Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

218

Инфекции, передаваемые половым путем

ПрогНоз

Благоприятный: заболевание не представляет угрозы его жизни

при адекватном лечении.

Литература

1. Gulmezoglu A.M., Garner P. Trichomoniasis treatment in women: a

systematic review // Trop. Med. Int. Health. – 1998. – Vol. 3, N 7. –

P. 553–558.

2. Chunge C.N., Kangethe S., Pamba H.O., Owate J. Treatment of symp-

tomatic trichomoniasis among adult women using oral nitroimidazoles // East

Afr. Med. J. – 1992. – Vol. 69, N 7. – P. 398–401.

3. Fugere P., Verschelden G., Caron M. Single oral dose of ornidazole in

women with vaginal trichomoniasis // Obstet. Gynecol. – 1983. – Vol. 62,

N 4. – P. 502–505.

4. O’Prasertsawat P., Jetsawangsri T. Split-dose metronidazole or single-

dose tinidazole for the treatment of vaginal trichomoniasis // Sex. Transm.

Dis. – 1992. – Vol. 19, N 5. – P. 295–297.

5. Paavonen J., Vesterinen E., Purola E. et al. Single dose of tinidazole in the

treatment of vaginal discharge // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. – 1984. –

Vol. 86. – P. 237–240.

6. Thin R.N., Symonds M.A., Booker R. et al. Double-blind comparison

of a single dose and a five-day course of metronidazole in the treatment of

trichomoniasis // Br. J. Vener. Dis. – 1979. – Vol. 55, N 5. – P. 354–356.

219

Урогенитальный кандидоз

УрогеНИтаЛьНый

каНдИдоз

Урогенитальный кандидоз – заболевание, вызванное дрожжепо-

добными грибами рода Candida.

каНдИдозНый ВУЛьВоВагИНИт

Эпидемиология

Вульвовагиниты, вызванные Candida spp., составляют приблизи-

тельно

всех случаев данного заболевания, по другим данным, –

от 20 до 25%. Кандидозный вульвовагинит редко встречается у де-

вочек до наступления менархе, к 25 годам 50% женщин имеют хотя

бы один диагностированный врачом эпизод, а к началу периода

менопаузы – 75%. Также известно, что кандидозный вульвовагинит

почти не встречается у женщин в постменопаузе при отсутствии за-

местительной гормональной терапии. C. albicans является причиной

80–92% случаев кандидозного вульвовагинита, однако в последнее

время увеличивается частота выявления других разновидностей

Candida, особенно C. glabrata, что вызвано широко распространен-

ным бесконтрольным применением антимикотических препаратов в

неадекватных дозах. Существует ряд факторов, предрасполагающих

к развитию кандидозного вульвовагинита.

■ Применение антибактериальных препаратов – некоторые жен-

щины отмечают возникновение симптомов заболевания во время

приема антибиотиков широкого спектра действия, однако большее

число женщин отмечают развитие кандидозного вульвовагинита

после системного или местного применения метронидазола для

лечения бактериального вагиноза.

■ Применение оральных контрацептивов – риск развития кандидозного

вульвовагинита существенно повышается у женщин, получающих

оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов.

■ Применение различных методов местной контрацепции – исполь-

зование вагинальных спонжей, внутриматочной спирали в отличие

от спермицидных средств часто сопровождается возникновением

кандидозного вульвовагинита.

220

Урогенитальный кандидоз

■ Беременность – часто отмечается проявление симптомов.

■ Применение системных кортикостероидов, сахарный диабет,

ВИЧ-инфекция также являются факторами риска развития ре-

цидивирующего кандидозного вульвовагинита. Однако не во всех

случаях удается выявить предрасполагающий фактор – причиной

может оказаться нарушение иммунитета, особенно местного.

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит – наличие 4 и более

эпизодов в течение 1 года – встречается менее чем у 5% женщин.

Исследования с применением ДНК-типирования показали, что у

статистически значимого числа женщин происходит эндогенное

реинфицирование идентичными штаммами Candida.

Профилактика

Данных нет.

Скрининг

Данных нет.

классификация

МКБ-10. Шифр В37:

В37.3+ Кандидоз вульвы и вагины (N77.1*).

Кандидозный вульвовагинит.

Монилиальный вульвовагинит.

Вагинальная молочница.

диагноз

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие факторов

риска развития кандидозного вульвовагинита. Обычно женщины

предъявляют жалобы на скудные выделения из половых путей, зуд,

болезненность и покраснение наружных половых органов, усили-

вающиеся перед менструацией. Реже беспокоят болевые ощущения

при половом контакте и в начале мочеиспускания.

