Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности

Подождите немного. Документ загружается.

251

ВЗАИМОСВЯЗЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РАБОТНИКОВ

ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД С СИНДРОМОМ

НАПРЯЖЕННОЙ АДАПТАЦИИ

Т.В. ЯДРИЩЕНСКАЯ, Е.В. МАЛЬГРЕМ

Проведен анализ диагностического обследования 20 работников локомотивных

бригад, имеющих снижение группы профотбора и отнесенных к «группе риска»

вследствие наличия у них предпатологических значений физиологических показа-

телей. Выявлены наиболее значимые корреляции, отражающие взаимодействие

различных механизмов компенсаторно-приспособительных реакций в условиях

напряженной адаптации и дизадаптации. Подтверждено, что нарушение баланса

между центральным и периферическим звеньями регуляции в сердечнососуди-

стой системе одновременно проявляется и в ухудшении значений двигательных

реакций, и снижении реакции организма на предупреждающий сигнал.

Ключевые слова: синдром напряженной адаптации, психофизиологические

показатели, физиологические показатели, корреляционные отношения, работники

локомотивных бригад.

Мониторинг физиологического и психофизиологического состояния ра-

ботников локомотивных бригад является одним из важных аспектов в систе-

ме мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов, по-

вышение эффективности работы, сохранения профессионального здоровья и

долголетия.

Функциональное состояние наиболее подвержено неблагоприятному

воздействию внешних факторов профессиональной деятельности работников

локомотивных бригад таких как, десинхроз, снижение

двигательной активно-

сти, шум, вибрации, воздействие электромагнитных полей, высокая степень

психоэмоциональной нагрузки вследствие повышенной вероятности возник-

новения экстремальных ситуаций, высокая ответственность за результаты

деятельности, психотравмирующие ситуации в системе социальных отноше-

ний и т.п. Все перечисленные факторы могут способствовать ухудшению по-

казателей функционального состояния, которое характеризуется как синдром

напряженной адаптации [2].

Синдром

напряженной адаптации характеризуется снижением профес-

сионально значимых функций организма и повышением возможности со-

вершения операторской ошибки. Комплексный динамический подход в

оценке функционального состояния работников локомотивных бригад за-

ключается не только в системном отслеживании физиологических, психофи-

зиологических и психологических характеристик организма, регистрации

изменения этих показателей, но и в анализе полученных результатов.

252

Целью нашего исследования было изучение корреляционных отношений

между физиологическими и психофизиологическими показателями машини-

стов с синдромом напряженной адаптации.

Гипотезой исследования послужили представления о тесной взаимосвя-

зи этих показателей между собой в рамках конституциональной целостности

организма, с одной стороны, и, системном ответе организма на напряжение, с

другой [3] .

Наше исследование представляет интерес с

позиций обнаружения ран-

них маркеров состояния дизадаптации с целью проведения профилактиче-

ских и восстановительных мероприятий, а также установление наиболее зна-

чимых корреляций, отражающих взаимодействие различных механизмов

компенсаторно-приспособительных реакций в условиях напряженной адап-

тации и дизадаптации. Поиск значимых корреляций помогает разобраться в

причинах возникшего состояния «предболезни» и скорректировать проведе-

ние

реабилитационных мероприятий.

Методика. Методической базой проведенного исследования явились

результаты диагностического обследования работников локомотивных бри-

гад в психофизиологических лабораториях Региональной дирекции медицин-

ского обеспечения на Дальневосточной железной дороге в количестве 20 че-

ловек, отнесенные к «группе риска» вследствие наличия у них предпатологи-

ческих значений физиологических показателей по системе АСПО и имею-

щих

снижение группы профотбора за 2010 год. Физиологическое и психофи-

зиологическое обследование было осуществлено в интервале не более трех

месяцев друг от друга.

