Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

198

Инфекции, передаваемые половым путем

■ предполагаемый регион инфицирования;

■ время, прошедшее с момента сексуального контакта с предпола-

гаемым источником инфицирования до появления субъективных

симптомов;

■ результаты обследования половых партнеров;

■ данные акушерско-гинекологического, урологического и полового

анамнеза;

■ наличие ИППП в анамнезе и субъективных симптомов в настоящее

время;

■ данные аллергологического анамнеза;

■ наличие соматических заболеваний;

■ данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе анти-

бактериальных, в течение последних 3 мес.

Проводится осмотр кожного покрова и видимых слизистых обо-

лочек, волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей,

гениталий, перианальной области (для исключения кожных заболе-

ваний и других ИППП).

Проводится пальпация всех групп поверхностных лимфатических

узлов: затылочных, подчелюстных, надключичных, подмышечных, па-

ховых, подколенных (для исключения регионарного лимфаденита).

У женщин проводятся пальпация живота, больших вестибулярных

и парауретральных желез, уретры, бимануальное гинекологическое

обследование для исключения воспалительных заболеваний органов

малого таза.

У мужчин проводится пальпация уретры, предстательной железы,

куперовых желез и органов мошонки.

Субъективные симптомы

Локализованная гонококковая инфекция

Женщины:

■ выделения из влагалища и/или цервикального канала слизисто-

гнойные;

■ зуд/жжение в области наружных половых органов;

■ болезненность во время полового акта (диспареуния);

■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);

■ дискомфорт или боль в нижней части живота.

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное

течение заболевания.

Мужчины:

■ гнойные выделения из уретры;

■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);

199

гонококковая инфекция

■ зуд/жжение в области уретры;

■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Дети:

■ обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения из влагалища

и/или уретры;

■ зуд и/или жжение в области наружных половых органов;

■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);

■ гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек наружных по-

ловых органов, внутренней части бедер и перианальной области.

Для детей характерны более выраженная клиническая картина и

многоочаговость поражения.

Лица обоего пола:

■ гонококковый проктит – при локальном поражении прямой кишки

зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения

желтоватого или красноватого цвета; в большинстве наблюдений

субъективно асимптомное течение;

■ гонококковый фарингит – в большинстве наблюдений субъективно

асимптомное течение, изредка жалобы на чувство сухости в глотке,

боль, усиливающуюся при глотании, в редких случаях осиплость

голоса;

■ гонококковая инфекция структур глаза – резкая болезненность,

слезотечение, отечность век, светобоязнь, обильные гнойные

выделения в углах пораженного глаза. Развитие гонококковой

офтальмии у новорожденных при перинатальной передаче N. go-

norrhoeae наблюдается приблизительно у 40%.

Гонококковая инфекция с системными проявлениями

Как правило, отмечаются симптомы общей интоксикации:

■ повышение температуры тела;

■ общая слабость, утомляемость;

■ повышение СОЭ.

Женщины:

■ гонококковый вестибулит – незначительные слизисто-гнойные

выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных

желез;

■ гонококковый эндометрит – боль в нижней части живота, как

правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из

влагалища и/или цервикального канала. При хроническом течении

субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются

межменструальные скудные кровотечения;

■ гонококковый сальпингоофорит – боль в области нижней части

живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения

200

Инфекции, передаваемые половым путем

из влагалища и/или цервикального канала. При хроническом те-

чении эндометрита субъективные проявления менее выражены,

отмечается нарушение менструального цикла;

■ гонококковый пельвиоперитонит – резкая боль в животе, тошнота,

рвота, слабость, тахикардия, нарушение дефекации.

Мужчины:

■ гонококковый эпидидимит – резкая болезненность в области

придатка яичка и паховой области, дизурия, гнойные выделения

из мочеиспускательного канала, диспареуния;

■ гонококковый эпидидимоорхит – гнойные выделения из мочеис-

пускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиа-

цией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области

мошонки, которая может распространяться на семенной канатик,

паховый канал, область поясницы, крестца;

■ гонококковый простатит – боль в промежности с иррадиацией

в область прямой кишки, в нижней части живота, дизурия.

Лица обоего пола:

■ гонококковое поражение парауретральных желез – дизурия,

гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния,

болезненность в зоне выводных протоков желез;

■ гонококковый проктит – при локализации процесса выше аналь-

ного отверстия болезненные тенезмы, болезненность при дефека-

ции, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичный

запор;

■ при диссеминированной гонорее у больных обоего пола возможны

эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пнев-

мония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит.

