Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

138

болезни кожи

гематопорфирина, а также локальную аппликацию Δ-аминоленуле-

новой кислоты, являющейся предшественником гема в организме,

которая превращается в эндогенный фотосенсибилизатор – прото-

порфирин-9.

III стадия – генерализованная эритема, пальпируемые лимфатические

узлы, отрицательные на ТЗЛК, синдром Сезари

См. лечение грибовидного микоза (опухолевая стадия):

■ ПХТ, или

■ ПУВА-терапия, или

■ ЭКФ, или

■ ИФ

■ системные ГКС.

IVА – кожные поражения любого типа, лимфатические узлы, поло-

жительные на ТЗЛК

Паллиативное лечение:

■ ПХТ;

■ системные ГКС;

■ лучевая терапия;

■ Интерферон альфа-2b;

■ ФДТ (дозы см. выше).

IVВ – кожные поражения любого типа, лимфатические узлы, поло-

жительные на ТЗЛК, поражение внутренних органов

Паллиативное лечение.

Направить больного в онкологическое учреждение.

Лечение пойкилодермической формы ТЗЛК

Одна из форм ТЗЛК, которая рассматривается как доброкачест-

венная ТЗЛК.

I стадия – стабильные проявления

Глюкокортикоиды:

■ алклометазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ бетаметазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ мометазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ флуоцинолон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес

■ ИФ (см. выше).

II стадия – распространение процесса, появление инфильтратив-

ных бляшек, иногда опухолей

■ ФХТ 25–30 сеансов;

■ проспидия хлорид в/м 100 мг/сут ежедневно, всего 3–3,5 г;

■ ИФ (см. выше);

■ кортикостероидные мази.

139

злокачественные лимфомы кожи

Проводится многокурсовое лечение с перерывами от 2 до 6 мес.

Лечение ВЗЛК

Проводится аналогично лечению опухолевой стадии ТЗЛК.

Хирургическое лечение

Одновременно с ПХТ целесообразно хирургическое удаление

наиболее крупных опухолевых элементов, особенно на участках,

подвергающихся трению.

обучение пациента

Сведений не имеется.

Показания к консультации других специалистов

При изменениях в показателях крови (анемия, лейкопения, ней-

тропения, тромбоцитопения) консультация гематолога для назначе-

ния корригирующих препаратов.

даЛьНейшее ВедеНИе

Все больные ЗЛК подлежат диспансерному наблюдению. В период

между курсами химиотерапии следует назначать препараты, устра-

няющие побочные действия цитостатических и кортикостероидных

средств: анемию, лейкопению, вторичную инфекцию, нарушения

белкового и углеводного обмена; корректировать поддерживающие

дозы кортикостероидных препаратов, определять время проведения

следующего курса терапии.

При тяжелом течении и снижении трудоспособности нужно

направлять больных для определения группы инвалидности (II

группа).

Клинический осмотр проводят регулярно не реже 1 раза в месяц.

При увеличении интенсивности зуда, размеров инфильтративно-

бляшечных и опухолевых элементов, лимфатических узлов, наличии

озноба, снижении массы тела, развитии алопеций, дистрофических

изменений ногтей следует направить больного на консультацию

в дерматологическую клинику, в которой пациент обычно получает

курсовое лечение. Анализ лабораторных показателей (клинический

анализ крови и мочи, биохимические анализы). При необходимости

пациента направляют к гематологу для исследования пунктата лим-

фатических узлов, биопсии кожи, стернальной пункции.

При тяжелом течении пациента направляют для лечения в онко-

логическое учреждение.

140

болезни кожи

ПрогНоз

Средняя 5-летняя выживаемость больных с прогностически бла-

гоприятными вариантами лимфом превышает 80%, а с неблагопри-

ятными – не достигает и 30%.

Пойкилодермическая разновидность ТЗЛК является наиболее

благоприятной для жизни, случаи смерти единичные.

Литература

1. Bunn P.A., Lamberg S.J. // Cancer Treat. Rep. – 1979. – Vol. 63. –

P. 725–728.

2. Burg G. Atlas of cancer of the skin. – New York; Edinburg; London;

Madrid; Melbourne; San Francisco; Tokyo, 2000.

3. Rogalski C., Meyer-Hoffert U., Prokch E., Wiedow O. // J. Invest. Der-

matol. – 2002. – Vol. 118. – P. 49–54.

4. Васина Н.И. Фотохимиотерапия и лейкинферон в комплексном

лечении больных злокачественными лимфомами кожи: автореф. дис. …

канд. мед. наук. – М., 1999. – 17 с.

5. Казаков Д.В., Кемпф В., Самцов А.В., Бург Г. Вестник дерматологии

и венерологии. – 2002. – № 1. – С. 23–33.

