Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

5.6.2.2. Рак молочной железы in situ

До появления маммографии только 3—5 % рака молочной железы оце-

нивали как неинвазивный рак. С введением маммографии частота его воз-

росла до 25 %. В связи с этим возник вопрос о способе лечения. Если при

инвазивном раке I стадии предпочтение отдается лампэктомии, то следует

ли при неинвазивном раке in situ производить мастэктомию? Выяснилось,

что лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы,

часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии,

не дает метастазов. В противоположность лобулярному неинвазивный рак

эпителия протоков образует микрокальцинаты на маммограмме, что позво-

ляет распознать его. Это вид рака может давать микрометастазы. В связи с

этим лечение их следует рассматривать раздельно.

Лечение протоковой карциномы in situ. Этот вид неинвазивного рака

очень напоминает инвазивный рак протоков без инвазивного компонента.

При длительном наблюдении протоковая карцинома in situ в 20—40 % ста-

новится инвазивной. Поэтому при обнаружении микрокальцинатов раз-

мером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микро-

кальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную

радикальную мастэктомию по Пэйти, так как риск наличия инвазивного

компонента высок. Кроме того, при попытке лампэктомии трудно опре-

делить границы опухоли, что затрудняет возможность эксцизии опухоли

вместе с ободком здоровой ткани. В подобных случаях показана мастэк-

томия без удаления лимфатических узлов с последующей химиотерапией

или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает

100 % излечение.

Лечение лобулярной карциномы in situ. Исторически для лечения этого вида

рака применяли мастэктомию, так как хирурги предполагали возможность

перехода ее в инвазивный рак. В настоящее время полагают, что она скорее

является маркером для идентификации пациенток с высоким риском раз-

вития рака и способностью к двустороннему поражению. В 80-х годах была

принята щадящая, более консервативная хирургия рака. В связи с этим ле-

чение лобулярной карциномы in situ вызывает разногласие среди специали-

стов. Одна группа хирургов и пациенток (54—55 %) считает, что надо огра-

ничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа

(33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья

группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возмож-

ность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным

производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном

лечении в связи с изменением течения болезни.

Лечение непальпируемых опухолей. При непальпируемых опухолях участок,

подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм

молочной железы, выполненных в двух проекциях, или данных УЗИ. В день

операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего уда-

лению. Для этого вводят 0,5—1 мл 1 % раствора метиленового синего в сме-

си с 0,5 мл контрастного вещества (60 % раствор урографина, верографина).

Правильность маркировки контролируют повторной маммографией. Убе-

дившись в правильности выбора участка с непальпируемым образованием,

производят секторальную резекцию его, приближающуюся по технике ис-

полнения к лампэктомии. После операции препарат подвергают рентгено-

логическому исследованию для контроля правильности удаления намечен-

ного участка. После гистологического исследования определяют дальней-

шую тактику. При обнаружении инвазивного рака производят радикальную

по

мастэктомию по Пэйти или ограничиваются послеоперационной химиоте-

рапией, как при лампэктомии, производимой по поводу рака I—II стадии.

Лечение рака молочной железы III стадии. Выбор метода лечения при этой

стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъю-

вантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях

проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиоте-

рапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим об-

лучением или химиотерапией. При неоперабельных опухолях применяют

обычно комбинированный метод лечения. Если облучение и дополнитель-

ная химиотерапия позволят уменьшить размеры опухоли, то производят

операцию с последующей комбинированной химиотерапией для уничтоже-

ния раковых клеток за пределами пораженной области и предотвращения

развития отдаленных метастазов.

Секторальная резекция молочной железы. Применяется

в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого

возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть до-

полнена облучением или химиотерапией.

Профилактическая мастэктомия может быть рекомендована при лобу-

лярной карциноме in situ, при фиброзно-кистозной мастопатии с атипич-

ной гиперплазией клеток протоков, особенно при неблагоприятном семей-

ном анамнезе, при высоком риске развития рака молочной железы. Во всех

случаях необходимо тщательно взвесить целесообразность и риск оператив-

ного вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложне-

ния, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней ко-

нечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее час-

то наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.

