Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Ад ено м атоз н ые (неопластические) полипы представляют

собой доброкачественные опухоли (аденомы), возникающие из эпителия

слизистой оболочки желудка. Они образуют папиллярные и(или) тубуляр-

ные структуры с различной степенью дисплазии и атипии. Аденоматозные

полипы редко растут в желудке, имеют такую же склонность к малигниза-

ции, как и полипы толстой кишки. Локализуются преимущественно в ан-

тральном отделе, обычно они одиночные и достаточно большие по разме-

рам, располагаются чаще на широком основании, реже — на ножке. Их

долго связывали с аденокарциномой. При диаметре опухоли 2 см и более

рак обнаруживают в 24 %, а при диаметре менее 2 см — всего в 4 % случа-

ев. Таким образом, в соответствии с размером полипа возрастает частота

малигнизации.

При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических)

полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер

клеток, большое число митозов. Подобно толстокишечным полипам, их

разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы.

В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуци-

рующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденома-

тозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, ко-

торую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические)

полипы относят к предраковому заболеванию желудка.

Воспалительные фиброзные полипы. Иногда их называют

эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангио-

перицитомой. Процесс протекает на фоне гипохлоргидрии или ахлоргид-

рии, полипы могут быть единичными и множественными, располагаются

обычно в антральном отделе. Воспалительные фиброзные полипы не явля-

ются настоящей неоплазией. При микроскопическом исследовании они вы-

являются в под слизистом слое. Для их структуры характерна фиброзная

пролиферация, симулирующая опухоль, исходящую из периферических

нервов. Полип имеет тонкую сеть сосудов, обильно инфильтрирован эози-

нофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками.

В периферической крови эозинофилии обычно не наблюдается. Это отли-

чает фиброзные воспалительные полипы от диффузного эозинофильного

гастрита.

Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессим-

птомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они воз-

никают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной об-

ласти, появляющиеся сразу или через 1—3 ч после приема пищи, снижение

аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, го-

ловокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или

скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови

наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать

в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости.

Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при

котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты

наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагности-

ческим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа

с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. Учитывая возможность малигнизации, полипы целесообразно

удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция стано-

вится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двена-

дцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия полипа позволяет установить

гистологическую структуру и принять соответствующее решение о дальней-

ззо

шем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер рос-

та необходимо радикальное оперативное вмешательство.

При множественных полипах дистальной части желудка показана резек-

ция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции

культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат под-

вергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От

результатов гистологического исследования будет зависеть решение о харак-

тере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком

групповом расположении полипов допустимо частичное иссечение стенки

желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследо-

ванием препарата и завершением операции в зависимости от результатов

последнего. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак

желудка, показана гастрэктомия.

Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доб-

рокачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, под-

лежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопи-

ческим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление

его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см

подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного ха-

рактера их структуры.

Лейомиомы могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria

стенки желудка; располагаются в теле или антральном отделе желудка ин-

трамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в про-

свет желудка и располагаться в подслизистом слое (эндогастрально), так и

кнаружи (экзофитный рост). Подслизистое расположение лейомиом встре-

чается чаще (60 %), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со време-

нем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая

опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образу-

ется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подсли-

зистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсероз-

ном росте).

По микроскопическому строению различают доброкачественные лейо-

миомы и злокачественные (лейомиосаркомы и другие более редкие разно-

видности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние орга-

ны, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брю-

шины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде

прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда

следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока со-

ответствующие исследования не убедят в обратном.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не

проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших

размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в

животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоско-

пическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболе-

ваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой

оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с

желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся

железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать мас-

сивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного.

Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от

злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной экс-

цизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда

таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательст-

331

ва. Препарат подлежит срочному цитологическому и гистологическому ис-

следованию. При больших опухолях или препилорическом расположении

их показана стандартная резекция желудка.