6. Кохан М.М. Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи: клини-

ческие и иммунологические аспекты диагностики, стадийного течения

и терапия: автореф. дис. … докт. мед. наук. – Челябинск, 2002.

7. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Сазонов С.В. и др. Алгоритмы клинико-

лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи // Вестн.

дерматол. – 2002. – № 6. – С. 16–19.

8. Кунгуров Н.В., Куклин Н.А., Кохан М.М., Сазонов С.В. Сравнительная

характеристика дермального инфильтрата у больных с Т-клеточными зло-

качественными лимфомами кожи и с эритродермическими вариантами

течения хронических дерматозов // Альманах клинической медицины. –

М., 2006. – Т. 9. – С. 51–54.

9. Ламоткин И.А., Капустина О.Г., Бурлаченко О.В., Волгин В.Н. Кли-

ника, диагностические методы исследования, лечение и прогноз В- и

Т-клеточных лимфом кожи // Там же. – С. 54–59.

10. Лезвинская Е.М., Молочков В.А. Синдром Сезари // Там же. – 1999. –

№ 2. – С. 54–56.

11. Лезвинская Е.М. Цитологическая диагностика злокачественных

лимфом кожи, протекающих по типу эритродермий: автореф. дис. …

докт. мед. наук. – М., 1998.

12. Лезвинская Е.М. Современная диагностика злокачественных лим-

фом кожи // Альманах клинической медицины. – М., 2006. – Т. 9. –

С. 62–67.

13. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфекция / Под

ред. Е.В. Соколовского. – СПб.: Сотис, 2000. – 184 с.

141

злокачественные лимфомы кожи

14. Самсонов В.А., Чистякова И.А., Васина Н.А. и др. Методы им-

мунокоррекции в комплексной терапии больных злокачественными

лимфомами кожи и саркомой Капоши // Материалы конференции,

посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней Мос-

ковского государственного медико-стоматологического университета. –

М., 1999. – С. 46–47.

15. Трофимова И.Б. Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи:

иммунофенотипические особенности и терапия: автореф. дис. … докт.

мед. наук. – М., 1994. – 34 с.

16. Трофимова И.Б. Современные представления о диагностике, клас-

сификации и лечении лимфом кожи // Рус. мед. журн. – 1997. – Т. 5,

№ 11. – С. 704–708.

17. Фараджев З.Г. Лимфопролиферативные заболевания кожи и сар-

кома Капоши (патогенез и методы терапии): Автореф. дис. … докт. мед.

наук. – М., 1990. – 31 с.

18. Чистякова И.А., Самсонов В.А. Тридцать лет применения проспи-

дина в дерматологии // Вестн. дерматол. – 1999. – № 3. – С. 41–42.

142

болезни кожи

СаркоМа каПошИ

Саркома Капоши (СК), множественная идиопатическая гемор-

рагическая саркома, описанная в 1872 г. венгерским дерматологом

М. Капоши, – опухолевое системное многоочаговое заболевание

сосудистого генеза с преимущественным поражением кожи, лим-

фатических узлов и внутренних органов.

ЭПИдеМИоЛогИя

Статистические данные о заболеваемости СК отсутствуют. Она

встречается на всех континентах с заметным преобладанием в Цен-

тральной Африке. Значительно чаще регистрируется у мужчин, чем

у женщин, причем их соотношение, по наблюдениям разных авто-

ров, колеблется от 1:2 до 1:33. В Европе средний возраст больных

классической формой СК 50–70 лет, в США – 60–70, в Африке –

30–40 лет, хотя заболевают и более молодые люди.

ПрофИЛактИка

Первичной профилактики не проводится.

СкрИНИНг

Не проводится.

кЛаССИфИкаЦИя

Выделяют 4 типа СК:

■ классический (спорадический, европейский);

■ эндемический (африканский);

■ эпидемический, связанный со СПИДом;

■ иммуносупрессивный (ятрогенный, возникающий на фоне ак-

тивного лечения больных с самыми разными заболеваниями

цитостатиками и иммунодепрессантами).

143

Саркома капоши

По течению различают острую, подострую и хроническую формы.

Некоторая условность такого деления объясняется тем, что при адек-

ватной терапии подострая форма может переходить в хроническую,

а хроническая при нерациональном лечении приобретает черты,

характерные для подострой. Однако такое деление позволяет судить

об активности патологического процесса и, следовательно, о прогнозе

для жизни, что важно для выбора тактики лечения.

