Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

188

болезни кожи

Инфильтративно-нагноительная трихо-

фития

На голове или коже опухолевидные обра-

зования, покрытые гнойными корками, с

гиперемией, при надавливании из волося-

ных фолликулов выделяется гной, могут

быть аллергические высыпания на коже,

нарушается общее состояние, в процесс

вовлекаются лимфатические узлы, после

разрешения очагов остается рубцовая

атрофия кожи

Стафилококковый сикоз

Очаги чаще в области верхней губы и

подбородка, в виде инфильтрата, состо-

ящего из остеофолликулярных пустул,

покрытых гнойными корками

Фолликулит

Узелок размером от горошины до вишни,

пронизанный волосом, иногда с пустулой

на поверхности, болезненный, может

нагнаиваться и вскрываться, после расса-

сывания остается точечный рубчик

Хроническая абсцедирующая пиодермия

Узлы расположены в глубоких слоях

кожи, багрово-фиолетового цвета, кото-

рые медленно размягчаются, вскрывают-

ся с образованием одного или нескольких

отверстий, из которых выделяется гной;

после разрешения остается рубец с пере-

мычками и мостиками

Хронический генерализованный (грануле-

матозный) кандидоз

На голове или коже бляшки размером 1 см

и более, покрытые плотными корками

или папилломатозными разрастаниями,

с инфильтрированным непрерывным

валиком по периферии

Окончание таблицы

ЛечеНИе

Цели лечения

■ Устранение клинических проявлений заболевания.

■ Элиминация возбудителя из очагов поражения.

Показания к госпитализации

Лечение в условиях стационара необходимо проводить:

■ при наличии указания на непереносимость гризеофульвина, пе-

нициллина;

■ при сопутствующей патологии (заболевания крови, обострение

заболеваний печени, почек);

■ при неэффективности лечения в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Физиотерапевтическое лечение проводят при обострении хрони-

ческого тонзиллита, отита, ринита.

189

дерматомикозы

Медикаментозное лечение

■ Больным со всеми формами трихофитии с поражением волосистой

части головы, со множественными очагами на гладкой коже, еди-

ничными очагами с поражением пушковых волос назначают внутрь

противогрибковый антибиотик гризеофульвин

18 мг/(кг·сут) де-

тям или 12,5 мг/(кг·сут) (но не более 1 г/сут) взрослым с чайной

ложкой растительного масла в 3 приема ежедневно до первого

отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение

2 нед и 2 раза в неделю в последующие 2 нед [1. Canadian pediat-

ric society, 2000. Гризеофульвин является препаратом выбора при

лечении грибкового поражения волосистой части головы с 1950 г.

Он обладает хорошим профилем безопасности, применяется

в таблетках и в виде суспензии. 2. American Academy of Dermatolo-

gy Association, 1996. Системные антимикотики – основное тре-

бование при лечении грибкового поражения волосистой части

головы. Наружные средства могут быть использованы в качестве

вспомогательных при лечении отдельных больных. Из систем-

ных антимикотиков на первом месте стоит гризеофульвин, затем

кетоконазол, флуконазол, итраконазол, тербинафин. В качестве

местных антимикотиков могут быть использованы имидазолы

(клотримазол, кетоконазол, миконазол, оксиконазол), аллиламины

(нафтифин, тербинафин), циклопирокс и др.].

■ Необходимо сбривать волосы 1 раз в 7–10 дней.

Наружно применяют:

■ бифоназол крем, или кетоконазол крем или мазь, или клотримазол

крем или мазь, или оксиконазол крем 1–2 р/сут, или салициловая

кислота + сера (серно-салициловая мазь 10%, салициловая кис-

лота (салициловая мазь) 3% вечером, йод 2% спиртовая настойка

утром.

