Лекции по неврологии (Ю.Н.Быков)

Подождите немного. Документ загружается.

сада, школы. При функциональной незрелости ЦНС в этот момент не может

обеспечить адаптацию организма к новым условиям, и возникает

клиническая картина МДМ. Как правило, к 8 годам клиника МДМ

развертывается полностью. Эти периоды являются наиболее значимыми для

превентивной терапии.

Симптоматика МДМ:

IIIIII Заикание.

IIIIII Энурез.

IIIIII Гиперкинез.

IIIIII Синкопальные состояния.

IIIIII Цефалгия.

IIIIII Вегетативная дистония.

IIIIII Дезадаптационный школьный синдром.

Имеется поло-возрастная особенность распределения симптомов.

Для мальчиков 3-4 лет характерны:

IIIIII Нарушения сна.

IIIIII Энурез.

Для мальчиков 5 лет характерны:

IIIIII Невротические привычки.

IIIIII Ночные страхи.

IIIIII Нарушения сна.

IIIIII Заикание.

Для 7-летних мальчиков характерны:

IIIIII Энурез.

IIIIII Церебрастения.

IIIIII Тики.

К 12 годам характерны:

IIIIII Головная боль.

IIIIII Церебрастения.

IIIIII Невротические привычки.

IIIIII СВД.

У девочек до 5 лет также может встречаться энурез.

К 7 годам на первый план выходят:

IIIIII Невротические привычки.

IIIIII Заикание.

IIIIII Тики.

К 12 годам появляются:

IIIIII Головные боли.

IIIIII Нарушения сна.

IIIIII Невротические привычки.

IIIIII СВД.

Выделяют несколько типов течения МДМ:

1.III Пролонгированно-регрессирующий (55%). Возникает

при корковых нарушения регуляции ЦНС.

2.III Волнообразный тип (39%). Возникает при корково-

стволовых нарушения регуляции. Является наименее

благоприятным типом течения.

3.III Прогредиентный тип течения (6%). Характерен для

кортикально-стволовой дизрегуляции.

Нарушения поведения ребенка могут протекать по двум возможным

вариантам:

1.III Гипердинамический синдром встречается в 90% случаев.

Основные проявления:

IIIIII Двигательная расторможенность. Ребенок подвижен

как ртуть. Делает много движений, суетится. Делает много

ошибок.

IIIIII Нет цели движений.

IIIIII Нарушение внимания.

IIIIII Трудность сосредоточения.

IIIIII Отвлекаемость.

IIIIII Быстрая истощаемость.

IIIIII Таких детей часто одергивают, стыдят, наказывают.

В результате ребенок ожесточается, становится склонным к

агресии.

IIIIII Пик проявлений гипердинамики в 6-7 лет, с

обратным развитием к 14-15 годам.

2.III Гиподинамический синдром встречается в 10% случаев.

IIIIIIIIIIIIIIIIII Ребенок малоподвижен, вял.

IIIIIIIIIIIIIIIIII Ничем не интересуется.

IIIIIIIIIIIIIIIIII Для того, чтобы он что-то сделал, необходимо

растормошить ребенка.

IIIIIIIIIIIIIIIIII На вопросы отвечает односложно.

IIIIIIIIIIIIIIIIII Медленно выполняет задания, долго не может

приступить к работе, молчит, не укладывается в отведенное

время.

Дети с МДМ крайне неустойчивы по настроению, для них характерна

лабильность, импульсивность, раздражительность.

Для детей школьного возраста характерны нарушения корковых

функций:

IIIIII Письмо. В школе обнаруживается дизграфия – плохой

почерк. Дети могут пропускать гласные и согласные буквы.

Обнаруживается зеркальное их написание.

IIIIII Счет.

IIIIII Чтение.

IIIIII Нарушается пространственный гнозис. Дети затрудняются

определить положение туловища в пространстве. Нарушается

право-левая ориентация.

IIIIII Имеются нарушения слухового восприятия. Проблема

заключается в различении близких по звучанию звуков.

IIIIII Возникают нарушения кратковременной памяти.

Снижается объем запоминаемой информации

IIIIII Речевые дефекты проявляются дислалией, заиканием,

дизартрией.

IIIIII Феномен зеркальной деятельности заключается в трех

феноменах: 1) нарушение направления письма – справа-налево, 2)

нарушение порядка расположения букв, 3) зеркальное

изображение букв. Данный феномен может быть связан с

гипогенезией мозолистого тела и таламуса, с диспраксией и

экстрапирамидной недостаточностью, с внутриутробными

повреждениями нервной системы, поражением теменной доли.

