Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Клиническая картина и диагностика. По клиническим проявлениям вы-

деляют следующие формы рака: инфильтративно-язвенную и полипозную.

Из-за отсутствия ранних симптомов выявление первичного рака двенадца-

типерстной кишки затруднено. Больные обычно испытывают тупую боль в

эпигастральной области. Тошнота, рвота, желтуха являются поздними сим-

птомами, обусловленными нарастанием непроходимости двенадцатиперст-

ной кишки и сдавлением желчных путей. Такие же признаки наблюдаются

при опухолях большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова со-

ска) и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить

опухоль в ранней стадии не удается.

Рентгенологическое исследование обычно выявляет сужение двенадца-

типерстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки. Наиболее ин-

формативным методом диагностики является гастродуоденоскопия с био-

псией и гистологическим исследованием биоптата.

Лечение. Иногда возникает необходимость в панкреатодуоденальной ре-

зекции или панкреатодуоденэктомии. Из паллиативных операций применя-

ют дуоденоеюностомию, гастроэнтеростомию. При желтухе для ликвидации

застоя желчи накладывают холецистоеюноанастомоз или, по специальным

показаниям, производят чрескожно-чреспеченочное дренирование желч-

ных путей под контролем ультразвукового и специального рентгенологиче-

ского исследования.

Глава 12. ПЕЧЕНЬ

Печень — самая крупная железа человека. Она является главной "лабораторией" расщепле-

ния и синтеза большого количества органических веществ, поступающих в гепатоциты из пе-

ченочной артерии и воротной вены.

Масса печени у взрослого человека составляет 1200—1500 г. Она покрыта брюшиной со

всех сторон, за исключением небольшой площадки на задней поверхности, примыкающей к

диафрагме. Выделяют правую и левую доли печени. Междолевая граница проходит через ложе

желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в

нижнюю полую вену. На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных

протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 8 сегментов (рис. 12.1).

Вся поверхность печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссоновой капсулой), кото-

рая утолщается в области ворот печени и носит название "воротной пластинки".

Рис. 12.1. Сегментарное строение печени.

а — вид спереди; б — вид сзади.

350

Кровоснабжение печени осуществляется собственной печеночной артерией, располагаю-

щейся в составе печеночно-двенадцатиперстной связки. В области ворот печени она делится

на правую и левую печеночные артерии, идущие к соответствующим долям органа. По пече-

ночной артерии в печень поступает около 25 % крови, в то время как по воротной вене —

75 %}

Внутрипеченочные желчные протоки начинаются с желчных канальцев, расположенных ме-

жду гепатоцитами; постепенно увеличиваясь в диаметре и сливаясь между собой, они образуют

междольковые, сегментарные и долевые протоки. Правый и левый печеночные протоки, сли-

ваясь вместе в области ворот печени, образуют общий печеночный проток, который после впа-

дения в него пузырного протока носит название общего желчного протока. Последний впадает

в двенадцатиперстную кишку в области ее вертикальной ветви.

Венозный отток из печени осуществляется по печеночным венам. Они начинаются с цен-

тральных дольковых вен, при слиянии которых формируются сублобулярные и сегментарные

вены. Последние, сливаясь, образуют 2—3 крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену

тотчас ниже диафрагмы.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу внутрипече-

ночных желчных путей и печеночных вен. Из них лимфа поступает в лимфатические узлы пе-

ченочно-двенадцатиперстной связки, парааортальные узлы и оттуда — в грудной проток. От

верхних отделов печени лимфатические сосуды, прободая диафрагму, впадают также в грудной

проток.

Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва и

парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва.

Функции печени. Печень играет важную роль в обмене углеводов (накопление и метабо-

лизм), жиров (утилизация экзогенных жиров, синтез фосфолипидов, холестерина, жирных

кислот и т. п.), белков (альбуминов, белковых факторов свертывающей системы крови —

фибриногена, протромбина и др.), пигментов (регуляция обмена билирубина), жирораство-

римых витаминов (A, D, Е, К), витаминов группы В, многих гормонов и биологически ак-

тивных веществ, а также в желчеобразовании. В капиллярах печени, т. е. в синусоидах, на-

ряду с эндотелиальными клетками значительное место занимают купферовские клетки. Они

выполняют функцию резидентных макрофагов. Следует подчеркнуть, что купферовские

клетки составляют более 70 % всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в

удалении микроорганизмов, эндотоксина, продуктов распада белков, ксеногенных веществ.