Физиологическое функциональное состояния оценивалось в рамках ав-

томатизированной системы предрейсовых осмотров (АСПО) на базе ком-

плексов КАПД-01-СТ и включало следующие показатели: «СГД» – среднее

гемодинамическое давление; «РД» – редуцированное давление (расчетный

показатель, отражает реакцию прекапиллярного русла, зависящую от объема

циркулирующей крови); «SDR» – системная динамическая реакция (отражает

характер и механизмы системных расстройств при изменениях тонуса веге-

тативной нервной системы путем анализа сердечного ритма); «SIT» – сис-

темный индекс торможения (отражает состояние центральной нервной сис-

темы при различных типах реакции на основе анализа сердечного ритма);

«IN» – индекс

напряженности регуляторных систем (отражает степень балан-

са между центральной нервной системой и периферической нервной систе-

мой).

Психофизиологическое тестирование проводилось с помощью аппарат-

но-программного комплекса «Выбор» и включало следующие показатели:

время простой сенсомоторной реакции (ПДР) и его среднее квадратичное от-

клонение (N

пр

); время сложной двигательной реакции (СДР) и его средне-

квадратичное отклонение (N

сл

); реакция на движущийся объект (РДО) – оце-

253

нивает соотношение процессов возбуждения и торможения. Критериальное

значение имеет знак полученного результата при среднем значении РДО, а

также степень разброса показателя; теппинг-тест (ТТ) – максимальный темп

движений кистей рук за определенный интервал времени в с.; скорость пере-

ключения внимания (ПВ) в с.; эмоциональная устойчивость (ЭУ) – помехо-

устойчивость – показатель расчетов как разница

во времени, затраченного на

выполнение задания с помехами и без помех в с.; стрессоустойчивость

(СТР)– время реакции на сигнал в с. в особых условиях с целевой установ-

кой; готовность к экстренному действию в условиях монотонно действую-

щих факторов (ГЭД) – разница в с. среднеарифметического значения време-

ни реакции на сигналы без

предупреждения и с предупреждением.

Результаты тестирования были обработаны с помощью пакета статисти-

ческих программ Microsoft Excel. Проверка достоверности коэффициента

корреляции на значимость в данной случайной выборке проводилась по дву-

стороннему критерию по Р.А. Фишера (табличные значения).

Результаты. Обработка результатов данных физиологического и пси-

хофизиологического тестирования показала, что достоверные значения ко-

эффициента

корреляции при р<0,05 по двустороннему критерию Фишера на-

блюдается в следующих случаях (табл.1).

Как видно из таблицы 1, сильная связь по коэффициенту корреляции на-

блюдается между значениями среднего гемодинамического давления (СГД) и

временем простой и сложной двигательной реакции, что свидетельствует о

том, что при повышении артериального давления происходит значительное

ухудшение скорости

сенсомоторных реакций, но при этом разброс значений

времени реакций по среднему квадратичному отклонению уменьшается, ко-

эффициент корреляции имеет отрицательное значение.

Таблица 1.

Достоверные значения коэффициента корреляции - r (при р<0,05) между

физиологическими и психофизиологическими показателями машинистов

с синдромом напряжения (n=13-20)

Значе-

ния

ПДР N

пр

СДР N

сл

РДО ТТ ПВ ЭУ СТР ГЭД

СГД

0,986 -0,459 0,925 -0,532 -0,895 - - -0,460 - -0,685

РД

- -0,526 - - - - - -0,675 - -0,559

SDR

0,665 - 0,576 -0,844 -0,399 - 0,436 - - -0,874

SIT

- - 0,487 -0,604 - -0,422 0,426 -0,537 - -0,926

- - - -0,751 - -0,442 - - - -0,753

Примечание: *- знаком "-" обозначены недостоверные значения коэффициента корреляции по двусторонне-

му критерию Фишера.

Аналогичная связь прослеживается и между показателями СГД и значе-

ниями готовности к экстренному действию, показывающими реакцию орга-

низма на предупреждение. Коэффициент корреляции в этом случае также

имеет отрицательный знак, следовательно, реакция на предупреждение при

254

повышении величины гемодинамических показателей ухудшается. Корреля-

ция СГД с реакцией на движущийся объект (РДО) показывает усиление про-

цессов возбуждения в мозге при увеличении значений СГД. Сравнение пока-

зателей редуцированного давления (РД), отражающих реакцию прекапилляр-

ного русла на объем циркулирующей крови, и значений помехоустойчивости

(ЭУ) и готовности к действию (ГЭД) указывает

на меньшее влияние внешних

воздействий в период напряженной адаптации по физиологическим парамет-

рам. Можно предположить, что в этот период активированы внутренние

компенсаторно-защитные механизмы, которые, в какой-то степени, ограни-

чивают вариабельность психофизиологических показателей, связанных с ре-

акцией организма на различные внешние стимулы, с тенденцией к общему

замедлению скорости переработки информации

в условиях простой и слож-

ной ситуации [1].

