Лекции по неврологии (Ю.Н.Быков)
Подождите немного. Документ загружается.
комбинированным. Он содержит непосредственно саму леводопу и
карбидопу. Карбидопа – это ингибитор периферической декарбоксилазы.
Необходимость подобной комбинации диктуется особенностями
метаболизма леводопы. В чистом виде она на 90% метаболизируется в ЖКТ
и эндотелии мозговых сосудов, и лишь оставшиеся 10% проникает в
нигростриарные нейроны и оказывает терапевтическое воздействие.
Комбинация двух данных агентов значительно повышает проникновение
леводопы в стриарную систему мозга и усиливает терапевтический эффект.
Показания к применению дуэллина:
Болезнь Паркинсона и паркинсонизм.
Противопоказания:
IIIIIII Гиперчувствительность.
IIIIIII Закрытоугольная глаукома.
IIIIIII Тяжелый невроз.
IIIIIII Психоз.
IIIIIII Злокачественная меланома в анамнезе.
IIIIIII Болезнь Гентингтона.
IIIIIII Эссенциальный тремор.
IIIIIII Детский возраст.
IIIIIII Беременность.
IIIIIII Грудное вскармливание.
Побочные эффекты, возникающие при лечении дофа-содержащими
препаратами, подразделяют на ранние и поздние:
Ранние побочные эффекты могут проявляться со стороны ЦНС головной
болью, нарушением зрения, либо психическими проявлениями – ажитацией,
тревогой, галлюцинациями. Спутанностью сознания. Со стороны ЖКТ –
икотой, тошнотой, рвотой, анорексией, горьким привкусом во рту,
метеоризмом, запорами, Со стороны сердечно-сосудистой системы –
ортостатической гипотензией, сердцебиением.
При наличии ранних побочных эффектов необходимо некоторое
снижение дозы препарата с последующим медленным увеличением дозы до
необходимой терапевтической. Как правило, в данном случае не требуется
назначения дополнительных лекарственных средств для устранения
побочных эффектов. Для устранения психических нарушений используются
психотропные средства: нейролептики, не влияющие на обмен дофамина
(лепонекс, азалептин), транквилизаторы и антидепрессанты.
Поздние побочные эффекты проявляются через 3-9 лет после начала
терапии.
Поздние побочные эффекты могут проявляться в виде флюктуации
двигательного дефекта (так называемый эффект включения-выключения или
«on-off»), или дискинезиями в виде хореических, дистонических,
баллистических и миоклонических насильственных движений. Возможными
причинами развития подобных феноменов являются дегенерация
нигростриарных нейронов, изменение функции дофаминовых рецепторов,
нарушение способности нейронов к захвату леводопы, нарушение хранения
дофамина и высвобождения его в синаптическую щель.
Это требует:
либо коррекции однократной и суточной дозы,
либо коррекции кратности приема препарата,
либо комбинации препаратов,
либо назначения пролонгированных и быстрорастворимых форм дофа-
содержащих веществ.
Взаимодействие дуэллина. При одновременном назначении усиливается
активность симпатомиметиков. Нельзя совмещать с ингибиторами МАО
(ниаламид, нуредал), кроме ингибиторов типа В, которые используются в
лечении БП. Одновременное назначение с антигипертензивными
препаратами может вызвать гипотонию. Одновременный прием
нейролептиков типа галоперидола и аминазина снижают эффективность
дуэллина.
Формы выпуска дуэллина: по 100 мг леводопы + 10 мг карбидопы, по
100 мг леводопы + 25 мг карбидопы, 250 мг леводопы + 25 мг карбидопы.
Дозирование препарата производится в индивидуальном режиме, (с
минимальной дозы 100-125 мг 2-3 раза в сутки) но не более 800-1000 мг
леводопы в сутки.
