Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

ступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера-

тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.

При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем

квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер-

форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч-

ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при

легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко

выявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикус-

симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области

между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв-

ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление

экссудата около желчного пузыря.

Печеночная колика характеризуется острой, схваткообразного ха-

рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро

купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор-

мальная. При обследовании живота признаков острого воспаления не выяв-

ляют.

Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в верх-

ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв-

ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на-

пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки-

шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш-

ную стенку.

Острый аппендицит дифференцировать от перфоративной язвы

двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и пер-

форации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной

области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, где

начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной

стенки (см. "Острый аппендицит").

Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и

напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота,

где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной

области.

Сходство динамики болевого синдрома при перфоративной язве с кли-

ническими проявлениями острого аппендицита, недооценка обнаруженных

симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят

врача к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого

иногда предпринимается операция. Если червеобразный отросток не изме-

нен или слегка гиперемирован и при этом в брюшной полости имеются

мутный выпот, поступающий из верхнего этажа, иногда с примесью желчи,

слизь, остатки пищи, то во время операции, естественно, возникает подоз-

рение на перфорацию язвы.

Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки — это осложнение

сердечно-сосудистых заболеваний, характеризуется внезапным возникнове-

нием жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной бес-

покоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс.

Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки пара-

литической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании пря-

мой кишки может быть обнаружена кровь.

Расслаивающая аневризма аорты. Проявляется внезапной

жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе

выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото-

рым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение

310

мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено.

Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.

Почечная колика характеризуется внезапным возникновением ост-

рой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую

область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Боль-

ной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напря-

жен, "печеночная тупость" сохранена. В анализах мочи обнаруживают неиз-

мененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения

в чашечно-лоханочном отделе.

Инфаркт миокарда. Гастралгическая форма заболевания имеет

сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте

также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирую-

щая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота

и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ

обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.

Базальная пневмония и плеврит. Для этого заболевания ха-

рактерна остро возникшая боль в верхней половине живота, усиливающаяся

при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно вы-

явить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Темпе-

ратура тела повышена (38— 40 °С). Пульс частый. Язык влажный. Живот

может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. Сохранена "пе-

ченочная тупость", выслушиваются перистальтические шумы.

При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз

пневмонии.

Спонтанный пневмоторакс. Болезнь возникает вследствие раз-

рыва булл при буллезной эмфиземе легких. Внезапно появляется острая

боль в правой или левой половине грудной клетки, иррадиирующая в эпи-

гастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушива-

ется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При рентгенологическом

исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабиро-

ванное легкое.

В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации

язвы, дифференциальную диагностику проводят между перфорацией язвы и

всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющими-

ся перитонитом (острый деструктивный холецистит, деструктивный пан-

креатит, деструктивный аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз

мезентериальных сосудов). В случае затруднения в диагностике первичного

заболевания, осложнившегося перитонитом, целесообразно произвести

УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, в процессе которой можно

не только уточнить диагноз, но и произвести некоторые оперативные вме-

шательства (аппендэктомию, холецистэктомию и др.). Показания к срочной

диагностической лапаротомии в настоящее время возникают редко.

Перфорация язв задней стенки желудка имеет несколько

отличную клиническую картину. Содержимое желудка изливается в сальни-

ковую сумку, поэтому боль в эпигастральной области бывает не такой рез-

кой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При

объективном исследовании больного в эпигастральной области можно об-

наружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. "Печеноч-

ная тупость" сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют

при УЗИ, язву — при рентгенологическом исследовании или эндоскопии.

В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из

сальниковой сумки через сальниковое отверстие (Винслоу) в свободную

брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит.

311

Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не

находят язву, необходимо вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть

заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб-

солютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен ди-

агноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар-

котических препаратов. Их действие может затушевать клинические прояв-

ления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является

спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе-

ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития

перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе-

рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со-

четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в

сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы-

сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания,

преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен-

ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к

продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се-

розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по

возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль-

шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве слу-

чаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, реко-

мендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии не-

обходимого инструментария и возможности применения интенсивной те-

рапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пило-

ропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луко-

вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при

отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно-

го отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают стволовой в а г о т о -

мии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз-

рез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ-

водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является

малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную

секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и

более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием

перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе-

циализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се-

лективной проксимальной ваготомии.

Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах

II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной

кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две-

надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко-

мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной

кишки.

Экономная резекция желудка со стволовой ваготоми-

е й показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст-

вии перитонита и повышенного операционного риска.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол-

жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и га-

стродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков

(см. "Перитонит").

При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так

как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи-

мого желудка в свободную брюшную полость.

Консервативное лечение при перфоративной язве (по Тейлору) прово-

дят в крайних случаях, когда нет условий для операции. При этом под

рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают

конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15—30 мин произ-

водят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают посто-

янную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способ-

ствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образова-

нию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете

выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Парал-

лельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной те-

рапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спек-

тра действия в течение 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают

водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют

наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадца-

типерстной кишки.

11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз

Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилориче-

ского отдела желудка развивается у 10—40 % больных язвенной болезнью.

Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препи-

лорические язвы и язвы пилорического канала.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в не-

которых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос-

палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой

оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.

Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуодено-

скопии и биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруд-

нение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется.

В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает

расширение желудка (гастрэктазия).

Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза раз-

личают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации

и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На

фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигаст-

ральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяже-

сти и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая

облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного

содержимого.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси-

ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие

313

длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные бо-

ли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся

урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко

больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь не-

переваренной пищи.

Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос-

мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же-

лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум

плеска" в желудке.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Пе-

рерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возмож-

ности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больно-

го значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распи-

рания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных

вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные

массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многоднев-

ной давности остатки пищи.

Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвоже-

ны, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза.

Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта су-

хие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны кон-

туры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки ру-

кой вызывает "шум плеска" в желудке.

При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько

расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоде-

нальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена

на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жид-

кость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Че-

рез 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация

содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко рас-

тянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика рез-

ко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более

чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопи-

ческом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация

с сужением пилородуоденальной зоны до 1—0,5 см; во II стадии желудок

растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой

рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III ста-

дии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой

оболочки.

У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нор-

мального питания через рот, потери с рвотными массами большого количе-

ства желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, на-

блюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение элек-

тролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного

состояния (метаболический алкалоз).

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже-

ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер-

тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления,

тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни-

жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К

ниже 3,5 ммоль/л) кли-

нически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К

в плазме

до 1,5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафраг-

314

мы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии на-

блюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа-

столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение гра-

ниц сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти оста-

новка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T,

уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне

гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишеч-

ника.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток,

уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В свя-

зи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты

обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз перехо-

дит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у

больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания

электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже-

лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — об-

щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Трус-

со), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево-

го нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азо-

темией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с

жизнью.

Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного

происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями

выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентге-

нологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилоро-

дуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза

является абсолютным показанием к операции.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при ком-

пенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консерва-

тивного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает

отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперст-

ной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается прохо-

димость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и

белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после

короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом,

имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и ки-

слотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной

предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую-

щие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов

декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих

ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстанов-

ления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изо-

тонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения су-

дят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, ар-

териальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), по-

казателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов

плазмы (К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины

крови.

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее

315

энергетические потребности организма за счет введения растворов глюко-

зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3. Противоязвенное лечение по полной программе.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со-

держимого через зонд).

О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно

судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида

(500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения рас-

твора при аспирации в желудке остается больше половины введенного ко-

личества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использо-

вать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно про-

изводят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают

зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходи-

мость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через

рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рент-

генологического контроля.

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной

проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив-

ная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован-

ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию

дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсиро-

ванном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желуд-

ка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготоми-

ей показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда

наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов две-

надцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неослож-

ненных язв.

11.6.1.4. Пенетрация язвы

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз-

венного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной киш-

ки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку

поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста-

новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие-

мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает-

ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем

свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине,

принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те-

ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки,

область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, пе-

ченочно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел-

туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие

глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за

пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием

с биопсией краев язвы.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих

316

язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадца-

типерстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резек-

цией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото-

рый она пенетрировала.