Обсуждение. Установление корреляционных отношений показателя

системной динамической реакции (SDR) со скоростью переключения внима-

ния (ПВ) и временем простой и сложной реакции обнаруживает положитель-

ную достоверную связь, которая подтверждает, что при ухудшении регуля-

торных воздействий на сердечно-сосудистую систему однонаправленные из-

менения происходят и с

психофизиологическими процессами головного моз-

га. Готовность к экстренному воздействию при этом снижается, что и пока-

зывает отрицательный коэффициент корреляции SDR – ГЭД (табл. 1).

Анализ корреляционных отношений SIT (системного индекса торможе-

ния) с психофизиологическими показателями обнаруживает связь этого зна-

чения со скоростью переключения внимания, скоростью простой и сложной

реакции, эмоциональной устойчивостью, готовностью к экстренному

дейст-

вию, теппинг-тестом. Особенно сильная связь прослеживается в отношении

готовности к действию с предупреждением (ГЭД), эта связь имеет отрица-

тельный знак, что свидетельствует о том, что нарушение центральной регу-

ляции сердечного ритма очень тесно связано с механизмами активации сис-

тем внимания и показывает значительное снижение реакции на сигнал с пре

дупреждением (табл. 1).

Сопоставление значений индекса напряжения регуляторных систем (IN)

и психофизиологических показателей также позволяет обнаружить отрица-

тельные значений коэффициента корреляции с ГЭД, ТТ (теппинг-тестом) и

сл

(сред. квадр. отклонением по времени сложной реакции). Это еще раз

подтверждает то, что нарушение баланса между центральным и перифериче-

ским звеньями регуляции в сердечно-сосудистой системе одновременно про-

является и в ухудшении значений простой и сложной двигательной реакций,

скорости движений в теппинг-тесте, снижении реакции организма на преду-

преждающий сигнал.

Выводы и практические рекомендации. Таким образом, анализ физио-

логических и психофизиологических показателей функционального состоя-

255

ния машинистов с синдром напряженной адаптации с помощью коэффициен-

та корреляции позволил обнаружить наличие значимых взаимосвязей этих

параметров между собой. Наибольшее количество достоверных корреляций

было отмечено для таких физиологических характеристик как СГД (среднее

гемодинамическое давление), SIT (системный индекс торможения) и SDR

(системная динамическая реакция). Среди психофизиологических показате-

лей большее количество достоверных связей

наблюдалось для ГЭД (готов-

ность к экстренному действию), N

сл

(среднее квадратичное отклонение для

значений времени сложной двигательной реакции) и СДР (время сложной

двигательной реакции), которые, в какой-то степени, могут являться наибо-

лее значимыми маркерами функционального состояния работников локомо-

тивных бригад.

Максимальная степень взаимосвязи по коэффициенту корреляции

(«сильная» связь) была отмечена между СГД и временем простой и сложной

реакции

(r=0,986 и 0,925 соответственно), а также между SIT и ГЭД (r=0,926)

и SDR и ГЭД (r=0,874). Эти результаты подтверждают влияние величины ге-

модинамических показателей на скоростные процессы в мозге и нарушения

регуляторных процессов на механизмы, связанные с активацией внимания в

отношении предупреждающей целевой установки. Что касается показателей,

отражающих вариабельность значений (N

сл

и N

пр

) или восприятие внешних

сигналов, оцениваемые по разности во времени выполнения задания с воз-

действием или без него, то результаты коэффициента корреляции с повы-

шенными физиологическими параметрами имеют в этом случае отрицатель-

ный знак, указывающих на снижение реактивности организма вследствие на-

пряжения внутреннего контура регуляции.

