Лекции - Доврачебная помощь

Подождите немного. Документ загружается.

- 51 -

Рана заживает первично, если ее края гладкие, жизнеспособные и тесно

соприкасаются, если в ране не образовались полости и кровоизлияния, отсутствуют

инородные тела, очаги некрозов и инфекция.

Первичное заживление раны наблюдают после асептических операций,

полноценной первичной хирургической обработки ран, а в отдельных случаях при

других ранах. Оно происходит быстро - в течение 5-8 сут образуется гладкий и

малозаметный рубец.

Вторичное заживление наблюдается в тех случаях, когда отсутствует одно или

несколько условий, необходимых для первичного заживления, когда края раны

нежизнеспособны, не прилегают друг к другу, имеются большая полость раны и

кровоизлияния, очаги некроза, инородные тела и гнойная инфекция. Заживлению

вторичным натяжением способствуют также общие факторы: кахексия, гипо- или

авитаминоз, нарушения обмена веществ или инфекционные заболевания (ангина,

грипп и т.п.) Для вторичного заживления раны характерны нагноение и образование

грануляций.

Появление грануляций связано с тем, что при вторичном заживлении раны

выявляется обильное разрастание капилляров кровеносных сосудов. Отдельные

капилляры достигают поверхности раны, но так как края раны не соединены и

расположены далеко друг от друга, капилляры не срастаются, а образуют петли.

Клетки соединительной ткани, бурно размножаясь, быстро покрывают петли

капилляров - в итоге развивается грануляционная ткань, которая прикрыта тонким

слоем фибрина. По мере роста грануляций происходит постепенное очищение

очагов некроза и образование эпителия. Эпителизация начинается от краев раны.

Молодая эпителиальная ткань может разрастаться также в виде островков на

поверхности раны. После созревания грануляционная ткань становится более

твердой и превращается в рубцовую.

Грануляционная ткань играет важную роль в процессе заживления раны. Она

покрывает более глубокие ткани и защищает их от инфекции. Раневое отделяемое

обладает бактерицидными свойствами.

При повреждении грануляционной ткани рана начинает кровоточить и

инфекция может проникнуть в глубокие слои ее. Поэтому при перевязке

гранулирующей раны необходимо избегать механического или химического

раздражения (повреждения), а сами перевязки производятся реже.

Нормальная грануляционная ткань имеет розовый цвет, она зерниста,

сравнительно тверда, не кровоточит, со скудными отделяемым. Грануляции могут

быть "больными" - обильные рыхлые или слаборазвитые, с большим количеством

отделяемого.

- 52 -

Заживление протекает медленно, образуется широкий и неровный рубец.

Изредка образуются стягивающие кожу рубцы и контрактуры суставов.

Большие и поверхностные раны (ссадины, царапины, а также ожоги) часто

заживают под коркой (струп), которую образуют сгусток крови и лимфа. Примерно

в течение 5 сут под коркой происходит эпитализация и рана заживает, после чего

струп отпадает.

3.3. Доврачебная помощь при ранениях.

1. Остановка кровотечения. Для этого используются все возможные

методы – пальцевое прижатие сосуда на протяжении, тугое бинтование раны,

наложение гемостатического артериального жгута и др.

2. Наложение асептической повязки – для предотвращения бактериального

загрязнения раны.

Обезболивание – используются все имеющиеся в наличии анальгетики.

Является противошоковым мероприятие

- 53 -

4. КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРЯ.

4.1. Классификация кровотечений.

4.2. Доврачебная помощь при кровотечениях.

4.1. Классификация кровотечений.

Классификация кровотечений

I. Классификация кровотечений по источнику

1. Артериальные кровотечения. Кровь вытекает алой, пульсирующей

струей.

Если пострадавшему не оказать немедленной помощи (остановить

кровотечение любым доступным методом), возможна быстрая гибель.

2. Для венозных кровотечений характерно вытекание крови медленной

струей, темного цвета. Если повреждены вены мелкого диаметра, возможна

спонтанная остановка кровотечения.