Второе направление в лечении БП – это стимуляция высвобождения
дофамина из пресинаптических терминалей. С этой целью используются
амантадин и его аналоги (мидантан). Кроме этого амантадин обладает
свойством усиливать синтез эндогенного дофамина, тормозить его обратный
захват и обладает холинолитическими свойствами и антагонизмом к
глутаматным и аспартатным (возбуждающим) рецепторам. Назначается
амантадин в дозе 100-200 мг 2-3 раза в сутки. С использованием амантадина
связывают возможность уменьшения лекарственных дискинезий при лечении
дофа-содержащими препаратами. В большей степени амантадин уменьшает
ригидность и тремор. Возможные побочные эффекты приема амантадина:
сетчатое ливедо в дистальных отделах конечностей, отеки в области голеней
и стоп, бессонница, беспокойство. Следует осторожно назначать препарат
больным с заболеваниями почек.
Третье направление в симптоматической терапии БП занимают
агонисты или стимуляторы дофаминовых рецепторов. В настоящее время
выделяют 7 типов рецепторов. При этом сходными свойствами обладают Д1,
Д5 рецепторы и Д2, Д3, Д4 рецепторы. Рецепторы подтипа Д1 локализуются
на стриарных нейронах, имеющих связь с ретикулярной частью черной
субстанции. Подтип рецепторов Д2 имеется на холинергических и ГАМК-
ергических нейронах стриатума и в черной субстанции.
Противопаркинсонический эффект связан со стимуляцией Д2 рецепторов.
Агонисты дофаминовых рецепторов подразделяются на две группы –
эрголиновые и неэрголиновые. К первой группе относятся бромокриптин,
парлодел, лизурид. Ко второй группе мирапекс, проноран, реквип.
Агонисты дофаминовых рецепторов уменьшают тремор, ригидность и
акинезию у больных паркинсонизмом. Кроме того, у них выявлен
антидепрессивный эффект.
Подбор дозы агонистов дофаминовых рецепторов производится
постепенно, начиная с ¼ таблетки 3 раза в сутки в течение недели, затем
еженедельно доза увеличивается на ¼ таблетки до достижения эффекта.
Побочными эффектами всех типов агонистов дофаминовых рецепторов
являются: тошнота, рвота, выраженная постуральная гипотензия, могут быть
центральные побочные эффекты в виде галлюцинаций и психозов. При
приеме эрголиновых агонистов возможно развитие легочного и
ретроперитонеального фиброза и синдрома Рейно.
Четвертое направление в лечении БП направлено на блокирование
обратного захвата дофамина через пресинаптическую мембрану. Раньше в
этой группе использовались центральные холинолитики. В большей степени
при их использовании уменьшается тремор, в меньшей – ригидность и
акинезия.
В настоящее время наметилась тенденция к уменьшению использования
этих средств (циклодол, акинетон, норакин, бензтропин). Это связано с
побочными эффектами центрального и периферического генеза. Среди
периферических можно назвать сухость во рту, тошнота, запоры, задержка
мочеиспускания, тахикардия. К центральным побочным эффектам относятся
зрительные галлюцинации, дезориентация, сонливость и дисфория. Это
связано с недостаточностью холинергических систем в лобных отдела коры
мозга при паркинсонизме, которая усиливается при назначении данных
средств. Особую осторожность следует соблюдать при назначении
холинолитиков пожилым пациентам. При наличии мнестико-
интеллектуальных расстройств они противопоказаны.
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) также оказывают
терапевтический эффект, т.к. неизбирательно блокируют обратный захват
нескольких медиаторов, в том числе и дофамина.
Пятое направление в лечении больных БП подразумевает торможение
систем, разрушающих дофамин. В инактивации дофамина участвуют две
системы – МАО (субъединица В) и КОМТ.
Ингибиторы МАО – юмекс, селегилин, депренил оказывают
противопаркинсоническое действие за счет повышения активности
дофаминергических нейронов, увеличения уровня дофамина в стриатуме,
торможения обратного захвата дофамина, антидепрессивного эффекта.