Пластика молочных желез. Удаление молочной железы психо-

логически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем приме-

няют протезирование молочных желез наружными или имплантируемыми

протезами из синтетических материалов.

В настоящее время появилось много сообщений об отрицательных сто-

ронах пластики молочных желез имплантируемыми силиконовыми проте-

зами. Предпочтение отдают пластике молочных желез перемещением на ме-

сто удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают

одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей ги-

погастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с

кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Химиотерапия. Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции,

принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия,

предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювант-

ной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выяв-

ленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при пал-

лиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание

оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комби-

нированными методами называют циторедуктивной терапией. Различают

моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихи-

миотерапия на 10—30 % улучшает эффективность лечения по сравнению с

монотерапией. Это объясняется различной чувствительностью опухоли к

некоторым препаратам и разным механизмом действия некоторых из них.

ill

Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метот-

рексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином

(адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффек-

тивными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все

более действенными средствами.

Цель химиотерапии — подавить развитие метастазов, добиться уменьше-

ния размеров опухоли

Многочисленными исследованиями доказано, что химиотерапия значи-

тельно увеличивает продолжительность жизни. У пациенток, находящихся

в периоде постменопаузы, при наличии метастазов в регионарные лимфа-

тические узлы и положительных эстрогенрецепторах тамоксифен значи-

тельно увеличивает продолжительность жизни. Для этой группы опериро-

ванных больных такая схема считается стандартной.

Для женщин в пременопаузе при метастазах в регионарные лим-

фатические узлы независимо от состояния эстрогенрецепторов показана

комбинированная химиотерапия. При отсутствии метастазов в регионарные

лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется

Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются сле-

дующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фтору-

рацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин,

фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Состав

компонентов зависит от многих факторов: принятой в данном учреждении

схемы, участия в клинических испытаниях новых препаратов и схем лече-

ния, наличия нужных препаратов. С появлением новых препаратов появля-

ются новые схемы.

Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстроге-

нов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют пре-

имущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.

Гормональную терапию некоторые авторы рекомендуют проводить до

химиотерапии, чтобы убедиться в гормональной чувствительности опухоли.

Препараты для гормональной терапии применяют в определенной последо-

вательности. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его анало-

ги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андро-

гены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Для каждой больной необ-

ходимо составлять индивидуальный план лечения, при котором возможно

сочетание разных компонентов. Сочетание различных методов лечения на-

зывают комбинированной, или комплексной, терапией.

Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация), часто применявшееся

ранее, теперь вызывает у большинства онкологов негативное отношение.

Специальные сравнительные исследования показали, что у больных с позд-

ними формами рака (III—IV стадия) в период пременопаузы кастрация и

применение тамоксифена дали одинаковые результаты. Тамоксифен прак-

тически вытеснил кастрацию. Кастрацию в настоящее время применяют в

случаях безуспешного применения тамоксифена, хотя в этих случаях иногда

удается получить улучшение и от применения более высоких доз тамокси-

фена.

Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной

раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лим-

фатические узлы. В ряде учреждений нашей страны проводят предопераци-

онную и послеоперационную лучевую терапию. Большинство специализи-

рованных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Цель

предоперационного облучения — снизить степень злокачественности пер-

вичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов,

112

уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность

рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии по-

зволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную.

Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли

(более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие

метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в

течение 5 дней (разовая доза 4—5 Гр, суммарная — 25 Гр). Послеопераци-

онная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после

лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обна-

ружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции,

при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр,

суммарная очаговая доза 46—48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии

железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии

до 50 Гр).

Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод или в соче-

тании с химиотерапией при наличии противопоказаний для оперативного

лечения. Лучевая терапия наряду с раковыми клетками повреждает и здоро-

вые, она не может оказать воздействие на раковые клетки за пределами зо-

ны облучения. Поэтому по мере повышения эффективности химиопрепара-

тов показания к лучевой терапии суживаются.

Адреналэктомия и гипофизэктомия, применявшиеся у некоторых

групп пациентов с целью более полного снижения уровня эстрогенов и эс-

трогеноподобных гормонов, в настоящее время практически не применя-

ются. Это связано с появлением новой группы препаратов — ингибиторов

ароматазы, угнетающих продукцию стероидных гормонов и не вызываю-

щих заметных побочных эффектов. Вопрос о целесообразности примене-

ния указанных оперативных вмешательств продолжает дебатироваться.

Необходимы дальнейшие клинические испытания, для того чтобы под-

твердить эффективность и целесообразность применения медикаментоз-

ной терапии вместо опасных для жизни ослабленных больных тяжелых

оперативных вмешательств.

5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин

Опухоль встречается у мужчин в 100 раз реже, чем у женщин. Безболез-

ненна, расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области. В связи

с отсутствием болей пациенты поздно обращаются к врачу. Использовать

маммографию для диагностики трудно, поэтому рак распознается преиму-

щественно в стадии ТЗ—Т4. Некоторую помощь в диагностике может ока-

зать УЗИ. Выживаемость больных мужчин ниже, чем женщин, что объясня-

ется не особенностями рака у мужчин, а поздней диагностикой.

Лечение рака молочной железы у мужчин практически не отличается от

методики, применяемой у женщин. Наиболее частой операцией является

модифицированная радикальная мастэктомия, за исключением случаев

прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Принципы химиотера-

пии при раке молочной железы те же, что и у женщин. Используют те же

схемы проведения химио- и гормональной терапии. Процент эстрогенпо-

зитивности рака у мужчин (89 %) выше, чем у женщин (64 %), поэтому ка-

страция часто дает положительный эффект при появлении метастазов или

рецидива. Применение тамоксифена, или "кастрации" медикаментозными

средствами, столь же эффективно, как удаление яичек, поэтому кастра-

цию производят редко.

8 - 2375

113

При раке 1 стадии наблюдается 100 % выздоровление. Разделение рака

молочной железы по стадиям у мужчин такое же, как у женщин. Однако ис-

ходы оперативного и других методов лечения у мужчин хуже, что обуслов-

лено поздней диагностикой и преобладанием III—IV стадии рака.

После операции радикальной мастэктомии по Пэйти при непальпируе-

мом раке (Tis; TO) пятилетняя выживаемость составляет 98,5 %, десятилет-

няя _ 94,5 %; при раке I, Па стадии (T1N0M0; Т1—2N0M0) — соответст-

венно 93 и 84 %; при Пб стадии (Т1— 2N1M0) — 60—65 %, а при III стадии

(Tl-3N2-3M0)-35-40 %.

Таким образом, чисто хирургический метод лечения рака молочной же-

лезы у мужчин можно считать адекватным. При применении радикальной

мастэктомии по Пэйти пятилетняя выживаемость выше, чем при других ти-

пах операций.

5.6.2.4. Саркома молочной железы

Саркома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль

(около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в

молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезнен-

ного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими.

В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится ин-

тимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются

метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают боль-

шой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливаю-

щихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает ди-

агноз.

Лечение. Применяют обычно комплексное лечение, сочетая радикальную

мастэктомию с лучевой и химиотерапией. При проведении лечения соблю-

дают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.

Глава 6 ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ТРАХЕЯ, БРОНХИ,

ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА

Грудная клетка представляет собой герметичный, растяжимый, костно-мышечный каркас

конической формы, спереди образованный грудиной, сзади — позвоночником. Боковые отде-

лы каркаса представлены ребрами. Верхняя апертура груди представляет собой почкообразное

по форме отверстие размером 5x10 см, нижняя апертура значительно больше верхней (все про-

странство ее занято диафрагмой).

