Лекции - Доврачебная помощь

Подождите немного. Документ загружается.

- 71 -

и задняя поверхности туловища — 18%. Оставшийся до 100% один процент

поверхности тела приходится на половые органы и промежность.

Правило ладони. Площадь поверхности ладони пораженного условно

составляет 1,0—1,1% общей поверхности тела. Процент поражения определяет

число уместившихся на обожженной поверхности ладоней.

7.1.4. Определение тяжести ожоговой травмы

В качестве интегрального показателя тяжести ожога используют индекс

Франка - условный показатель, согласно которому 1 % поверхностного ожога

эквивалентен 1 единице, а 1% глубокого поражения — 3 единицам. Например, у

пораженного с ожогом 20% от поверхности тела, из которых 10% занимает ожог

II степени, а 10%-ожог IIIб степени, индекс Франка равен 40 (1x10+3x10=40).

7.1.5. Доврачебная помощь при ожогах

1. Извлечение пораженных из горящих строений и техники требует

практических навыков, смелости и решительности.

2. Воспламенившуюся одежду следует немедленно сбросить. Если это не

удается, то горящий участок одежды плотно накрывают полой пальто, шапкой,

другими подручными средствами. Погасить горящий участок на одежде можно

засыпав его сырой землей, песком, глиной. Нередко удается прекратить горение

одежды катаясь по земле.

3. Следует охладить обожженную поверхность (проточная холодная вода,

лед и т.д.). Охлаждение способствует обезболиванию, а также уменьшает

глубину поражения, т.к. глубжележащие ткани повреждаются разогретыми

термическими агентами покровными тканями (кожей).

4. Обезболивание – для этого используют все имеющиеся анальгетики.

5. На обожженную поверхность накладывают асептическую повязку из

табельных перевязочных средств, а при их отсутствии используют любую

чистую ткань (полотенце, нательное белье и др.). Перед наложением повязки

нельзя очищать обожженную поверхность от прилипшей к ней одежды,

прокалывать пузыри.

6. У пораженных с ожогами лица и дыхательных путей поддерживают их

проходимость, насильственно раскрывая рот и вводя воздуховод.

7. Находящимся в бессознательном состоянии вследствие отравления

угарным газом обеспечивают покой, обрызгивают лицо водой, расстегивают

воротник, а при резком ослаблении или прекращении дыхания проводят

искусственную вентиляцию легких.

8. При общем перегревании кладут на голову холодный компресс, снег или

лед.

9. Транспортируют обожженных в положении лежа на носилках, но не на

пораженной стороне. Транспортной иммобилизации при ожогах не требуется. Во

время транспортировки, особенно зимой, пораженных защищают от охлаждения.

7.2. Отморожения.

7.2.1. Причины отморожений и их классификация

7.2.2. Помощь при отморожениях

- 72 -

7.2.1. Причины отморожений и их классификация

Кроме длительного воздействия низкой температуры на ткани тела, в

развитии отморожений немаловажное значение, имеют и отягощающие факторы,

способствующие проявлению и усилению действия охлаждения. При очень

низких температурах (ниже —30°С) решающую роль играет действие холода, а

при более высоких температурах большое значение приобретает сочетание

холода с влажностью воздуха и скоростью ветра. Важны другие обстоятельства,

способствующие возникновению и усилению отморожений, хотя главной их

причиной является все же низкая температура внешней среды.

Погодные условия, способствующие отморожению. Среди

метеорологических факторов, способствующих отморожению, существенное

значение следует придавать воздействию не только низких температур, но и

влажности. В сентябре—октябре отморожения конечностей бывают чаще, чем в

марте, хотя в указанные месяцы температура воздуха выше, чем в марте. Это

обстоятельство прежде всего следует связать с повышенной влажностью в

осенние месяцы. Весьма отягощающим фактором, способствующим

отморожениям, является также быстрое изменение температуры. Весенние

оттепели и осенние заморозки, внезапно наступившие, могут способствовать

возникновению отморожений.

Увеличение количества влаги в воздухе понижает его теплоизоляцию и

приводит к увеличению тепловых потерь. Помимо того, при повышенной

влажности снижаются теплоизоляционные свойства одежды и обуви.

