Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

болезни кожи

■ валерианы корневища с корнями (настойка валерианы) 1–2 капли

на год жизни 1–2 раза в день в течение 1 мес;

■ пиона уклоняющего трава, корневища и корни (пиона уклоняю-

щего настойка) 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день в течение

1 мес;

■ ново-пассит 5 мл 2 раза в день детям старше 12 лет;

■ белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин (беллатами-

нал) 1 таблетка 3 раза в день.

Дезинтоксикационные средства

принимают за 30 мин–1 ч до

еды:

■ натрия тиосульфат 1%, 10% р-р 5–15 мл 2–3 раза в день внутрь в

течение 10–14 дней;

■ лигнин гидролизный 1 чайная–1 столовая ложка 3 раза в день в

течение 3–7 дней;

■ смектит диоктаэдрический 1 пакет 2 раза в день, растворить в

стакана воды, в течение 10 дней;

■ метилкремниевой кислоты гидрогель детям до 1 года 1 чайная

ложка 1 раз в день, от 1 года до 3 лет 1–2 чайные ложки 2 раза в

день, от 3 до 7 лет 1 столовая ложка 1–2 раза в день, старше 7 лет

1 столовая ложка 3 раза в день, растереть с небольшим количеством

воды, в течение 7–10 дней;

■ лактофильтрум детям от 3 до 6 лет 1 таблетка 3 раза в день, от

6 до 12 лет 2 таблетки 2 раза в день, старше 12 лет 2 таблетки

3 раза в день;

■ повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид

+ магния хлорид + натрия гидрокарбонат (гемодез-Н) 200–400

мл в/в капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в

неделю (на курс 4–7 вливаний) при тяжелых формах атопического

дерматита;

■ натрия хлорида 0,9% р-р 200–400 мл в/в капельно 2–3 раза в

неделю № 4–7 при тяжелых формах атопического дерматита.

Гипосенсибилизирущие средства

■ кальция глюконат детям до 1 года 50–100 мг 2 раза в день, 2–4

года 500–1000 мг 2 раза в день, 5–9 лет 1500 мг 2 раза в день,

старше 10 лет 2000 мг 2 раза в день в течение 14 дней; 10% р-р

1 мл на 1 год жизни, не более 10 мл в/м № 10–12 ежедневно (в

стадии обострения);

■ кальция хлорид 1–10% р-р 5–15 мл 2–3 раза в день в течение 10–14

дней; 1 мл на 1 год жизни в/в медленно (в стадии обострения);

■ кальция пантотенат детям 3 лет 50–100 мг 2 раза в день, 3–14 лет

100–200 мг 2 раза в день;

атопический дерматит

■ кальция глицерофосфат детям до 3 лет 50–200 мг 2–3 раза в день,

3–10 лет 150 мг 2–3 раза в день, старше 10 лет 200 мг 2–3 раза в

день.

Иммуносупрессивные средства:

■ циклоспорин

[33, 34, 35] 2,5 мг/(кг⋅сут) 2 раза в день (утром и

вечером).

Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг. При дости-

жении положительного клинического результата необходимо пос-

тепенно снижать дозу препарата до полной его отмены. Лечение

циклоспорином следует прекратить, если терапевтический эффект

отсутствует на протяжении 6 нед в дозе 5 мг/(кг·сут) или если эффек-

тивная доза не отвечает установленным параметрам безопасности.

При повышении уровня креатинина более чем на 30% от исходного

доза препарата должна быть снижена на 0,5–1 мг/(кг·сут).

Алгоритм наружной терапии [11, 23, 32]

■ Анилиновые красители

: фукорцин, 1–2% водный р-р метилти-

ониния хлорида. Назначают для предотвращения бактериальной

инфекции кожи на местах экскориаций и трещин. Тушируют экс-

кориации, эрозии, везикулы 1–2 раза в день в течение 5–7 дней.