Костно-мышечный каркас под влиянием нервных импульсов способен расширяться. При

этом движении ребра несколько приподнимаются, их положение приближается к горизонталь-

ному. Диафрагма в этот момент вдоха опускается книзу. Расширение грудной клетки и смеще-

ние диафрагмы книзу значительно увеличивают объем грудной полости. В связи с этим в гер-

метичных плевральных полостях создается отрицательное давление, объем легких резко увели-

чивается, дыхательные пути наполняются воздухом — вдох. Выдох происходит пассивно, при

уменьшении объема грудной полости.

Кровоснабжение и иннервация грудной опенки осуществляется 12 межреберными артериями

и нервами.

Изнутри грудную стенку выстилает париетальная плевра. Висцеральная плевра, покрываю-

щая легкие в виде серозной оболочки, является продолжением париетальной. Оба плевральных

листка соединяются в воротах легких. В норме между париетальной и висцеральной плеврой

114

существует капиллярное пространство, которое содержит около 20 мл серозной жидкости. Оно

может существенно расшириться при скоплении жидкости (гидроторакс), крови (гемоторакс)

или гноя (эмпиема или пиоторакс).

Трахея начинается на уровне VI—VII шейных позвонков. Длина ее 10—12 см, диаметр 13—

22 мм. Просвет трахеи сохраняется благодаря наличию в передней части стенки трахеи коль-

цевидных хрящей. Задняя стенка состоит из эластичной соединительнотканной перепонки.

Между хрящами располагаются кольцевидные связки. Снаружи трахея покрыта соединитель-

нотканным футляром, изнутри она выстлана слизистой оболочкой. В подслизистом слое рас-

положены лимфатические фолликулы и трахеальные железы, продуцирующие белково-слизи-

стый секрет.

Слизистая оболочка состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Постоянные коле-

бательные движения ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и слизи в

направлении гортани, а затем секрет удаляется наружу при кашлевых движениях.

На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков — доли щито-

видной железы и сонные артерии (аа. carotis), сзади — пищевод с возвратными нервами, лежа-

щими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено

начало плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), сзади — пищевод, слева — дуга аорты,

левый возвратный нерв, справа — плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв.

Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий, бе-

рущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий.

Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода.

Оттуда она поступает в непарную и полунепарную вены (v. azygos, v. hemiazygos), а далее — в

плечеголовные вены.

Лимфоотток от трахеи происходит по лимфатическим сосудам, тесно связанным с лимфа-

тическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи

впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред- и паратрахеальные, а

также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется трахеальными ветвями гортанных возвратных нервов, симпати-

ческими и парасимпатическими волокнами.

Бронхи. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и

служит как бы ее продолжением. Это является причиной более частого попадания в него ино-

родных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи и зубного камня, что обу-

словливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами.

Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет трахеи

киль (carina tracheae). При метастазах опухоли в лимфатические узлы, расположенные под би-

фуркацией трахеи, угол деления бронхов становится более тупым. Над левым бронхом нахо-

дится дуга аорты, над правым — непарная вена (ветвь верхней полой вены).

Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый — на три, левый — на две вет-

ви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи IV порядка), они

уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.

Кровоснабжение стенок бронхов артериальной кровью осуществляется из коротких бронхи-

альных ветвей грудной части аорты. Отток венозной крови от крупных бронхов происходит по

бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов не-

посредственно в ветви легочных вен.

Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериоло-венулярные анастомо-

зы (шунты), которые в норме не функционируют и открываются лишь при определенных па-

тологических состояниях. При этом возможен сброс неоксигенированной крови из легочных

артериальных сосудов в венозные легочные и бронхиальные и наоборот. Шунтирование крови

при некоторых патологических состояниях приводит к выраженной гипоксии.

