Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

тивовоспалительного эффекта необходимо назначать эп УВЧ сла-

бой интенсивности. Следует обратить внимание на тот факт, что

под действием эп УВЧ как бы ускоряется созревание абсцесса и

при отсутствии оттока могут усилиться боли, поэтому при нали-

чии показаний эп УВЧ лучше назначать после разреза, при нали-

чии оттока.

Аппараты для УВЧ-терапии представляют собой генераторы

ультравысокочастотных колебаний (колебательный контур) с ин-

дуктивно настраивающимся терапевтическим контуром (конден-

саторные пластины). В стоматологии используют аппарат УВЧ-

66 с переключающимися мощностями на 20, 40 и 70 Вт. Для

лечения стоматологических заболеваний применяют мощности 20

и 40 Вт. Количество процедур на курс зависит от характера и

длительности течения воспалительного процесса, продолжитель-

ность процедуры 10—15 мин, назначения вначале ежедневные,

затем через день, всего на курс от 1—2 до 10 процедур.

Величина воздушного зазора между электродом и кожей имеет

значение для распределения поглощенной тканями энергии: при

малом зазоре поглощаемая энергия больше. Располагать элект-

роды лучше параллельно поверхности кожи. Если одна сторона

пластины ближе подходит к коже, то интенсивность поля на этом

участке может возрастать. При разной площади электродов ин-

тенсивность поля будет большей у меньшего электрода.

Применение эп УВЧ противопоказано при беременности, в

любой стадии гипо- и гипертонии, при активной форме туберку-

леза, сахарном диабете, новообразованиях. Местные противопо-

казания: хронический воспалительный процесс, наличие влажной

повязки, наклонность к кровотечениям. Металлические тела не

нагреваются в эп УВЧ, но вокруг них, особенно при наличии ост-

рых краев и выступов, происходит концентрация силовых линий

поля, в результате чего возможны местные перегревы и даже ожо-

ги, поэтому настороженность должны вызывать металлические

зубные протезы.

Микроволновая терапия (СВЧ-терапия). Лечение переменным

электромагнитным полем сверхвысокой частоты называется мик-

роволновой терапией. Микроволновая терапия развилась на ос-

нове радиолокационной техники в послевоенные годы. В нашей

стране для микроволновой терапии выделена частота 2375 мГц,

которой соответствует длина волны около 12,6 см, и частота 460 мГц

с соответственной длиной волны 65 см. Последний метод получил

название ДЦВ-терапии. В дальнейшем предполагается также ис-

280

пользование с лечебной целью микроволн миллиметрового диапа-

зона.

Действие микроволн на организм связано с тепловым эффек-

том и нетепловым, который обусловлен, по-видимому, молеку-

лярными механизмами поглощения микроволн. Микроволны

проникают на глубины нескольких сантиметров. Образующееся

эндогенное тепло способствует расширению сосудов, ускорению

кровотока, улучшению обменных процессов, понижению чувстви-

тельности нервных окончаний. Специфический (нетепловой) эф-

фект от действия микроволн на ткани заключается в различных

внутримолекулярных физико-химических процессах, которые

могут изменять функциональное состояние тканей. Несмотря на

большое количество работ по изучению микроволн, механизмы

«специфического» действия их изучены еще недостаточно и тре-

буют дальнейших исследований. В лечебных дозах (5—7 Вт, экс-

позиция 5—7 мин) микроволны оказывают обезболивающее, мс-

тиспазматическое, противовоспалительное действие [Ливенсон А. Р.,

1965; Кулешова 3. С. 1968; Leyry, 1959].

Терапевтические дозы микроволн определяются плотностью

потока мощности на квадратный сантиметр (ППМ— единица из-

мерения интенсивности облучения). При использовании аппара-

та «Луч-2» (выходная мощность 20 Вт) с керамическим облучате-

лем диаметром 3,5 см облучение производят при мощности 5—7 Вт,

время воздействия 5—7 мин; больной при этом (методика контак-

тная) испытывает ощущение приятного тепла.

При воспалительных процессах (периостит, острый периодон-

тит и обострение хронического) микроволновую терапию прово-

дят курсами из 8—12 процедур, которые проводят ежедневно или

через день [Радченко В. С, 1965; Кодукова А., Районова К., 1973;

Михайлова Р. И., 1975; Schonberger A., Wiltecke F., 1975]. Проти-

вопоказаниями к применению микроволновой терапии являются

злокачественные новообразования, декомпенсированные расстрой-

ства сердечно-сосудистой системы, склонность к кровотечениям,

беременность. Наличие металлических протезов, шин и т. д. в

полости рта не является противопоказанием к применению мик-

роволн в указанной дозировке.

