Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 11.8. Язва луковицы двенадцатиперстной

кишки. Депо бария на рельефе с конвергенцией

складок слизистой оболочки в деформированной

луковице. Прицельная рентгенограмма луковицы

двенадцатиперстной кишки.

ленные промежутки времени измеряют

активность над желудком, что позволяет

судить о скорости эвакуации принятого

"завтрака".

Дифференциальная диагностика. Нет

сомнений в том, что для дифференци-

альной диагностики важно учитывать

жалобы и анамнез заболевания. Харак-

тер болей, время их появления, связь с

приемом пищи, сезонность обострений,

возраст пациента — все эти данные по-

зволяют поставить предварительный ди-

агноз, но не избавляют от возможных

ошибок. Решающее значение в диагно-

стике язвенной болезни желудка имеет эндоскопическое исследование с

прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. Гисто-

логическое исследование биоптатов дает точный диагноз в 95 %, цитологи-

ческое — в 70 % случаев. Однако возможны ложноотрицательные результа-

ты (5—10 %), когда злокачественное поражение не подтверждается данны-

ми гистологического исследования. Это может быть обусловлено неадекват-

ной биопсией вследствие подслизистого роста опухоли.

Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в типичных кли-

нических наблюдениях не представляет трудностей. Однако надо иметь в

виду, что болевой синдром, свойственный язве двенадцатиперстной кишки,

может наблюдаться при локализации язвы в препилорической части желуд-

ка, а боли при первично-язвенной форме рака желудка, часто локализую-

щейся в антральном отделе, нельзя отличить от болей, характерных для же-

лудочной язвы. Только сочетание рентгенологического исследования с эн-

доскопическим и прицельной гастроби-

опсией может гарантировать правиль-

ный диагноз.

Болевой синдром при язвенной бо-

лезни двенадцатиперстной кишки мо-

жет иметь сходство с болями, возникаю-

щими при хроническом холецистите и

хроническом панкреатите, которые мо-

гут ей сопутствовать. Для дифференци-

ального диагноза важны результаты

ультразвукового сканирования печени,

желчного пузыря, поджелудочной желе-

зы. Следует также учитывать возмож-

Рис. 11.9. Пилоробульбарный стеноз. Желудок

расширен. Над бариевой взвесью жидкость. Пило-

рический канал сужен. В двенадцатиперстной

кишке небольшое количество контраста. Рентге-

нограмма желудка.

290

ность частого сочетания различных заболеваний органов пищеварительной

системы.

Течение язвенной болезни без лечения практически не изучено, терапев-

тические вмешательства изменяют естественное развитие процесса. Для яз-

венной болезни характерно циклическое течение, при котором период обо-

стрения сменяется периодом ремиссии. Выделяют три фазы заболевания:

острую (активную) фазу, или обострение, неполную ремиссию (затухающее

обострение), полную ремиссию. В острой фазе и при обострении у больного

имеются типичные симптомы язвенной болезни, при обследовании выявля-

ется язвенный дефект слизистой оболочки с выраженным воспалением во-

круг. Затухающее обострение (неполная ремиссия) характеризуется свежи-

ми рубцами на месте язвы, сохраняющимся воспалением (наличием буль-

бита или антрального гастрита), отсутствием клинических симптомов обо-

стрения. Это состояние поддерживается лечением, при отмене которого на-

блюдается быстрый возврат объективных и субъективных клинических при-

знаков обострения. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клиниче-

ских симптомов, стойким заживлением язвы с образованием зрелого рубца,

исчезновением активного геликобактерного воспаления и колонизации

слизистой ободочки Н. pylori.

По клиническим проявлениям болезни принято различать легкую, сред-

нетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме болезни обострения воз-

никают не чаще одного раза в год, они легко купируются под влиянием ле-

чения, проявляются немногочисленными легкими симптомами. Среднетя-

желая болезнь характеризуется обострениями, возникающими 2—3 раза в

год, которые купируются только при полноценном курсе противоязвенной

терапии. Тяжелая (агрессивная) форма проявляется типичными частыми

обострениями, отсутствием стойкой ремиссии, выраженной клинической

симптоматикой, сочетанием с другими заболеваниями органов брюшной

полости (панкреатит, желчнокаменная болезнь и др.). Часто рецидивирую-

щее тяжелое течение болезни может быть связано с неадекватной медика-

ментозной терапией.

Различают также неосложненную и осложненную (стеноз, кровотечение,

перфорация) формы язвенной болезни.

Лечение. Общие принципы консервативного и хирургического лечения

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде

всего на устранении этиологических факторов (рис. 11.10; 11.11).

Консервативное лечение должно быть спланировано так, чтобы

воздействовать на основные механизмы язвообразования. Для этого необ-

ходимо:

1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую

оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori;

2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца-

типерстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, коорди-

накс и др.) и спазмолитиками;

3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие тран-

квилизаторы).

