Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

Высокая

достоверность

Основана на заключениях систематических

обзоров. Систематический обзор получают

путем системного поиска данных из всех

опубликованных клинических испытаний,

критической оценки их качества и обобще-

ния результатов методом метаанализа

Умеренная

достоверность

Основана на результатах по меньшей мере

нескольких независимых рандомизирован-

ных контролируемых клинических испыта-

ний

Ограниченная

достоверность

Основана на результатах по меньшей мере

одного клинического испытания, не удов-

летворяющего критериям качества, напри-

мер, без рандомизации

Неопределенная

достоверность

Утверждение основано на мнении экспер-

тов; клинические исследования отсутствуют

12. Спорные вопросы

Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций,

при которых однозначные доказательства отсутствуют.

В таких ситуациях подчеркивали неопределенность в отношении

диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок

принятия решения. Окончательное решение принимал главный ре-

дактор раздела после консультаций с другими специалистами.

13. Самодостаточность: структура издания и формат статьи

Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиоло-

гия (заболеваемость, распространенность, смертность, особенности

по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диа-

гностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и

инструментальные исследования, дифференциальная диагностика,

показания к консультации других специалистов), лечение (цели

лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение,

медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консуль-

тации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.

Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по

рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались.

14. Стиль изложения

В требованиях к авторам-составителям подчеркнуто, что рекомен-

дации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы.

xii

Методология создания и программа обеспечения качества

Рекомендации должны иметь заданный объем. После редактирования

текст согласовывали с авторами.

15. Удобство в использовании

Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее

издание содержит предметный указатель.

16. ответственность

Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Мин-

здравсоцразвития РФ по повышению качества медицинской помощи

населению, рекомендован также руководителями ведущих научно-

исследовательских институтов и профессиональными объединениями

врачей.

17. обновление

Все клинические рекомендации, приведенные в настоящем сбор-

нике, разработаны в период май 2005 –сентябрь 2006 г. Клинические

рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не

реже 1 раза в год.

Методология создания и программа обеспечения качества

Список аббревиатур

СПИСок аббреВИатУр

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПЧ – вирус папилломы человека

ГА – гнездная алопеция

ГКП – глюкокортикостероидные препараты

ДКВ – дискоидная красная волчанка

ЗЛК – злокачественные лимфомы кожи

ИЛ-1 – интерлейкин-1

ИП – истинная пузырчатка

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

ИФМ – иммунофлюоресцентная микроскопия

КВ – красная волчанка

КСК – клинико-серологический контроль

КСО – клинико-серологическое обследование

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты

р/нед – 1 раз в неделю

р/сут – 1 раз в сутки

РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РМП – реакция микропреципитации

РН – реакция нейтрализации

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

РСКк – реакция связывания комплемента с кардиолипиновым

антигеном

РСКт – реакция связывания комплемента с трепонемным антиге-

ном

СК – саркома Капоши

СКВ – системная красная волчанка

СМЖ – спинномозговая жидкость

СОД – суммарная очаговая доза

УГХИ – урогенитальная хламидийная инфекция

УФА – ультрафиолет А

ФДТ – фотодинамическая терапия

ФХТ – фотохимиотерапия

ЭК – эпителиальные клетки

боЛезНИ

кожИ

болезни кожи

Экзема

ЭкзеМа

Экзема – хроническое, рецидивирующее заболевание с островос-

палительными симптомами, представленное полиморфизмом морфо-

логических элементов, которое формируется в результате сложного

комплекса этиологических и патогенетических факторов.

ЭПИдеМИоЛогИя

Экзема составляет 30–40% всех кожных заболеваний. Точных

данных о популяционной частоте нет. Заболеваемость, по сведениям

разных авторов, колеблется от 6,0 до 15,0 на 1000 населения. Встре-

чается во всех странах, у представителей всех рас.

Экзема не может явиться непосредственной причиной смерти

больного, однако течение заболевания может быть очень тяжелым,

что приводит к потере трудоспособности.

Встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола, за исклю-

чением себорейной экземы, которой болеют преимущественно лица

мужского пола.

Возраст начала заболевания колеблется от 4 мес до 76 лет, однако

различные формы экземы имеют свои «возрастные предпочтения».