Ультразвук представляет собой механические колебания час-

тиц среды, распространяющиеся в виде волн в неслышимом аку-

стическом диапазоне частот, т. е. свыше 20 кГц. В терапевтичес-

ких ультразвуковых аппаратах ультразвук генерируется на осно-

ве обратного пьезоэлектрического эффекта, использование которого

позволяет получать механические колебания очень высоких час-

тот (от 800 кГц до 3 МГц).

В зависимости от интенсивности ультразуковых колебаний

можно получить повреждающее, угнетающее, стимулирующее,

нормализующее, противовоспалительное, рассасывающее действие.

Для применения с терапевтической целью оптимальными счита-

ют интенсивности в пределах от 0,05 до 0,4 Вт/см

при экспози-

ции 3—5 мин. При такой дозировке ультразвук является физи-

ческим катализатором физико-химических и биохимических про-

цессов и способствует активации деятельности ферментов,

изменению проницаемости мембран, усилению процессов диффу-

зии и осмоса, освобождению биологически активных веществ Дей-

ствие ультразвука расценивают как микромассаж клеток и тканей

[Сперанский А. П., 1965,1970,1972,1975; Антропова М. И., 19651.

Способность ультразвука улучшать адсорбцию лекарственных

веществ кожей и слизистой оболочкой используют при ультрафо-

нофорезе — введении в кожу лекарственных веществ с помощью

ультразвука [Улащик С. В., 1979]. Ультразвуковые колебания

частотой от 0,8 до 20 МГц, направленные узким пучком, отража-

ются с разной звуковой интенсивностью от тканей, расположен-

ных на разной глубине. На этом свойстве ультразвуковых волн

основана диагностическая методика — ультразвуковая биоэхоло-

кация, которую применяют не только для прижизненного изуче-

ния структуры твердых тканей зуба и пародонта [Bandot, Hummer,

1971; Spranger Н„ 19717, но и в клинике для оценки эффективно-

сти проведенного лечения пародонтоза [Балашов А. Н. и др., 1975].

Ультразвук был использован как средство декальцинации

зубов с целью дальнейшего их гистологического изучения, при

этом установлено, что дентин декальцинируется ультразвуком в

10 раз быстрее, чем при кислотном методе [Manzej Н. I., 1975].

Были проведены исследования по определению возможности об-

рабатывать с помощью низкочастотного (25 кГц) ультразвука

корневые каналы зуба при лечении периодонтита [Nossel Н„ 1971 ].

Для этого автор применил 1—2-минутное воздействие, используя

аппарат «Кавитрон-600», а в качестве рабочей части—инструменты

для механической обработки канала. Он отметил, что возможно

удаление очень небольшого количества околопульпарного денти-

на, но в очень узкой части канала ультразвук также бессилен, к

тому же возможна поломка инструмента. Предприняты также

попытки создать ручной ультразвуковой инжектор для пломби-

рования каналов (SoulieL, 1975). Автор отметил хорошие резуль-

282

таты : эмульсия из окиси цинка с эвгенолом заполнила не только

труднодоступные каналы и их разветвления, но и дентинные ка-

нальцы.

Было рекомендовано использовать противовоспалительное

действие ультразвуковой энергии при остром периодонтите и пе-

риостите [Затер А. E.

1969; Карпова Л. А.; Райбштейн В. А.,

1969; Маллабиу Г. А., Орлов В. С, 1973]. Озвучивание кожи в

области воспаления производили через вазелиновое масло (мощ-

ность 0,2 Вт/см

, время 6-8 мин, количество процедур — в сред-

нем пять). Авторами получены благоприятные клинические ре-

зультаты.

