Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

от нормы. Газы крови: р0

— более 65 мм рт. ст., рС0

— менее 45 мм рт.

ст. Указанные методы изучения функции легких позволяют судить о венти-

ляционной, перфузионной и газотранспортной функций. Наряду с ними

необходимо учитывать данные клинического наблюдения, которые также

дают представление о степени дыхательной недостаточности.

6.2. Грудная стенка

6.2.7. Врожденные деформации грудной клетки

Аномальное развитие хрящей ребер и грудины является причиной раз-

личных деформаций грудной клетки. У большинства детей они заметны при

рождении, в некоторых случаях становятся видимыми в позднем детском

возрасте. Дефект соединения правого и левого зачатков грудины в процессе

эмбрионального развития приводит к образованию расщелины грудины в

верхнем или нижнем ее отделе. Наблюдаемая иногда расщелина всей груди-

ны сочетается с протрузией перикарда или всего сердца (ectopia cordis), с тя-

желыми врожденными пороками сердца.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь — pectus exca-

vatum) — западение грудины, хрящей и передних отделов ребер — является

наиболее частым пороком развития грудины. Причину деформации связыва-

ют с генетически обусловленной дисплазией хрящей и соединительноткан-

ных структур грудной клетки. Это предположение основано на наличии по-

хожих врожденных изменений у родственников, а также множественных по-

роков развития у пациента. Дисплазия хрящей и соединительной ткани обу-

словлена нарушением метаболических, в том числе ферментативных, процес-

сов в хрящах и соединительной ткани (искажение образования мукополиса-

харидов, нарушение обмена гексоамидазы, глкжуронидазы и карбоксипепти-

дазы). В связи с этим грудина западает, объем грудной полости уменьшается.

При резко выраженной деформации грудной клетки возникают смещение и

ротация сердца, искривление позвоночника, нарушение функций сердца и

легких. Для определения степени деформации по рентгенограммам в боковой

проекции или по компьютерным томограммам (рис. 6.1) определяют наи-

меньшее (а—б) и наибольшее (в—г) расстояние между задней поверхностью

грудины и передней поверхностью тел позвонков. Отношение, полученное

при делении наименьшего расстояния на наибольшее (а—б)/(в—г), служит

критерием для определения степени деформации. Величина 0,7 и более ха-

рактеризует I степень, 0,7—0,5 — II, менее

0,5 — III степень.

Клиническая картина. У детей млад-

шего возраста западение грудины и ребер

мало заметно. Оно увеличивается при

вдохе (парадокс вдоха). Со временем, в

процессе роста ребенка, западение гру-

дины увеличивается, края реберных дуг

более заметно выступают вперед. В связи

с нарушением функции легких и сердца

больные дети более склонны к простуд-

ным заболеваниям.

У детей школьного возраста западе-

Рис. 6.1. Компьютерная томограмма ние ФУДИНЫ становится фиКСИроВЗН-

впалой груди. ным, увеличивается глубина воронки до

120

Рис. 6.2. Впалая грудь.

а — до операции; б — после операции.

7—8 см, более заметным становится искривление позвоночника (грудной

кифоз, сколиоз). Дыхательные экскурсии грудной клетки уменьшаются в

3—4 раза по сравнению с нормой (4—7 см). В связи с этим появляются вы-

раженные нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой сис-

темы.

Лечение. Консервативные методы лечения (ЛФК, массаж и др.) неэффек-

тивны. Оперативное лечение имеет целью исправление косметического де-

фекта, улучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы

(рис. 6.1). Незначительные деформации, не сопровождающиеся заметным

нарушением кардиореспираторной функции, можно оставить для наблюде-

ния без операции. При средней и тяжелой формах воронкообразной дефор-

мации груди показано оперативное лечение. Оптимальным для операции

является 6—7-летний возраст ребенка. Существует много способов опера-

тивного лечения, однако каждый из них приводит к желаемому успеху у

40—50 %. Радикальное вмешательство направлено на увеличение объема

грудной полости. С этой целью после мобилизации грудино-реберного ком-

плекса позади грудины устанавливают специальную пластинку (распорку)

из нержавеющей стали и фиксируют ее к IV или V ребру с каждый стороны.

Распорка может быть удалена через 6 мес или позднее.