Из других климатических факторов следует отметить силу ветра. Известно,

что увеличение скорости движения воздуха способствует охлаждению человека.

Охлаждаюший эффект ветра определяется не только физическими

закономерностями усиления теплоотдачи, но и в значительной мере

теплоощущением человека. Замечено, что люди легче переносят морозную

погоду, если воздух сух и малоподвижен, чем температуры, близкие к нулю, при

которых имеет место повышенная влажность или сильный ветер. Необходимыми

условиями возникновения отморожений в этих случаях являются длительность

экспозиции и повышенная влажность конечностей, возникающая вследствие

промокания обуви.

Немаловажное значение в возникновении отморожений имеют

индивидуальные адаптационные способности человека. Способность к быстрой

акклиматизации, генетическая обусловленность переносимости холодового

воздействия играют не последнюю роль. Достаточно отметить, что население

северных районов редко подвергается отморожениям. При этом нужно

подчеркнуть важность как акклиматизации, так и тренированности.

Состояние теплоизоляционной защищенности конечностей. В указанное

понятие входит не только значение теплоизоляционного материала в

возникновении отморожений конечностей, но и степень применения его к тому

или иному участку конечности. Тесная обувь нередко способствует развитию

отечности, нарушению кровообращения в стопе. В условиях повышенной

влажности и при ношении тесной обуви отморожения выявляются значительно

чаще, а при промокании обуви глубина поражения тканей увеличивается. Даже

малейшая неисправность одежды и обуви на одной конечности по сравнению с

другой при длительном пребывании на холоде может приводить к отморожению.

- 73 -

Следует подчеркнуть, что в возникновении отморожений имеет значение

локальное давление, а не сдавление конечности на всем протяжении. Указанное

обстоятельство подтверждается тем, что, как правило, повреждается не

подошвенный свод, а чаще всего пальцы и пятки.

Общие нарушения организма, способствующие возникновению

отморожений. К категории общих нарушений от-носятся изменения,

предшествующие и сопутствующие холодовой травме конечностей.

Несомненно, что в определенных жизненных ситуациях исходное

состояние организма пострадавшего способствует отморожению конечностей.

Так, неподвижность больного, спутанность сознания, отсутствие ориентации,

вызванные различными экстремальными состояниями (шок, ранение, тяжелая

травма, коллаптоидное состояние), ограничивая движения пострадавшего,

приводит к общему охлаждению и отморожению конечностей.

Отсутствие критического отношения к своим действиям, тяжелые

склеротические нарушения сосудов мозга у стариков сопутствуют

возникновению отморожений. Возникновению, тяжелому течению отморожений

конечностей способствуют как пе-реутомление и истощение, так и недостатки

физического развития. В результате многих причин могут возникать гипо- и

адинамия, которые приводят к ограничению движений в конечностях, развитию

отморожений и общего охлаждения.

Нередко причиной, способствующей возникновению отморожений,

являются хронические заболевания, сопро-вождающиеся сердечно-сосудистой

недостаточностью. Физическое переутомление как результат тяжелой

физической нагрузки (длительные пешие или лыжные переходы) в условиях

пониженной температуры также во многом способствуют возникновению

поражений тканей холодом, что объясняется истощением энергетических

ресурсов организма и усилением теплопотери.

Среди факторов, понижающих сопротивляемость организма к охлаждению,

на первом месте стоит алкогольное опьянение. Около 74% пострадавших

получили отморожения конечностей в состоянии выраженного алкогольного

опьянения.

Действие алкоголя следует рассматривать как способствующее

повышенным теплопотерям (излучением и конвекцией) из-за расширения

кожных сосудов. Тепло отчасти теряется и за счет повышенного испарения пота.

В больших дозах алкоголь угнетает функции терморегуляторного центра. В

практике чаще всего встречаются такие ситуации, когда человек в состоянии

глубокого наркотического алкогольного сна длительное время пребывает на

морозе и получает отморожения, чаще всего конечностей и лица как частей тела,

наименее защищенных от действия низких температур.

Местные нарушения, способствующие возникновению отморожений.