При инфильтративно-нагноительной форме:

■ сначала антисептики и противовоспалительные средства в виде

примочек: калия перманганата р-р 1:6000, или этакридин р-р

1:1000, или нитрофурал 1:5000 2–3 р/сут местно в течение 1–

2 дней; ихтаммол 10% р-р 2–3 р/сут в течение 2–3 дней;

■ затем 10% деготь + сера (серно-дегтярная мазь) 2 р/сут до рас-

сасывания инфильтрата, далее вышеупомянутыми наружными

антимикотиками;

■ больным с поражением волосистой части головы и вовлечением

в процесс пушковых волос (все формы трихофитии) при наличии

противопоказаний к назначению гризеофульвина, резистентности

к терапии следует назначать тербинафин

внутрь после еды 250 мг

190

болезни кожи

1 р/сут взрослым и детям с массой тела более 40 кг или 62,5 мг/сут

детям с массой тела менее 20 кг или 125 мг 1 р/сут детям с массой

тела от 20 до 40 кг ежедневно в течение 5–6 нед (1. British Associa-

tion of Dermatologysts, 2000. Тербинафин так же эффективен, как

и гризеофульвин, при лечении детей с грибковыми поражениями

волосистой части, вызванных грибами рода Trichophyton. 2. Ca-

nadian pediatric society, 2000. В контролируемом сравнительном

исследовании было показано, что при микозе, вызванном грибами

рода Trichophyton, лечение тербинафином в течение 4 нед было

так же эффективно, как лечение гризеофульвином в течение

8 нед) или

■ итраконазол

по 100 мг 1 р/сут в течение 4–6 нед (1. Canadian

pediatric society, 2000. Клинические исследования итраконазола

при лечении грибкового поражения волосистой части головы

свидетельствуют о его эффективности при микозах, вызванных

грибами рода Trichophyton и Microsporum, в дозе 3–5 мг/(кг·сут)

в течение 4–6 нед. 2. British Association of Dermatologysts, 2000.

В настоящее время итраконазол не лицензирован в Великобрита-

нии для лечения грибкового поражения волосистой части головы

у детей.)

Хирургическое лечение

Не проводится.

обучение пациента

Не проводится.

даЛьНейшее ВедеНИе

Сроки диспансерного наблюдения после проведенного курса

лечения составляют при поверхностной трихофитии волосистой

части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос 2,5 мес.

Контрольные исследования на грибы первый раз проводят через

2 нед, затем дважды 1 раз в месяц. При поражении гладкой кожи

без вовлечения в процесс пушковых волос больные наблюдаются в

течение 1 мес. При хроническом течении поверхностной трихофитии

диспансерное наблюдение должно продолжаться 2 года. Исследо-

вание на грибы проводится 1 раз в месяц в течение полугода, а при

поражении ногтей – в течение года. Больные инфильтративно-на-

гноительной трихофитией после окончания лечения наблюдаются

2 мес. Исследование на грибы необходимо проводить через 10 дней

после окончания лечения, затем через 1 и 2 мес.

191

дерматомикозы

ПрогНоз

Благоприятный. После правильно проведенного лечения наступает

выздоровление.

Литература

1. Elewski B.E. Tinea capitis: A current perspective // J. Am. Acad.

Dermatol. – 2000. – Vol. 42. – P. 1.

2. Caceres-Rios H., Rueda M., Ballona R., Bustamante B. Comparison of

terbinafine and griseofulvin in the treatment of tinea capitis // Ibid. – P. 80.

3. Gupta A.K., Nolting S., de Prost Y. et al. The use of itraconazole to treat

cutaneous fungal infections in children // Dermatology. – 1999. – Vol. 199. –

P. 248.

4. Fuller L.C., Smith C.H., Cerio R. et al. A randomized comparison of

4 weeks of terbinafine vs. 8 weeks of griseofulvin for the treatment of tinea

capitis // Br. J. Dermatol. – 2001. – Vol. 144. – P. 321.

5. Anonymous. Alder Hey Book of Children’s Doses. 6th ed. – Liverpool:

Royal Liverpool Children’s Hospital Academy, 1994.

6. Hussain H. Randomised double blind controlled comparative study of

terbinafine versus griseofulvin in tinea capitis // J. Dermatol. Treat. – 1995. –

Vol. 6. – P. 167–169.

7. Jones T.C. Overview of the use of terbinafine (Lamisil) in children //

Br. J. Dermatol. – 1995. – Vol. 132. – P. 683–689.

