного) анализа.

Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит

несколько этапов развития. Речь является основным механизмом

мышления, вне ее невозможно формирование сознания. Выделяют

экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных

самостоятельных видов, которые характеризуются разным психоло-

гическим строением (Н.И.Жинкин; А.Р.Лурия и др.).

Экспрессивная речь - процесс высказывания с помощью языка -

начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит

стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и,

наконец, переходит в стадию развернутого внешнего речевого вы-

сказывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь - процесс понимания речевого высказывания

(устного или письменного) - начинается с восприятия речевого со-

общения (слухового или зрительного), проходит стадию декодиро-

вания сообщения (т.е. выделения информативных ключевых мо-

ментов) и завершается формированием во внутренней речи обшей

смысловой схемы сообщения, соотнесением со смысловыми семан-

тическими структурами и включением в определенный смысловой

контекст (собственно пониманием).

Лингвистика выделяет в речи следующие единицы:

а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);

б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обо-

значающие отдельные предметы или явления);

в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов,

обозначающие понятия);

г) предложения (сочетания слов, обозначающие определенную

мысль);

д) высказывания (законченные сообщения).

Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, харак-

теризуясь большей свернутостью, предикативностью, недоступно-

стью для прямого наблюдения (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова,

Т.В.Ахутина и др.).

В целом выделяют четыре самостоятельные формы речевой дея-

тельности, а именно: устную и письменную речь (относятся к экс-

прессивной речи), понимание устной речи и понимание письменной

речи - чтение (относятся к импрессивной речи). Все формы речи

представляют собой сложную, но единую функциональную систе-

му, обладающую рядом характеристик, отличающими ее от других

функциональных систем. Каждая из четырех входящих в нее под-

систем имеет определенную автономность и различные сроки фор-

мирования в онтогенезе.

Как известно, основные закономерности понимания устной речи

и устного речевого высказывания формируются уже на ранних эта-

пах онтогенеза (до двух -трех лет), в то время как формирование

других форм речевой деятельности - чтения и письма, связанных с

овладением грамотой, - происходит позже и строится по иным пси-

хологическим законам. Эти различия в генезе и психологической

структуре разных форм речевой деятельности находят свое отраже-

ние и в их мозговой организации. Однако наличие общих законо-

мерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в

единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей

психологии речи, так и клинические наблюдения, показывающие,

что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого

полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы

речевой деятельности, т.е. возникает системный дефект с преобла-

данием нарушения того или иного аспекта речи (т.е. того или иного

нейропсихологического фактора, на котором основана речевая сис-

тема) [20, С.190] .

Будучи сложной функциональной системой, речь включает мно-

го афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональ-

ной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зри-

тельный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из

них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи.

Соответственно мозговая организация речи сложна, а нарушения

речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от

того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате

мозгового поражения.

Особый класс речевых расстройств носит название «афазии».

Под афазиями в современной нейропсихологии понимают наруше-

ния уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных по-

ражениях коры (и «ближайшей подкорки» — по выражению

А.Р.Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющие собой

системные расстройства различных форм речевой деятельности.

Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфоло-

гической и синтаксической структуры собственной речи и понима-

ния обращенной речи при сохранности движений речевого аппара-

та, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементар-

ных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств

речи, возникающих при мозговых поражениях: дизартрии (нару-

шений произношения без расстройства восприятия устной речи,

чтения и письма); аномии (трудностей называния стимулов опре-

деленной модальности вследствие нарушения межполушарного

страдает называние объектов при относительной легкости называ-

ния действий (А.Р.Лурия «Проблемы афазии...»).

Центральным симптомом является нарушение называния объек-

тов у больных с оптико-мнестической афазией. Другие речевые

функции страдают вторично.

4. Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ос-

лаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы.

Эта форма афазий возникает при поражении нижних отделов те-

менной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля, примы-

кающего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области

коры. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая аффе-

рентация (речевые кинестезии), т.е. возможность появления четких

ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору

больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека

ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит

какое либо слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая

речевая афферентация играет очень важную роль как при формиро-

вании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении рече-

вой деятельности (произношении слов) у взрослого. Установлена

четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием; это, в

частности, было установлено при анализе письма детей под диктов-

ку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить

нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот

или зажать язык зубами), то у них резко возрастает количество

ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звуково-

го состава слов (А.Р.Лурия, 1947, 1962). У больных с афферентной

моторной афазией нередко нарушен оральный (неречевой) праксис,

затруднено произвольное выполнение разных оральных движений

по инструкции, а также по показу. Например, больной не может

надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т.п. Эти

движения не входят в состав речевой деятельности, они более про-

сты, примитивны, тем не менее часто и такие движения распадают-

ся вследствие общих трудностей произвольного управления ораль-

ным аппаратом. Однако нередко афферентная моторная апраксия

протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В

этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуля-

торными движениями. Нарушения только орального праксиса при

сохранности речевой моторики наблюдаются при поражении ниж-

нетеменных отделов правого полушария (у правшей). Характерны

трудности артикулирования звуков. Наибольшие трудности наблю-

даются при повторении согласных звуков близких артикулем, слов