Гетеротопическое расположение участков поджелудочной железы. Абер-

рантные участки поджелудочной железы, расположенные в стенке желудка,

клинически выглядят как опухоли, которые надо дифференцировать от дру-

гих доброкачественных опухолей этого органа. Обычно дистопические уча-

стки располагаются в препилорическом и антральном отделах, имеют полу-

шаровидную или цилиндрическую сосочкообразную форму размером от 0,5

до 3 см. Большинство их (85 %) располагается в подслизистом слое, реже —

в мышечном слое.

Они имеют очень узкий проток, который отводит секрет, выделяемый

дистопическим панкреатическим узлом, в просвет желудка. Иногда проток

удается заметить при эндоскопии или рентгенологическом исследовании.

Длительное время аберрантные узлы поджелудочной железы протекают бес-

симптомно. В них могут возникать такие же патологические процессы, как

и в панкреас. При воспалении, формировании кист в протоке, расширении

его могут наблюдаться боли в эпигастрии. Следует учитывать, что из гете-

ротопических узлов может происходить рак.

Лечение. Учитывая опасность осложнений и развития рака, рекомендует-

ся оперативное удаление дистопированных участков поджелудочной же-

лезы.

11.9.2. Злокачественные опухоли желудка

11.9.2.1. Рак желудка

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникаю-

щую из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает вто-

рое-третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной

причине количество больных раком желудка уменьшается. Если 50 лет назад

частота смертей от рака желудка в США составляла от 20 до 30 %, то в на-

стоящее время она не превышает 3 %. В России также наблюдается сниже-

ние заболеваемости раком желудка и резко возрастает заболеваемость раком

легких. Частота смертей от рака желудка на 100 000 населения широко варь-

ирует. По статистическим данным, с 1988 по 1991 г. наибольшая частота

смертей наблюдалась в Коста-Рике (77,5 на 100 000 населения), затем в Рос-

сии (52,8) и Японии (50,5). Наиболее низкие показатели отмечены в США

(7,5) и Канаде (11,4).

Определенное влияние на заболеваемость раком желудка оказывают со-

циально-экономические условия жизни. Среди наименее обеспеченных

слоев населения заболеваемость значительно выше. В США рак желудка у

белого населения встречается в 2 раза реже, чем у цветного. Экологические

факторы и характер питания оказывают огромное влияние на заболевае-

мость злокачественными опухолями. В частности, в США снижение забо-

леваемости раком желудка связывают с улучшением качества пищи, гигие-

ны питания, круглогодичной доступностью свежих фруктов и овощей.

Употребление консервированных продуктов, содержащих много соли, нит-

ратов и нитритов, оказывает раздражающее влияние на желудок. Нитраты и

нитриты под влиянием микроорганизмов, вегетирующих в желудке, легко

трансформируются в нитрозамин, представляющий собой сильнейший кан-

цероген. Аскорбиновая кислота и бета-каротин, содержащиеся в свежих

332

фруктах и овощах, являются сильными антиоксидантами, которые тормозят

превращение нитратов и нитритов в нитрозамин.

Инфицирование желудка Н. pylori, по мнению многих исследователей, в

3—6 раз увеличивает риск возникновения рака желудка. Имеется опреде-

ленная корреляция между заболеваемостью раком желудка и инфицирован-

ностью населения Н. pylori. Например, в странах Центральной Америки, где

население почти поголовно инфицировано Н. pylori, наблюдается самая вы-

сокая заболеваемость раком желудка. Вместе с тем заболеваемость язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки в этих странах низкая [Parsonnet J.,

1993]. В США снижение заболеваемости раком желудка идет параллельно

со снижением геликобактерной инфекции. Причину этого явления объяс-

няют тем, что Н. pylori более чем у 80 % инфицированных пациентов вызы-

вает атрофический гастрит с последующей кишечной метаплазией и дис-

плазией эпителия слизистой оболочки желудка [Sipponen P., 1994]. Причину

гастрита объясняют тем, что Н. pylori выделяют продукты аммония, хлора-

мин, ацетальдегид, которые, раздражая слизистую оболочку, вызывают вос-

паление с неизбежной инфильтрацией тканей нейтрофилами. Известно, что

нейтрофилы при воспалительной реакции выделяют свободные кислород-

ные радикалы (NO, 0

, ONOO), цитокины, которые непосредственно могут

вызывать повреждение ДНК в клетках эпителия желудка, появление ано-

мальных генов, нарушение мутации клеток и развитие рака. Геликобактер-

ная инфекция ассоциируется с интестинальным раком, реже с диффузным.