3. Капиллярные кровотечения при повреждении мелких сосудов.

4. Паренхиматозные – при повреждении паренхиматозных органов

(селезенка, печень, почки), стенки сосудов фиксированы к строме органов, не

спадаются, в связи с этим спонтанная остановка кровотечения не характерна.

П. Классификация по клиническим проявлениям

1. Наружные кровотечения наблюдаются при травмах с повреждением

наружных покровов тела и сложностей для диагностики не представляют.

2. Внутренние кровотечения являются наиболее трудными в

диагностическом и лечебном плане, особенно при безболевом варианте их

возникновения. Не следует забывать, что при внутриполостных кровотечениях

кровь долго не сворачивается, а при внутритканевых весьма проблематично

определить реальный объем кровопотери.

3. Скрытые кровотечения – в полости организма, сообщающиеся с

окружающей средой – просвет желудочно-кишечного тракта, в просвет бронхов

и т.д.

III. Классификация по времени возникновения

Выделяют кровотечения первичные и вторичные. Первичные кровотечения

возникают сразу после повреждения сосуда, а вторичные — через некоторое

время и, в свою очередь, подразделяются на ранние и поздние. Ранние вторичные

кровотечения возникают в первые часы или сутки после повреждения. Основной

- 54 -

причиной их возникновения является механический отрыв тромба в результате

повышения АД или купирование сосудистого спазма. Поздние вторичные

кровотечения, в основном, связаны с нагноением раны, аррозией стенки сосуда

или с нарушением свертывающих свойств крови – наблюдаются через 5-7 суток и

позднее.

IV. Классификация по скорости развития

Выделяют молниеносные, острые и хронические кровопотери.

1. Молниеносные кровопотери возникают при ранении сердца или аорты и,

как правило, заканчиваются смертью пострадавшего.

2. Острые кровопотери наблюдаются при повреждении крупных артерий

или вен. При своевременной неотложной помощи жизнь пострадавшего можно

сохранить.

3. Хронические кровопотери наблюдаются при таких заболеваниях, как

геморрой, экзофитные опухоли толстого кишечника; с гранулирующих

поверхностей ожоговых ран и т. д. Данный вид кровопотери не несет

непосредственной угрозы для жизни и обычно требует проведения плановой

терапии.

Клиника. Наружные кровотечения затруднений для диагностики и

определения тактики лечения не представляют. Сложности возникают, как

правило, при безболевых вариантах хронических или острых внутренних

кровотечений.

Общие проявления кровотечений: тахикардия, снижение артериального

давления, учащение дыхания, бледность кожи, холодный липкий пот,

головокружение, обморок.

Следует помнить, что при кровопотере до 10—15% ОЦК клиническая

симптоматика бывает довольно скудная и проявляется умеренной тахикардией и

одышкой; возможно возникновение обморочного состояния. При кровопотере

более 15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается

типичная картина гиповолемического (геморрагического) шока.

4.2. Доврачебная помощь при кровотечениях. Общие принципы

терапии наружной острой кровопотери

Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из

следующих компонентов:

• немедленная временная остановка наружного кровотечения,

• ликвидация дефицита ОЦК,

- 55 -

• контроль эффективности терапии.

Самым простым и эффективным методом немедленной временной

остановки наружного кровотечения является сдавление пальцами кровоточащего

сосуда в ране либо выше места его повреждения.

Точки прижатия артерий: I — височная; 2 — затылочная; 3 — челюстная; 4

— сонная; 5 — подключичная; 6 — подмышечная; 7 — плечевая; 8 — лучевая; 9

— локтевая; 10,11 — бедренная; 12, 13 — большеберцовая.

Для остановки кровотечения из ран шеи и головы применяют пальцевое

прижатие:

—общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка С6 у

внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

—наружной челюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на

границе ее задней и средней трети;

—височной артерии к височной кости в области виска впереди и выше

козелка уха.