Легкие. Глубокой бороздой легкие делятся на доли: левое на две неравные — верхнюю и

нижнюю; правое на три — верхнюю, среднюю и нижнюю. В левом легком нет средней доли,

но соответственно ей имеется язычковый сегмент. Легочный сегмент — основная морфоло-

гическая единица легочной ткани. В ее состав входят бронх, артерия, вены, нервы и лимфати-

ческие сосуды. В правом легком выделяют 10 сегментов, в левом — 9.

Альвеолы изнутри выстланы однослойным альвеолярным эпителием. Основу альвеолярной

стенки составляют эластические коллагеновые волокна. Наружным слоем этой стенки являют-

ся базальная мембрана капилляра и его эндотелий.

Таким образом, кровь, протекающая по легочным капиллярам, отделена от альвеолярного

воздуха очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется диффузия газов.

Артериальное кровоснабжение легочной ткани происходит по бронхиальным ветвям (гг.

bronchiales) из грудной части аорты. Венозная кровь по бронхиальным венам (vv. bronchiales)

оттекает в легочные вены, а также в непарную и полунепарную вены.

Кровообращение в легких. Венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый

желудочек сердца, а затем по легочной артерии и ее ветвям в легкие. Каждому бронху соответ-

ствует ветвь легочной артерии, которая идет вместе с бронхами и в дальнейшем распадается на

легочные капилляры, окутывающие альвеолы. В капиллярах кровь отдает углекислоту, обога-

115

щается кислородом и становится артериальной. Затем оксигенированная кровь поступает в ве-

ны легкого. Каждое легкое имеет две легочные вены — верхнюю и нижнюю, которые влива-

ются в левое предсердие. Так завершается малый круг кровообращения в легких.

Лимфоотток осуществляется в основном в правый грудной лимфатический проток. От

верхней части левого легкого лимфа оттекает по левой паратрахеальной цепи лимфатических

узлов, из нижних долей обоих легких, кроме того, по сосудам, идущим в листках легочных свя-

зок вниз к параэзофагеальным лимфатическим узлам, расположенным позади пищевода. Лим-

фатическая система легкого хорошо развита и состоит из начальных лимфатических капилля-

ров, внутриорганных сплетений и отводящих сосудов, которые вливаются в лимфатические уз-

лы

_ внутрилегочныс бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, а так-

же трахеобронхиальные, расположенные вдоль трахеи.

Иннервация легких осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей

нервной вегетативной системы, ветви которых у корня легких образуют мощные переднее и

заднее нервные легочные сплетения.

Функция легких. Важнейшей функцией легких является газообмен между вдыхаемым возду-

хом и кровью капилляров, окутывающих альвеолы. Основой этого так называемого внешнего

дыхания являются респираторная, перфузионная, диффузионная функции легких и газотранс-

портная функция крови. Газообмен в альвеолах происходит по законам диффузии. Для нор-

мального газообмена давление кислорода в альвеолярном воздухе должно достигать ПО мм

рт. ст., а углекислоты — 40 мм рт. ст. Диффузионная способность углекислоты в 25—30 раз вы-

ше, чем у кислорода. В альвеолярном воздухе содержится кислорода 15 % по объему, а углеки-

слоты — 6 % по объему. Разница напряжения кислорода в альвеолах и крови составляет всего

6—9 мм рт. ст., в связи с чем поглощение кислорода эритроцитами нарушается легче, чем от-

дача ими углекислоты.

Кроме респираторной, легкие выполняют функции регуляции водного обмена, гомеостаза

кислотно-основного состояния, регуляции рН крови, а также иммунологической защиты ор-

ганизма за счет резидентных макрофагов. Каждая из этих функций может быть изучена с по-

мощью специальных диагностических методов.

При различных патологических процессах в легких могут возникать нарушения указанных

функций. Расстройства дыхания и кровообращения могут быть компенсированными и не про-

являться при спокойном состоянии больного. Однако нагрузка, обусловленная оперативным

вмешательством, или обострение заболевания вызывает значительные расстройства функции

внешнего дыхания и приводит к дыхательной недостаточности и нарушению гемодинамики.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую легкие и выстилающую

стенки грудной полости. Между листками плевры в норме содержится 20—25 мл жидкости,

обеспечивающей наподобие смазки более гладкое движение легкого при акте дыхания.