Клетки печени выполняют ключевую роль в продукции провоспалительных и антивоспали-

тельных интерлейкинов, других цитокинов и важных медиаторов воспаления, от которых за-

висит течение воспалительного процесса, сохранение регулирующей роли иммунной систе-

мы и благоприятный исход воспаления, травмы и других повреждающих факторов. Ретику-

лоэндотелиоциты печени (клетки Купфера), выполняя защитную функцию, фиксируют им-

мунные комплексы, осуществляют фагоцитоз бактерий, разрушают старые эритроциты и

т. п. Кроме того, они вырабатывают белки ранней фазы воспаления (С-реактивный белок),

гамма-глобулин и другие вещества, участвующие в иммунной защите организма.

При многих болезнях печени и желчевыводящих путей одной из первых страдает ее пиг-

ментная функция, что клинически проявляется желтухой. Поэтому практическому врачу очень

важно знать физиологический цикл обмена билирубина в организме.

В нормальных условиях "старые" эритроциты подвергаются разрушению в селезенке и в не-

значительном количестве в некоторых других органах ретикулоэндотелиальной системы (кост-

ный мозг, печень, лимфатические узлы). Из гемоглобина эритроцитов при их распаде образу-

ется белок глобин, гемосидерин и гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты, которые

в дальнейшем участвуют в общем белковом обмене. Гемосидерин окисляется до ферритина,

который далее участвует в обмене железа, вновь утилизируясь организмом. Гематоидин через

стадию биливердина превращается в непрямой (свободный) билирубин (нерастворимый в во-

де), который в свою очередь вступает в непрочную связь с белками крови. С током крови по

системе воротной вены непрямой билирубин поступает в печень, где под влиянием печеноч-

ных ферментов связывается с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимый прямой би-

лирубин (билирубин-глюкуронид), который в последующем выделяется желчью в кишечник.

Здесь из прямого (связанного) билирубина образуется стеркобилин, придающий калу корич-

невую окраску, а также уробилиноген и уробилин, частично выделяющиеся с калом, частично

всасывающиеся через кишечную стенку в кровь через систему воротной вены. Большая часть

уробилиногена и уробилина попадает в печень, где вновь превращается в билирубин и лишь в

небольшом количестве выделяется с мочой. Непрямой билирубин не фильтруется почками и

не выделяется с мочой, в то время как прямой водорастворимый билирубин обладает этой спо-

собностью.

Ткань нормальной печени хорошо регенерирует. В экспериментальных и клинических на-

блюдениях было показано, что печень способна восстановить свою исходную массу после об-

ширных (60—75 %) резекций этого органа. Механизм высокой пролиферативной способности

гепатоцитов полностью не исследован, хотя существует предположение о важной роли в нем

некоторых гормонов (инсулин, глюкагон, эпидермальный фактор роста).

351

12.1. Специальные методы исследования

Среди лабораторных методов исследования при различных хирургических

заболеваниях печени важная роль отводится биохимическому анализу крови,

определению уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, факторов сверты-

вающей системы крови, которые отражают функциональное состояние пече-

ни. Вместе с тем следует подчеркнуть, что грубые изменения указанных па-

раметров наблюдаются лишь при очень выраженных морфологических изме-

нениях органа, так как компенсаторные возможности печени весьма велики.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить объемные образования в

печени (солидные или кистозные), определить их форму и размеры, диа-

метр внутрипеченочных желчных путей, расширение которых является кар-

динальным симптомом механической желтухи.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее

информативным методом диагностики очаговых заболеваний печени. Их

разрешающая способность, чувствительность и специфичность значительно

выше, чем ультразвукового исследования.

Чрескожная пункция очаговых поражений печени под контролем ультра-

звукового исследования или компьютерной томографии с последующим

цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата позволяет

получить морфологическую верификацию диагноза.

Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспеченочная пор-

тография, каваграфия) используется при злокачественных новообразовани-

ях печени для определения распространенности опухоли и ее взаимоотно-

шений с сосудисто-секреторными элементами органа, что принципиально

важно при выполнении радикальной операции. Эти методы исследования

являются обязательными при обследовании больных с портальной гипер-

тензией (определение уровня блока).

Лапароскопия позволяет получать дополнительную информацию об оча-

говых поражениях печени в случаях расположения их на поверхности орга-

на, ориентировочно оценить форму цирроза печени при портальной гипер-

тензии, определить признаки неоперабельности при злокачественных ново-

образованиях. Кроме того, под контролем данного метода можно выпол-

нить прицельную биопсию.

12.2. Пороки развития

Пороки развития печени встречаются редко.

Аномалии положения органа наблюдаются при обратном расположении

внутренних органов, дефектах развития связочного аппарата (гепатоптоз).

Аномалии формы печени проявляются в виде изменения размеров различ-

ных ее отделов, глубины борозд и добавочных долей. Все эти аномалии не

имеют характерной клинической симптоматики. Ряд доброкачественных

новообразований (гепатоаденомы, кавернозные гемангиомы, непаразитар-

ные кисты) являются врожденными пороками.

12.3. Травмы печени

Открытые повреждения (колотые, резаные, огнестрельные) часто сочета-

ются с повреждениями других органов грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине на первое

352

место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждени-

ях), внутреннего кровотечения, а также перитонеальные симптомы, свиде-

тельствующие о катастрофе в брюшной полости. Направление хода ранево-

го канала в сочетании с клиническими симптомами в большинстве случаев

позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени.

Лечение. При колотых и резаных ранах производят ушивание раны с по-

мощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова—

Пенского, швы на синтетических прокладках и др.). При невозможности

ушить глубокую рваную рану ее тампонируют прядью сальника на ножке с

подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных

ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных прото-

ков или размозжением большой массы печеночной ткани, резецируют долю

или сегмент печени. Чаще используют атипичные резекции, при которых

стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, по возможности учитывая

сегментарное строение печени, чтобы избежать повреждения важнейших

сосудисто-секреторных элементов органа.

Закрытые повреждения — разрывы, размозжения ткани печени и ее от-

рывы (полные и неполные) — возникают при прямом ударе в область пече-

ни или при сильном ударе в другую область живота, при падении с высоты.

При этом часто наблюдают повреждение и других органов брюшной и груд-

ной полостей, забрюшинного пространства.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине, так же как

и при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кро-

вотечения, перитонита. Наряду с тахикардией у больных наблюдается сни-

жение гемоглобина и гематокрита, нарастает лейкоцитоз. В сомнительных

случаях для обнаружения крови в брюшной полости прибегают к лапаро-

центезу, ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии и даже

к диагностической лапаротомии.

Лечение. Применяют такие же операции, как и при открытых поврежде-

ниях.

12.4. Абсцессы печени

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в

печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бакте-

риальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сфор-

мировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

12.4.1. Бактериальные абсцессы

Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осу-

ществляется следующими путями: по билиарному пути (по ходу

желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40 %);

по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците,

холецистите, неспецифическом язвенном колите и т. п. (20 %); по арте-

риальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со-

провождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при

прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз-

ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и от-

крытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые крип-

тогенные абсцессы печени (20 %), при которых причину возникновения оп-

23 — 2375

353

ределить не удается. Около 30 % абсцессов возникает после операций на ор-

ганах брюшной полости.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются

чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий.

Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиел-

лу, стрептококки. Почти в 50 % высевается неклостридиальная флора (бак-

тероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клини-

ческие проявления весьма скудны. Основными симптомами являются ин-

термиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3 "С и

проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда

усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая сла-

бость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют сим-

птомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса.

При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

Для холангиогенных множественных абсцессов характерна желтуха.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, пред-

ставляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помо-

гают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического за-

болевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных

заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного об-

следования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону максимальной

перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции

абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом

формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании

определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола

диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при ло-

кализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцес-

са печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является

прямым признаком абсцесса.

Наиболее информативные способы исследования — ультразвуковое ис-

следование и компьютерная томография.