При физикальном обследовании обнаруживают эритему слизистых

оболочек вульвы и влагалища, трещины в аногенитальной области,

свободные густые, творожистые, без запаха выделения.

Лабораторные исследования

Определяют pH влагалищного экссудата (обычно от 4,0 до 4,5),

проводят микроскопическое исследование нативного препарата, а

также с добавлением 10% раствора КОН (обнаружение мицелия и

221

Урогенитальный кандидоз

почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопи-

ческого исследования влагалищного экссудата составляет 65–85%,

специфичность – 100% в сочетании с клиническими проявлениями.

Культуральное исследование показано при отрицательном резуль-

тате микроскопического исследования и наличии клинических

проявлений. Необходимость видовой идентификации возбудителя

обусловлена устойчивостью некоторых видов к антимикотическим

препаратам. Клиническое исследование мочи: пиурия и гематурия

не характерны.

Дифференциальная диагностика

таблица 1. Дифференциальная диагностика кандидозного вульвовагинита

Оцениваемые

параметры

Кандидозный

вульвовагинит

Бактериальный

вагиноз

Трихомониаз

Симптомы Зуд, болезненность,

изменение характе-

ра выделений, дис-

пареуния

Выделения, сопро-

вождающиеся не-

приятным запахом,

диспареуния отсут-

ствует

Гнойные выделения,

сопровождаемые не-

приятным запахом,

диспареуния

Физикальные при-

знаки

Эритема, отек

вульвы, трещины

Свободные выде-

ления

Гнойные свобод-

ные выделения,

эритема вульвы и

влагалища

pH влагалищного

содержимого

4,0–4,5 > 4,5 5,0–6,0

Аминотест Отрицательный Положительный

в 70–80% случаев

Обычно положи-

тельный

Микроскопическое

исследование на-

тивного препарата

Соотношение по-

лиморфно-ядерных

лейкоцитов (ПЯЛ)

и влагалищных эпи-

телиальных клеток

(ЭК) < 1; преоблада-

ние палочек; плос-

кий эпителий +++;

псевдогифы (около

40%)

Соотношение ПЯЛ

и ЭК < 1; умень-

шение количества

палочек; увеличе-

ние количества кок-

кобацилл; ключевые

клетки (> 90%)

ПЯЛ+++; сме-

шанная флора;

подвижные трихо-

монады (60%)

Микроскопическое

исследование вла-

галищного содержи-

мого с добавлением

10% раствора КОН

Псевдогифы (око-

ло 70%)

Отрицательный

результат

Отрицательный

результат

222

Урогенитальный кандидоз

таблица 2. Дифференциальная диагностика с неинфекционными вагинитами

Инородное тело

(оставленный тампон)

Выделения, сопровождающиеся резким, неприят-

ным запахом

Травматический вагинит

(домашнее насилие)

Нетипичная локализация экскориаций, рецидиви-

рующие болевые ощущения, диспареуния

Аллергический вульвовагинит Выраженный зуд, эритема, отек вульвы, анамнес-

тические данные о недавнем применении дезодо-

рантов, спермицидных и моющих средств

Лечение

Лечение назначается при наличии симптомов заболевания и мик-

робиологического подтверждения диагноза.

При кандидозном вульвовагините рекомендовано применение

одного из следующих препаратов:

■ клотримазол

[1, 2], 1 % крем 5 г/сут в течение 7–14 дней, ваги-

нальная таблетка 100 мг (1 таблетка в сутки в течение 7 дней

или 2 таблетки в сутки в течение 3 дней), вагинальная таблетка

500 мг – однократно;

■ миконазол

[1, 2], 2 % крем 5 г/сут в течение 7 дней, вагинальные

суппозитории 100 мг (1 суппозиторий в сутки в течение 7 дней),

вагинальная капсула 200 мг (1 капсула в сутки в течение 3 дней);

■ нистатин

[1, 2], вагинальная таблетка 100 000 ЕД в сутки в течение

14 дней;

■ флуконазол

[1, 2], 150 мг перорально однократно.

МИКОФЛЮКАН

(флуконазол) – единственный в России флу-

коназол, выпускаемый в таблетках. Маленькая таблетка препарата не

вызывает затруднений при глотании в отличие от капсул, особенно у

пациентов, имеющих проблемы с актом глотания.

Показания к применению: вагинальный кандидоз (острый и хрони-

ческий рецидивирующий), профилактическое применение с целью

уменьшения частоты рецидивов вагинального кандидоза (3 и более

эпизодов в год); кандидозный баланит;

Противопоказания: одновременный прием терфенадина или астеми-

зола.