Кроме этого они обладают нейропротективным действием:
препятствуют окислительному стрессу, тормозят окисление липидов.
Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы препятствуют метаболизму
дофамина в метилдофамин. По этому пути осуществляется метаболизм 10%
дофамина. К ингибиторам КОМТ относится энтакапон.
Медико-социальная реабилитация подразумевает диспансерное
наблюдение больных БП группой специалистов: невролога, методиста ЛФК,
психотерапевта, социального работника. Особое значение имеет
индивидуально подобранный в зависимости от степени тяжести болезни и
выраженности постуральных нарушений комплекс ЛФК.
Нейрохирургическое лечение проводится при снижении эффективности
фармакотерапии, появлении моторных флуктуаций и лекарственных
дискинезий. Вмешательства проводятся стереотаксическим путем на ядрах
таламуса, бледном шаре и субталамическом ядре. Производится
внутримозговая имплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона
эмбриона человека.
В настоящее время складывается следующая тактика лечения
больных БП. В начале заболевания используется монотерапия, при снижении
ее эффективности назначается комбинированная терапия.
На ранних стадиях болезни при отсутствии снижения качества жизни
назначается нейропротективная терапия – юмекс, ЛФК, психотерапия.
При снижении качества жизни назначается симптоматическая терапия в
зависимости от возраста. Если возраст больного не превышает 50 лет, и у
него нет когнитивных расстройств, назначается холинолитик, либо
амантадин, либо агонист дофаминовых рецепторов. В возрасте 50-60 лет
терапию следует начинать с агонистов дофаминовых рецепторов или
амантадина. В возрасте старше 70 лет терапию сразу начинают с
дофаминовых препаратов.
В случае неуспешности монотерапии вне зависимости от возраста
прибегают к комбинированной терапии с дофаминовыми препаратами.
Индивидуальную эффективную дозу дофаминовых препаратов подбирают в
течение 1 месяца.
Выбор противопаркинсонических средств в настоящее время
расширяется. Безусловно ядром лечения являются дофаминсодержащие
препараты. Искусство врача заключается в подборе минимальной
эффективной дозы препарата, а в случае его недостаточной эффективности –
в правильной комбинации с препаратами других групп.
Лекция 27
Перинатальная патология
Перинатальная патология объединяет заболевания и патологию нервной
системы, которая возникает во время беременности матери, во время родов и
в первые дни после рождения ребенка.
Причины перинатальной патологии чрезвычайно разнообразны:
IIIIIII Токсикозы;
IIIIIII Инфекции;
IIIIIII Интоксикации;
IIIIIII Нарушения обмена веществ;
IIIIIII Иммунопатологические состояния;
IIIIIII Акушерская патология (узкий таз, затяжные или стремительные
роды, обвитие плода пуповиной, неправильное положение плода);
IIIIIII Акушерские манипуляции (извлечение плода щипцами);
IIIIIII Генетические факторы;
IIIIIII Повышенный радиационный фон.
Ведущее место в перинатальной патологии играют гипоксия и
внутричерепная родовая травма.
Гипоксия плода и новорожденного (недостаток кислородного
снабжения) развивается при различных инфекционных, сердечно-сосудистых
и легочных заболеваниях беременных, при токсикозах беременных, при
резус-конфликте матери и плода. Асфиксия новорожденных возникает у 4-
6% новорожденных и является основной причиной перинатальной
смертности.
В результате недостатка кислорода в организме плода и новорожденного
происходит накопление продуктов нарушенного обмена, снижается уровень
глюкозы в крови, нарушается тканевой обмен, нарушается проницаемость
сосудов мозга, происходит отек и набухание клеток мозга и нарушение их
деятельности. Могут возникать мелкоточечные кровоизлияния в мозге.