11.7. Острые язвы

Заболевание возникает при стрессовых ситуациях, связанных с серьезной

патологией внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательства-

ми, ожогами, политравмой, приемом некоторых лекарственных веществ

и др.

В зависимости от причины возникновения различают следующие виды

острых язв:

1) стрессовые язвы — у больных с множественной травмой (по-

литравма), шоком, сепсисом, тяжелыми большими операциями на органах

грудной полости, живота, на крупных сосудах и операциях на мозге;

2) язва Кушинга — после операции на головном мозге, при череп-

но-мозговой травме и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции

желудочной секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению

к слизистой оболочке желудка;

3) лекарственные язвы, возникающие при приеме ацетилсалици-

ловой кислоты, индометацина, волтарена, стероидных гормонов, цитоста-

тических препаратов.

Типичными признаками всех острых язв является внезапное массивное

угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным спо-

собом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование.

Следует учитывать, что до появления кровотечения острые язвы протекают

обычно бессимптомно.

Острый эрозивный гастрит. Для этого заболевания характерны поверхно-

стные плоские округлые или удлиненной формы дефекты слизистой обо-

лочки желудка (эрозии). В отличие от язв они не разрушают мышечную

пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae). Причинами их

возникновения являются тяжелый стресс, множественные травмы, обшир-

ные ожоги (язва Курлинга), обширные травматичные операции, прием не-

которых лекарственных средств; основные клинические симптомы — кро-

вотечение (гематемезис, мелена), шок. Диагноз устанавливают при эндоско-

пическом исследовании.

Лекарственные средства (стероидные гормоны, ацетилсалициловая ки-

слота, бутадион, индометацин, атофан) уменьшают образование слизи, раз-

рушают защитный барьер слизистой оболочки, вызывают геморрагии. При

отмене препаратов язва и эрозии быстро заживают.

Ишемия слизистой оболочки играет ключевую роль в развитии гемор-

рагического гастрита, так как способствует ослаблению ее защитного

барьера.

Лечение. При острых язвах и эрозивном гастрите вначале проводят

консервативное лечение (см. "Желудочно-кишечные кровотечения").

Почти в 90 % случаев консервативное лечение позволяет остановить

кровотечение.

Хирургическое лечение применяют редко. Предпочтение отдают селек-

тивной проксимальной ваготомии, обкалыванию и перевязке кровоточащих

сосудов, реже производят резекцию желудка или даже гастрэктомию (в ис-

ключительных случаях).

317

Простая язва Дьелафуа поддается только оперативному лечению: обка-

лывают и перевязывают кровоточащую артерию через гастротомическое от-

верстие или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края ра-

ны в стенке желудка. Кровотечение часто рецидивирует.

11.8. Патологические синдромы после операций на желудке

Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет-

ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пило-

ропластикой, разрушающей привратник и его функции.

К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят

синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф-

люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит. К синдромам, вызываемым послеопера-

ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром

(ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас-

стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза

пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в

тонкой кишке (синдром мальабсорбции).

Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы-

вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна-

чительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена-

дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с ис-

ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее

участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд-

ка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими рас-

стройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост-

резекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от

резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз-

бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при-

вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная

ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть

желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма-

лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про-

ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропласти-

ки и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь-

ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда-

ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы

требуют повторной операции.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симптомов на-

рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы-

строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции

является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же-

лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас-

ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в

желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает

в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это

вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности

кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про-

свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение

318

стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак-

тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серо-

тонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация,

снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив-

ность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15—20 %

является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов:

слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав-

ления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-ад-

реналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще-

нием пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реак-

ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови.

Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик,

поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи,

панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа-

тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша-

ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и

усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни-

жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче-

ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни

пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек-

ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре-

же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными

методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко-

гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по

Жабуле более 2—3 см. После селективной проксимальной ваготомии без

разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и

диарея, как правило, не возникают.

клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла-

бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю-

даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение,

иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через

10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких

блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются

ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд-

ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен-

ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори-

зонтальное положение.

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции,

возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре-

мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального

давления, падение ОЦК.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение

оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуа-

ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас-

саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас-

стройства (рис. 11.19).

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

I — легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, мо-

лочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин.

Обычно она продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспо-

собность сохранена.

319

Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.