В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются

столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существен-

ного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомен-

дуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из

рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекра-

тить курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ас-

пирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

19*

291

Рис. 11.10. Алгоритм лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Эффективная эрадикация геликобактерной инфекции, подавление про-

дукции соляной кислоты и заживление язвы достигается при триплекснои

терапии, т. е. сочетании антисекреторных препаратов (омепразол, ранити-

дин, фамотидин) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин +

292

Рис. 11.11. Алгоритм лечения язвы желудка.

амоксициллин) или сочетании де-нола, обладающего цитопротективным

действием, с амоксициллином и метронидазолом. Хороший эффект дости-

гается при поддержании рН желудочного сока на уровне 4,0—6,0. Эрадика-

ция геликобактерной инфекции приводит к тому, что частота рецидива яз-

венной болезни после адекватного медикаментозного курса лечения снижа-

ется до 4—6 % в течение первого года после лечения.

293

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

рано начатое адекватное медикаментозное лечение у большинства больных

обеспечивает стойкую ремиссию при впервые выявленной язве, рецидивах

до 2 раз в год, а также у пациентов с неизлеченной инфекцией Н. pylori. Но

даже при этих условиях остается группа больных, которым непрерывная

поддерживающая терапия противоязвенными препаратами показана: 1) при

безуспешности прерывистого курса лечения с рецидивами язвы 3 раза и бо-

лее в год; 2) при осложненном течении болезни (кровотечение или перфо-

рация в анамнезе); при эрозивном рефлюкс-эзофагите, а также грубых Руб-

цовых изменениях в стенках двенадцатиперстной кишки и желудка в анам-

незе.

Резистентные к медикаментозной терапии язвы требуют более настойчи-

вого длительного лечения с заменой применявшихся препаратов более эф-

фективными или увеличением дозы и длительности лечения.

Столь настойчивое медикаментозное лечение привело к тому, что число

плановых операций по поводу язвенной болезни резко сократилось, а число

больных, поступающих в хирургические стационары с кровотечением, пер-

форацией и стенозом, значительно возросло, операции приходится прово-

дить по неотложным показаниям, на фоне опасных для жизни осложнений.

Этот факт отмечается повсеместно как в России, так и за ее пределами. Об-

щеизвестно, что летальность при оперативных вмешательствах по поводу

кровотечения, перфорации или стеноза в 10—15 раз выше, чем при плано-

вых операциях. С учетом этих обстоятельств возникает вопрос о целесооб-

разности оперативного лечения больных, нуждающихся в дорогостоящем

непрерывном или поддерживающем повторном противоязвенном лечении,

для того чтобы предупредить развитие опасных для жизни осложнений

(кровотечение, перфорация, стеноз). Оперативное лечение целесообразно

проводить в плановом порядке, до развития осложнений. Чем чаще возни-

кают обострения заболевания, тем более выраженными становятся сопутст-

вующие нарушения функций поджелудочной железы, печени, желчного пу-

зыря, уменьшаются шансы на хороший результат плановой операции.

Своевременная плановая операция предупреждает развитие опасных для

жизни больного осложнений. Одновременно с этим она резко уменьшает

риск хирургического вмешательства.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно-

сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-

ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-

нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие-

ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно-

ценного консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам

консервативной терапии;

2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези-

стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами

(боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде-

кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной

язвы;

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного ме-

294

Рис. 11.12. Размеры удаляемой части же-

лудка.

А — субтотальная резекция желудка; Б — резек-

ция Уз желудка; В — антрумэктомия.

дикаментозного лечения) или желание

больного избавиться от язвенной бо-

лезни хирургическим способом;

8) непереносимость компонентов

медикаментозной терапии.

Если 3—4-кратное лечение в ста-

ционаре в течение 4—8 нед при адек-

ватном подборе лекарственных препа-

ратов не приводит к излечению или

длительным ремиссиям (5—8 лет), то

следует настоятельно ставить вопрос о

хирургическом лечении, чтобы не под-

вергать пациентов риску появления

опасных для жизни осложнений.

Современные плановые операции

типа ваготомии не калечат больных, как

ранее широко применявшиеся резек-

ции желудка, летальность менее 0,3 %.

Вовремя сделанная ваготомия, помимо

обеспечения безопасности больного,

экономит его личные и государствен-

ные средства, улучшает качество жизни.

Врач должен помнить, что он не имеет права подвергать пациента риску

возникновения опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле-

дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг-

рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод-

ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного

тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-

мия. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви-

ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2. Резекция

—

желудка. При этом придерживаются принципа:

чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же-

лудка (рис. 11.12).

3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной

резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по-

давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-

вуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств:

а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—

Микуличу, Финнею, Жабуле) (рис. 11.13; 11.14; 11.15) или, что наиболее

выгодно, с дуоден опластикой ; б) ваготомию с антрумэкто-

мией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по

Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре-

зекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная

резекция) (рис. 11.16). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста-

навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру.

Удаление значительной части тела желудка производят для снижения ки-

слотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле-

ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву

и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

295

Рис. 11.13. Методы дисталъной резекции желудка.

а — по Бильрот-1 ; б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру; д — по

Ру; е — гастроеюнодуоденопластика.

Рис. 11.14. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу.

а — рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в продольном направлении; б — сшивание

краев разреза в поперечном направлении; в — сформированное соустье.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают^

желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой

кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив-

ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу-

дочных ветвей вагуса.

После удаления

желудка раньше, как правило, накладывали гастроею-

296

Рис. 11.15. Пилоропластика по Финнею.

а — швы между передней стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой, дугообразный разрез через при-

вратник; б — сформированное соустье.

Рис. 11.16. Пилоропластика по Жабуле.

а — разрезы на передних стенках желудка и двенадцатиперстной кишки для соустья; б — сформированное

соустье.

нальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет-

ле (по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера—Финстерера). Это в боль-

шинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной

кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Не-

которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной

кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от-

водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для

устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан-

креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается,

297

хотя и менее выраженный, рефлюкс. В последние годы предпочтение отда-

ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот спо-

соб более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока

в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета-

плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в

последующем.

Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру—Фин-

стереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным, устарев-

шим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в

культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка

и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по

этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные син-

дромы.

Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение

физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде-

нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт-

рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натя-

жения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто-

моза).

Для обеспечения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при ре-

конструктивных операциях по поводу демпинг-синдрома используют ин-

терпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой куль-

тей желудка и культей двенадцатиперстной кишки (гастроеюнодуоденопла-

стика). Это увеличивает резервуарную функцию культи желудка, предупре-

ждает рефлюкс-гастрит и устраняет некоторые пострезекционные син-

дромы.

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую вагото-

мию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или га-

строеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при

очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функ-

цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секре-

ции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют

при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ря-

де стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "зо-

лотым стандартом".

При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завер-

шить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомо-

зом на выключенной по Ру петле тощей кишки. Многие хирурги предпочи-

тают накладывать этот тип анастомоза при всякой резекции желудка. По-

слеоперационная летальность при этом методе составляет около 1,5 %, что

значительно ниже, чем после обширной дистальной резекции. Рецидивы

пептических язв после этой операции очень редки. Частота и выраженность

постгастрорезекционных синдромов после антрумэктомии или гемигастр-

эктомии в сочетании со стволовой ваготомией значительно меньше, чем по-

сле обширной (

—

Д желудка) дистальной резекции желудка с гастроею-

нальным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.

После обширной дистальной резекции желудка летальность составляет

3—5 %. У большинства больных наступает ахлоргидрия. Тем не менее ре-

цидивы язв возникают у 1—7 % больных. В первый год после резекции же-

лудка около половины больных находятся на инвалидности, а 15—30 %

становятся инвалидами пожизненно и вынуждены менять профессию. У

298

Рис. 11.17. Стволовая ваготомия (объяснение

в тексте).

1 — передний ствол (левый); 2 — задний ствол (пра-

вый); 3 — печеночная ветвь переднего (левого) ство-

ла; 4 — чревная ветвь заднего (правого) ствола; 5 —

добавочная ветвь заднего (правого) ствола; 6 — пи-

лоропластика.

стикой по Гейнеке—Микуличу или

по Жабуле.

Стволовая ваготомия заключается

в пересечении стволов блуждающих

нервов и пересечением мелких вет-

вей по всей окружности пищевода на

протяжении не менее 6 см выше от-

хождения от них печеночной и чрев-

ной ветвей (рис. 11.17).

Стволовая ваготомия в сочетании

с пилоропластикой в плановой хи-

рургии язвенной болезни сопровож-

дается низкой послеоперационной

летальностью (менее 1 %). Частота

рецидивов язв при ней составляет в

среднем 8—10 %. Обычно рецидивы

язв легко поддаются медикаментоз-

ному лечению и редко служат пово-

дом для повторных операций.

Селективная проксимальная ваго-

томия (рис. 11.18) заключается в пе-

ресечении мелких ветвей желудочно-

го нерва Латарже, иннервирующих

тело и свод желудка, где расположе-

ны кислотопродуцирующие обкла-

дочные клетки. Дистальные ветви

нерва Латарже, иннервирующие ан-

10—15 % перенесших резекцию

желудка развиваются постгастро-

резекционные синдромы, резко

ухудшающие качество жизни. Тя-

жесть течения некоторых постре-

зекционных синдромов значитель-

но превосходит тяжесть симптомов

язвенной болезни, больные нужда-

ются в повторных реконструктив-

ных операциях.

Высокая послеоперационная ле-

тальность, большой процент не-

удовлетворительных результатов

после обширной дистальной резек-

ции желудка, особенно по методу

Бильрот-П с позадиободочным ана-

стомозом по Гофмейстеру—Фин-

стереру, явились причиной поиска

менее травматичных и более фи-

зиологичных операций.

Из нерезекционных (органосо-

храняющих) методов в настоящее

время широко применяют различ-

ные варианты ваготомии. В клини-

ческой практике распространены

стволовая ваготомия с пилоропла-

Финнею или гастродуоденоанастомоз

Рис. 11.18. Селективная проксимальная ва-

готомия (объяснение в тексте).

I — передний ствол (левый); 2 — задний ствол

(правый).

299