Проведенное исследование по выявлению взаимосвязи физиологических

и психофизиологических показателей функционального состояния между со-

бой способствует углублению понимания системных механизмов компенса-

торно-приспособительных реакций организма на напряжение в условиях экс-

тремальной деятельности, акцентирует внимание специалистов на более зна-

чимых маркерах состояния дизадаптации и ориентирует на проведение кон-

кретных реабилитационных мероприятий.

1. Баклаваджян, О.Г. Центральные механизмы гомеостаза / О.Г. Баклаваджян // Ча-

стная физиология центральной нервной системы: в сер.: Руководство по физиологии. – М.:

Наука, 1983. – С. 218-312.

2. Меерсон Ф.З. Общий механизм адаптации и профилактики / Ф.З. Меерсон. – М.:

Медицина, 1973.

3. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З. Меерсон. – М.: Наука,

1981.

256

РАЗДЕЛ III.

ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

И ПСИХОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЧНОСТИ

В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

И КРИЗИСНЫХ СИТУАЦИЯХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ТЕРАПИЯ, ПРОФИЛАКТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

ДЕЗАДАПТАЦИИ У РЫБАКОВ-МОРЯКОВ

В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ РЕЙСА

Н.Д. БЕЛОКОБЫЛЬСКИЙ

Статья посвящена профилактической лечебно-оздоровительной программе

(ПЛОП), которая целесообразна для применения в других регионах страны у лиц,

работающих в экстремальных условиях. Программа представляет собой замкну-

тую систему лечебно-оздоровительных мероприятий, основанную на этапности

их реализации и принципе преемственности. Она состоит из трёх этапов: пред-

рейсового, рейсового и послерейсового. Одним из её базисных методических под-

ходов является психотерапевтическая коррекция с пролонгирующим лечебным и

профилактической направленности внушением. Результаты показали высокую

эффективность применения данной программы. Суммарный показатель «стойкого

улучшения состояния» составил 70,5%.

Ключевые слова: психотерапевтическая помощь, психотерапевтическая кор-

рекция, профилактическая лечебно-оздоровительная программа.

Проблема охраны и укрепления психического здоровья на промышлен-

ных предприятиях остается одной из наиболее актуальных. Речь идет прежде

всего о вкладе в сферу общественного производства тех, кто располагает

большим исходным профессиональным потенциалом.

При разработке предполагаемой концепции профилактической лечебно-

оздоровительной программы (ПЛОП), направленной на охрану, укрепление

психического здоровья, лечение и профилактику

психических нарушений у

работников морских профессий, учитывались следующие предпосылки обос-

нования. Реализация программы предполагает проведение профилактических

лечебно-оздоровительных мероприятий в малых социально-

профессиональных группах у тех, кто к началу своей профессиональной дея-

тельности располагал показателем повышенной годности при оценке их пси-

хофизического статуса. Это обоснование и предопределило название предпо-

лагаемой программы

в рамках профилактической.

257

Второе положение обоснования программы заключается в том, что дея-

тельность работников морских профессий предполагает длительное их пре-

бывание в экстремальных морских условиях.

Третья предпосылка – динамика психофизического статуса в процессе

деятельности в таких условиях будет находиться в рамках «здоровье – пред-

болезнь (третье состояние) – болезнь». Состояние составляющих компонен-

тов такой динамики является своего

рода ориентиром оценки адаптационных

возможностей таких лиц и определение тактики превентивной коррекции.

Четвертая – психическое здоровье индивида является Производным

жизнедеятельности как всего общества так и малых профессионально-

социальных групп.

С учетом выше отмеченного при разработке профилактической лечебно-

оздоровительной программы для работников морских профессий учитыва-

лась и структура этиологических факторов в развитии

психических наруше-

ний и дезадаптивных состояний, оказавшихся значимыми в данной популя-

ции.

Анализ полученных результатов позволил установить, что практическая

реализация предполагаемой программы может быть наиболее целесообраз-

ной и эффективной при соблюдении принципа этапности и преемственности

проводимых профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

С учетом профиля и специфических особенностей морских профессий в

структуре

ПЛОП были выделены три этапа: 1) предрейсовый, 2) рейсовый,

3) послерейсовый. Их преемственность дает основание рассматривать ПЛОП

как замкнутую систему, направленную на охрану и укрепление психического

здоровья и профилактику дезадаптивных нарушений у работников морских

профессий.