Так, дисгидротическая экзема встречается в возрасте от 4 до 76 лет;

микробная чаще наблюдается во 2–3-м десятилетии жизни, себорей-

ная – в детском и пубертатном, но пик заболеваемости отмечается

в возрасте 40 лет.

ПрофИЛактИка

Режим больного экземой является охранительным: исключение кон-

тактов с возможными аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций,

соблюдение диеты, профилактическое использование смягчающих

кремов, нейтральных моющих средств. Одежда не должна вызывать

перегрева, воздух в помещении должен быть увлажнен. В профилактике

экземы важнейшими задачами являются правильный уход за кожей, а

также сведение к минимуму причин, приводящих к рецидивам.

болезни кожи

СкрИНИНг

Проводится на основании характерной клинической картины

заболевания.

кЛаССИфИкаЦИя

Единой классификации нет. Наиболее часто встречаются следую-

щие формы экземы: истинная (идиопатическая), дисгидротическая,

микробная, себорейная, детская.

дИагНоз

клинические признаки и симптомы

Острый период при истинной экземе характеризуется появлением

мельчайших пузырьков (микровезикул) на эритематозной и отеч-

ной коже. Быстро вскрываясь, пузырьки образуют микроэрозии.

Пузырьки подсыхают с образованием корочек; кроме того, появля-

ется мелкое отрубевидное шелушение. Наряду с эволюцией сыпи

происходит образование новых элементов, поэтому для истинной

экземы типичен полиморфный характер высыпаний. Хроническая

стадия характеризуется инфильтрацией и усилением кожного рисунка

пораженного участка. Постоянным признаком экземы служит зуд,

усиливающийся при обострении заболевания. К разновидностям

истинной экземы относится дисгидротическая форма, при которой

на боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже ладоней

и подошв образуются пузырьки с плотной поверхностью, иногда

многокамерные, величиной с булавочную головку. Располагаясь

в эпидермисе, пузырьки просвечивают сквозь него, напоминая зерна

сваренного риса. При подсыхании пузырьков образуются мелкие

эрозии или корки желтого цвета. Как правило, рецидивы дисгидро-

тической экземы протекают с образованием сыпи на одних и тех же

участках кожи и сопровождаются мучительным зудом.

Микробная экзема в значительной степени отличается от других

форм заболевания и характеризуется появлением асимметрично рас-

положенных очагов, чаще на нижних конечностях, в складках кожи,

на волосистой части головы. Очаги представлены воспалительной

эритемой, сливающимися отечными папулами или пустулами, имеют

неровные очертания и окаймлены венчиком отслаивающегося ро-

гового слоя эпидермиса. Пораженные участки быстро покрываются

серозно-гнойными и кровянистыми корками, а поверхность, свобод-

ная от наслоения корок, легко кровоточит. Часто очаги микробной

Экзема

экземы располагаются по периферии трофических язв голеней, вок-

руг свищей, на культе, оставшейся после ампутации; в таких случаях

микробную экзему называют паратравматической. При монетовидной

(нуммулярной) экземе, также представляющей собой разновидность

микробной экземы, очаги почти всегда имеют правильную округлую

форму, четкие границы и локализуются обычно на верхних и нижних

конечностях, значительно реже на туловище.

При себорейной экземе процесс чаще начинается с волосистой части

головы, очаги поражения обычно локализуются в заушных областях

и на шее, характерны выраженный зуд, экссудация и образование

себорейных корок желтоватого или грязно-серого цвета.

В клинической картине детской экземы преобладают процессы

экссудации: ярко выражены гиперемия, отечность, мокнутие, на-

слоение серозных корок, появляется так называемый молочный

струп или молочные корки. Эритематозные очаги имеют блестящую

поверхность, горячие на ощупь.

Диагностика экзем обычно не представляет затруднений и осно-

вывается на характерной клинической картине заболевания.

анамнез и физикальное обследование

Анамнез больного экземой должен отражать возраст начала за-

болевания, связь с провоцирующими факторами, наличие пищевой

аллергии/непереносимости отдельных продуктов, указания на имею-

щиеся признаки атопии (эпизоды сенной лихорадки, бронхиальной

астмы), в том числе у родственников, сопутствующие заболевания.