При ультразвуковом исследовании абсцесс печени выглядит как гипо-

эхогенное образование с ровными контурами. На компьютерной томограм-

ме обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности — около 20—

25 ед. Н. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию

и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под

контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии

производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чув-

ствительности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные

способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) ме-

нее информативны и поэтому применяются редко.

Осложнения наблюдаются у 30 % больных. Наиболее частыми из них яв-

ляются перфорация в свободную брюшную полость, в плевральную по-

лость, реже — в просвет желудка или ободочной кишки. Первые два ослож-

нения (перитонит, эмпиема плевры) существенно утяжеляют состояние

больных и омрачают прогноз болезни. Иногда перфорация абсцесса сопро-

вождается кровотечением из аррозированных сосудов печени.

Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное на-

ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис-

следования или компьютерной томографии. В последующем промывают

полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

354

При невозможности применения или безуспешности данного способа лече-

ния вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию

и дренированию полости абсцесса.

При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие

наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного

протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компо-

нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотера-

пия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития

абсцесса. Для лечения абсцессов, вызванных неклостридиальной анаэробой

микрофлорой, применяют антибиотики широкого спектра действия (карба-

пенемы), метронидазол и др. В прогностическом отношении наиболее

неблагоприятны холангиогенные множественные абсцессы, летальность

при которых достигает 50 % и более.

12.4.2. Паразитарные абсцессы

Этиология и патогенез. Обычно развитие паразитарных абсцессов, встре-

чающихся в республиках Закавказья, Средней Азии, Казахстане, бывает

обусловлено различными видами амеб (Entamoeba hystolytica, Entamoeba

disenteriae). Наиболее часто они локализуются в верхних и задних отделах

правой доли печени. У 10—15 % больных из содержимого паразитарных

абсцессов высевают также микробную флору. Заражение происходит али-

ментарным путем. Из просвета кишечника амебы с током крови попадают

в воротную вену и далее в паренхиму печени, вызывая расплавление и абс-

цедирование большего или меньшего объема ее ткани (от нескольких мил-

лилитров до 1—3 л). Содержимое амебного абсцесса в отличие от бактери-

ального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа

томатной пасты. Паразитарные абсцессы печени встречаются в 4—5 раз ре-

же, чем бактериальные.

Клиническая картина и диагностика. Начало заболевания характеризуется

высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами, ту-

пыми разлитыми болями в правом подреберье. В последующем присоеди-

няются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при

пальпации печени. Состояние больных, особенно при крупных абсцессах,

тяжелое, хотя и несколько лучше, чем при микробных гнойниках печени.

Почти у половины больных клиническую картину амебного абсцесса мас-

кируют типичные проявления паразитарной дизентерии.

В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указы-

вающие на амебиаз (реакции гемагглютинации и преципитации, латекс-

тест). Локализацию и размеры абсцесса позволяют уточнить ультразвуковое

исследование и компьютерная томография. При невозможности выполне-

ния указанных методик применяют радиоизотопное исследование и целиа-

кографию.

Осложнения. Паразитарные абсцессы осложняются несколько чаще,

чем бактериальные. У ряда больных абсцесс прорывается в брюшную или

плевральную полость, реже — в прилежащий полый орган брюшной полос-

ти, бронх, перикард. Развитие осложнений существенно увеличивает ле-

тальность.

Лечение. Основным способом лечения амебных абсцессов является хи-

миотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола

(трихопол). Применяют также эметина гидрохлорид, хингамин. При соче-

тании паразитов с микробной флорой необходимо вводить антибиотики

23* 355

широкого спектра действия. В случае безуспешности интенсивного консер-

вативного лечения, ухудшения общего состояния пациентов, при больших

размерах абсцесса прибегают к чрескожному дренированию его полости под

контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

При лечении неосложненных абсцессов летальность не более 5 %, при

наличии осложнений — свыше 40 %.

12.5. Паразитарные заболевания печени

12.5.1. Эхинококкоз

Это заболевание охватывает все континенты и страны — от северных

районов России и Северной Америки до южных регионов Латинской Аме-

рики.

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз,

характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личинкой — кистозной

стадией развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основным хо-

зяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный

рогатый скот. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается в Австралии, Юж-

ной Европе и Северной Африке, Южной Америке, Исландии. Эндемичны-

ми районами по данному заболеванию также являются Крым, Южное По-

волжье, республики Закавказья и Средней Азии. Попадая в организм чело-

века с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и

далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или лег-

ких (наиболее частые места поражения).