8. Filho S.T., Cuce L.C., Foss N.T. et al. Efficacy, safety and tolerability

of terbinafine for tinea capitis in children: Blazilian multicentric study with

daily oral tablets for 1, 2 and 4 weeks // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. –

1998. – Vol. 11. – P. 141–146.

9. Baudrez-Rosselet F., Monod M., Jaccoud S., Frenk E. Efficacy of terbinafine

treatment of tinea capitis in children varies according to the dermatophyte species //

Br. J. Dermatol. – 1996. – Vol. 135. – P. 1011–1012.

10.

Bruckbauer H.R., Hofman H. Systemic antifungal treatment of childrenwith

terbinafine // Dermatology. – 1997. – Vol. 195. – P. 134–136.

11. Lopez Gomes S., Del-Palacio A., Van-Cutsem J. et al. Itraconazole verses

Griseofulvin in the treatment of tinea capitis: a double blind randomized study

in children // Int. J. Dermatol. – 1994. – Vol. 33, N 10. – P. 743–747.

12.

Jahangir M., Hussain I., UI Hassan M., Haroon T.S. A double-blind

randomised comparative trial of itraconazole versus terbinafine for 2 weeks of

tinea capitis // Br. J. Dermatol. – 1998. – Vol. 139. – P. 672–674.

13.

Lukacs A., Korting H.C., Lindner A. Successful treatment of griseofulvin-

resistant tinea capitis in infants // Mycoses. – 1994. – Vol. 37. – P. 451–453.

14.

Alvi K.H., Iqbal N., Khan K.A. et al. A randomized double-blind trial of

the efficacy and tolerability of terbinafine once daily compared to griseofulvin

once daily in treatment of tinea capitis // Royal Society of Medicine Services

International Congress Series, no. 205 / Eds S. Shuster, M.H. Jafary. – Lond.:

Royal Society of Medicine Press Ltd, 1992. – P. 35–40.

192

болезни кожи

15. Haroon T.S., Hussain I., Aman S. et al. A randomized double-blind

comparative study of terbinafine for 1, 2 and 4 week in tinea capitis // Br. J.

Dermatol. – 1996. – Vol. 135. – P. 86–88.

16. Kullavanijaya P., Reangchainam S., Ungpakorn R. Randomized single-

blind study of efficacy and tolerability of terbinafine in the treatment of tinea

capitis // J. Am. Acad. Dermatol. – 1997. – Vol. 37. – P. 271–273.

17. Dragos V., Lunder M. Lack of efficacy of 6-week treatment with oral

terbinafine for tinea capitis due to Microsporum canis in children // Pediatr.

Dermatol. – 1997. – Vol. 14. – P. 46–48.

18. Nejjam F., Zagula M., Cabiac M.D. et al. Pilot study of terbinafine

in children suffering from tinea capitis: Evaluation of efficacy, safety and

pharmacokinetics // Br. J. Dermatol. – 1995. – Vol. 132. – P. 98–105.

ИНфекЦИИ,

ПередаВаеМые

ПоЛоВыМ ПУтеМ

194

Инфекции, передаваемые половым путем

195

гонококковая инфекция

гоНококкоВая ИНфекЦИя

Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вы-

зываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae, Diplococcus gonorrhoeae) –

грамотрицательными диплококками, неподвижными, бобовидной

формы гноеродными бактериями, не образующими спор.

Гонококковое воспаление приводит к дегенеративным и инфиль-

тративным процессам слизистой оболочки органов урогенитальной

системы, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. В воспали-

тельный процесс могут вовлекаться парауретральные и бульбо-

уретральные (куперовы) железы, предстательная железа, семенные

пузырьки, яички и их придатки, семявыносящие протоки, большие

вестибулярные железы, стенки матки, яичники, маточные трубы и

другие органы. При прогрессировании процесса воспаления в под-

слизистом слое образуется сначала поверхностный, а затем более

глубокий инфильтрат из лимфоидных элементов, который может

замещаться рубцовой тканью.

МКБ-10: А54.0–А54.8.