объективные симптомы

Локализованная гонококковая инфекция

Женщины:

■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия

мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, сли-

зисто-гнойные выделения из уретры;

■ гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища,

слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых

сводах влагалища;

■ отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки,

слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины:

■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия

мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;

201

гонококковая инфекция

■ слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры.

Лица обоего пола:

■ гонококковый проктит – гиперемия кожных покровов складок

анального отверстия, слизисто-гнойные выделения из прямой

кишки;

■ гонококковый фарингит – в большинстве наблюдений бессимп-

томное течение, но возможны гиперемия и отечность слизистой

оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и

пленчатыми наложениями;

■ гонококковая инфекция структур глаза – отечность век, гипере-

мия кожных покровов и слизистых оболочек, обильные гнойные

выделения в углах пораженного глаза.

Гонококковая инфекция с системными проявлениями

Женщины:

■ гонококковый вестибулит – гиперемия вокруг наружных отвер-

стий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность

протоков при пальпации;

■ гонококковый эндометрит – при остром течении болезненная увели-

ченная матка мягковатой консистенции, при хроническом течении

матка плотной консистенции с ограниченной подвижностью.

■ гонококковый сальпингоофорит – при остром течении увеличен-

ные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение

сводов влагалища, при хроническом течении – умеренная болез-

ненность, уплотнение маточных труб.

■ гонококковый пельвиоперитонит – резкая болезненность живота

при поверхностной пальпации, в нижних отделах напряжение

мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения

брюшины. Бимануальное гинекологическое обследование затруд-

нено из-за резкой болезненности.

Мужчины:

■ гонококковый эпидидимит – отмечаются асимметричность мо-

шонки, гиперемия кожи и сглаженность складок; при пальпации

увеличенный болезненный придаток;

■ гонококковый эпидидимоорхит — при пальпации увеличенный плот-

ный болезненный придаток и само яичко в одном инфильтрате;

■ гонококковый простатит – при пальпации болезненная увеличен-

ная предстательная железа, поверхность неровная, бугристая или

ровная; консистенция плотная или «тестоватая».

Лица обоего пола:

■ поражение парауретральных желез – плотные болезненные обра-

зования величиной с просяное зерно;

202

Инфекции, передаваемые половым путем

■ гонококковый проктит – при локализации процесса выше аналь-

ного отверстия зуд, жжение в аноректальной области, кровянистые

выделения при дефекации;

■ объективные клинические проявления при диссеминированной

гонорее у больных обоего пола зависят от топического диагноза.

Лабораторные исследования

Исследованию подвергается клинический материал:

■ у женщин – из уретры, цервикального канала, нижнего отдела

прямой кишки, при наличии показаний – из ротоглотки, боковых

сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных

желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;

■ у мужчин – из уретры; при наличии показаний – из нижнего от-

дела прямой кишки, ротоглотки, секрет предстательной железы,

со слизистой оболочки конъюнктивы глаз.

Клинический материал из уретры получают не менее чем через

3 ч после последнего мочеиспускания (у мужчин с глубины 3–5 см,

у женщин 1,5–2 см).

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на ре-

зультатах лабораторных исследований – обнаружении N. gonorrhoeae –

грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими

и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов:

■ микроскопическое исследование препарата, окрашенного по Граму;

■ культуральное исследование.

У девочек (до наступления менархе) и женщин (в менопаузе)

диагноз гонореи устанавливается на основании результатов куль-

турального исследования (рост гонококка с определением его фер-

ментативных свойств).

При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ро-

тоглотке и структурах глаза рекомендуется проводить культуральную

диагностику.

Рандомизированные контролируемые исследования, подтверж-

дающие клиническую и микробиологическую эффективность при-

менения провокаций для диагностики и установления критериев

излеченности гонококковой инфекции, не проводились, в связи

с чем их использование нецелесообразно.

дальнейшее ведение

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным

и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного

наблюдения рекомендуется воздерживаться от половых контактов

или использовать барьерные методы контрацепции при половых

контактах до установления критерия излеченности.

203

гонококковая инфекция

дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими урогени-

тальными заболеваниями, обусловленными патогенными (T. vagi-

nalis, C. trachomatis) и условно-патогенными (грибы рода Candida,

микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом)

микроорганизмами (см. таблицу).

Показания к консультации других специалистов

■ Гинеколог или уролог – для диагностики возможных осложнений

со стороны репродуктивной системы.

■ Офтальмолог, отоларинголог, проктолог, у детей неонатолог,

педиатр – для уточнения объема и характера дополнительного

обследования.