В этом направлении проводится много исследований. Если эти данные по-

лучат широкое подтверждение и признание, то открывается возможность

предупреждения развития рака желудка. Некоторые исследователи полага-

ют, что в значительном проценте (35—89) случаев развитие рака желудка

можно предупредить своевременным лечением инфекции Н. pylori.

Риск развития рака из аденоматозных (неопластических) полипов желуд-

ка достигает 10—20 %. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на

желудке по поводу язвенной болезни, особенно резекция желудка по Биль-

рот-П в модификации Гофмайстера—Финстерера, также относят к факто-

рам риска. Через 15—20 лет после резекции желудка по поводу язвенной бо-

лезни у пациентов развиваются атрофический гастрит, дисплазия эпителия

слизистой оболочки, на фоне которых риск развития рака возрастает в

4 раза и более. Доброкачественная язва желудка не относится к числу пред-

раковых заболеваний.

Ахлоргидрия после резекции желудка, ваготомии, длительного примене-

ния антисекреторных препаратов, эффективно подавляющих продукцию

соляной кислоты, также относится к факторам риска. При ахлоргид-

рии значительно увеличивается количество бактерий в

желудочном содержимом. Бактерии способствуют кон-

версии нитратов и нитритов, поступающих в желудок с

пищей, в сильный канцероген — нитрозамин. В связи с

этим через определенное время возникает атрофический гастрит с кишеч-

ной метаплазией эпителия и опасностью развития рака. Поэтому через 10—

15 лет после операций на желудке пациентов необходимо регулярно 1—2

раза в год подвергать эндоскопическому исследованию.

Пернициозную анемию и болезнь Менетрие многие авторы относят так-

же к факторам риска развития рака желудка. Болезнь Менетрие характери-

зуется резко выраженной гипертрофией слизистой оболочки желудка (мно-

жественные гиперпластические полипы) в такой степени, что складки сли-

зистой оболочки становятся похожими на извилины мозга. Патологический

процесс локализуется преимущественно в области тела и дна желудка. Боль-

333

ные жалуются на тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита, слабость.

Иногда возникает массивное кровотечение. Кислотность желудочного сока

резко повышена. Рентгенологически болезнь Менетрие трудно отличить от

злокачественной лимфомы.

Перечисленные факторы риска в соответствии с современными пред-

ставлениями специалистов, занимающихся молекулярной генетикой, могут

повреждать гены нормальной клетки и способствовать превращению ее в

злокачественную. Гены, которые имеют отношение к развитию опухоли,

можно объединить в три большие группы: 1) онкогены (возникающие при

активации протоонкогенов), способные вызвать трансформацию клеток;

2) гены-супрессоры опухоли, отсутствие которых в клетках вызывает изме-

нения, способствующие превращению клетки в злокачественную; 3) мута-

гены. Врожденные генетические дефекты в нормальных клетках со време-

нем могут дать начало росту рака. На этом основано мнение о том, что не-

которые виды рака можно считать наследственно обусловленными.

Кроме того, генетические изменения в клетках возникают и под влияни-

ем вирусной инфекции, мутагенов, врожденных дефектов репликации или

восстановления ДНК, а также в процессе цикла развития клеток. Эти де-

фекты могут вызвать изменения частоты мутаций других генов, непосредст-

венно ответственных за развитие рака. Процесс онкогенеза и генной тера-

пии интенсивно изучается. Возможно, в скором времени достижения в этой

области выйдут из стадии эксперимента и найдут клиническое применение.

Наиболее часто рак желудка наблюдается в возрасте 50—70 лет. Мужчи-

ны заболевают чаще, чем женщины (соотношение 3:2).

Патологоанатомическая картина. Рак желудка чаше локализуется в ан-

тральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70 %), в области кар-

дии (около 20 %), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне

(1 %)•

Для характеристики рака желудка применяют различные классифика-

ции, основанные на макроскопическом виде опухоли, характере роста, гис-

тологической картине, степени дифференцированности клеток, глубине по-

ражения стенки желудка (ранние и развитые формы), эндоскопической

характеристике раннего рака.