При этом может быть задержка психического развития, нарушения

речевых функций, нарушения зрительно-пространственных

функций.

Для больных с МДМ характерны множественные дизонтогенетические

признаки (множественная дизэмбриогенетическая микростигматизация):

IIIIII Деформация формы черепа.

IIIIII Деформации лицевого скелета.

IIIIII Деформации ушных раковин.

IIIIII Высокое готическое небо.

IIIIII Гипертелоризм.

IIIIII Неправильный рост зубов.

В неврологическом статусе больных МДМ можно встретить следующие

симптомы:

IIIIII Общая мышечная гипотония.

IIIIII Легкая пирамидная недостаточность с повышением

сухожильных рефлексов.

IIIIII Асимметрия лица.

IIIIII Девиация языка.

IIIIII Признаки мозжечковой и подкорковой недостаточности

(общая моторная неловкость, неуверенность при выполнении

пальце-носовой пробы, пошатывание в позе Ромберга, тремор век,

тремор языка).

IIIIII Нарушения координации движений проявляются при

начале ходьбы, ребенок спотыкается, падает. При ходьбе более

взрослые дети пошатываются, задевают предметы, окружающих.

Им плохо даются спортивные игры, не могут ездить на

велосипеде. Отстают от сверстников в беге, прыжках.

IIIIII Вегетативные симптомы: повышенная потливость,

акроцианоз, красный стойкий дермографизм, лабильный пульс. По

степени выраженности вегетативную дизрегуляцию делят на слабо

выраженную, выраженную, грубо выраженную. При слабо

выраженной степени вегетативной дизрегуляции вегетативная

симптоматика проявляется в чрезвычайных для организма

условиях – стрессы, инфекции, метеофакторы. При умеренно

выраженной – при обычных физических нагрузках – легкий бег,

приседание, подъем в гору. При выраженной дизрегуляции

симптоматика проявляется вне зависимости от нагрузок,

возможны редкие вегетативные кризы (1 раз в месяц). При грубо

выраженной дизрегуляции кризы появляются несколько раз в

месяц, возможна мигрень, гипертермические кризы, обмороки;

появляется склонность к формированию нейросоматических

заболеваний – язвенная болезнь, бронхиальная астма.

Выделяют фазы течения МДМ:

1.III Фаза клинической компенсации. Симптоматики нет.

В анамнезе имеются указания на патологические факторы в

перинатальном периоде, проявления перинатальной

энцефалопатии на первом году жизни. Обнаруживаются

легкие нарушения пространственного и динамического

праксиса, негрубые изменения краткосрочной памяти.

Имеющиеся дефекты легко компенсируются путем

организации процесса обучения. Дизрегуляции вегетативной

нервной системы нет. ЭЭГ нормальная.

2.III Фаза клинической субкомпенсации. Возникают

астенические проявления и симптомы легкой вегетативной

дизрегуляции: головная боль, потливость, акроцианоз,

лабильность пульса и АД, быстрая утомляемость.

Нарушается кинестетический праксис, речевое восприятие,

наблюдаются легкие нарушения речи, нарушения поведения

в виде повышенной активности, возбуждения,

эмоциональной нестабильности. На ЭЭГ легкие

общемозговые изменения.

3.III Фаза умеренной клинической декомпенсации

проявляется выраженными изменениями поведения по типу

гипердинамического или гиподинамического синдрома.

Неврозоподобные синдромы – энурез, тики, заикание.

Энурез не чаще 1 раза в неделю. На ЭЭГ умеренные

общемозговые изменения.

4.III Фаза резко выраженной клинической декомпенсации

характеризуется ярко выраженными вегетативными и

неврозоподобными симптомами. Имеется диффузная

задержка развития высших мозговых функций и трудности

обучения в школе. На ЭЭГ выраженные общемозговые

изменения.

5.III Фаза грубо выраженной клинической

декомпенсации. Кроме грубых вегетативных

неврозоподобных расстройств имеются фебрильные

судороги, простые абсансы, стойкий энурез, выраженный

гипертензионно-гидроцефальный синдром. На ЭЭГ грубые

общемозговые изменения.

Для диагностики МДМ используется комплекс дополнительных

методов исследования:

IIIIII ЭЭГ.

IIIIII Вызванные зрительные, слуховые,

соматосенсорные потенциалы.

IIIIII Рентгенография черепа позволяет выявить

гипертензионные изменения, «пальцевые вдавления».

IIIIII КТ и МРТ головного мозга обнаруживают

изменение ликворной системы мозга – расширение

или сужение желудочковой системы.

IIIIII Офтальмоскопия.