В. В. Мироновой (1977) применена ультразвуковая энергия

для введения йода в корневые каналы при лечении хронического

периодонтита. Этот метод является перспективным в плане не толь-

ко введения лекарственных веществ, но и ультразвукового воздей-

ствия на ткани периодонта, находящиеся в состоянии хроническо-

го или острого воспаления. Однако для того чтобы дать практичес-

кие рекомендации по применению этого метода, требуются еще

дополнительные исследования как в эксперименте, так и в клини-

ке. Кроме того, необходим массовый выпуск специальных приспо-

соблений для внутриканальной ультразвуковой терапии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ

Пародонт — это комплекс анатомических образований, кото-

рые окружают корень зуба. В его состав входят: десна, перио-

донт, костная ткань альвеол. По рекомендации ВОЗ (1991), к бо-

лезням пародонта следует отнести все патологические процессы,

которые возникают в нем. Они могут ограничиваться только од-

ной составной частью пародонта, поражать несколько или все его

структуры.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Десна — важная составная часть тканей пародонта. Выделя-

ют межзубную и альвеолярную десну. Межзубная десна располо-

жена между соседними зубами. Она состоит из губо-щечных и

язычных сосочков, которые вместе образуют межзубной сосочек.

Альвеолярная часть десны покрывает альвеолярный отросток. Кра-

евая десна — это часть альвеолярной десны, которая прилегает к

шейке зуба.

Десна образована из эпителия и соединительно-тканной осно-

вы. Эпителий десны — многослойный, состоит из базального и

"поверхностного (шшюватогй) слоев. С ороговенлем эпителия в

нем появляется зердш^тый слой, который содержит (зерна кератоЛ

гиалина. Если эпителий не ороговевает, этот слой клеток отсут-

ствует. Десне характерно также состояние паракератоза, при ко-

тором поверхностные клетки эпителия шиповатого слоя уплоща-

ются под влиянием механических раздражителей и сохраняют

ядра.

В межклеточном веществе есть гликозамингликаны, которые

выполняют защитную функцию в случае воздействия бактерий и

их токсинов. Цитоплазма клеток базального и шиповатого эпите-

лия десен содержит большое количество РНК. Эти клетки обла-

дают высокой митотической активностью и служат основой для

регенерации. В клетках базального слоя наблюдается высокая

284

активность сукцинатдегидрогеназы, а шиповатого слоя - лактат-

дегидрогеназы

Гистологически эпителий десны состоит из тpex четко выра-

женных участков: орального (ротового), который выстилает дес-

ну извне, сулькулярного (бороздчатого) и соединительного (эпи-

телиального прикрепления), клетки которого через органическую

матрицу соединяются с кристаллами апатита эмали. Эпителий

десневой—борозды переходит_в соединительный. Бороздчатый и

соединительный эпителий не ороговевает и в отличие от ротово-

го, способен быстро регенерировать, а ему присуща также повы-

шенная проницаемость в связи с близким расположением крове-

носных сосудов. Сулькулярный эпителий десны локализуется в

участке шейки зуба и выстилает десневую борозду. Он не орого-

вевает и потому легко поддается воздействию микроорганизмов и

их токсинов, микробных ферментов.

Основа десны состоит из рыхлой соединительной ткани под

эпителием и более плотной в глубоких отделах десны; она содер-

жит основное (межклеточное) вещество, волокна, клеточные эле-

менты, кровеносными лимфатические сосуды, элементы нервной

ткани. Среди волокон десен есть коллагеновые, эластические,

ретикулярные. Основные — коллагеновые, которые имеют раз-

ное направление: продольное, спиралевидное и т.п. Вокруг шей-

ки зуба коллагеновые волокна образуют круговую (циркулярную)

связку.

Основу межклеточного вещества составляют гликозамингли-

каны и гликопротеиды. Защитными свойствами соединительной

ткани обладает система гиалуроновая кислота — гиалуронидаза.

Клеточными элементами соединительной ткани являются фиб-

робласты, фиброциты, гистиоциты. Вблизи кровеносных сосудов

располагаются в небольшом количестве лаброциты, единичные

лимфоциты, плазматические клетки, тканевые базофилы.

В десне хорошо развиты сосуды микроциркуляторного рус-

ла: артериолы, капилляры, венулы, имеются артериоло-венуляр-

ные анастомозы. В участке десневой борозды капилляры не обра-

зуют петель, располагаются ближе к поверхности эпителия, чем

обуславливается их повышенная проницаемость.

Установлено, что эпителий десны плотно соединен с поверх-

ностью зуба, а бороздчатый эпителий отвечает за сохранение це-

лостности всех тканей пародонта. Именно в этом месте впервые

возникает воспаление, если эпителий борозды и эпителиальное

прикрепление теряют барьерную функцию.