Форма выпуска: таблетки 50 мг или 150 мг, в блистере 1 или 4 таб-

летки.

ЭКЗИФИН

– первый дженерик тербинафина в России, зарегистри-

рованный в 1999 году. Имеет длительный, успешный опыт применения у

большого количества больных дерматофитиями кожи, ногтей и волос.

223

Урогенитальный кандидоз

Показания к применению: микозы кожи, ногтей волос, обусловленные

Trychophyton, Microsporum и Epidermophytom floccosum.

Противопоказания: детский возраст до 2 лет.

Способ применения и дозы:

Взрослым: 250 мг (1 таблетка)1 раз в день или 125 мг 2 раза в день.

Онихомикозы: Продолжительность терапии около 6-12 недель.

Грибковые инфекции кожи: от 2 до 6 недель в зависимости от локализации

инфекции; при микозах головы, вызванных Microsporum canis – более 4

нед.

Форма выпуска: таблетки 250 мг, в упаковке 16 таблеток.

Отсутствуют статистически значимые различия в эффективности,

которая составляет > 80%, между местными и системными препа-

ратами азолового ряда.

Лечение беременных: рекомендовано местное применение препа-

ратов азолового ряда (см. ранее) в течение 1 нед [3].

При рецидивирующем кандидозном вульвовагините вначале при-

меняют местные средства (см. ранее) в течение 10–14 дней или флу-

коназол 150 мг перорально с повторным назначением через 3 дня

[4].

Затем проводят поддерживающую антимикотическую терапию:

■ кетоконазол 100 мг/сут перорально, или

■ итраконазол 100 мг/сут либо 400 мг 1 раз в месяц перорально,

или

■ флуконазол 150 мг в неделю перорально, или

■ клотримазол (вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в неделю).

Длительность лечения 6 мес

[3, 4]. Пациентки, получающие

длительное лечение кетоконазолом, должны быть обследованы для

исключения гепатотоксических побочных эффектов.

Лечение полового партнера: при наличии клинических проявлений

рекомендовано местное лечение.

обучение пациента

Данных нет.

дальнейшее ведение

При неэффективности проведенного лечения, а также при ре-

цидивирующем течении заболевания рекомендована консультация

специалистов для исключения сахарного диабета, иммунодефицит-

ных состояний.

Прогноз

Данных нет.

224

Урогенитальный кандидоз

каНдИдозНый баЛаНоПоСтИт

Эпидемиология

C. albicans является наиболее частым возбудителем кандидозного

баланопостита. Заболевание распространено повсеместно. Возникает

в любом, но чаще во взрослом возрасте. К факторам, предрасполага-

ющим к развитию кандидозного баланопостита, относятся сахарный

диабет, длительное использование антибактериальных препаратов

широкого спектра действия, применение кортикостероидов или дру-

гих иммуносупрессивных препаратов, иммунодефицитное состояние

вследствие ВИЧ-инфекции/СПИДа, злокачественные новообразо-

вания. Нарушения в иммунной системе (особенно ВИЧ-инфекция),

неконтролируемый сахарный диабет могут быть причиной рецидивов

кандидозного баланопостита.

Профилактика

Данных нет.

Скрининг

Данных нет.

классификация

Международная классификация болезней МКБ-10. Шифр В37:

В37.4+ Кандидоз других урогенитальных локализаций.

Кандидозный:

баланит (N51.2*)

диагноз

Анамнез физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие факторов

риска развития кандидозного баланопостита. Обычно предъявляются

жалобы на пятнистые высыпания в области головки полового члена,

сопровождающиеся болезненностью и/или зудом.

При осмотре отмечается эритема головки полового члена и/или

крайней плоти с эрозированными папулами или сухие неяркие эри-

тематозные очаги с блестящей поверхностью и белым налетом.

Лабораторные исследования

Проводят микроскопическое и культуральное исследование мазка

с поверхности крайней плоти, анализ мочи на сахар.

225

Урогенитальный кандидоз

Дифференциальная диагностика

таблица 3. Дифференциальная диагностика кандидозного баланопостита

Заболевание Симптомы Клинические

проявления

Лабораторная диаг-

ностика

Кандидозный

баланопостит

Пятнистые высы-

пания, зуд, болез-

ненность

Эритемопапулезная

сыпь, белый налет

Микроскопическое и

культуральное опре-

деление Candida spp.