Прежде всего следует указать на случаи повторных отморожений конечностей,

приводящих к локальному холодовому повреждению тех участков, которые

ранее подвергались термическому воздействию холодом. Это положение

достаточно известно не только специалистам, занимающимся лечением

отморожений, но и самим больным, у которых встречались повторные холодовые

поражения на незащищенных частях лица.

- 74 -

Травмы конечностей различного характера и их по следствия, в

особенности контрактуры, также способствуют более быстрому возникновению

отморожений. Чрезмерное сгибание и сдавление конечностей при управлении

санями и передвижения на лыжах (сжимание палок в руках) содействуют

раннему развитию отморожений.

Сдавление сосудистых стволов при сидении на корточках, длительное

расслабление мускулатуры при вынужденном положении военных в окопах

также могут приводить к отморожениям. Разумеется, при указанных состояниях

главенствующее значение имеют низкая тем пература и влажность, однако при

прочих равных условиях адинамия и сдавление конечностей ускоряют и

утяжеляют воздействие холода.

Классификация

Под термином отморожение следует понимать длительное понижение

тканевой температуры, возникающее как остро, так и хронически (ознобление).

Принято различать два периода отморожений — дореактивный и

реактивный.

Продолжительность дореактивного периода может исчисляться от

нескольких часов до суток. С началом согревания конечности начинается период

реактивный.

В дореактивном периоде кожа поврежденной конечности может иметь

различный цвет. Чаще всего она бледна, изредка цианотична. На ощупь кожа

холодна, в зависимости от тяжести поражения может быть мало чувствительной

или совсем нечувствительной. В области отморожения могут ощущаться жжение,

парастезии. Боль не всегда является характерным симптомом; по мере

прогрессирования отморожения возникает чувство онемения. В этот период

трудно определить степень по-ражения тканей.

Дореактивный период длится до нормализации температуры конечности. В

процессе согревания конечности, восстановления кровообращения, функции

конечности наступает реактивный период. Наблюдаются потепление конечности,

по-краснение поврежденных областей. Нередко возникают чувство покалывания,

желание почесать область отморожения. Появляются боли, а позднее и отечность

тканей. При более глубоком отморожении болевой фактор может не нарастать,

кожа пораженного участка принимает различные оттенки (от выраженной

гиперемии или циа-нотичности до мраморного вида). Однако выраженность

отека и цвет кожи не всегда характеризуют глубину холодовой травмы. В первые

часы, а иногда и сутки нередко трудно установить степень поражения.

В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено

четырехстепенное деление этого вида травмы.

Отморожение I степени. Экспозиция холодового воздействия обычно

невелика. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при

отогревании сменяется гиперемией. Изредка возможны синюшность или даже

мраморная окраска, которые, впрочем, могут быть свойственны и более

глубокому поражению. Для врача, имеющего даже незначительный опыт в

- 75 -

диагностике степени отморожения, обычно диагноз поражения I и II степени не

представляет затруднений. После согревания тактильная и болевая

чувствительность сохранена. Движения в пальцах кисти и стопы активные.

Нередко на поврежденных участках температура выше, чем на интактных.

Отморожение II степени. Наиболее характерно образование пузырей,

наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по составу к

плазме. Если пузыри не образуются в 1-е сутки, то в дореактивном периоде кожа

поврежденных участков может быть бледной, а после отогревания конечности

чаще всего гиперемированной с цианотичным оттенком. Однако по цвету

кожных покровов трудно дифференцировать отморожение I и II степени. Диагноз

отморожений II степени не вызывает сомнений при образовании пузырей со

светлым содержимым. Если же оно темного цвета, то следует думать о

холодовом поражении III степени.

Пузыри нередко могут образовываться на 2-й день. В отдельных случаях

пузыри появляются спустя 3—5 дней после холодовой травмы. Образование

пузырей в эти сроки является свидетельством более глубокого поражения кожи,

однако не тотального, как при III степени. Дно вскрытых прозрачных пузырей

представляет собой сосочково-эпителиальный слой кожи, чаще всего покрытый

фибрином и чувствительный как к болевому, так и температурному воздействию.

Омертвение кожи при поражении II степени может проходить в роговом,

зернистом или еще более глубоком сосочково-эпителиалыюм слое. Ростковый

слой не поврежден, что спосиоствует полному восстановлению утраченных

элементов кожи спустя 1—2 нед. Ногти отпадают, но затем вновь отрастают.

