Назад
ступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера-
тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.
При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем
квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер-
форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч-
ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при
легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко
выявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикус-
симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв-
ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление
экссудата около желчного пузыря.
Печеночная колика характеризуется острой, схваткообразного ха-
рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро
купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор-
мальная. При обследовании живота признаков острого воспаления не выяв-
ляют.
Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в верх-
ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв-
ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на-
пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки-
шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш-
ную стенку.
Острый аппендицит дифференцировать от перфоративной язвы
двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и пер-
форации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной
области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, где
начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной
стенки (см. "Острый аппендицит").
Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и
напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота,
где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной
области.
Сходство динамики болевого синдрома при перфоративной язве с кли-
ническими проявлениями острого аппендицита, недооценка обнаруженных
симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят
врача к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого
иногда предпринимается операция. Если червеобразный отросток не изме-
нен или слегка гиперемирован и при этом в брюшной полости имеются
мутный выпот, поступающий из верхнего этажа, иногда с примесью желчи,
слизь, остатки пищи, то во время операции, естественно, возникает подоз-
рение на перфорацию язвы.
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки это осложнение
сердечно-сосудистых заболеваний, характеризуется внезапным возникнове-
нием жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной бес-
покоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс.
Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки пара-
литической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании пря-
мой кишки может быть обнаружена кровь.
Расслаивающая аневризма аорты. Проявляется внезапной
жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе
выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото-
рым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение
310
мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено.
Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.
Почечная колика характеризуется внезапным возникновением ост-
рой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую
область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Боль-
ной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напря-
жен, "печеночная тупость" сохранена. В анализах мочи обнаруживают неиз-
мененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения
в чашечно-лоханочном отделе.
Инфаркт миокарда. Гастралгическая форма заболевания имеет
сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте
также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирую-
щая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота
и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ
обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.
Базальная пневмония и плеврит. Для этого заболевания ха-
рактерна остро возникшая боль в верхней половине живота, усиливающаяся
при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно вы-
явить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Темпе-
ратура тела повышена (38 40 °С). Пульс частый. Язык влажный. Живот
может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. Сохранена "пе-
ченочная тупость", выслушиваются перистальтические шумы.
При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз
пневмонии.
Спонтанный пневмоторакс. Болезнь возникает вследствие раз-
рыва булл при буллезной эмфиземе легких. Внезапно появляется острая
боль в правой или левой половине грудной клетки, иррадиирующая в эпи-
гастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушива-
ется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При рентгенологическом
исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабиро-
ванное легкое.
В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации
язвы, дифференциальную диагностику проводят между перфорацией язвы и
всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющими-
ся перитонитом (острый деструктивный холецистит, деструктивный пан-
креатит, деструктивный аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз
мезентериальных сосудов). В случае затруднения в диагностике первичного
заболевания, осложнившегося перитонитом, целесообразно произвести
УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, в процессе которой можно
не только уточнить диагноз, но и произвести некоторые оперативные вме-
шательства (аппендэктомию, холецистэктомию и др.). Показания к срочной
диагностической лапаротомии в настоящее время возникают редко.
Перфорация язв задней стенки желудка имеет несколько
отличную клиническую картину. Содержимое желудка изливается в сальни-
ковую сумку, поэтому боль в эпигастральной области бывает не такой рез-
кой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При
объективном исследовании больного в эпигастральной области можно об-
наружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. "Печеноч-
ная тупость" сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют
при УЗИ, язву при рентгенологическом исследовании или эндоскопии.
В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из
сальниковой сумки через сальниковое отверстие (Винслоу) в свободную
брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит.
311
Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не
находят язву, необходимо вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть
заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб-
солютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен ди-
агноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.
В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар-
котических препаратов. Их действие может затушевать клинические прояв-
ления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.
Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является
спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе-
ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития
перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе-
рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со-
четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в
сочетании со стволовой ваготомией.
Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы-
сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания,
преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен-
ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к
продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се-
розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по
возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль-
шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве слу-
чаево 70 %) наступает рецидив заболевания.
Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, реко-
мендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии не-
обходимого инструментария и возможности применения интенсивной те-
рапии.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пило-
ропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луко-
вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при
отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно-
го отдела желудка.
При экстренной операции предпочтение отдают стволовой в а г о т о -
мии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз-
резо 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ-
водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.
Ваготомия с дренирующей желудок операцией является
малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную
секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и
более).