При кровотечениях из ран верхних конечностей пальцами следует прижать:

—подключичную артерию к I ребру в надключичной области кнаружи от

места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

—подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке;

- 56 -

—плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней

поверхности плеча у края двуглавой мышцы;

—лучевую артерию к лучевой кости в точке определения пульса;

—локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внутренней

поверхности предплечья.

Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей

осуществляют в следующих точках:

—бедренную артерию — ниже середины пупартовой связки к

горизонтальной ветви лонной кости;

—подколенную артерию — по центру подколенной ямки к суставному

концу бедренной кости;

—артерию тыла стопы — на середине расстояния между наружной и

внутренней лодыжками ниже голеностопного сустава;

—заднюю берцовую артерию — к задней поверхности внутренней

лодыжки.

Последующая временная остановка кровотечения, до хирургической

обработки раны, достигается наложением давящей повязки или фиксацией

конечности в максимально согнутом состоянии.

Временная остановка кровотечения путем путем максимального сгибания

конечности и путем наложения резинового гемостатического жгута Эсмарха.: а

— обертывание конечности полотенцем, б — жгут подведен под бедро и

растянут; в — первый оборот жгута; г — закрепление жгута.

Если эти способы остановки кровотечения оказываются неэффективными,

используют наложение жгута. Следует соблюдать правила наложения жгута:

- 57 -

1. Проксимальнее раны и максимально ближе к ней накладывают мягкую

прокладку из одежды или любого другого материала, стараясь избежать складок.

2. Перед наложением жгута, для обеспечения оттока крови из

поврежденной конечности, ее приподнимают на 20—30 сек.

3. Жгут следует накладывать так, чтобы его начальный участок

перекрывался последующими турами.

4. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается,

исчезает пульс и бледнеют кожные покровы ниже его наложения.

5. К одежде пострадавшего или жгуту надежно фиксируют записку с

указанием даты и времени его наложения.

6. Конечность иммобилизуют с помощью транспортной шины или

подручных средств. Жгут нельзя закрывать бинтовой повязкой, он должен быть

хорошо виден!

7. На этапе эвакуации через каждые 40-50 мин (зимой через 20—30 мин.)

жгут расслабляется для восстановления кровотока в конечности, а поврежденный

сосуд на это время прижимается пальцем выше места ранения.

8. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения

тугой давящей повязки. Обычно этого бывает достаточно. При ножевом ранении

крупной магистральной вены можно провести тугую тампонаду раны или

наложить кровоостанавливающий жгут.

- 58 -

5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.

5.1. Ушибы. Растяжения. Вывихи.

5.2. Клиническая картина переломов.

5.3. Первая помощь при переломах. Транспотрная иммобилизация.

5.1. Ушибы. Растяжения. Вывихи.

Ушибы (контузия) - механическое повреждение тканей без нарушения

целостности кожи. В зависимости от силы удара и локализации травмы

возникают различные по тяжести ушибы: от небольших, не нарушающих

функции, до обширных повреждений внутренних органов, опасных для жизни

(ушиб мозга, живота с повреждением внутренних органов, сердца).

Именно мягкие ткани, чаще всего страдают от ушибов - механических

травм. Ушибаемся мы, в основном, в результате ударов или падений.

В повседневной жизни: Уронил на ногу тяжелый предмет - получил ушиб

мягких тканей ноги, под глазом "фингал" - произошел ушиб мягких тканей лица,

поскользнулся и упал - тоже ушибся. Особенно много ушибов происходит во

время ДТП.

Ушибы могут быть серьезными и не очень. Очень важно в первые часы

после ушиба уточнить, не пострадали ли кости (нет ли переломов), суставы и

внутренние органы.

Клиника: боль, припухлость, кровоподтек. Осложнения при повреждениях

внутренних органов

Лечение Пострадавшему необходим полный покой, особенно, если имеется

подозрение на осложненную травму.