По гистологическому строению различают:

1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные, муцинозные (слизи-

стые), мелко клеточные, перстневидно-клеточные.

2. Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).

3. Плоскоклеточные.

4. Недифференцированные карциномы.

5. Неклассифицируемые карциномы.

В соответствии с рекомендацией Борманн (1926) по макроскопическому

виду выделяет четыре группы рака желудка (рис. 11.23).

I. Полипоидная — солитарная, хорошо отграниченная карцинома без

изъязвления. Прогноз относительно благоприятный. Встречается в 5 % слу-

чаев.

II. Изъязвленная карцинома ("рак-язва") с блюдцеобразно приподняты-

ми, четко очерченными краями, макроскопически трудно отличимая от

доброкачественной язвы. Обладает менее экспансивным ростом, составляет

35 % всех заболеваний раком желудка.

III. Частично изъязвленная опухоль с приподнятыми краями и частич-

ным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого

отграничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием.

IV. Диффузно-инфильтративная (скиррозная) опухоль, которая часто

334

распространяется в подслизистом

слое (пластический линит — linitis

plastica), поэтому ее макроскопиче-

ски трудно распознать при гастроско-

пии. Она составляет 10 % заболева-

ний раком желудка, дает ранние ме-

тастазы. Прогноз неблагоприятный.

Лорен (1965) предложил выделять

интестинальный (хорошо дифферен-

цированный) и диффузный (низ-

кодифференцированный) типы рака.

Эта классификация имеет междуна-

родное признание и часто использу-

ется. Она имеет прогностическое зна-

чение.

Интестинальный тип — это

макроскопически хорошо отграни-

ченная опухоль, имеющая хорошо

дифференцированную железистую

структуру, часто с метаплазией инте-

стинального типа, напоминающую

рак толстой кишки с диффузной вос-

палительной клеточной инфильтра-

цией. Появлению опухоли часто

предшествует длительный прекан-

крозный период. Этот тип больше

распространен в регионах с высокой

заболеваемостью раком. С уменьше-

нием частоты рака желудка среди на-

селения региона снижается и частота рака интестинального типа.

Диффузный тип рака относится к низкодифференцированным. Со-

стоит из тонких скоплений однотипных мелких клеток. В отличие от инте-

стинального рака диффузный рак распространяется преимущественно по

слизистой оболочке и подслизистому слою. Для него характерны меньшая

воспалительная инфильтрация и плохой прогноз.

Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем (в бли-

жайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы); гематогенным

(преимущественно в печень, легкие и другие органы); имплантационным

путем по поверхности брюшины. Рак желудка метастазирует преимущест-

венно лимфогенным путем. Внутриорганное распространение рака желуд-

ка происходит по типу инфильтрации стенки желудка по малой кривизне,

преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы

привратника на двенадцатиперстную кишку происходит по лимфатиче-

ским сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Экзофитные опу-

холи распространяются по подслизистому слою на 3—4 см преимущест-

венно в проксимальном направлении, а при инфильтративной и смешан-

ной форме — на 5—7 см от макроскопически заметной границы. Прони-

кая через все слои стенки желудка, опухоль может поражать соседние ор-

ганы и ткани; их называют "местно распространенными". При распростра-

нении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в

регионарных лимфатических узлах, надключичной области и между нож-

ками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих

лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лим-

Рис. 11.23. Макроскопические формы рос-

та рака желудка (по Борманн). Объяснение

в тексте.

335

Рис. 11.24. Схематическая классификация рака по

глубине поражения стенки желудка.

I — эпителий; 2 — lamina muscularis mucosae; 3 — muscularis

propria; 4 — серозная оболочка.

фы. В связи с этим наблюда-

ются метастазы в области

пупка, паховых лимфатиче-

ских узлах, яичниках (опу-

холь Крукенберга).

Во внутренние органы ме-

тастазы рака попадают гема-

тогенным путем (через сис-

тему воротной вены) или

лимфогематогенным путем

через грудной лимфатиче-

ский проток. Гематогенные

метастазы чаще локализуют-

плевре, надпочечниках, костях,

ся в печени, значительно реже в легких,

почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе рако-

вых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и

из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации рако-

вых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождае-

мый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом.

Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишеч-

но-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (ме-

тастазы Шнитцлера).

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капилля-

рами слизистой оболочки, подслизистым, межмышечным, серозно-подсе-

розным сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от различных

отделов желудка происходит в регионарные лимфатические узлы, располо-

женные, как правило, по ходу сосудов.

Для обозначения стадии рака и радикальности удаления пораженных ме-

тастазами лимфатических узлов, по анатомическим критериям, их объеди-

няют в 4 группы.

N1 (Nodulus) — лимфатические узлы, располагающиеся перигастрально

непосредственно в связках желудка.

N2 — узлы, располагающиеся вдоль чревного ствола, левой желудочной,

селезеночной, печеночной артерий.

N3 — лимфатические узлы, локализующиеся в ligamentum hepatoduode-

nale, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и в парааортальной

клетчатке.

N4 — лимфатические узлы, располагающиеся в других областях, за пре-

делами N3.

В зависимости от того, какие регионарные лимфатические узлы удаляют

при резекции желудка, определяют степень радикальности оперативного

вмешательства.

DO (Dissectio — лимфаденэктомия) — резекция желудка без удаления ре-

гионарных узлов.

D1— лимфаденэктомия в пределах бассейна N1.

D2 — удаление лимфатических узлов в пределах N2.

D3 — расширенная лимфаденэктомия в пределах N3.

Dn — расширенная лимфаденэктомия с удалением отдаленных метаста-

зов в пределах N4.

Наиболее важной для определения стадии развития рака является клас-

сификация, основанная на глубине пенетрации опухоли в стенку желудка

(рис. 11.24). В соответствии с ней различают ранние и поздние формы.

336

Ранние формы рака. При пер-

вом типе ранней формы разрастание ра-

ковых клеток происходит только в пре-

делах эпителия слизистой оболочки (ин-

траэпителиальный рак), без инфильтра-

та вного роста. Эту форму раннего рака

(диаметр до 3 мм) называют carcinoma in

situ. При втором типе раннего рака опу-

холь прорастает в подслизистую основу,

мышечную пластинку (lamina muscularis

mucosae) слизистой оболочки, но не

достигает основной мышечной оболоч-

ки желудка.

Прогрессирующие формы

рака. К ним относятся опухоли, про-

растающие в поверхностный слой мы-

шечной оболочки желудка (m. muscularis

propria), всю толщу мышечной оболоч-

ки, и опухоли, прорастающие все слои

стенки желудка. Эти формы рака обыч-

но сочетаются с метастазами и местным

распространением на ближайшие анато-

мические образования. В США и Рос-

сии этот вид рака встречается более чем

у 80 % пациентов, в то время как в Япо-

нии благодаря ранней эндоскопической диагностике — у 50 %. Распознава-

ние ранних форм рака стало возможным при широком применении эндо-

скопических исследований.

По макроскопическим данным эндоскописты выделяют три типа ранне-

го рака: I — выбухающий; II — поверхностный: а — приподнятый, б — пло-

ский, в — углубленный (вогнутый); III — язвенный (рис. 11.25). Кроме того,

выделяют 5 комбинированных типов, представляющих собой различные со-

четания II и III типов.

Классификация рака желудка по стадиям производится исходя из харак-

тера опухоли (Т), наличия метастазов в лимфатических узлах (N) и отдален-

ных метастазов (М). Это позволяет унифицировать подход к определению

стадий развития опухоли. Классификация по TNM была предложена ВОЗ и

модифицирована Американской объединенной комиссией по раку (1998).

Оценка стадии развития опухоли по этой системе производится только по-

сле гистологического исследования удаленной опухоли и выявления мета-

стазов современными инструментальными методами.

Рис. 11.25. Эндоскопическая классифи-

кация ранних форм рака желудка.

Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только сли-

зистую оболочку (интраэпителиальная опухоль).

Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 — опухоль инфильтрирует m. muscular propre желудка и субсерозный

слой.

ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную

оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани.

22 - 2375

337

Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на со-

седние структуры.

N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов

Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфа-

тических узлов метастазами.