В начале развития паразит в организме человека представляет собой за-

полненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который

увеличивается на 2—3 см в год. Стенка гидатиды состоит из внутренней

(герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек.

Снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из со-

единительной ткани, образующаяся в результате реакции ткани печени на

присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная, практически неотдели-

ма от здоровой паренхимы печени и от хитиновой оболочки. Единственно

функционально активной является внутренняя герминативная оболочка ги-

датиды, которая образует новые зародышевые сколексы. По мере их созре-

вания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочер-

ние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Герминативная оболочка сек-

ретирует в просвет кисты гидатидную прозрачную жидкость и участвует в

образовании наружной хитиновой оболочки паразита.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время, иногда в течение

многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют.

Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров

появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом

подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины

грудной клетки.

При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить вы-

бухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перку-

торно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомега-

лия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образова-

ние эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых

кист в передненижних отделах печени).

356

Ухудшение состояния связано с ал-

лергической реакцией организма на

присутствие живого паразита, что про-

является в виде крапивницы, диареи и

т. п. При сдавлении крупными кистами

двенадцатиперстной или толстой кишки

возникают симптомы высокой или низ-

кой непроходимости кишечника. При

сдавлении воротной вены или ее магист-

ральных ветвей у ряда больных развива-

ется синдром портальной гипертензии.

Диагностике эхинококкоза помогают

сведения о проживании больного в ме-

стности, являющейся эндемичной по

данному заболеванию; обнаружение в

клиническом анализе крови эозинофи-

лии (до 20 % и выше); положительные

серологические реакции на эхинококкоз; реакция агглютинации с латек-

сом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ. Последние

две пробы чувствительны в 90—95 % случаев.

При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диа-

фрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты. О ло-

кализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным ра-

диоизотопного исследования (в месте проекции кисты виден дефект нако-

пления изотопа). Наиболее достоверные данные могут быть получены при

ультразвуковой эхолокации и компьютерной томографии (рис. 12.2).

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза явля-

ются механическая желтуха, разрыв, нагноение кисты с прорывом жидкого

содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.

Желтуха (обтурационная) связана со сдавлением кистой магистральных

желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных

протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой

оболочки и фиброзной капсулы.

Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержи-

мого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в

желчные протоки, в плевральную полость или бронх.

Наиболее серьезным осложнением является перфорация кисты в свобод-

ную брюшную полость. При этом возникают симптомы шока и распростра-

ненного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфо-

рация кисты в брюшную полость приводит к диссеминации паразита с раз-

витием в ней множественных кист. Нагноение эхинококковой кисты связа-

но с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии со-

общения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат ис-

точником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возника-

ют сильные боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяже-

лой гнойной интоксикации.

Лечение. Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью

паразита и последующим обызвествлением его стенок. Высокая частота раз-

вития серьезных осложнений диктует необходимость хирургического лече-

ния независимо от размеров кисты. Обязательным методом интраопераци-

онной ревизии является ультразвуковое исследование, позволяющее вы-

явить мелкие эхинококковые кисты, не обнаруженные при дооперацион-

ном обследовании.

357

Оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия. Идеаль-

ную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее про-

света, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом распо-

ложении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболоч-

ками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содер-

жимого и последующей обработки полости противопаразитарными средст-

вами. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем

самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита.

После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабаты-

вают концентрированным раствором глицерина (85 %) или 20 % раствором

хлорида натрия. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри

и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капито-

наж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальни-

ком. В стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иногда остаются до-

черние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических услови-

ях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной

капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опас-

ной для выполнения.

При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа

операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а

также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры

прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюш-

ную стенку), которая в последние годы применяется исключительно редко.

При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механиче-

ской желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормаль-

ного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопиче-

ской папиллосфинктеротомии или выполнить наружное желчеотведение

(холангиостомию под контролем ультразвукового исследования или компь-

ютерной томографии) и лишь в последующем прибегнуть к операции на са-

мой кисте.