Предварительные наблюдения подтвердили, что предрейсовый этап в

традиционных условиях, как правило, выпадал из комплекса оздоровитель-

ных мероприятий. Установлено

, что 86,5% работников морских профессий

начинали свой очередной рейс со сниженным энергетическим потенциалом,

так как были обременены решением сложных береговых проблем, включая и

длительные поездки за пределы региона проживания, и прибывали на судно

за 1-2 дня до отхода в море. Такая традиционная ситуация, как выявлено,

проявлялась тем, что 3460 чел. (85,5%) из 4000 человек, обследованных

по

Приморскому краю с применением метода индивидуального интервьюирова-

ния не находились в «рабочей форме» к началу очередного периода деятель-

ности в экстремальных морских условиях. Рейсовый (второй) этап по своей

продолжительности был регламентирован продолжительностью очередного

рейса. Послерейсовый (третий) этап, как выявлено, в традиционном плане и

стиле бюджета времени работников морских профессий также

не предусмат-

258

ривал использование целенаправленного специализированного оздорови-

тельного комплекса мероприятий с ориентацией на случайный незапрограм-

мированный и не управляемый отдых. Установлено, что при такой традици-

онной системе проведения оздоровительных мероприятий только незначи-

тельное число работников морских профессий оказывалось охваченным ее

воздействием, так как встреча после каждого очередного рейса с береговыми

проблемами, как показали

наблюдения, приводила в подавляющем числе

случаев (81,5%) к тому, что проблема здоровья вернувшихся на берег приоб-

ретала ранг второстепенной. Подтверждением недостаточной активности от-

меченной системы является динамика показателя предболезни в зависимости

от продолжительности стажа работы по морской профессии.

При аналитической оценке данного параметра учитывались показатели

по группе работников морских профессий Приморского

края. За показатель

«предболезнь» принимались ухудшения психического статуса в рамках по-

граничных нарушений, констатируемых при возвращении на берег после

очередного рейса у работающих в море со стажем по морской профессии 5,

10, 15 лет. Контрольной группой (500 чел.) были практически здоровые, за-

нятые на предприятии берегового базирования. Выявлено, что при прочих

равных условиях у

работников морских профессий динамика здоровья в сто-

рону предболезни носила более ускоренный характер в сравнении с кон-

трольной (береговой) группой. Так, уже через 5 лет работы по морской про-

фессии у каждого 5-го (20,0%) по возвращении на берег имели место призна-

ки изменения психического статуса в рамках предболезни, тогда как в группе

сравнения этот показатель имел место только в 5,5% при статистической дос-

товерности различий (t=2,9; р<0,01). Установлено, что у лиц с 10-летним

стажем морской профессии показатель предболезни увеличивался до уровня

36,5% (1460), тогда как в группе контроля только до 8,0% (40) при статисти-

ческой достоверности различий (t»6,0; р<0<001). В группе работников мор-

ских профессий о 15 летним и более

стажем работы данный показатель на

послерейсовом этапе был отмечен у 2136 (53,4%), тогда как в группе контро-

ля только у 112 (22,4%) при статистической достоверности различий (t=7,7;

р<0,001).

Полученные данные по динамике психического здоровья в рамках «здо-

ровье – предболезнь – болезнь» также явились одной из предпосылок к раз-

работке (табл. 1) профилактической лечебно-оздоровительной программы,

составляющие компоненты которой

приведены ниже.