Проявления гипоксии могут быть легко выраженными (оценка по шкале
Апгар – 6-7 баллов) в первые часы жизни новорожденных, когда возникает
учащенное дыхание, посинение кожных покровов, мышечный тонус и
рефлексы не изменены. Сон новорожденных поверхностный, наблюдаются
вздрагивания, срыгивание пищи, тремор рук. Состояние новорожденных
быстро улучшается и на 3-4 день становится удовлетворительным. При
гипоксии средней степени (5-6 баллов по шкале Апгар) кожа синюшная,
дыхание нерегулярное, поверхностное, крик тихий, изменен мышечный
тонус, рефлексы снижены, дети вяло сосут молоко, часто срыгивают.
Периодами возникает беспокойство, тремор рук, ног, подергивания
мимических мышц. Сухожильные рефлексы повышены. К 4-5 дню
развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром. При тяжелой
гипоксии (1-4 балла по Апгар) кожа землисто-синюшного цвета, пульс
аритмичный, дыхание поверхностное или отсутствует. Мышечный тонус
снижен, рефлексы не определяются, дети самостоятельно не сосут и не
глотают. Нистагм горизонтальный и вертикальный. Нарушен ритм сна и
бодрствования. Вялость и сонливость сменяется криком, тремором рук и ног
и судорогами.
Лечение гипоксии новорожденных сводится к быстрой ликвидации
кислородного голодания мозга ребенка. Для этого проводится искусственное
аппаратное дыхание по методу Персианинова. Назначается медикаментозное
лечение сердечными, дегидратационными, седативными средствами,
витаминами.
Внутричерепная родовая травма – это достаточно разнородная по
причинам и механизмам возникновения группа поражений мозга,
возникающих в момент родов. К внутричерепной родовой травме в первую
очередь относятся расстройства мозгового кровообращения, вызывающие
структурные изменения нервной системы.
Основные механизмы внутричерепной травмы связаны с затяжными или
стремительными родами, неправильной техникой проведения акушерских
манипуляций. Длительное стояние головки в родовых путях приводит к
застою крови в сосудах подкожной клетчатки, формированию
кефалогематомы и к застою крови в сосудах мозга. Может произойти разрыв
сосудов мозга и нарушение мозгового кровообращения.
Клинические проявления внутричерепной родовой травмы зависят от
степени нарушения мозгового кровообращения.
При легких гемодинамических нарушениях возникает вялость,
адинамия, повышенная возбудимость, цианоз, рвота, тремор, общая
гиперестезия, снижение сухожильных рефлексов.
При внутричерепных кровоизлияниях картина зависит от того, в каком
месте произошло нарушение мозгового кровообращения.
Субдуральные кровоизлияния возникает при стремительных родах, когда
имеет место резкое смещение костей черепа. Происходит травматизация
сосудов мозга, впадающих в верхний сагиттальный синус и сосуды намета
мозжечка. Непосредственно после рождения состояние новорожденных
вполне удовлетворительное, однако постепенно тяжесть состояния нарастает.
Образовавшаяся гематома вызывает сдавливание центров ствола мозга,
подкорковых образований, дислокацию ликворных путей. Кожные покровы
бледные, холодные, дыхание учащенное, пульс аритмичный. Мышечный
тонус снижен, безусловные рефлексы снижены или отсутствуют,
корнеальный и конъюнктивальный рефлексы отсутствуют. Ребенок плохо
сосет молоко, не глотает. Появляется срыгивание, повторная рвота. Могут
быть очаговые или генерализованные тонико-клонические судорожные
припадки. Если субдуральная гематома не будет удалена, то ребенок
погибнет.
Субарахноидальное кровоизлияние наиболее часто встречается у
недоношенных детей. Происходит разрыв сосудов и излияние крови в
подпаутинное пространство. Возникает картина асептического менингита. На
3-4 день после рождения у ребенка ухудшается состояние. Он становится
беспокойным, нарушается сон, возникают срыгивания. Мышечный тонус