Лабораторные исследования

Общеклинические исследования периферической крови, мочи,

определение общего уровня IgE, по показаниям – аллергологическое

обследование (аллергопробы). При нуммулярной экземе при вторич-

ном инфицировании проводится культуральное исследование с целью

идентификации возбудителя и определения его чувствительности к

антибиотикам. Гистологическое исследование проводится по пока-

заниям с целью дифференциальной диагностики. В редких случаях,

например при невозможности дифференцировать дисгидротическую

экзему и буллезный пемфигоид вышеуказанными методами, приме-

няется иммунофлюоресцентный метод.

дифференциальная диагностика

При истинной экземе клиническая картина заболевания типична;

в редких случаях истинную экзему приходится дифференцировать

от атопического дерматита. Дисгидротическую экзему следует диф-

болезни кожи

ференцировать от ладонно-подошвенного псориаза, пустулезного

бактерида (синдром Эндрюса), дерматомикозов (эпидермофития

стоп), в исключительных случаях – от буллезного пемфигоида. При

микробной экземе может потребоваться дифференциальная диагнос-

тика со стрептодермией и контактным аллергическим дерматитом,

при себорейной – с псориазом и парапсориазом.

ЛечеНИе

Цели лечения

Добиться в максимально короткие сроки регресса островоспали-

тельного компонента заболевания, уменьшения числа рецидивов и

продления состояния клинической ремиссии.

Показания к госпитализации

При наличии островоспалительных явлений, приводящих к утрате

трудоспособности, больных госпитализируют.

Немедикаментозное лечение

Режим охранительный: исключение контактов с возможными

аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур,

сон не менее 8 ч.

Диета: из рациона больных экземой исключаются яйца, цитру-

совые, мясо птицы, жирные сорта рыбы, мясные бульоны, цельное

молоко, орехи, газированные напитки, красные вина, сельдь, устри-

цы, бобовые, грибы, томаты, шпинат, шоколад, какао, кофе.

Физиотерапевтическое лечение: используется UVA-терапия как

отдельно, так и в сочетании с оральным или топическим при-

менением фотосенсибилизаторов из группы 8-метоксипсоралена

(псорален).

В качестве лечебного фактора также используется низкоинтен-

сивное лазерное излучение красного спектра с длиной волны 0,632

мкм и инфракрасного с длиной волны 0,8–1,2 мкм.

Медикаментозное лечение

Истинная экзема, острая стадия

В острой стадии истинной экземы применяют антигистаминные

препараты I поколения

: акривастин, мебгидролин, прометазин,

хлоропирамин, ципрогептадин, так как некоторые из них имеют

инъекционные формы, что позволяет быстро достичь клиническо-

го эффекта. В дальнейшем используются препараты II (лоратадин,

Экзема

терфенадин, хифенадин, цетиризин, эбастин) и III (фексофенадин)

поколения

Антигистаминные препараты, назначаемые в острой стадии ис-

тинной экземы:

■ акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 14–20 сут,

или

■ лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут,

или

■ мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут,

или

■ прометазин в/м 50 мг (2 мл) 1 р/сут в течение 5–10 сут,

или

■ фексофенадин внутрь 120–180 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут,

или

■ хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут,

или

■ хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут,

или

■ ципрогептадин внутрь 4 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут,

или

■ цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут,

или

■ эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут.

При наличии выраженного воспаления

■ бетаметазон (в ампуле содержится 2 мг бетаметазон натрий фосфата

и 5 мг бетаметазона дипропионата) в/м однократно (1 мл) (при

необходимости повторить через 10 сут, но не более 2 инъекций)

или

■ преднизолон внутрь 15–20 мг/сут в течение 14–25 сут с дальней-

шим снижением дозы на 5 мг каждые 5 сут до полной отмены.

При наличии выраженной экссудации

■ кальция глюконат 10% в/м 10 мл 1 р/сут в течение 10 сут.

Применяемые для наружного лечения острой экземы средства

должны обладать противовоспалительным, кератолитическим и де-

зинфицирующим свойством, а также уменьшать выраженность зуда.

К противовоспалительным средствам для местного применения

относятся препараты, оказывающие вяжущее действие (в виде при-

мочек). Их использование уменьшает экссудацию и способствует

образованию пленки, защищающей кожу от внешних раздражителей.

На пораженные участки кожи накладывают сложенный в 4–5 сло-

ев кусок марли, смоченный в холодном растворе (например, в 1%

растворе танина). По мере согревания каждые 10–15 мин примочку