■ Психотерапевт – для психологической адаптации, цель которой –

убедить пациента, его родителей или законного представителя

в том, что:

✧ заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается

в лечении;

✧ заболевание не представляет угрозы его жизни при адекватном

лечении;

✧ заболевание представляет опасность для окружающих, поэтому

необходимо провести противоэпидемические мероприятия.

ЛечеНИе

Цели лечения

■ Достижение клинической эффективности – снижение или исчез-

новение клинических симптомов заболевания.

■ Достижение микробиологической эффективности – эрадикация

возбудителя.

■ Предотвращение развития осложнений.

■ Предупреждение инфицирования других лиц.

Показания к госпитализации

Осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный

процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая

инфекция).

Немедикаментозное лечение

Во время лечения пациенту не рекомендуются половые контакты

без барьерных контрацептивов до установления критериев излечен-

204

Инфекции, передаваемые половым путем

Параметры Бактериальный

вагиноз

Гонококковая

инфекция

Хламидийная

инфекция

Урогенитальный

трихомониаз

Урогенитальный

кандидоз

Клинические проявления:

выделения из

влагалища

Гомогенные

беловато-серые,

с неприятным

запахом

Гнойно-слизистые

или гнойные без

запаха

Слизисто-гнойные

без запаха

Серо-желтые, пе-

нистые, с непри-

ятным запахом

Густые белые тво-

рожистые, иногда

сливкообразные, с

кисловатым запахом

гиперемия слизис-

тых оболочек

Редко Часто Преимущественно

шейки матки

Часто Часто

зуд/жжение Редко Часто Редко Часто Часто

дизурия Редко Часто Часто Часто Редко

диспареуния Редко Часто Часто Часто Редко

Микроскопия

мазков (U, C, V)

Ключевые клетки Грамотрицатель-

ные диплококки

с типичными мор-

фологическими и

тинкториальными

свойствами

Для верификации

диагноза не про-

водится

Присутствие T.

vaginalis в клини-

ческом материале

Наличие Candida

с преобладанием

вегетирующих форм

гриба – мицелия и

почкующихся дрож-

жевых клеток

Культуральное

исследование

Преобладание G.

vаginаlis и обли-

гатно-анаэробных

видов

N. gonorrhoeae C. trachomatis T. vaginalis Рост колоний

Candida в титре бо-

лее 10

КОЕ/мл

рН вагинального

экссудата

>4,5 4,0–4,5 4,0–4,5 Может быть боль-

ше 4,5

3,0–4,0

Аминотест Положительный Отрицательный Отрицательный Может быть поло-

жительным

Отрицательный

таблица.

Дифференциальная диагностика бактериального вагиноза и урогенитальных заболеваний, обусловленных пато-

генными и условно-патогенными микроорганизмами

205

гонококковая инфекция

ности, употребление алкоголя. Режим труда без ограничений (при

отсутствии осложнений). Ограничений в питании нет.

Медикаментозное лечение

Основными препаратами, применяемыми в терапии гонококковой

инфекции, являются цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим),

фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) и спектиномицин.

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (ал-

лергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов,

исследование чувствительности гонококка к антибиотикам и т.д.).

Применение препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлок-

сацин и офлоксацин) при гонококковой инфекции в настоящее

время ограничено в связи с повышением показателей резистентности

возбудителя.

Гонококковая инфекция

Рекомендуется один из препаратов:

■ цефтриаксон

250 мг однократно в/м [3, 4], или

■ ципрофлоксацин

500 мг однократно внутрь [5], или

■ офлоксацин

400 мг однократно внутрь [6], или

■ спектиномицин

2 г однократно в/м [7, 8].

При лечении гонококкового фарингита следует воздерживаться

от назначения однократных доз спектиномицина, который показал

недостаточную эффективность эрадикации возбудителя.

Гонококковый конъюнктивит

■ Цефтриаксон

1 г однократно в/м.

Лечение беременных

Лечение проводится на любом сроке беременности антибактери-

альными препаратами с учетом их влияния на плод [9].

Рекомендуется один из препаратов:

■ цефтриаксон

250 мг однократно в/м или

■ спектиномицин

2 г однократно в/м.

Лечение детей

Рекомендуется один из препаратов:

■ цефтриаксон

125 мг однократно в/м (при массе тела менее 45 кг)

или

■ спектиномицин

40 мг/кг массы (не более 2 г) однократно в/м.

Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более

45 кг проводится в соответствии со схемами для взрослых. Однако

206

Инфекции, передаваемые половым путем

следует учитывать, что использование фторхинолонов противопо-

казано детям до 18 лет.