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием
перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе-
циализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се-
лективной проксимальной ваготомии.
Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах
II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной
кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две-
надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко-
мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной
кишки.
?
Экономная резекция желудка со стволовой ваготоми-
е й показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст-
вии перитонита и повышенного операционного риска.
Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол-
жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и га-
стродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков
(см. "Перитонит").
При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так
как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи-
мого желудка в свободную брюшную полость.
Консервативное лечение при перфоративной язве (по Тейлору) прово-
дят в крайних случаях, когда нет условий для операции. При этом под
рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают
конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15—30 мин произ-
водят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают посто-
янную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способ-
ствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образова-
нию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете
выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Парал-
лельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной те-
рапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спек-
тра действия в течение 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают
водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют
наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадца-
типерстной кишки.
11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз
Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилориче-
ского отдела желудка развивается у 10—40 % больных язвенной болезнью.
Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препи-
лорические язвы и язвы пилорического канала.
Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в не-
которых случаях вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос-
палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой
оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.
Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуодено-
скопии и биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруд-
нение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется.
В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает
расширение желудка (гастрэктазия).
Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза раз-
личают три стадии: I стадия компенсации, II стадия субкомпенсации
и III стадия декомпенсации.
Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На
фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигаст-
ральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяже-
сти и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая
облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного
содержимого.
В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси-
ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие
313
длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные бо-
ли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся
урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко
больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь не-
переваренной пищи.
Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос-
мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же-
лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум
плеска" в желудке.
В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Пе-
рерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возмож-
ности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больно-
го значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распи-
рания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных
вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные
массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многоднев-
ной давности остатки пищи.
Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвоже-
ны, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза.
Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта су-
хие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны кон-
туры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки ру-
кой вызывает "шум плеска" в желудке.
При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько
расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоде-
нальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена
на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жид-
кость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Че-
рез 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация
содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко рас-
тянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика рез-
ко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более
чем на 24 ч.
Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопи-
ческом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация
с сужением пилородуоденальной зоны до 1—0,5 см; во II стадии желудок
растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой
рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III ста-
дии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой
оболочки.
У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нор-
мального питания через рот, потери с рвотными массами большого количе-
ства желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, на-
блюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение элек-
тролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного
состояния (метаболический алкалоз).
Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже-
ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер-
тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления,
тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни-
жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К
+
ниже 3,5 ммоль/л) кли-
нически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К
+
в плазме
до 1,5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафраг-
314
мы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии на-
блюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа-
столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение гра-
ниц сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти оста-
новка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T,
уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне
гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишеч-
ника.
В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток,
уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В свя-
зи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты
обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз перехо-
дит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у
больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания
электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже-
лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания об-
щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" симптом Трус-
со), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево-
го нерва (симптом Хвостека).
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азо-
темией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с
жизнью.
Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного
происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями
выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентге-
нологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилоро-
дуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза
является абсолютным показанием к операции.
Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при ком-
пенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консерва-
тивного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает
отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперст-
ной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается прохо-
димость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и
белковые нарушения. Риск операции снижается.
Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после
короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.
Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом,
имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и ки-
слотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной
предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую-
щие мероприятия.
1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов
декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих
ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстанов-
ления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изо-
тонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения су-
дят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, ар-
териальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), по-
казателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов
плазмы, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины
крови.
2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее
315
энергетические потребности организма за счет введения растворов глюко-
зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.
3. Противоязвенное лечение по полной программе.
4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со-
держимого через зонд).
О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно
судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида
(500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения рас-
твора при аспирации в желудке остается больше половины введенного ко-
личества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использо-
вать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно про-
изводят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают
зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходи-
мость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через
рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рент-
генологического контроля.
Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной
проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив-
ная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован-
ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию
дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсиро-
ванном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желуд-
ка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.
Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготоми-
ей показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда
наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.
Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов две-
надцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неослож-
ненных язв.
11.6.1.4. Пенетрация язвы
Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз-
венного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной киш-
ки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.
Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку
поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.
Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста-
новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие-
мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает-
ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем
свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине,
принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те-
ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки,
область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, пе-
ченочно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел-
туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие
глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за
пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием
с биопсией краев язвы.
Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих
316
язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадца-
типерстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резек-
цией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото-
рый она пенетрировала.