N0 — метастазов в регионарных узлах нет.

N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не да-

лее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны.

N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на рас-

стоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах,

располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч-

ной или чревной артерии, удалимые во время операции.

М — отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Для удобства в клинике выделяют 4 стадии рака.

К первой стадии относят опухоли (Т, Т1, Т2) слизистой оболочки и под-

слизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отда-

ленных метастазов (МО).

Вторая стадия — опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка

до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие орга-

ны и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лим-

фатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Третья стадия — опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани,

имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без

отдаленных метастазов (МО).

Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастаза-

ми в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml

или МО).

Клиническая картина и диагностика. Ранний рак протекает бессимптомно

или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний (атрофиче-

ский гастрит, аденоматозные полипы, инфекция Н. pylori, язва желудка,

функциональная диспепсия и др.), входящих в группу повышенного риска.

Ранняя диагностика рака в доклинической стадии возможна при массовом

эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обна-

ружить опухоль на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и

взять биопсию для верификации диагноза. Введение ежегодного эндоско-

пического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях

России позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25 до 74 %

(Н.Н. Малиновский). У больных, обратившихся за медицинской помощью,

наиболее часто выявляется рак III—IV стадии.

Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от

наличия предраковых заболеваний, характера опухолевого роста (экзофит-

ный или эндофитный), локализации опухоли, стадии развития и осложне-

ний.

У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита,

хронической язвы желудка, полипов; у других первые симптомы заболева-

ния появляются всего за несколько месяцев до обращения к врачу.

338

•

Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, мож-

но условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы

диспепсии, "желудочного дискомфорта": отсутствие физиологического чув-

ства удовлетворения от насыщения пищей, чувства переполнения и распи-

рания в эпигастральной области, ощущение тупой боли, снижение или от-

сутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба). Иногда на-

блюдается тошнота, рвота.

Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вя-

лость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение

интереса к ней (у 90 %); депрессия, анемия, связанная со скрытой кровопо-

терей и опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым при-

знаком заболевания. При запущенных формах рака наблюдается повыше-

ние температуры тела от субфебрильной до высокой. Причинами лихорадки

служат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне

желудка.

Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сход-

ство с таковым при язвенной болезни. Иррадиация боли в спину свидетель-

ствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу. Опухо-

ли кардиального отдела желудка могут сопровождаться болью в эпигаст-

ральной области под мечевидным отростком. Нередко боли иррадиируют в

область сердца; в связи с этим возникает необходимость дифференцировать

их от заболеваний сердца. По мере распространения опухоли кардии на

нижний пищеводный сфинктер появляются признаки дисфагии. В начале

заболевания дисфагия возникает нерегулярно при глотании грубой или мяс-

ной пищи. Некоторые больные испытывают ощущение неловкости за гру-

диной; при покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере

увеличения опухоли сужение пищевода нарастает, дисфагия становится

стойкой, затрудняется прохождение не только твердой, но и жидкой пищи.

При осмотре пациентов в ранней стадии развития рака изменения внеш-

него вида не наблюдается. В поздней стадии появляется бледность кожных

покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при

осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней

половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе

выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковы-

ми отделами может быть признаком асцита. Для его выявления, кроме пер-

куссии живота в различных положениях больного (на спине, боку и в поло-

жении стоя), пользуются методом определения ундуляции; более точным

методом является ультразвуковое исследование живота.

При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюш-

ной стенки и болезненность в эпигастральной области могут свидетельство-

вать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брю-

шины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в раз-

личных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положе-

нии стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении

больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скры-

вающейся в левом подреберье, а в положении на левом боку можно легче

определить опухоль антрального отдела. Проксимальный отдел желудка ста-

новится более доступным пальпации в положении больного стоя. Печень

при пальпации может быть бугристой, ее неровный край заставляет запо-

дозрить наличие метастазов. Для выявления отдаленных метастазов прово-

дят пальпацию в области пупка, в надключичных областях и между ножка-

ми грудино-ключично-сосцевидных мышц. Учитывая возможность ретро-

градного метастазирования, необходимо исследовать паховые лимфатиче-

22*

339