В последние годы за грудину имплантируют магнитную пластинку. Сна-

ружи на специальном корсете устанавливают второй магнит, который в те-

чение определенного времени подтягивает расположенную загрудинно маг-

нитную пластинку кпереди и тем самым постепенно исправляет дефор-

мацию.

121

Килевидная грудь ("куриная грудь" —

pectus carinatum) — сравнительно редко

встречающаяся врожденная деформация

грудной клетки, характеризующаяся вы-

пячиванием вперед грудины и ребер

(рис. 6.3). Встречается у детей 3—5-лет-

него возраста. Этот вид деформации

сравнительно редко сопровождается на-

рушением функции легких и сердца.

Происхождение этого вида порока раз-

вития связывают с генетическими ано-

малиями, отрицательно влияющими на

дифференцировку тканей в период эм-

Рис. 6.3. "Куриная грудь". брионального развитие плода. В резуль-

тате возникает дисплазия тканей грудной

клетки и аномалия строения диафрагмы.

У пациентов с килевидной деформацией груди отсутствует передняя часть

диафрагмы, а боковые участки, прикрепляющиеся к VII—VIII ребрам, ги-

пертрофированы. Это приводит к втяжению боковых отделов груди и выпя-

чиванию грудины кпереди, уменьшению объема грудной клетки. Измене-

ния с возрастом прогрессируют. В результате постепенно нарастает сдавле-

ние внутренних органов, что приводит к нарушению функции легких и сер-

дечно-сосудистой системы.

6.2.2. Повреждения грудной клетки

Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют

на закрытые и открытые (открытые подробно рассматриваются в курсе во-

енно-полевой хирургии).

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и

расположенных в нем органов без повреждения кожи. В мирное время они

встречаются значительно чаще открытых. Основная причина этого вида

травмы — дорожно-транспортные происшествия, а также природные и про-

изводственные катастрофы.

Закрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тя-

жесть травмы: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением

внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). Другим кри-

терием тяжести является разделение на травму с повреждением и без повре-

ждения костей грудной клетки. И в том и в другом случае травма может

быть изолированной, а также может сопровождаться повреждением внут-

ренних органов.

Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0 %),

ребра (45,4 %), сердце (7,7 %), позвоночник (4,8 %), значительно реже —

диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи.

Плевра, межреберные сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких поврежда-

ются преимущественно острыми концами сломанных ребер, а также резким

сдавлением грудной клетки, вызывающим повышение давления в легких,

бронхах, сосудах. В результате местами возникает разрыв легочной ткани,

бронхов, сосудов, сердца, кровотечение в плевральную полость (гемото-

ракс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, клапанный

пневмоторакс, пневмогемоторакс). Воздух из поврежденной легочной ткани

и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средо-

122

стения), распространяется на шею и подкожную клетчатку груди (подкож-

ная эмфизема). Ее легко распознать по изменению контуров шеи, лица, пе-

редней грудной стенки и по характерной крепитации при надавливании

пальцами или стетоскопом на кожу соответствующей области.

Скопление слизи и крови в бронхах вследствие подавления кашлевого

рефлекса из-за болей приводит к частичной или полной обтурации их, раз-

витию ателектаза долей легкого. Ателектаз, сдавление легочной ткани

вследствие гемоторакса, пневмоторакса (особенно клапанного), способст-

вует увеличению степени гипоксии и дыхательной недостаточности. В соче-

тании с кровопотерей эти изменения вызывают шок, на фоне которого раз-

вивается картина шокового легкого. Состояние больного становится крити-

ческим, требующим немедленных мероприятий для восстановления функ-

ций нарушенных органов.

Сдавление грудной клетки тяжелыми предметами приводит к резкому

уменьшению объема ее, сдавлению легких и спазму голосовой щели. Это

вызывает резкое повышение давления в легких и в сосудах верхней полой

вены. В результате внезапного запредельного повышения давления в легких

происходят многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния.

Острое повышение давления в ветвях верхней полой вены, не имеющей

клапанов, передается на периферические мелкие вены, что и приводит к

разрыву мелких кожных венозных капилляров в верхней части туловища с

образованием множественных петехиальных кровоизлияний. Кожа, склеры,

язык, слизистые оболочки ротовой полости приобретают в результате этого

фиолетовую окраску, за исключением участков кожи, к которым плотно

прилегала одежда и оказывала в известной мере препятствие для кровоиз-

лияний. На этих участках кожа сохраняет нормальную окраску. Закрытые

повреждения груди этого типа называют травматической асфик-

сией.

Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба

груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера ломаются в

двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окон-

чатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого

перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное ды-

хание).

Клиника и диагностика. Как при любой тяжелой механической травме,

больные прежде всего жалуются на сильные боли на поврежденной стороне

груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При по-

вреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и крово-

харканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются

характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давле-

ния, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточ-

ность, шок.

В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто вид-

на гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность,

особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация

костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить

подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в

мягких ткнях грудной клетки.

При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки,

легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, дыхатель-

ной и сосудистой недостаточности, пневмо- и гемоторакса. Клиническая

симптоматика их будет приведена ниже.

Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшной

123

окраске верхней части туловища, петехиальным кровоизлияниям на коже,

одышке. Иногда наблюдается временная потеря зрения и слуха в связи с

кровоизлияниями в эти органы.

При небольших надрывах бронхов или трахеи состояние больных некоторое

время может оставаться удовлетворительным, а первые симптомы появляются

довольно поздно вследствие образования рубца, вызывающего стеноз повреж-

денного бронха. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, при кото-

рой обнаруживают разрыв стенки трахеи.

Лечение. При любом повреждении грудной клетки первейшая задача вра-

ча — устранить боль. Вслед за этим предпринимают мероприятия в зависи-

мости от характера повреждения.

При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких

тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя.

При повреждении внутренних органов, сопровождающихся гемоторак-

сом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, дыха-

тельная и сердечно-сосудистая недостаточность (шок). В этих случаях не-

обходимо применить все средства реанимации и интенсивной терапии для

борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью.

Важнейшее значение при этом имеет своевременная постоянная аспира-

ция крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того,

чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхи-

альную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полос-

ти, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром

не менее 15 мм, а при небольшом скоплении крови или воздуха — огра-

ничиться пункциями.

Одновременно с этим необходимо восполнить кровопотерю, восстано-

вить кислотно-основное сосотояние и водно-электролитный баланс, про-

вести необходимые противошоковые мероприятия.

Оперативное вмешательство (торакотомия) показано в тех случаях, когда

через дренажную трубку выделяется более 250 мл крови в час. При наличии

видеоторакоскопическй техники можно провести видеоторакоскопию. Это

позволит не только определить характер повреждения легких, интенсив-

ность кровотечения, но и провести торакоскопическое оперативное вмеша-

тельство, т. е. остановить кровотечение, произвести краевую резекцию и

другие необходимые вмешательства на разрушенной части легкого, удалить

скопление крови и воздуха, установить дренажные трубки для постоянной

аспирации содержимого плевральной полости.

Показания к торакотомии при закрытых и открытых повреждениях

органов грудной полости определяют как неотложные, срочные и

отсроченные. Неотложные торакотомии производят при оста-

новке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в

связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро на-

растающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при

продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дре-

наж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение

сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном

пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимуще-

ственно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безус-

пешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные опера-

ции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим спо-

собом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной по-

лости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры,

пиопневмоторакс и др.

6.2.3. Воспалительные заболевания

Субпекторальная флегмона является гнойным диффузным процессом,

развивающимся в соединительной ткани под большой грудной мышцей.

Источником инфекции может быть любой воспалительный процесс кожи

кисти, плеча, предплечья, молочной железы, шеи. Нередко заболевание на-

чинается с воспаления субпекторальных лимфатических узлов. Иногда суб-

пекторальная флегмона возникает вследствие прорыва гноя в субпектораль-

ное пространство из плевральной полости (эмпиема плевры, абсцесс лег-

ких). Возбудителями чаще являются гемолитический стрептококк, стафило-

кокк и др. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и физикальных

данных, а также УЗИ, рентгенологического исследования.

Клиническая картина. Для флегмоны характерны боли в грудной стенке

на стороне поражения, припухлость, резкая болезненность при пальпации

в зоне локализации гнойного воспалительного процесса. Покраснения ко-

жи, как правило, не бывает.

Лечение. Обычно проводят широкое вскрытие флегмоны по краю боль-

шой грудной мышцы и дренирование субпекторального пространства двух-

просветным дренажем для предотвращения закупорки просвета дренажа и

промывания полости гнойника антибактериальными препаратами. Учиты-

вая смешанный характер микрофлоры, целесообразно назначать антибио-

тики широкого спектра действия, инфузионную терапию.