Глюкокортикостероидные топические средства

в форме эмульсии,

аэрозоля, крема, мази [18, 19]. Эффективны при лечении как острых,

так и хронических проявлений атопического дерматита. Применяют

на ограниченные участки 1–2 раза в день:

■ мометазон – 1 раз в день;

■ гидрокортизон;

■ метилпреднизолона ацепонат;

■ алклометазон;

■ бетаметазон;

■ бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол

(тридерм) при присоединении вторичной инфекции;

■ тетрациклин + триамцинолон;

■ окситетрациклин + гидрокортизон;

■ бетаметазон + фузидовая кислота;

■ гидрокортизон + фузидовая кислота.

Гидрокортизон (Локоид) – активный синтетический негалогенизи-

рованный глюкокортикоидный препарат для наружного применения.

Оказывает быстро наступающее противовоспалительное, противоотеч-

ное, противозудное действие, не подавляет гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковую систему (при применении в рекомендуемых дозах).

Показания: Поверхностные, неинфицированные, чувствительные к

местным глюкокортикоидам заболевания кожи (экзема, дерматиты,

псориаз).

болезни кожи

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату; розо-

вые угри на лице; acne vulgaris; дерматит в области рта; перианальный,

генитальный зуд; дерматиты, осложненные бактериальной, вирусной

или грибковой инфекцией.

Способ применения и дозы: Небольшие количества препарата масси-

рующими движениями наносят на пораженную кожу 1-3 раза в сутки.

При положительной динамике препарат применяют от 1 до 3 раз в

неделю. При резистентном течении заболеваний препарат применяют

под окклюзионными повязками. Доза препарата в течение недели не

должна превышать 30-60 г.

Упаковка: По 30 г мази для наружного применения в алюминиевых

или пластиковых тубах.

В детской практике используют нефторированные, негалогенизи-

рованные наружные глюкокортикостероидные препараты: гидрокор-

тизон, алклометазон, метилпреднизолона ацепонат, мометазон;

■ пимекролимус

[22, 24–31] – нестероидный ингибитор воспали-

тельных цитокинов. Наносят на очаги воспаления 2 раза в день

до полного исчезновения высыпаний.

ЭЛИдеЛ (Пимекролимус)

Нестероидный препарат для лечения

атопического дерматита (ад)

Показания. Препарат показан для кратковременного лечения обост-

рений АД и длительного контроля признаков и симптомов атопического

дерматита (экземы) у детей старше 3-х месяцев и у взрослых.

Способ применения и дозы

1% крем Элидел наносят тонким слоем на пораженные участки кожи

2 раза в сутки до тех пор, пока сохраняются признаки/симптомы забо-

левания. Крем можно наносить на любые участки кожи, включая кожу

лица, головы, шеи, а также на области опрелостей. Для долгосрочного

контроля атопического дерматита (экземы) применение препарата с це-

лью предотвращения развития обострения заболевания следует начинать

при появлении первых его признаков. При сохранении выраженности

симптомов через 6 недель применения препарата необходимо провести

повторное обследование пациента для подтверждения диагноза атопичес-

кого дерматита. После прекращения лечения препаратом его применение

следует возобновить сразу же при появлении первых симптомов рецидива

с целью предотвратить развитие обострения заболевания. Смягчающие

средства можно наносить сразу же после применения 1% крема Элидел.

Однако, после принятия ванны/душа смягчающие средства следует при-

менять до Элидела. Поскольку степень системной абсорбции активного

вещества крайне мала, не существует каких-либо ограничений по общей

атопический дерматит

суточной дозе препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи

или длительности лечения не существуют

Противопоказания

Повышенная чувствительность к пимекролимусу или любому другому

компоненту препарата

Примечание для врача

Прежде, чем назначить препарат, внимательно прочитайте инструк-

цию по применению

При наличии островоспалительной реакции кожи с активной

гиперемией, отеком, везикуляцией, выраженным мокнутием, обра-

зованием эрозий используют примочки с водными растворами чая,

нитрофуралом. Длительность процедуры обычно 1,5–2 ч, частота

2–3 раза в сутки.