11.7. Острые язвы
Заболевание возникает при стрессовых ситуациях, связанных с серьезной
патологией внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательства-
ми, ожогами, политравмой, приемом некоторых лекарственных веществ
и др.
В зависимости от причины возникновения различают следующие виды
острых язв:
1) стрессовые язвы у больных с множественной травмой (по-
литравма), шоком, сепсисом, тяжелыми большими операциями на органах
грудной полости, живота, на крупных сосудах и операциях на мозге;
2) язва Кушинга после операции на головном мозге, при череп-
но-мозговой травме и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции
желудочной секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению
к слизистой оболочке желудка;
3) лекарственные язвы, возникающие при приеме ацетилсалици-
ловой кислоты, индометацина, волтарена, стероидных гормонов, цитоста-
тических препаратов.
Типичными признаками всех острых язв является внезапное массивное
угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным спо-
собом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование.
Следует учитывать, что до появления кровотечения острые язвы протекают
обычно бессимптомно.
Острый эрозивный гастрит. Для этого заболевания характерны поверхно-
стные плоские округлые или удлиненной формы дефекты слизистой обо-
лочки желудка (эрозии). В отличие от язв они не разрушают мышечную
пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae). Причинами их
возникновения являются тяжелый стресс, множественные травмы, обшир-
ные ожоги (язва Курлинга), обширные травматичные операции, прием не-
которых лекарственных средств; основные клинические симптомы кро-
вотечение (гематемезис, мелена), шок. Диагноз устанавливают при эндоско-
пическом исследовании.
Лекарственные средства (стероидные гормоны, ацетилсалициловая ки-
слота, бутадион, индометацин, атофан) уменьшают образование слизи, раз-
рушают защитный барьер слизистой оболочки, вызывают геморрагии. При
отмене препаратов язва и эрозии быстро заживают.
Ишемия слизистой оболочки играет ключевую роль в развитии гемор-
рагического гастрита, так как способствует ослаблению ее защитного
барьера.
Лечение. При острых язвах и эрозивном гастрите вначале проводят
консервативное лечение (см. "Желудочно-кишечные кровотечения").
Почти в 90 % случаев консервативное лечение позволяет остановить
кровотечение.
Хирургическое лечение применяют редко. Предпочтение отдают селек-
тивной проксимальной ваготомии, обкалыванию и перевязке кровоточащих
сосудов, реже производят резекцию желудка или даже гастрэктомию (в ис-
ключительных случаях).
317
Простая язва Дьелафуа поддается только оперативному лечению: обка-
лывают и перевязывают кровоточащую артерию через гастротомическое от-
верстие или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края ра-
ны в стенке желудка. Кровотечение часто рецидивирует.
11.8. Патологические синдромы после операций на желудке
Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет-
ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пило-
ропластикой, разрушающей привратник и его функции.
К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят
синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф-
люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит. К синдромам, вызываемым послеопера-
ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром
(ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас-
стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза
пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в
тонкой кишке (синдром мальабсорбции).
Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы-
вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна-
чительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена-
дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с ис-
ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее
участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд-
ка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими рас-
стройствами.
Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост-
резекционных расстройств.
Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от
резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз-
бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при-
вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная
ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть
желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма-
лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про-
ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропласти-
ки и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь-
ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда-
ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы
требуют повторной операции.
Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) комплекс симптомов на-
рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы-
строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.
Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции
является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же-
лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас-
ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в
желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает
в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это
вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности
кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про-
свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение
318
стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак-
тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серо-
тонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация,
снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив-
ность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15—20 %
является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов:
слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав-
ления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-ад-
реналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще-
нием пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реак-
ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови.
Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик,
поноса.
Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи,
панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа-
тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша-
ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и
усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни-
жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче-
ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни
пациентов.
После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек-
ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре-
же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными
методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко-
гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по
Жабуле более 2—3 см. После селективной проксимальной ваготомии без
разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и
диарея, как правило, не возникают.
клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла-
бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю-
даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение,
иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через
10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких
блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются
ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд-
ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен-
ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори-
зонтальное положение.
Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции,
возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре-
мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального
давления, падение ОЦК.
При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение
оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуа-
ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас-
саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас-
стройства (рис. 11.19).
Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.
I легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, мо-
лочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин.
Обычно она продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспо-
собность сохранена.
319