Острый гематогенный остеомиелит ребер чаще встречается у детей. Воз-

будителем, как правило, является золотистый стафилококк.

Клиническая картина. Заболевание начинается с сильных болей на огра-

ниченном участке грудной клетки, повышения температуры тела. В даль-

нейшем появляются утолщение ребра, гиперемия кожи над ним. При про-

рыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. В первые 2—

3 нед от начала возникновения острого остеомиелита патологические изме-

нения в костной ткани ребра рентгенологически почти никогда не выявля-

ются. Они становятся заметными при переходе процесса в хронический, ко-

гда начинается деструкция ребра и образование секвестра

Лечение. Гнойник вскрывают, дренируют, назначают местное лечение ра-

ны и антибиотикотерапию. При хроническом остеомиелите со свищом и

наличием секвестра производят резекцию ребра.

Хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа,

паратифа. Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части ребер,

вызывает картину перихондрита или периостита. В дальнейшем образуются

абсцесс и свищ. Иногда процесс переходит с одного хряща на другой, воз-

никают множественные свищи.

Клиническая картина. Воспаление хрящей сопровождается субфебриль-

ной температурой, умеренной болезненностью, образованием припухлости

в области реберного хряща и свища с гнойным отделяемым.

Лечение. Производят радикальное удаление пораженного хряща и части

ребра.

6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания

грудной стенки

Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще вторично при ту-

беркулезном поражении легких или других органов. В анамнезе отмечается

перенесенный ранее сухой или экссудативный плеврит.

125

Заболевание начинается с ограниченного туберкулезного поражения плев-

ры. Воспалительный процесс переходит на ребро, хрящ, грудину или ключи-

цу. Поражаются чаще нижние ребра, хрящи III—V ребер. Обращенная к плев-

ре поверхность ребра, хряща, ключицы или грудины узурируется, подвергает-

ся гнойному расплавлению. Затем образуется свищ с гнойным отделяемым,

содержащим микобактерии туберкулеза.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание сопровождается суб-

фебрильной температурой тела. На ограниченном участке ребер или хря-

щей, ключицы или грудины определяются утолщение, локальная болезнен-

ность. Кожа в течение длительного времени не изменяется. Диагноз под-

тверждается рентгенологическим и бактериологическим исследованиями.

Лечение. Назначают противотуберкулезную терапию (стрептомицин,

ПАСК, изониазид, рифампицин, этионамид и др.), пунктируют гнойник и

отсасывают гной. При неэффективности консервативной терапии удаляют

пораженное ребро, иссекают свищевой ход.

Торакальный актиномикоз развивается вторично при распространении

процесса из легкого на плевру, мышцы и кости грудной стенки.

Клиническая картина и диагностика. В грудной стенке определяется плотный

инфильтрат, с которым спаяна багрового цвета кожа. Часто образуются мелкие

абсцессы, свищи со скудным отделяемым в виде крошковатого гноя. В гное при

микроскопическом исследовании находят мицелий и друзы грибка.

Лечение. Применяют общие принципы лечения актиномикоза (антибио-

тикотерапия, актинолизаты и другие средства).

6.2.5. Опухоли грудной стенки

Доброкачественные опухоли — липомы, фибромы, лимфангиомы — раз-

виваются медленно, не вызывая болезненных ощущений.

Лечение. Производят хирургическое удаление опухолей, главным образом

по косметическим соображениям, с обязательным последующим гистологи-

ческим исследованием их.

Остеома, хондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и гру-

дины. Как правило, это доброкачественные опухоли, размер которых медлен-

но увеличивается. Однако иногда они начинают расти быстро, приобретают

злокачественное течение, метастазируют. Опухоли переднего отдела грудной

клетки могут достигать значительных размеров, не вызывая боли и заметных

нарушений общего состояния. Иногда хондрома перерождается в хондросар-

кому, растущую внутрь грудной клетки, вызывая боль в груди, одышку.

Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки,

чаще всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плот-

ную консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом.

Лечение. Производят хирургическое удаление хондром и остеом. При

хондросаркоме лопатки показано полное удаление лопатки с окружающими

тканями.

Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей груд-

ной стенки) характеризуются быстрым ростом. Опухоли в короткий срок

достигают больших размеров, подвергаются распаду в центре, изъязвлени-

ям. Рост опухоли сопровождается общей интоксикацией, повышением тем-

пературы тела. При саркоме костей на рентгенограммах видно разрежение

или разрушение костной ткани.

Лечение. Сочетают радикальное хирургическое вмешательство с лучевой

и химиотерапией, т. е. проводят комбинированное лечение.

126

6.3. Трахея

6.3.1 Пороки развития

Атрезия трахеи — частичное или полное отсутствие ее просвета. Ребенок

с этим пороком развития погибает сразу после рождения.

Врожденный стеноз трахеи может быть первичным или вторичным при

сдавлении ее аномальными сосудами и другими объемными образованиями.

При первичных стенозах хрящевые кольца трахеи, как правило, резко де-

формированы. Различают 3 вида стеноза: распространенный (генерализо-

ванная гипоплазия); сегментарный (циркулярный) различной длины, рас-

полагающийся на любом уровне трахеи; воронкообразный, постепенно су-

живающийся до максимума вблизи карины.

Трахеомаляция обычно является вторичным проявлением компрессии

трахеи сосудистым кольцом (при пороках развития аорты и ее ветвей) или

сдавления опухолями. Этот порок часто сочетается с атрезией пищевода.

Клиническая картина. Для данного порока развития характерны затруд-

нение дыхания, резко нарастающее при заболеваниях, сопровождающихся

отеком слизистой оболочки трахеи. При этом наблюдаются осиплость голо-

са, кашель, цианоз. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии,

компьютерной томографии, рентгенотомографии в прямой и боковой про-

екциях. Наиболее ценные данные могут быть получены при магнитно-резо-

нансной томографии. В некоторых случаях возникает необходимость в ан-

гиографии аорты и ее ветвей.

Лечение. При первичном сегментарном стенозе, обусловленном врожден-

ной внутритрахеальной перепонкой, ее удаляют через бронхоскоп. При цир-

кулярном сужении проводят бужирование. Радикальным методом лечения яв-

ляется резекция суженного участка трахеи. Операция выполнима лишь у не-

большого числа больных с коротким сегментарным стенозом. При распро-

страненном стенозе, охватывающем более половины длины трахеи, рекомен-

дуется рассечь суженный участок на всем протяжении, а в образовавшийся

дефект вшить хрящ из IV ребра. При вторичных стенозах, обусловленных

сдавлением трахеи, лечение заключается в удалении сдавливающего субстрата

(киста или опухоль средостения) либо рассечении одной из дуг аорты.

Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновидность жа-

берных или бранхиогенных свищей шеи. Они могут быть полными (откры-

ваться на коже и в трахею) или неполными (открываться только на коже —

наружные свищи, в трахею — внутренние свищи). Чаще наблюдаются не-

полные наружные свищи.

Диагноз основывается на данных фистулографии, позволяющей уточ-

нить расположение свища, его связь с просветом трахеи.

Внутренние неполные свищи, как правило, специального лечения не

требуют. В остальных случаях показаны иссечение свищевого хода или его

коагуляция.

6.3.2. Травматические повреждения

Клиническая картина и диагностика. При небольших надрывах трахеи со-

стояние больных остается удовлетворительным. Кашель появляется спустя

некоторое время после получения травмы. Затем развиваются явления ме-

диастинита. Иногда первые симптомы появляются довольно поздно вслед-

ствие образования рубца и стеноза трахеи.

127

При полных или больших поперечных разрывах состояние больных тя-

желое: одышка, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При

разрывах вблизи бифуркации трахеи или пищевода нередко возникает пнев-

моторакс. Рентгенологическое исследование может выявить газ в средосте-

нии нередко в виде полоски вдоль трахеи.

Диагноз ставят на основании бронхоскопии, при которой обнаруживают

разрыв стенки трахеи.

Лечение. Производят ушивание разрыва трахеи. Во время операции необ-

ходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть

повреждены при травме. Некоторые хирурги для снижения внутритрахеаль-

ного давления накладывают трахеостому. После ушивания дренируют сре-

достение через разрез над яремной вырезкой.

Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфическими (тубер-

кулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими.

Клиническая картина зависит от фазы воспаления и характеризуется каш-

лем, одышкой, присоединением симптомов воспалительного процесса в

легких. Основным методом диагностики является бронхоскопия.