Оба легких (правое и левое) заключены в плевральные мешки. Наружный (париетальный)

листок плевры выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно сра-

стается со всех сторон с тканью легкого. Книзу от корня легкого образуется легочная связка в

виде дупликатуры плевры, доходящая почти до диафрагмы. У здоровых людей плевральная

жидкость выделяется париетальной плеврой, а абсорбируется висцеральной. Транссудация и

абсорбция жидкости в плевральной полости зависит от гидростатического, коллоидного и тка-

невого давления. Значительное скопление жидкости в плевральной полости может быть обу-

словлено: 1) повышением гидростатического давления, как, например, при сердечной недос-

таточости; 2) повышением проницаемости капилляров вследствие воспалительных заболева-

ний и неопластических процессов; 3) значительным снижением коллоидно-осмотического дав-

ления. В норме плевральная жидкость содержит очень мало белка. При воспалительных забо-

леваниях содержание белка в плевральной жидкости может возрастать.

Давление внутри плевральной полости отрицательное. При спокойном дыхании оно изме-

няется в пределах от —15 см водн. ст. при вдохе до 0 —2 при выдохе. При форсированном глу-

боком дыхании давление может меняться от -60 см при форсированном вдохе до +30 при

энергичном выдохе.

6.1. Методы исследования

Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения,

помимо тщательного клинического обследования больных, необходимо

провести ряд специальных инструментальных методов исследования орга-

нов дыхания. На основе жалоб и анамнеза необходимо продумать (соста-

вить) план инструментальных и лабораторных методов исследования таким

образом, чтобы, без опасения причинить больному неприятности (ятроген-

ные повреждения), кратчайшим путем установить правильный диагноз.

пб

Рентгенологическое исследование показано всем больным. Исследование

проводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой. Это нередко

дает возможность не только выявить патологические изменения в легких и

плевре, но и провести дифференциальную диагностику заболеваний.

Томография — послойное продольное рентгенологическое исследование

легких. Оно дает возможность уточнить характер патологии в легких (изме-

нение просвета трахеи и бронхов), контуров затемнений, выявить наличие

полостей в участках затемнения легкого и определить глубину расположе-

ния патологической тени.

Компьютерная томография (КТ) — исследование, позволяющее получить

рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов

с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способ-

ностью. На поперечных срезах можно четко различить обусловленные па-

тологическим процессом изменения в легочной ткани, трахее, бронхах,

лимфатических узлах средостения, более точно определить распространен-

ность патологического процесса, его взаимоотношения с другими органами,

наличие выпота в плевральной полости и изменения плевры при опухолях.

Магнитно-резонансная томография. Метод позволяет дифференцировать

опухоли от кист и сосудистых новообразований, так как изменения в сосу-

дах хорошо различимы на полученных изображениях без введения контра-

стного вещества.

Магнитно-резонансная томография особенно эффективна в диагностике

заболеваний сердца и сосудов. Она позволяет также выявить инвазию опу-

холи в окружающие структуры, средостение, грудную клетку.

Бронхография — рентгенографическое исследование бронхиального дере-

ва после заполнения бронхов контрастным веществом. Это исследование

позволяет выявить изменения в бронхах: бронхоэктазы, остаточные полости

после абсцесса легкого, бронхоплевральные свищи, рубцовые стенозы

бронхов. В настоящее время бронхографию применяют редко, так как брон-

хоскопия и компьютерная томография дают возможность получить более

точную диагностическую информацию.