В первые часы после ушиба главная задача - остановить кровотечение и

уменьшить размеры кровоподтека или гематомы. Для этого к больному месту

прикладывают холодные компрессы, накладывают тугую повязку. Больную ногу

или руку желательно держать в возвышенном положении, а чтобы не нарушилось

кровообращение, повязку необходимо время от времени ослаблять. Охлаждение

места ушиба продолжают в течение первых суток. Если ушиб находится на

туловище или лице, наложить тугую повязку невозможно. Поэтому используют

только холодные примочки со свинцовой или простой охлаждённой водой.

Спустя 24-36 часов холод уже не нужен. Теперь место ушиба необходимо

прогревать. Это поможет быстрейшему снятию отека и рассасыванию гематомы.

Больному назначают теплые ванны, сухие и полуспиртовые компрессы. Полезно

также смазывать поврежденную поверхность противовоспалительными

препаратами. Если место ушиба сильно болит, можно принимать

болеутоляющее.

Растяжения - повреждение связок, мышц, сухожилий и других тканей без

нарушения их анатомической целостности. Чаще наблюдается растяжение связок

голеностопного и коленного суставов. В основу травмы лежит надрыв отдельных

волокон связки с кровоизлиянием в ее толщу.

- 59 -

Падать всегда неприятно. Но особенно обидно, если после падения

чувствуешь, что самостоятельно встать не получается. Или все-таки получается,

но почему-то отчаянно болит нога или рука. Одно только непонятно, что же

случилось: перелом или растяжение? Что повреждено: кость или связки?

Ощущения в случаях перелома или растяжения похожи: резкая боль,

пошевелить конечностью невозможно, а на месте повреждения - припухлость и

кровоизлияние в мягкие ткани (синяки). Разница только одна, но существенная:

при растяжении конечность не деформируется, а при переломе она может стать

короче, длиннее или даже неестественно вывернуться.

Клиника: после травмы отмечаются боль в суставе при движениях,

припухлость, болезненность, при пальпации в области пораженной связки

определяется кровоподтек, в суставе - жидкость.

Лечение Холод, фиксация и покой. В течение первых двух дней после

травмы прикладывайте к больному месту лед и холодные компрессы. Днем туго

бинтуйте сустав эластичным бинтом. Начиная с четвертого дня, больное место

нужно греть, очень полезно посещать сеансы физиотерапии.

Вывих. - Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по

отношению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется

полным, при частичном соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих

обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной

суставной поверхности через разрыв.

Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча,

бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той кости,

суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в отношении

других костей, принимающих участие в формировании данного сустава.

Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по

отношению к нижележащему.

Выделяют врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной

жизни плода, и приобретенные - в результате травмы (травматический вывих)

или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).

Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном

суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают, когда

ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность сустава,

болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха характерна

походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограммой.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и

поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные

анатомофизиологические особенности человека (несоответствие величины

суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного

аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом

приложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на

сустав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или в

виде значительного дефекта ткани.

Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный)

всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться также

разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния в

- 60 -

окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему

участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение

вывиха (осложненный вывих).

Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения

выясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и

невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается

онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией

вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и

деформация области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо

отведено на 15-30Ь и производит впечатление удлиненного, в области

дельтовидной мышцы имеется западание.

Смещенный суставной конец кости ощупыванием нередко удается

определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча он прощупывается в

подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают

ощущение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном

смещении снова возвращается в прежнее положение, что объясняется действием

спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом

характерен для вывихов.

Распознавание. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим

исследованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы

кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения.

Лечение. Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное

учреждение. Рану закрывают асептической повязкой.

Вправление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы.

Вывихи Двух - пятидневной дневной давности вправлять очень трудно, а через 3-

4 недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худшие

результаты.

Необходимое условие для успешного вправления - полное расслабление

мышц, что достигается хорошим обезболиванием.

Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к

дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим

рецидивам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом

и нижнечелюстном суставах.

Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с

применением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке

движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм

развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.

После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который

подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10

дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением, В

дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.

5.2. Клиническая картина переломов.

Клинические признаки, наблюдающиеся при переломах, разделяют на

местные и общие. Из общих явлений может наблюдаться травматический шок