Лечение. При остром и хроническом трахеите проводят противовоспали-

тельную терапию (антибиотики). Местно применяют щелочные, масляные

ингаляции. При под слизистых абсцессах наряду с антибактериальной тера-

пией необходимо вскрыть абсцесс через бронхоскоп. При приобретенном

дивертикуле трахеи иногда возможна его резекция.

6.3.4. Стенозы трахеи

Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть первичными,

обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее

(туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и т. д.), и вторичными

(компрессионными), обусловленными давлением извне. Выделяют, кроме то-

го, так называемый экспираторный стеноз.

По степени выраженности нарушений дыхания различают компенсиро-

ванный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз трахеи. При

компенсированном стенозе затруднение дыхания выражено нерезко. При

субкомпенсации больные беспокойны; при осмотре видны втяжение подат-

ливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенси-

рованном стенозе наступают резко выраженные расстройства дыхания

вплоть до асфиксии.

Первичные стенозы. Наиболее часто наблюдаются рубцовые стенозы тра-

хеи после трахеостомии, особенно в тех случаях, когда длительное время

проводилась искусственная вентиляция легких.

Данные анамнеза и появление приступов затрудненного дыхания (стри-

дорозное дыхание) позволяют установить диагноз. Для уточнения особен-

ностей поражения выполняют ларингоскопию, трахеобронхоскопию, рент-

генологическое исследование, включая томографию в прямой и боковой

проекциях.

Лечение. Через суженный участок трахеи проводят и оставляют на срок

до 1 года трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный уча-

сток трахеальными бужами. Одновременно назначают противовоспалитель-

ную терапию, включая лечение кортикостероидами. В случае неэффектив-

ности этих мероприятий показана операция. При сужении трахеи в шейной

части рекомендуется реконструктивная операция с использованием кожно-

го лоскута, свободных хрящевых и костных трансплантатов. При локализа-

ции сужения в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом

лечения является циркулярная резекция суженного участка трахеи с после-

дующим восстановлением ее анастомозом конец в конец.

Вторичные (компрессионные) стенозы. Подобные стенозы обусловлены

пороками развития, а также патологическими процессами, развивающими-

ся в прилежащих органах и тканях (загрудинный зоб, опухоли шеи и средо-

стения, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс).

Наиболее частой причиной компрессионного стеноза трахеи у взрослых

является загрудинный зоб. Наряду с постепенным нарушением проходимо-

сти трахеи при нем может возникнуть острая асфиксия из-за быстрого уве-

личения размеров зоба в связи с воспалением (струмит) или кровоизлияни-

ем в ткань железы. Аналогичная картина может развиться при так называе-

мом ныряющем зобе вследствие его внедрения между трахеей и рукояткой

грудины.

Лечение. Устраняют причину компрессии.

Экспираторный стеноз трахеи возникает вследствие ослабления ее широ-

кой перепончатой части. Во время вдоха она пролабирует в просвет трахеи,

резко суживая его. Это приводит к затруднению вдоха, значительному на-

рушению дыхания вплоть до асфиксии. Значительную роль в развитии за-

болевания играют пороки развития трахеи.

Больные жалуются на одышку, приступы удушья, кашель, чувство ино-

родного тела в трахее. В положении лежа, а также при физической нагрузке,

повышающей внутрибрюшное давление, эти явления уменьшаются.

Диагноз устанавливают на основа-

нии данных бронхоскопии, при кото-

рой во время вдоха можно отметить вы-

пячивание перепончатой части в про-

свет трахеи.

Лечение. Проводят радикальное хи-

рургическое лечение — укрепление пе-

репончатой части трахеи костным

трансплантатом.

6.3.5. Пищеводно-трахеальные

свищи

Приобретенные пищеводно-трахе-

альные свищи (рис. 6.4) большей ча-

стью возникают у больных раком пище-

вода или трахеи при распаде опухоли.

Реже причиной бывают травматические

повреждения и ранения трахеи и пище-

вода, перфорация стенки пищевода и

трахеи при бужировании пищевода,

распад пораженных туберкулезом лим-

фатических узлов, пролежень от трахео-

стомической или наркозной трубки.

Симптомы заболевания определяют-

ся размерами, направлением хода сви-

ща, наличием или отсутствием в нем

клапанного механизма. При достаточно

широком свище характерны приступы

Рис. 6.4. Пищеводно-трахеальный свищ.

9 - 2375

129