ЭПИдеМИоЛогИя

Гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций,

передаваемых половым путем (ИППП). Заболевание регистрируется

у лиц обоего пола в любом возрасте.

Несмотря на наличие высокоэффективных антимикробных пре-

паратов, во всем мире гонорея остается трудноконтролируемым

заболеванием, на эпидемиологию которого значительное влияние

оказывают социальные, демографические и поведенческие факторы.

В настоящее время основной серьезной проблемой гонококковой

инфекции являются возрастание и быстрое распространение резис-

тентности гонококка к традиционно применявшимся и новейшим

антибактериальным препаратам [1, 2].

По данным ВОЗ, в США ежегодно отмечается более 2 000 000 но-

вых случаев заболевания, при этом почти

всех известных случаев

приходится на детей и подростков от 10 до 19 лет.

196

Инфекции, передаваемые половым путем

В Российской Федерации заболеваемость гонореей да настоящего

времени остается на достаточно высоком уровне, при этом забо-

левание сложно контролировать во многих популяциях и борьба с

ним требует постоянных усилий: в 2002 г. зарегистрировано 134 950

случаев (94,4 на 100 000 населения), в 2003 г. – 117 572 случаев (82,5

на 100 000 населения), в 2004 г. – 112 980 случаев (79,0 на 100 000

населения). Однако эти показатели необходимо расценивать как

относительные, так как они обусловлены целым рядом факторов,

главными из которых являются лечение в коммерческих медицин-

ских учреждениях, самолечение, недостаточное выявление больных

(особенно женского пола) в связи с сокращением применения куль-

туральных методов диагностики.

Пути передачи

У мужчин и женщин:

■ половой (инфицирование происходит при любых формах половых

контактов с больным гонореей). Это инфекция нередко ассоци-

ирована с другими распространенными ИППП.

У детей:

■ прохождение через родовые пути больной матери;

■ прямой половой контакт;

■ бытовой (в исключительных случаях девочки могут инфицировать-

ся при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

В последние десятилетия гонорея чаще характеризуется субъектив-

но асимптомным течением (особенно у женщин), что способствует

позднему обращению больных за медицинской помощью, развитию

тяжелых осложнений, связанных с репродуктивным здоровьем и

широким распространением в популяции.

кЛаССИфИкаЦИя

В соответствии с МКБ-10 различают:

■ А54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового

тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

(включает уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).

■ А54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового

тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

(включает гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).

■ А54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая

инфекция мочеполовых органов (включает эпидидимит, орхит,

простатит, воспалительные заболевания органов малого таза

у женщин).

197

гонококковая инфекция

■ А54.3. Гонококковая инфекция глаз (включает конъюнктивит,

иридоциклит, гонококковую офтальмию новорожденных).

■ А54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (вклю-

чает артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).

■ А54.5. Гонококковый фарингит.

■ А54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области.

■ А54.8. Другие гонококковые инфекции (включают абсцесс мозга,

эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пнев-

монию, сепсис, поражение кожи).

ПрофИЛактИка

■ Исключение случайных половых контактов.

■ Использование средств индивидуальной профилактики (презер-

вативы).

■ Соблюдение правил личной и половой гигиены.

■ Обследование и лечение половых партнеров.

СкрИНИНг

На первичном приеме следует убедить пациента в проведении

исследований на другие ИППП (сифилис, хламидиоз, трихомониаз,

а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется

провести повторное серологическое обследование на сифилис через

3 мес, на ВИЧ, гепатиты В и С через 3, 6 и 9 мес.

дИагНоз

Инкубационный период гонококковой инфекции составляет от

2 до 14 дней (в среднем 3–4 дня).

Клинические проявления гонококковой инфекции зависят от

локализации и тяжести течения воспалительного процесса.

Диагностика гонококковой инфекции основана на следующих

признаках:

■ анамнестических данных;

■ оценке субъективных и объективных симптомов заболевания;

■ обнаружении N. gonorrhoeae при лабораторных исследованиях.

анамнез и физикальное обследование

Выясняют:

■ предполагаемый источник инфицирования пациента;