Для лечения подострых воспалительных процессов, сопровождаю-

щихся отеком, гиперемией, умеренным мокнутием, образованием ко-

рок и инфильтрацией, используют влажно-высыхающие повязки.

■ Пасты

, обладающие противовоспалительным, рассасывающим

свойством, применяют в подостром периоде для рассасывания

инфильтрации, очагов лихенификации: 2–5% борно-нафталановая

(борно-цинко-нафталанная), АСД (3 фракцию), пасты на основе

дегтя.

Вне обострений заболевания назначают средства увлажняющие, ожи-

ряющие кожу, улучшающие ее барьерные свойства: кремы унны, липи-

кар, атодерм, гидранорм, толеран, мази радевит, ретинол (видестим).

Хирургическое лечение

Не требуется.

обучение пациента

[41]

Для обучения пациентов, страдающих атопическим дерматитом,

и членов их семей используются очные, заочные и комбинирован-

ные его формы. К очным формам обучения относят аллергошколу,

аллергоклуб, ассоциацию больных и др.

Заочные формы образования предусматривают распространение

среди больных и членов их семей различных информационных ма-

териалов: брошюр, постеров, журналов, игр для детей, страничек в

Интернете и др.

Основной формой обучения в нашей стране являются аллерго-

школы, которые организованы в учреждениях, где проводят лечение

больных атопическим дерматитом. В ходе занятий больные получают

болезни кожи

необходимую информацию о причине развития, факторах риска,

основах патогенеза аллергических заболеваний, основных принципах

противорецидивной и противовоспалительной терапии. На занятиях

обучают основным правилам личной гигиены, ухода за кожей, ис-

пользования наружных средств, рационального питания, проведения

элиминационных мероприятий. Важным этапом образовательных

программ являются вопросы социальной адаптации и профессио-

нальной ориентации больных атопическим дерматитом.

даЛьНейшее ВедеНИе

Тактика ведения больных атопическим дерматитом подразумевает

раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных

препаратов и их доз. Необходимо уделять внимание состояниям,

способствующим ухудшению течения атопического дерматита, таким,

как гельминтозы, дисбактериоз кишечника, реактивный панкре-

атит, холецистит, гастроэнтероколиты. При сопутствующих забо-

леваниях необходимы наблюдение и лечение у соответствующих

специалистов – гастроэнтеролога, невропатолога, отоларинголога.

ПрогНоз

Прогноз для жизни при атопическом дерматите благоприятный и

определяется возрастом дебюта, степенью тяжести, выраженностью

клинических признаков заболевания. Рецидивы часто приурочены к

периодам физиологического и эмоционального напряжения: начало

и окончанию школьного обучения, препубертатному и пубертатному

периодам.

Прогностически для ребенка с атопическим дерматитом счита-

ются неблагоприятными раннее начало, сочетание с респираторной

атопией, ранняя аллергизация, частые обострения заболеваний же-

лудочно-кишечного тракта, фокальные инфекции.

Литература

1. Trepka M.J., Heinrich J., Wichmann H.E. The epidemiology of atopic

diseases in Germany: an east-west comparison // Rev. Environ. Health. –

1996. – Vol. 11. – P. 119.

2. Jones S.M., Sampson H.A. The role of allergens in atopic dermatitis //

Clin. Rev. Allergy. – 1993. – Vol. 11. – Vol. 471.

3. Larsen F.S., Holm N.V., Henningsen K. Atopic dermatitis. A genetic-

epidemiologic study in a population-based twin sample // J. Am. Acad.

Dermatol. – 1986. – Vol. 15. – Vol. 487.

атопический дерматит

4. Kuster W., Peterson M., Christophers E. et al. A family study of atopic

dermatitis: clinical and genetic characteristics of 188 patients and 2,151 family

members // Arch. Dermatol. Res. – 1990. – Vol. 282. – P. 98.