Регенерация утраченных участков ткани происходит полностью, грануляции и

рубцы не образуются. Отек тканей может появляться при отморожении всех

степеней. Степень его выраженности зависит от сроков получения холодовой

травмы. Однако следует отметить, что при отморожении III и в особенности IV

степени он чаще бывает более выраженным. Его граница и распространенность

более выражены в проксимальных отделах холодового поражения конечностей.

- 76 -

Отморожение III степени. Характерны более длительная экспозиция и чаще

более отрицательное воздействие холода. Рано возникающие пузыри наполнены

кровянистым содержимым. Если они еще не образовались, то в реактивном

периоде кожа поврежденных сегментов конечностей чаще всего багрово-

цианотичного цвета. На ощупь она холодна (в отличие от повреждения I—II

степени). Анатомически зона омертвения тканей располагается в подкожной

жировой клетчатке, ввиду чего регенерация дермы становится невозможной.

При такой степени поражения после отторжения струпа развиваются

грануляции и, если пострадавшему не пересаживается собственная кожа,

образуются соединительнотканные рубцы. Регенерация ногтей не происходит. В

единичных случаях они могут восстанавливаться, но в крайне искаженном виде.

Отек развивается в 1-е сутки, а иногда спустя несколько часов после отогревания

конечности. Поврежденные участки нечувствительны к аппликациям этилового

спирта и механическим раздражениям.

Отморожение IV степени. Возникает при длительной холодовой

экспозиции. Нередко сочетается с III и даже II степенью отморожения.

Граница поражения в глубину при IV степени проходит на уровне костей и

суставов. Температура кожи при повреждении данной степени в первые часы

реактивного периода значительно снижена. Внешне поврежденный сегмент

конечности резко цианотичен, редко с мраморным оттенком.

Развитие отека происходит спустя 1—2 ч и более. Он, почти как правило,

увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечностей. В

последующем развивается мумификация или, реже, влажная гангрена тех или

иных отделов кисти или стоп. Для клиницистов существенное значение имеет

указание на границу повреждения и уровень демаркации. По аналогии с ожогами

- 77 -

можно оценить холодовую травму I и II степени как поверхностную, III и IV

степени — как глубокую.

7.2.2. Помощь при отморожениях

Неотложная помощь заключается в восстановлении температуры тканей,

борьбы с шоком, нормализации кровообращения, ли-квидации тканевой

гипоксии.

Восстановление температуры тканей. Пострадавшего необходимо внести в

теплое помещение, раздеть. Пораженную конечность обрабатывают спиртом или

любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают

теплоизолирующую повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и

далее прорезиненной тканью закрывают всю конечность. В домашних условиях

можно использовать любой теплоизолирующий материал (например: пальто,

одеяло и др.)- В условиях клиники можно применить метод активного, но не

форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия.

Пораженную конечность предварительно осторожно растирают сухой,

желательно шерстяной тканью. Согревание начинают с температуры воды в

18°С, поднимая ее до 35°С в течение 10—15 мин. Возникновение болевого

синдро-ма и быстрое его окончание во время проведения данной процедуры

является хорошим прогностическим признаком и указывает на наличие

отморожения I, максимум, II степени. После купирования болевого синдрома и

окончания согревания накладывают повязку с вазелином, мазью Вишневского.

Вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке после

консультации хирурга. Если при растирании и согревании конечности болевой

синдром возникает, но не проходит, а пораженная конечность остается бледной и

холодной, то это указывает на глубокое отморожение III—IV степени и является

бесспорным показанием для госпитализации пострадавшего.

Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма

оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет

- 78 -

повышенного катаболизма. Это дает основание использовать больным с

отморожением алкоголь. Он действует как снотворное, анальгезирующее,

питательное и энергетическое средство. Для купирования болевого синдрома

используются наркотики в общепринятых дозах.

При обсуждении методик лечения отморожений на этапе доврачебной и

первой врачебной помощи необходимо акцентировать внимание медицинских

работников на 2-х вопросах: растирание пораженной конечности снегом и дача

алкоголя.