259

Таблица 1

Структура профилактической лечебно-оздоровительной программы

Этапы Методические подходы, методы

профилактики, терапии

Лечебно-оздоровительные

учреждения, подразделения

Предрейсовый 1. Первичный и текущий профотбор

2. Психогигиеническая и психопрофи-

лактическая подготовка идущих в пер-

вые рейсы

3. Формирование пролонгирующего

здорового образа жизни у идущих в

рейс

4. Профилактический оздоровитель-

ный предрейсовый отдых (до 20 суток)

6. Психотерапевтическая коррекция с

применением методик:

а) индивидуальной психотерапии

б) активизирующей аутосуггестии

6. Биотералия с применением:

а) биостимуляторов растительного

происхождения (препараты элеутеро-

кокка, женьшеня, других);

б) транквилизаторы и др. мед. препа-

раты (по показаниям)

7. Индивидуальное консультирование

членов семьи идущего в очередной

рейс с применением методики семей-

ной психотерапии

8. Физиотерапия, включая искусствен-

ный горный климат

9. Другие виды лечебно-

оздоровительного профилактического

воздействия по показаниям

1) Ведомственные поликли-

ники

2) Лечебно-оздоровительные

учреждения:

а) санатории

б) профилактории

в) дома отдыха

г) пансионаты

д) психотерапевтические ка-

бинеты, отделения поликли-

ник, стационаров

е) на дому - в семье и в при-

сутствии идущего в очеред-

ной морской рейс

Рейсовый 1. Психотерапевтическая коррекция на

воем протяжении пребывания в мор-

ских условиях с применением основ-

ных методик:

а) индивидуальная психотерапия с

пролонгацией лечебного внушения;

б) локальная направленность суггестии

с учетом клиники психосоматических

нарушений;

в) экстренная психотерапия на протя-

жении суточного биоритма;

г) аутогенная тренировка активизи-

рующей и адаптивной направленности;

д) личностно-ориентированная психо-

терапия профилактической, лечебно-

реабилитационной направленности в

зависимости от периодов (этапов) и

особенностей рейсов;

е) психогигиеническая коррекция;

Медицинские подразделения

судовых предприятий:

а) медицинские лазареты;

б) медицинские биодули спец.

назначения;

в) кабинеты психотерапии;

г) помещения культурно-

социального назначения (ка-

юткомпании, кинозалы, кам-

бузы);

9) каюты.

260

ж) психопрофилактическая коррекция.

2. Биотерапия с применением биости-

муляторов природного происхождения

в виде профилактических курсов на

всем протяжении пребывания в море.

3. Медикаментозная терапия по пока-

заниям о психотерапевтическим по-

тенцированием.

4. Физиотерапия по показаниям с пси-

хотерапевтическим потенцированием.

б. фитотерапия с психотерапевтиче-

ским потенцированием.

После-

рейсовый

1. Активный отдых до 20 суток в усло-

виях береговых оздоровительных уч-

реждений для лиц, возвратившихся из

рейсов со статусом «практически здо-

ров».

2. Профилактический оздоровитель-

ный отдых для лиц в состоянии психо-

логической дезадаптации продолжи-

тельностью до 20 сут.

3. Лечебно-профилактический оздоро-

вительный курс до 30 сут. для лиц с

пограничными нарушениями.

4. Курс биотерапии (медикаментозной)

и оздоравливания для лиц о психосо-

матической патологией и другими со-

матическими заболеваниями в стадии

субдекомпенсации, включая и биости-

муляторы природного происхождения.

5. Психотерапия как самостоятельный

метод лечебно-оздоровительной и

профилактической направленности.

6. Психотерапия как потенцирующий

метод в сочетании с комплексом оздо-

ровительных и лечебных мероприятий,

предусмотренных пунктами 1-4 на

этом (3-ем) этапе.

7. Психогигиеническая и психологиче-

ская помощь работавшим в рейсе и

членам его семьи.

8. Семейная психотерапия по показа-

ниям.

1) Профилактории

2) Санатории

3) Дома отдыха

4) Турбазы

5) Поликлиники ведомствен-

ного подчинения

6) Стационары ведомственно-

го подчинения

7) Кабинеты (отделения) пси-

хотерапии стационаров и по-

ликлиник общего профиля в

условиях микросреды (семьи)

в присутствии вернувшихся

из рейса и членов его семьи

Выявлено, что предрейсовый этап профилактической лечебно-

оздоровительной программы является основополагающим (базисным) в ее

реализации, так как в ряду составляющих его компонентов осуществляется

первичный и текущий профотбор лиц для работы в экстремальных условиях

моря, определяющий и выявляющий таким образом уровень повышенной

годности к последним и решающим одну из главных задач первичной

про-