5. Ruiz R.G., Kemeny D.M., Price J.F. Higher risk of infantile atopic der-

matitis from maternal atopy than from paternal atopy // Clin. Exp. Allergy. –

1992. – Vol. 22. – P. 762.

6. Lee Y.A., Wahn U., Kehrt R. et al. A major susceptibility locus for atopic

dermatitis maps to chromosome 3q21 // Nat. Genet. – 2000. – Vol. 26. –

P. 470.

7. Cooper K.D., Kazmierowski J.A., Wuepper K.D., Hanifin J.M. Immuno-

regulation in atopic dermatitis: functional analysis of T–B-cell interactions

and the enumeration of Fc-receptor-bearing T-cells // J. Invest. Dermatol. –

1983. – Vol. 80. – P. 139.

8. Cooper K.D. Atopic dermatitis: recent trends in pathogenesis and therapy //

J. Invest. Dermatol. – 1994. – Vol. 102. – P. 128.

9. Wollenberg A., Kraft S., Oppel T., Bieber T. Atopic dermatitis: pathogenetic

mechanisms // Clin. Exp. Dermatol. – 2000. – Vol. 25. – P. 530.

10. Christophers E., Henseler T. Contrasting disease patterns in psoriasis

and atopic dermatitis // Arch. Dermatol. Res. – 1987. – Vol. 279, suppl. –

P. S48.

11. Ong P.Y., Ohtake T., Brandt C. et al. Endogenous antimicrobial peptides

and skin infections in atopic dermatitis // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol.

347. – P. 1151.

12. Gdalevich M., Mimouni D., David M., Mimouni M. Breast-feeding and the

onset of atopic dermatitis in childhood: A systematic review and meta-analysis of

prospective studies // J. Am. Acad. Dermatol. – 2001. – Vol. 45. – P. 520.

13. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta

Derm. Venereol. – 1980. – Vol. 92. – P. 44.

14. Rothe M.J., Grant-Keis J.M. Diagnostic criteria for atopic dermatitis //

Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 769.

15. Charman C. Clinical evidence: atopic eczema // BMJ. – 1999. – Vol.

318. – P. 1600.

16. Hoare C., Li Wan, Po A., Williams H. Systematic review of treatments

for atopic eczema // Health Technol. Assess. – 2000. – Vol. 4. – P. 1.

17. Wananukul S., Huiprasert P., Pongprasit P. Eczematous skin reaction

from patch testing with aeroallergens in atopic children with and without

atopic dermatitis // Pediatr. Dermatol. – 1993. – Vol. 10. – P. 209.

18. Koopmans B., Lasthein Andersen B., Mork N.J. et al. Multicentre ran-

domized double-blind study of locoid lipocream fatty cream twice daily versus

locoid lipocream once daily and locobase once daily // J. Dermatol. Treat. –

1995. – Vol. 6. – P. 103.

19. Berth-Jones J., Damstra R.J., Golsch S. et al. Twice weekly fluticasone

propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse

in atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study // BMJ. –

2003. – Vol. 326. – P. 1367.

болезни кожи

20. Nuovo J., Ellsworth A.J., Larson E.B. Treatment of atopic dermatitis with

antihistamines: lessons from a single-patient, randomized clinical trial // J. Am.

Board Fam. Pract. – 1992. – Vol. 5. – P. 137.

21. Klein P.A., Clark R.A. An evidence-based review of the efficacy of

antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis // Arch. Dermatol. –

1999. – Vol. 135. – P. 1522.

22. Ruzicka T., Bieber T., Schopf E. et al. A short-term trial of tacrolimus

ointment for atopic dermatitis. European Tacrolimus Multicenter Atopic

Dermatitis Study Group // N. Engl. J. Med. - 1997. – Vol. 337. – P. 816.