Ангиография — рентгенологическое исследование сосудов легких после

введения в них контрастного вещества. При катетеризации сосуда вводят

15—20 мл контрастного вещества и выполняют с заданной скоростью серию

рентгеновских снимков. Исследование производят для уточнения опера-

бельное™ при раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной ар-

терии, артериовенозных аневризм и др. Наиболее полную информацию она

дает при сочетании с компьютерной томографией.

Бронхиальную артериографию применяют для уточнения локализации ис-

точника кровотечения и последующей эмболизации артерии при легочном

кровотечении. В настоящее время вместо артериографии с успехом можно

использовать магнитно-резонансную томографию.

Радиоизотопное (радионуклидное) исследование в зависимости от приме-

няемого радиоактивного фармпрепарата позволяет выявить патологические

очаги в легком, которые длительно задерживают или, наоборот, не накап-

ливают изотоп (например, нарушение перфузии легочной ткани в зоне эм-

болии ветвей легочной артерии, ателектаза, опухоли легкого, метастаза рака

щитовидной железы). При вдыхании

133

Хе можно определить участие долей

легкого в акте дыхания, что позволяет изучить вентиляцию и перфузию

легких.

Ультразвуковое исследование дает возможность установить наличие суб-

плевральных образований, выпота в плевральной полости. С ее помощью

можно выполнить биопсию. При операциях в плевральной полости через

117

купол диафрагмы можно выявить образования в печени (эхинококковые

кисты, метастазы, опухоли при раке), не диагностированные при доопера-

ционном исследовании. УЗИ дает возможность выявить небольшое (до

100 мл) скопление жидкости в плевральной полости, произвести под его

контролем пункцию, получить материал для исследования, удалить жид-

кость, ввести лечебный препарат.

Бронхоскопия — исследование нижних дыхательных путей с помощью

бронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи и

бронхов. При бронхоскопии необходимо аспирировать мокроту для бакте-

риологического и цитологического исследования. С помощью специальных

щипцов можно взять кусочек опухоли или ткани для гистологического ис-

следования, произвести соскоб эпителия со слизистой оболочки бронха,

взять влажным тампоном мазок для цитологического и гистологического

исследований.

Лазерная флюоресцентная бронхоскопия основана на избирательной спо-

собности тканей злокачественных опухолей накапливать введенный фото-

сенсибилизатор. При облучении опухоли лучом лазера определенной длины

волны ткань злокачественной опухоли дает более интенсивную флюорес-

ценцию по сравнению с тканью доброкачественной опухоли и со здоровы-

ми тканями. Компьютерная обработка кривых интенсивности флюоресцен-

ции под воздействием лазерного облучения помогает дифференцировать

злокачественные новообразования в бронхах от доброкачественных.

Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с

помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возмож-

ность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологи-

ческие изменения в плевре и легких, произвести биопсию. В настоящее вре-

мя имеется аппаратура для видеоторакоскопии и специальный набор инст-

рументария для проведения оперативных вмешательств в плевральной по-

лости через троакары. Изображение видимых патологических изменений и

этапы оперативного вмешательства на легких и плевре передаются на мони-

тор. Это позволяет проводить диагностические процедуры и оперативные

вмешательства без разрезов и широкого вскрытия плевральных полостей.

Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лим-

фатических узлов средостения и корня легкого. Она применяется для иссе-

чения опухолей плевры, краевой резекции легких, лобэктомии, проведения

симпатэктомии при гипергидрозе и болевых синдромах верхней конечно-

сти. При помощи этого метода можно произвести плевродез для предотвра-

щения накопления жидкости в плевральной полости при злокачественных

опухолях, произвести ревизию и санацию плевральной полости при эмпие-

ме плевры, при гемотораксе. Видеоторакоскопия сочетает в себе возможно-

сти диагностических и оперативных вмешательств.

Медиастиноскопия — метод эндоскопического исследования переднего

средостения и передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью

специального инструмента — медиастиноскопа. Применяется для пункции

или удаления лимфатических узлов при лимфогранулематозе, опухолях пе-

реднего средостения, метастазах опухолей, для гистологического исследо-

вания.

Цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования

мокроты, бронхиального секрета, плеврального экссудата, а также биопсий-

ного материала, получаемого при бронхоскопии (кусочки ткани, соскоб,

смыв со слизистой оболочки, материал, полученный при чрескожной тон-

коигольной биопсии, медиастиноскопии, торакоскопии), являются обяза-

тельным компонентом диагностики заболеваний легких и плевры.

118

Функциональные методы исследования позволяют с помощью современ-

ных аппаратов получить информацию о функциональном состоянии орга-

нов дыхания и кровообращения. Они необходимы для оценки состояния

пациента, его резервных возможностей при решении вопроса об оператив-

ном вмешательстве, выборе метода и объема операции.

Спирометрия позволяет оценить состояние внешнего дыхания измерени-

ем легочных объемов при помощи спирометра.

Дыхательным объемом легких называют объем воздуха, вдыхаемого и вы-

дыхаемого при одном спокойном дыхательном цикле. В норме он составля-

ет примерно 500 мл. При максимальном вдохе в легкие может войти еще

1500 мл воздуха, который называется дополнительным. Воздух, который вы-

ходит при максимальном форсированном выдохе (до 1500 мл), называется

резервным.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — объем воздуха, выдыхаемого после

максимально глубокого вдоха. Этот показатель колеблется от 3,5 до 5,5 л.

Уменьшение ЖЕЛ свидетельствует об уменьшении вентилируемой части

легкого. Минутный объем дыхания (МОД) — объем воздуха, выдыхаемого

(или вдыхаемого) за 1 мин при спокойном дыхании (норма 6—8 л/мин).

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) — объем воздуха, выдыхаемого за

1 мин при максимальной частоте и глубине дыхания (норма 110—120 л/мин).

Остаточный объем легких — объем воздуха, остающегося в легких после

максимального выдоха.

Перечисленные показатели определяют в процентах к должным показа-

телям по таблицам Гарриса—Бенедикта.

Проба Вотчала—Тиффно — функциональная проба для оценки трахео-

бронхиальной проходимости путем измерения объема воздуха, выдыхаемого

после максимального вдоха в первую секунду форсированного выдоха. Да-

лее вычисляют процентное отношение этого объема к жизненной емкости

легких (норма 70—80 %). Пробу проводят при обструктивных заболеваниях

бронхов и легких.

Коэффициент использования кислорода представляет собой процентное

отношение доли кислорода, используемой тканями, к общему содержанию

его в артериальной крови. Этот показатель является важным фактором, ха-

рактеризующим процессы диффузии через альвеолярно-капиллярные мем-

браны (норма 40 %).

Анализ газов крови имеет важное значение для изучения газотранспорт-

ной функции легких. Первостепенное значение имеет определение парци-

ального давления кислорода (р0

) и углекислоты (рС0

). В норме р0

со-

ставляет 90—120 мм рт. ст., рС0

— 34—46 мм рт. ст.

При острой респираторной недостаточности равновесие парциального

давления 0

и С0

нарушается (р0

менее 60 мм рт. ст., рС0

более 50 мм

рт. ст.). Частичная дыхательная недостаточность отмечается при уменьше-

нии вентиляции отдельных участков легких и компенсаторном увеличении

элиминации углекислоты хорошо вентилируемыми отделами легких, вслед-

ствие чего рС0

остается нормальным, а р0

снижено.

При глобальной недостаточности наблюдается гиповентиляция альвеол с

респираторным ацидозом. При этом рС0

возрастает, р0

снижается, раз-

виваются гипоксия и гиперкапния, что является абсолютным противопока-

занием к проведению торакальной операции.

Оперативные вмешательства на легких возможны при следующих мини-

мальных значениях показателей функционального состояния органов дыха-

ния: ЖЕЛ — более 50 % от нормы, проба Вотчала—Тиффно — более 55—

60 % ЖЕЛ, МВЛ — 45—75 л/мин, остаточный объем легких — более 50 %

119