Лечение и реабилитация больных МДМ включает следующие

мероприятия:

1.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Медицинское наблюдение за общим

состоянием ребенка, выявление и терапия соматических

нарушений.

2.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Углубленный осмотр неврологом, психологом,

логопедом с использованием нейропсихологических методик в

3, 5 и 7 лет.

3.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Медикаментозная терапия.

4.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Индивидуальная нейропсихологическая

реабилитация.

5.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Психотерапевтическое воздействие на семью

ребенка и на людей, в окружении которых он живет.

6.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Соответствующий подход в школе и

организация специального обучения.

Все дети с МДМ подлежат диспансерному наблюдению невролога и

педиатра до 8 лет. Следует выделять группы риска по развитию легких

нарушений в функционировании ЦНС: токсикозы беременности у матери,

перенесенные матерью инфекции и травмы, патологические роды,

родовспоможение, заболевания ребенка на первом месяце жизни.

Используется карта оценки развития ребенка. Осмотр ребенка производится

не реже 2 раз в год. При отсутствии положительной динамики 1 раз в 3

месяца, стационарное лечение не реже 1 раза в год. В возрасте 3, 5, 7 лет

проводится углубленное обследование ребенка с использованием

нейропсихологических методик.

Особое значение имеет использование нейропсихологических методик,

позволяющих уточнить топографию нарушений высших мозговых функций,

степень компенсации выявленных нарушений. При выявлении нарушений

речевых функций ребенка направляют к логопеду на коррекционное

обучение. При выраженном отставании в развитии речи ребенок

направляется к дефектологу для специального индивидуального обучения.

Особое важно вовремя начать лечение и подготовить ребенка к школе.

Медикаментозное лечение включает препараты следующих

фармакологических групп:

1.III Действующие на сознание:

IIIIII Психостимуляторы (метилфенидат);

IIIIII Ноотропы (пирацетам, нооотропил, энцефабол,

пантогам, пикамилон, церебролизин);

IIIIII Седативные (бромиды, настойки пиона, валерианы,

пустырника).

2.III Действующие на аффекторные реакции:

IIIIII Антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин);

IIIIII Дисфорические препараты (резерпин, соли лития,

транквилизаторы – мезапам, сибазон, нозепам, ново-пассит).

3.III Препараты, действующие интегрированно:

IIIIII Нейролептики (аминазин, тиоридазин);

IIIIII Галлюциногены.

4.III Вазоактивные препараты (кавинтон, циннаризин).

5.III Витамины группы В.

6.III Рассасывающие препараты (алоэ, лидаза).

7.III Дегидратирующие средства (триампур, диакарб).

8.III Для лечения энуреза используются ноотропы и

антидепрессанты, назначаемые на ночь.

9.III При развитии судорог назначают противосудорожные

средства.

10.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Для лечения гиперкинезов используют

нейролептики (сонапакс), соли лития, транквилизаторы.

11.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Лечение заикания проводится логопедом.

12.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ЛФК.

13.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Музыкотерапия.

14.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Аэроионотерапия, ароматерапия.

Лекция 29

Нарушения мозгового кровообращения у детей

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) у детей встречаются

значительно реже, чем у взрослых. В детском возрасте не встречается

атеросклеротическое поражение сосудов мозга, нет изменений сосудов,

характерных для гипертонической болезни, сосуды мозга эластичны, отток

крови из полости черепа не нарушен. Таким образом, причины нарушений

кровоснабжения мозга у детей отличаются от взрослых.

Этиология

Среди причин сосудистых нарушений у детей можно назвать следующие

факторы:

IIIIIII Болезни крови.

IIIIIII Травматические поражения сосудов крови и его оболочек.

IIIIIII Патология сердца и нарушение его деятельности.

IIIIIII Инфекционные и аллергические васкулиты (ревматизм).

IIIIIII Болезни с симптоматической артериальной гипертензией.

IIIIIII Вазомоторные дистонии (ангиоспазмы, извращенная реактивность

сосудов).

IIIIIII Заболевания эндокринных органов.

IIIIIII Гипертоническая болезнь.

IIIIIII Детская форма атеросклероза мозговых сосудов.

IIIIIII Токсические поражения сосудов мозга и его оболочек.

IIIIIII Сдавление сосудов мозга при изменениях позвоночника и

опухолях.

IIIIIII Врожденные аномалии мозговых сосудов.

Различные причинные факторы встречаются в разные периоды развития

ребенка с различной частотой. Так, в период новорожденности, НМК

вызываются чаще внутриутробной гипоксией при тяжелой и осложненной

беременности, асфиксией в родах, родовой травмой. На первом году жизни