1. Растирание пораженной конечности снегом. Широко распространенное в

быту мнение, что пораженную конечность на этапе оказания первой помощи

необходимо растирать снегом, следует признать неправомочным, так как это не

способствует согреванию пораженной конечности и восстановлению

микроциркуляции крови. Кроме того, кристаллы снега вызывают микротравмы

пораженной кожи, что в последующем чревато осложнениями (инфицирование

кожи).

2. Дача алкоголя в умеренной дозе (50—100 мл 40% спирта) вызывает

расширение сосудов в системе микроциркуляции, благодаря чему органный

кровоток увеличивается и, как следствие этого, возникает ощущение тепла в зоне

отморожения, что обусловлено усиленной теплоотдачей. Исходя из этого,

применение алкоголя при отморожениях должно быть строго

дифференцированным. Если после обнаружения пострадавший будет помещен в

теплое помещение в течение ближайших 15—20 мин., использование алкоголя

показано в вышеуказанном количестве. Во всех других случаях дача алкоголя

непосредственно на месте обнаружения пострадавшего противопоказана.

- 79 -

8. ПОЛИТРАВМА. МАССОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

8.1. Политравма, принцип взаимоотягощения

8.2. Организация помощи при массовых поражениях

8.1. Политравма, принцип взаимоотягощения. Комбинированные

поражения: определения понятия и классификация

Комбинированными называют поражения, вызываемые несколькими

(двумя или более) различными по своей природе повреждающими факторами.

Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия

одного или нескольких видов поражающих факторов на организм, вторичных

повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных

ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.

Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении,

представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а

сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных

особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние

компонентов комбинированного поражения многие авторы используют термин

"синдром взаимного отягощения".

Своеобразие клинического течения комбинированных поражений при

массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в

лечебные учреждения делает невыполнимым принцип "индивидуализации"

диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в

частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской

сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу

поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и

эвакуационных мероприятиях.

Важнейшее условие правильной организации оказания медицинской

помощи массовым контингентам пораженных -использование единой

терминологии. Термин "комбинированное поражение" применим только к таким,

при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя,

нарушает трудоспособность, при разновременном действии нескольких факторов

поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их

действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это

будут независимые друг от друга последовательные поражения. Рассматривая

этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и

сопутствующие факторы. Ведущим фактором комбинированного поражения

является тот, степень влияния которого на развитие нарушений

функционирования органов и систем организма наибольшая. Сопутствующие

факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем,

изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для

того, чтобы определить, какие факторы в комбинированном поражении являются

ведущими, а какие -сопутствующими, необходимо знать особенности

клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы

патологического процесса и тяжести поражения.

- 80 -

В реальной обстановке возможно возникновение комбинированных

поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из

которых будет иметь свой "вектор действия" и вызывать в функционировании

органов и систем отклонения различной направленности. Результирующее

влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно)

действующих поражающих факторов определять как арифметическую сумму

слагаемых нельзя. Компоненты комбинированного поражения могут действовать

аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой-либо

степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами

непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду,

охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и,

следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим

купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом,

происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие

холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение

продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее

состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие

гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект

ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей

радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в

результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка

от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия

оказывает "консервирующий эффект" на обескровливание тканей при

повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания

мягких тканей, при пониженной температуре тела относительно медленно

происходит "летальный синтез" при отравлениях некоторыми химическими

веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие

при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет

понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с

глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается,

если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение.

Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать

противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями

конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития

более высоких степеней отморожения. В ряде случаев при комбинированных

поражениях наблюдается развитие "синдрома взаимного отягощения", при

котором каждый из компонентов травмы протекает более тяжело.

Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои

"точки приложения" и способен вызывать в организме изменения, имеющие

различную направленность и величину. Форма взаимодействия факторов

поражения может быть самой разной. В одних случаях, при совпадении векторов,

можно получить выраженный аддитивный эффект при относительно небольшой

силе воздействия каждого из отдельно взятых компонентов. В других случаях

компоненты будут взаимно ослаблять друг друга или же обусловливать

появление своеобразной клинической картины, не свойственной ни одному из

отдельно взятых факторов.