23. Reitamo S. Tacrolimus: A new topical immunomodulatory therapy

for atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. – 2001. – Vol. 107. –

P. 445.

24. Reitamo S., Rustin M., Ruzicka T. et al. Efficacy and safety of tacrolimus

ointment compared with that of hydrocortisone butyrate ointment in adult

patients with atopic dermatitis // Ibid. – 2002. – Vol. 109. – P. 547.

25. Boguniewicz M., Fiedler V.C., Raimer S. et al. Pediatric Tacrolimus Study

Group. A randomized, vehicle-controlled trial of tacrolimus ointment for treat-

ment of atopic dermatitis in children // Ibid. – 1998. – Vol. 102. – P. 637.

26. Reitamo S., Van Leent E.J., Ho V. et al. Efficacy and safety of tacrolimus

ointment compared with that of hydrocortisone acetate ointment in children

with atopic dermatitis // Ibid. – 2002. – Vol. 109. – P. 539.

27. Wollenberg A., Sharma S., von Bubnoff D. et al. Topical tacrolimus

(FK506) leads to profound phenotypic and functional alterations of epidermal

antigen-presenting dendritic cells in atopic dermatitis // Ibid. – 2001. – Vol.

107. – P. 519.

28. Reitamo S., Wollenberg A., Schopf E. et al. Safety and efficacy of 1 year

of tacrolimus ointment monotherapy in adults with atopic dermatitis. The Eu-

ropean Tacrolimus Ointment Study Group // Arch. Dermatol. – 2000. – Vol.

136. – P. 999.

29. Hanifin J.M., Ling M.R., Langley R. et al. Tacrolimus ointment for

the treatment of atopic dermatitis in adult patients: part I, efficacy // J. Am.

Acad. Dermatol. – 2001. – Vol. 44. – P. S28.

30. Eichenfield L.F., Lucky A.W., Boguniewicz M. et al. Safety and efficacy

of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate

atopic dermatitis in children and adolescents // Ibid. – 2002. – Vol. 46. – P.

495.

31. Wahn U., Bos J.D., Goodfield M. et al. Efficacy and safety of pimecro-

limus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children //

Pediatrics. – 2002. – Vol. 110. – P. e2.

32. de Prost Y. Atopic dermatitis: recent therapeutic advances // Pediatr.

Dermatol. – 1992. – Vol. 9. – P. 386.

33. Czech W., Brautigam M., Weidinger G., Schopf E. A body-weight-inde-

pendent dosing regimen of cyclosporine microemulsion is effective in severe

atopic dermatitis and improves the quality of life // J. Am. Acad. Dermatol. –

2000. – Vol. 42. – P. 653.

атопический дерматит

34. Harper J.I., Ahmed I., Barclay G. et al. Cyclosporin for severe child-

hood atopic ,,dermatitis: short course versus continuous therapy // Br. J.

Dermatol. – 2000. – Vol. 142. – P. 52.

35. De Rie M.A., Meinardi M.M., Bos J.D. Lack of efficacy of topical cy-

closporine A in atopic dermatitis and allergic contact dermatitis // Acta Derm.

Venereol. – 1991. – Vol. 71. – P. 452.

36. Jekler J., Larko O. Combined UVA-UVB versus UVB phototherapy

for atopic dermatitis: a paired-comparison study // J. Am. Acad. Dermatol. –

1990. – Vol. 22. – P. 49.

37. Reynolds N.J., Franklin V., Gray J.C. et al. Narrow-band ultraviolet

B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a ran-

domised controlled trial // Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P. 2012.

38. Grundmann-Kollmann M., Behrens S., Podda M. et al. Phototherapy for

atopic eczema with narrow-band UVB // J. Am. Acad. Dermatol. – 1999. –

Vol. 40. – P. 995.

39. Lindelf B., Sigurgeirsson B., Tegner E. et al. PUVA and cancer: A large-

scale epidemiological study // Lancet. – 1991. – Vol. 338. – P. 91.

40. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. International Consensus Conference

on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment

strategies // Br. J. Dermatol. – 2003. – Vol. 148, suppl. 63. – P. 3.