285

Десневая борозка — это щелеобразное пространство,

которое располагается между поверхностью зуба и близлежащей

десной. Десневая борозда (желобок) выстлана многослойным плос-

ким эпителием, ее глубина 1-1,5 мм. При патологических про-

цессах на месте борозды образуется карман — десневой, если он в

пределах десны, и пародонтальный — вследствие разрушения всех

тканей пародонта.

В десневой борозде вследствие повышенной проницаемости

кровеносных сосудов накапливается жидкость, близкая по свое-

му составу к сыворотке крови, содержащая электролиты, фер-

менты и клетки. И десневая борозда, и десневая жидкость вы-

полняют барьерную функию для пародонта.

У детей десна имеет определенные особенности (Т. Ф. Виног-

радова, 1983):

1) слой ороговевших клеток эпителия тоньше;

2) более интенсивную ^^жуляризацию десны, которая пре-

допределяет ее ярко-красный цвет;

3) слабую плотность соединительной ткани;

4) менее выраженную зернистость поверхности вследствие не-

значительного углубления эпителиальных сосочков;

5) более глубокую десневую борозду;

6) закругленность десневого края с признаками отека и гипе-

ремии в период-прорезывания зубов.

В возрастном аспекте десна характеризуется определенными

изменениями. Так, в период временного прикуса эпителий десны

тонкий, недостаточно дифференцированный, эпителиальные со-

сочки-мало углублены, эпителий не ороговевает, базальная мем-

брана тонкая. У детей до 3 летолизистая оболочка ротовой поло-

сти, в частности и десен, содержит много гликогена. В 2,5-3 года

гликоге^н в десне исчезает. Наличие его в десне свидетельствует о

возникновении патологических изменений. Коллагеновые волок-

на соединительно-тканной основы располагаются не плотно, эла-

стичных волокон нет.

В период сменного прикуса слой эпителия десны утолщается,

эпителиальные сосочки приобретают более четкую форму и глуби-

ну, базальная мембрана становится, толще, коллагеновые волокна

уплотняются. В этом возрасте постепенно созревает коллаген, по-

вышается количествоукруглоклеточных элементов - лимфоцитов,

гистиоцитов, уменьшается склонность к/диффузным реакциям.

В период /постоянного прикуса, десна у детей имеют зрелую

дифференцированную структуру. Периодонт состоит из коллаге-

286

новых волокон, клеточных элементов, нервных волокон, крове

носных и лимфатических сосудов. Формирование периодонта на

чинается во внутричелюстной период развития зуба и происхо

дит одновременно с развитием его корня, межзубных перегоро

док, образованием цемента и прорезыванием зуба. Завершается

формирование_периодонта в возрасте ;д£_Д4лет (рис. 65).

Ячеистый (альвеолярный) отросток начинает развивать

ся в ранний период внутриутробного развития ji3_мезенхимы, ко

торая окружает зачаток зуба. На 5м месяце происходит сраще>

ние ячейкового отростка с телом челюсти. Его рост и структур

ные изменения тесно связаны с развитием зуба. Ячеистый отросток,

как и десна, и периодонт, имеет у детей свои характерные особен

ности: более плоский гребень, тонкую решетчатую пластинку, ко

торая прилегает к корню зуба, уделиченный объем губчатого ве

щества, где располагается^костный мозг, уменьшение степен!#ми

нерализации, усиление шимфо и кровообращения. В период

<^рёмённотоТГрвдсус^Костная ткань находится в стадии формирова

ния, поэтому её рисунок крупнопетлистый, малодифференцирован

ный. Периодонтальные щели всех зубов у детей и подростков.!^

j>a3a шире,

чем у взрослых, корковые (^кортикальные) пластинки

боле^уиирокие, тем не менее четкие.

В период дменного прикуса.возле зуба, который прорезывает

ся, верхушки^межзубных перегородок будто полностью срезаны

в сторону этого зуба. Если зуб окончательно прорезывается, вер

хушки межзубных перегородок приобретают обычный контур.

Минерализация верхушек межзубных перегородок и компактной

пластинки заканчивается одновременно с закрытием верхушек

корней зуба, то есть во фронтальном участке челюсти в возрасте

89 лет^ в боковом — 1415 лет.

В период п<гетоянного1^икус11

уформированная костная ткань

отличается тем, что губчатое вещество некомпактные.лластинки

имеют четкие контуры. Костная ткань верхней челюсти и фрон

тального участка нижней нелюсти имеет мелкопетлистое строение,

а боковош^очаетка нижнейчелюсти — крупнопетдистую.