Анаэробный

баланопостит

Выделения с непри-

ятным запахом, отек,

воспаление лимфа-

тических узлов

Препуциальный отек,

поверхностные эро-

зии, паховый лимфа-

денит

Субпрепуциальная

культуральная диа-

гностика

Аэробный

баланопостит

Пятнистые высыпа-

ния, отек

Эритематозная сыпь,

отек (клинические про-

явления зависят от этио-

логического агента)

Субпрепуциальная

культуральная диа-

гностика (S. aureus,

Streptococci group A,

G. vaginalis)

Склеротический

лишай

Высыпания в виде

белых бляшек, пу-

зырьков

Белые бляшки на го-

ловке полового члена

и крайней плоти, ве-

зикулы с геморраги-

ческим содержимым,

изъязвления (редко).

Возможно разви-

тие фимоза, отека

наружного отверстия

мочеиспускательного

канала

Проведение био-

псии позволяет точ-

но диагностировать

заболевание

Кольцевидный

баланит

Высыпания в виде

белых пятен

Серо-белые пятна на

головке полового чле-

на, сливающиеся в

крупные очаги с чет-

кой белой границей.

Возможно сочетание

с другими признаками

синдрома Рейтера

То же

Лечение

Показанием к назначению лечения является наличие симптомов

кандидозного баланопостита.

Рекомендовано применение одного из следующих препаратов [5]:

■ клотримазол

1% крем 2 р/сут;

■ миконазол

1% крем 2 р/сут.

226

Урогенитальный кандидоз

Препараты применяют до исчезновения симптомов. Отсутствуют

доказательства различий в эффективности между этими препара-

тами.

Альтернативные схемы лечения [5]:

■ флуконазол

150 мг однократно при отсутствии эффекта от при-

менения местных средств;

■ нистатин

мазь 100 000 ЕД 2 р/сут при непереносимости имида-

золов.

Лечение полового партнера не является строго необходимым, но

при наличии симптомов рекомендовано пройти обследование.

обучение пациента

Данных нет.

дальнейшее ведение

При неэффективности проведенного лечения, а также при ре-

цидивирующем течении заболевания рекомендована консультация

специалистов для исключения сахарного диабета, иммунодефицит-

ных состояний.

Прогноз

Данных нет.

Литература

1. Sobel J.D. Vaginitis // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 337. –

P. 1896–1903.

2. Reef S.E., Levine W.C., McNeil M.M. et al. Treatment options for vul-

vovaginal candidiasis: background paper for development of 1993 STD treat-

ment recommendations // Clin. Infect. Dis. – 1995. – Vol. 20, suppl. 1. –

P. 880–890.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases

treatment guidelines 2002 // MMWR. – 2002. – Vol. 51 (RR-6).

4. Sobel J.D. Vulvovaginitis. When Candida becomes a problem // Dermatol.

Clin. – 1998. – Vol. 16. – P. 763–768, xii.

5. UK National Guideline on the Management of Balanits, 2002.

227

Урогенитальная хламидийная инфекция

УрогеНИтаЛьНая

ХЛаМИдИйНая ИНфекЦИя

Урогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ) – инфекцион-

ное заболевание, передаваемое половым путем, которое вызывается

Сhlamydia trachomatis.

МКБ-10: А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов моче-

полового тракта. А56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов

мочеполового тракта. А56.2. Хламидийная инфекция неуточненная.

А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области. А56.4. Хла-

мидийный фарингит. А56.8. Хламидийные инфекции, передающиеся

половым путем, другой локализации.

ЭПИдеМИоЛогИя

УГХИ является широко распространенной инфекцией, переда-

ваемой половым путем (ИППП). В 2002 г. количество заявленных

случаев хламидийной инфекции в США составило 835 тыс. и более

чем в 2 раза превысило заболеваемость гонореей. С 1988 по 2002 г.

частота заболеваемости хламидийной инфекцией увеличилась

с 87,5 до 455,4 на 100 000 женщин. Неуклонный рост заболевае

мости объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции,

использованием чувствительных методов диагностики, таких, как

амплификация нуклеиновых кислот, а также более полной регист-

рацией новых случаев. Количество нераспознанных случаев хлами-

дийной инфекции продолжает оставаться высоким вследствие того,

что большинство инфицированных не осознают этого. По оценкам

CDC, в США ежегодно заболевают 2,8 млн человек [1]. В США

УГХИ ответственна за 25–50% случаев воспалительных заболеваний

органов малого таза (ВЗОМТ) [2]. У мужчин хламидийная инфекция

является причиной негонококковых уретритов в 16–24% случаев [3].

Выявлено преобладание хламидийной инфекции у лиц моложе

25 лет. Так, заболеваемость лиц в этом возрасте в Великобритании

составляет 940, в Швеции – 1000 [4], в США – 2500 [5] на 100 000

населения. Наиболее уязвимы для УГХИ молодые женщины, ис-

пользующие оральные контрацептивы.