Профилактическое лечение новорожденных,

родившихся у матерей, больных гонореей

Рекомендуется проводить профилактическое лечение одним из

препаратов даже при отсутствии у них признаков гонококковой

инфекции:

■ цефтриаксон

125 мг однократно в/м или

■ спектиномицин

40 мг/кг массы (не более 2 г) однократно в/м.

Гонококковая офтальмия у новорожденных

■ цефтриаксон

25–50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 р/сут в/м или

в/в в течение 2–3 дней.

Гонококковая инфекция с системными проявлениями

Лечение начинают с парентерального введения одного из нижепри-

веденных препаратов (предпочтительно в стационаре) и продолжают

не менее 24–48 ч после разрешения клинической симптоматики (как

правило, до 7 дней):

■ цефтриаксон

1 г в/м или в/в каждые 24 ч, или

■ цефотаксим

[10] 1 г в/в каждые 8 ч, или

■ спектиномицин

2 г в/м каждые 12 ч, или

■ ципрофлоксацин

500 мг в/в каждые 12 ч, или

■ офлоксацин

400 мг в/в каждые 12 ч.

При наличии показаний применяют один из препаратов:

■ ципрофлоксацин

500 мг внутрь через каждые 12 ч или

■ офлоксацин

400 мг внутрь через каждые 12 ч.

Курсовое лечение проводится не более 14 дней (увеличение сроков

лечения должно быть строго аргументировано).

Хирургическое лечение

Необходимо при осложнениях гонококковой инфекции (гонокок-

ковый пельвиоперитонит).

обучение пациента

При установлении диагноза гонококковой инфекции пациенту необ-

ходимо соблюдать рекомендации врача (исключение половых контактов

без применения презерватива и т.д.) и правила личной гигиены.

Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за

последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости

обследования.

207

гонококковая инфекция

даЛьНейшее ВедеНИе

Установление клинико-микробиологических критериев излечен-

ности гонококковой инфекции – микроскопическое исследование

соскобов с окраской по Граму проводится через 2 и 14 дней после

окончания лечения. При отрицательных результатах обследования

пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

ПрогНоз

Благоприятный, заболевание не представляет угрозы жизни па-

циента при адекватном лечении.

Литература

1. Lind I. Antimicrobial resistance in N. gonorrhoeae. WHO Collaborating

Centre for Reference and Research in Gonococci, Denmark // Clin. Infect.

Dis. – 1997. – Vol. 24, suppl. 1. – P. S93–97.

2. Gonococcal infections // Sexually Transmitted Diseases Treatment

Guidelines 2002. – P. 36–37.

3. Mogabgab W.J., Lutz F.B. Randomized study of cefotaxime versus cef-

triaxone for uncomplicated gonorrhea // South. Med. J. – 1994. – Vol. 87,

N 4. – P. 461–464.

4. Hook E.W. 3rd, Jones R.B., Martin D.H. et al. Comparison of cipro-

floxacin and ceftriaxone as single-dose therapy for uncomplicated gonorrhea

in women // Antimicrob. Agents Chemother. – 1993. – Vol. 37, N 8. –

P. 1670–1673.

5. Echols R.M., Heyd A., O’Keeffe B.J., Schacht P. Single-dose ciprofloxacin

for the treatment of uncomplicated gonorrhea: a worldwide summary // Sex.

Transm. Dis. – 1994. – Vol. 21, N 6. – P. 345–352.

6. Martens M.G., Gordon S., Yarborough D.R. et al. Multicenter randomized

trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in outpatient treatment of

pelvic inflammatory disease // Ambulatory PID Research Group // South.

Med. J. – 1993. – Vol. 86, N 6. – P. 604–610.

7. Rompalo A.M., Colletta L., Caine V.A. et al. Efficacy of 250 mg trospecto-

mycin sulfate i.m. vs. 250 mg ceftriaxone i.m. for treatment of uncomplicated

gonorrhea // Sex. Transm. Dis. – 1994. – Vol. 21, N 4. – P. 213–216.

8. George S. Schuster D.D.S., MS, PhD. Oral infection // Infect. Dis. Clin.

N. Am. – 1999. – Vol. 13, N 4.

9. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy // Cochrane

Database Syst. Rev. – 2002. – Iss. 2. CD000098. Review.

10. McCormack W.M., Mogabgab W.J., Jones R.B. et al. Multicenter, com-

parative study of cefotaxime and ceftriaxone for treatment of uncomplicated

gonorrhea // Sex. Transm. Dis. – 1993. – Vol. 20, N 5. – P. 269–273.