Для постановки диагноза при заболеваниях пародонта у де

тей вместе с клиническими данными нужно оценивать такие рен

тгенологические особенности, такие как размер и форму межзуб

ной перегородки, состояние кортикальной пластинки ячейки,

структуру и степень минерализации альвеолярного отростка. У

детей может быть много вариантов нормального строения этих

анатомических образований. Это предопределяется индивидуаль

287

Рис. 65.

Развитие коллагеновых волокон периодонта (а-г):

изменение направления волокон круговой связки зуба с продвижением его в ячейке

из косого в горизонтальное направление, а потом снова в косое (показано стрелками)

ными особенностями строения скелета ребенка, возрастом, раз-

личными функциями всех групп зубов, вариантами строения пред-

дверья полости рта, уздечек

Верхушки межзубных перегородок временных зубов имеют

разные контуры. Так, верхушка перегородки между центральны-

ми peзцaми верхней чeлюcти может быть раздвоена. В участках

других фронтальный зубов верхушки межзубныи перегородок

чаще имеют округлую форму, реже — заостренную. В период

изменения этих зубов вследствие роста челюсти возникают про-

межутки между зубами. Поэтому верхушки перегородок сплю-

щиваются. В участке больших коренных зубов верхушки меж-

зубных перегородок всегда плоские. Они проецируются вблизи

эмалево-цементной границы. Петлистость губчатого вещества

временных зубов нечеткая.

Строение альвеолярного отростка в период прорезывания по-

стоянных зубов отличается от его строения после прорезывания.

У зубов, которые прорезываются, срезанная верхушка межзуб-

ной перегородки имеет вид косой линии в сторону этого зуба.

Периодонтальная щель возле шейки и коронки этого зуба расши-

рена, рисунок губчатого-вещества нечеткий. Во время прорезыва-

ния линия среза. уменьшается.

У зубов, которые прорезываются, межзубная перегородка не

имеет четкого рисунка губчатого вещества, но компактная плас-

тинка четко сохраняется. Эти данные свидетельствуют о том, что

межзубная перегородка находится в состоянии перестройки.

288

После прорезывания зубов обнаруживаются определенные кон-

туры верхушки межзубной перегородки и определенный рисунок

губчатого вещества. Верхушки межзубных перегородок фронталь-

ных зубов имеют острую или округлую форму с четкой компакт-

ной пластинкой. У многих детей и подростков перегородка между

центральными резцами, кроме упомянутых двух форм, имеет раз-

двоенную верхушку разной длины (до 2 мм). Эти верхушки —

острые или. округлые, располагаются на разном уровне. Раздвое-

ние возникает вследствие анатомического разделения в процессе

срастания двух половин челюстей.

В постоянных малых и больших коренных зубах верхушки

межзубных перегородок плоские, перегородки имеют форму тра-

пеции.

Рисунок губчатого вещества межзубных перегородок на ниж-

ней челюсти разный в участке фронтальных и боковых зубов. В

участке фронтальных зубов он чаще крупнопетлистый, реже -

мелкопетлистый. В том случае, если межзубные перегородки весь-

ма узкие, губчатое вещество проецируется в виде полоски между

компактными пластинками. Иногда губчатое вещество совсем не

обнаруживается, вместо него проецируется лишь компактная

пластинка.

В участке малых и бoльшиx коренных зубов в большинстве

случаев четко обнаруживается закругление петель губчатого ве-

щества в направлении от верхушки межзубной, перегородки к

верхушке корня. Рисунок губчатого вещества межзубных перего-

родок на верхней челюсти чаще мелко — или среднепетлистый с

вертикальным размещением костных перегородок (трабекул).

Верхушки межзубных перегородок у большинства детей раз-

дваиваются на уровне эмалево-цементной границы или ниже её

при наличии трем.

Костная ткань альвеолярного отростка состоит из компакт-

ного и гупчатого вещества. Компактное вещество расположено с

оральной и вестибулярной поверхности корня зуба и состоит из

костных перегородок (трабекул). Между пластинками расположе-

но губчатое вещество, которое образовано сеткой костных перего-

родок. Костно-мозговые пространства заполнены костным мозгом.

Компактное вещество так же, как и губчатое, насквозь пронизано

сосудами и нервами, имеет тесную связь со всеми составными эле-

ментами пародонта через коллагеновые волокна периодонта.

В состав основы костной ткани входит белок — коллаген с

большим количеством оксипролина и фосфосерина, лимонной кис-

289