Послеоперационная летальность при неосложненном эхинококкозе пе-

чени обычно не превышает 1—2 % и повышается в 10—15 раз при развитии

различных осложнений. Если оперативное пособие выполнено адекватно

(т. е. удалены все паразитарные кисты), то наступает выздоровление. Имму-

нитета к эхинококковой болезни не существует, поэтому всем больным по-

сле операции необходимо разъяснять способы предупреждения возврата бо-

лезни (соблюдение элементарных правил личной гигиены).

В настоящее время имеются сообщения об использовании "закрытых"

методов лечения эхинококкоза печени с использованием малоинвазивных

технологий. Суть метода заключается в следующем. При живом паразите и

отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового

метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию

полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет раз-

личных антипаразитарных средств. После экспозиции 7—10 мин произво-

дят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спа-

дения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный

дренаж заменяют на более толстый (диаметром 8—10 мм), через просвет ко-

торого с помощью фиброволоконного холедохоскопа удаляют хитиновую

оболочку паразита. Возможно также удаление хитиновой оболочки паразита

лапароскопическим путем. Данная методика малотравматична, легко пере-

носится больными и существенно сокращает сроки послеоперационной

реабилитации. Этот способ нецелесообразен при множественных (более 5)

паразитарных кистах и при существовании дочерних и внучатых кист в про-

358

свете материнской кисты — многочисленные дренажи существенно умень-

шают преимущества малоинвазивной технологии. Абсолютным противопо-

казанием к использованию пункционного дренирования под контролем

ультразвукового исследования является погибшая эхинококковая киста,

особенно при обызвествлении ее стенок, так как в этих случаях полностью

удалить густое, вязкое содержимое бывает невозможно.

Послеоперационная летальность при использовании малоинвазивных

методов лечения эхинококкоза печени практически отсутствует, что объяс-

няется, с одной стороны, тщательным отбором больных, с другой — высо-

кой квалификацией хирургов, занимающихся данной проблемой. Частота

рецидивов болезни при соблюдении всех необходимых правил выполнения

данной процедуры менее 1 %. Методика несомненно займет достойное ме-

сто в лечении больных эхинококкозом.

В настоящее время имеются сообщения о возможности химиотерапевти-

ческого лечения небольших (диаметром менее 3 см) эхинококковых кист

печени с помощью препаратов мебендазолового ряда (альбендазол, тинида-

зол и др.). Этот способ позволяет добиться полного излечения от эхинокок-

коза при небольших размерах паразитарных кист без какого-либо вмеша-

тельства, предотвратить диссеминацию сколексов, как это бывает при ин-

траоперационом разрыве паразитарной кисты.

12.5.2. Альвеококкоз

В нашей стране гельминтоз из группы тениидозов встречается в Сибири

и на Дальнем Востоке, а за рубежом — на Аляске, в Швейцарии, северных

провинциях Канады.

Этиология и патогенез. Альвеококкоз вызывается ленточным глистом

(Alveococcus multilocularis), который паразитирует чаще всего в организме

лисиц и песцов, значительно реже — собак. Пути заражения человека и ми-

грации паразита в организме аналогичны таковым при гидатидном эхино-

коккозе.

Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухолеоб-

разный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества

тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, со-

держащих бесцветную жидкость. Между паразитом и тканью печени фиб-

розная капсула, как при гидатидной форме эхинококка, не образуется. По-

этому вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают

ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Пара-

зит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка, почка и др.).

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика альвеококкоза очень

похожа на симптоматику злокачественной опухоли печени: тупые ноющие

боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, гепатомега-

лия, желтуха. При больших размерах паразита в центре узла образуется по-

лость распада. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого в

брюшную или плевральную полость, в полые органы. Наиболее частым ос-

ложнением альвеококкоза является обтурационная желтуха, обусловленная

сдавлением магистральных желчевыводящих путей.

Диагностика трудна. При расспросе больного важно выявить, не прожи-

вает ли он в местности, где встречается альвеококкоз. Применяют те же ла-

бораторные и инструментальные методы исследования, что и при диагно-

стике опухолей, эхинококкоза. Дифференцируют альвеококкоз от первич-

ного рака печени или метастазов опухоли в печень. Помогают уточнить ди-

359