41. Ильина Н.И., Сидоренко И.В., Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Орга-

низация и проведение занятий в аллергошколе: метод. рекомендации. –

М., 1998. – 22 с.

Элидел при атопическом дерматите*

Атопический дерматит (АД) – распространенное иммунное заболева-

ние, часть атопического синдрома с преимущественным поражением

кожи. При лечении АД по частоте применения на первом месте до

последнего времени вынужденно стояли кортикостероиды.

Однако атрофия кожи, телеангиэктазии, стероидные акне, тахифи-

лаксия, стероидная зависимость, вторичная инфекция и др. – основные

побочные реакции, стимулирующие поиск альтернативных средств.

Результатом стало появление группы нестероидных препаратов, объ-

единенных под названием «антагонисты кальцийневрина», среди которых

заслуженную популярность получил пимекролимус (ПК). В России он

имеет торговое название Элидел.

Применяющийся во многих развитых странах еще с 2001 года, он

представляет собой нестероидный ингибитор кальцийневрина. Особая

структура его молекулы придает ПК липофильные свойства, что обус-

* Материал публикуется на правах рекламы

болезни кожи

лавливает его высокое сродство к коже и селективность противовоспа-

лительного действия.

В отличие от кортикостероидов, Элидел не оказывает действие на

другие иммунные клетки, не вызывает атрофию кожи и безопасен для

особо чувствительных ее участков, в первую очередь лица, шеи, кожных

складок, включая глубокие складки.

Если его применять правильно, т.е. при самых первых признаках,

Элидел обеспечивает быстрый подавляющий эффект в отношении зуда,

эритемы и инфильтрации и предупреждает прогрессирование обострения

во всех возрастных группах.

Элидел показан для кратковременного, и для длительного примене-

ния у больных при АД легкого и среднетяжелого течения начиная с 3

месячного возраста.

К настоящему времени в клинических испытаниях и в обычной клини-

ческой практике участвовали десятки тысяч больных. Тщательный анализ

полученных данных при наблюдении больных более года свидетельствует,

что крем Элидел – высоко эффективный препарат с отличным профилем

безопасности. Частота бактериальной или грибковой инфекции кожи

сопоставима с другими видами нестероидной терапии.

Эффект Элидела особенно выражен, когда он назначается при на-

иболее ранних признаках воспаления, он эффективно контролирует

кожный зуд, другие симптомы обострения, подавляя эритему с первых

дней применения. Даже у детей от 3 месяцев он способен сдерживать

развитие симптомов при применении в самом начале обострения.

Своевременное назначение препарата достоверно уменьшает развитие

последующих обострений, что обеспечивает более длительный контроль

над заболеванием.

Все это уменьшает потребность в глюкокортикостероидах и улучшает

качество жизни больных.

У части больных с поздним обращением и с более тяжелым течением

АД применение Элидела не успевает предотвратить нарастание симп-

томов воспаления и зуда, что неизбежно приводит к необходимости

применения наружных стероидных препаратов. Однако, вскоре после

купирования с их помощью острых проявление АД использование Эли-

дела вновь становится уместным и эффективным, а при дальнейшем

поддерживающем применении – обеспечивающим и противорецидивное

действие. Такая технология предупреждения обострения путем раннего,

а затем и поддерживающего применения Элидела значительно рацио-

нализирует терапию АД.

Таким образом, по данным зарубежной и отечественной литературы,

крем Элидел эффективно и быстро подавляет симптомы АД средней и

легкой степеней тяжести любой локализации у детей и взрослых и не

уступает в этом кортикостероидам, превосходя их по малому риску раз-

вития нежелательных побочных эффектов и по возможности безопасной

атопический дерматит

поддерживающей терапии. Применение крема Элидел в начале развития

первых симптомов рецидива заболевания предотвращает нарастание

обострения и улучшает качество жизни больных.

Профессор Н.Г. Кочергин

ММА им. И.М. Сеченова