дИагНоз

анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза выясняется, что между появлением первых

признаков болезни и обращением к врачу проходит в зависимости

от характера течения от нескольких месяцев до многих лет (в одном

из наших наблюдений 16 лет). Субъективно больных чаще беспокоят

боль, ломота и жжение в узлах и инфильтратах. Особенно болезнен-

ны опухолевидно-язвенные поражения на подошвах, которые, как

правило, усиливаются ночью. Боли могут носить пароксизмальный

характер или быть постоянными. Парестезии наблюдаются чаще

болей, и обычно им предшествует онемение или чувство ползания

мурашек. Ограничение подвижности в суставах часто обусловлено

инфильтрацией и отеком кожи, болью при движении, нарушением

функции суставов, ригидностью и даже анкилозом.

Обращают внимание на локализацию очагов поражения, которая

при СК играет исключительно важную роль в определении прогноза

болезни. Заболевание может развиться на любом участке кожного

покрова или слизистых оболочках: на веках, головке полового чле-

на, слизистой оболочке рта, ушных раковинах, однако характерной

особенностью СК является ее предпочтительная локализация на

нижних конечностях. Многочисленность и распространенность

очагов поражения являются второй важной особенностью СК. Тре-

тья характерная особенность СК — симметричность высыпаний,

наблюдаемая у

больных.

Сопоставление первоначальной локализации с клиническими

особенностями СК позволит судить о характере течения процесса:

он более доброкачественный и медленный у больных с первыми

высыпаниями на тыльной поверхности стоп.

Диагноз СК основывается на характерной клинической картине

и результатах гистологического исследования биоптатов кожи и/или

слизистой оболочки с очага поражения.

Проявления СК на коже отличаются значительной вариабельнос-

тью и могут быть пятнистыми, узелковыми или опухолевидными.

144

болезни кожи

Инфильтративные бляшки округлых, овальных или полициклических

очертаний достигают размера ладони и более. В отличие от очагов

узелкового или пятнистого характера, поверхность которых, как

правило, ровная, на поверхности бляшек нередко отмечаются

папилломатозные разрастания.

Опухоли полушаровидной формы от 0,5 до 1, 2 см и более

в поперечнике отчетливо возвышаются над окружающей видимо

здоровой кожей.

Одним из важных и часто встречающихся проявлений болезни

являются отеки плотноэластической консистенции, которые в боль-

шинстве случаев локализуются на нижних конечностях и регистри-

руются, как правило, после появления пятен или узелков. Однако

иногда отеки предшествуют появлению этих элементов и какое-то

время являются единственным симптомом СК.

Цвет высыпаний от красновато-синюшного до оттенков темно-

бурого является типичным для СК. Очаги поражения имеют чет-

кие границы, при пальпации обычно безболезненны. Зуд также не

свойствен этому заболеванию.

В зависимости от остроты течения заболевание может продолжать-

ся от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Для острого

течения характерны бурное начало, ранняя генерализация процесса,

неуклонное прогрессирование и летальный исход в течение 1-го года

заболевания. При подострой форме клинические проявления менее

выражены, процесс прогрессирует несколько медленнее и при от-

сутствии адекватной терапии заканчивается летально в среднем через

3 года. При своевременно поставленном диагнозе и рациональном

лечении можно добиться перевода процесса в хроническую форму.

При острой и подострой формах СК наряду с пятнистыми, узел-

ковыми, инфильтративными очагами поражения формируются

в большом количестве опухолевые образования различных размеров.

Опухоли имеют тенденцию к сравнительно быстрому изъязвлению.

В результате распада опухолей появляются глубокие язвы непра-

вильных очертаний с вывороченными краями синюшно-багрового

цвета и бугристым кровянисто-гангренозным дном. Язвенный детрит

всасывается, вызывает интоксикацию организма и повышение тем-

пературы тела. Язвы отличает резкая, мучительная болезненность.

Генерализация процесса на коже при острой и подострой формах

СК сопровождается вовлечением в процесс слизистых оболочек,

лимфатических узлов, внутренних органов (чаще пищеварительного

тракта и легких). Обычно поражение висцеральных органов про-

текает с незначительными симптомами, а чаще – бессимптомно.

Встречаются поражения костей.

145

Саркома капоши

Хронической форме СК присущи медленное прогрессирование,

ограниченный характер поражения и длительное течение, в среднем

10 лет, иногда до 15–20 лет и более. Эта форма является наиболее

благоприятной по клинической симптоматике, чувствительности

к лечению и прогнозу для жизни.

В настоящее время клиническая картина классической картины

СК претерпевает определенные изменения. Наблюдается неко-

торый патоморфоз заболевания. Первые признаки болезни более

чем у

больных регистрируются у лиц моложе 50 лет. Всё чаще

встречаются варианты с атипичной локализацией первоначальных

очагов и необычным характером поражения. Более чем у 10% боль-

ных с первичными проявлениями болезни бывают отек, одновре-

менное поражение кожи и слизистых оболочек, асимметричность

очагов поражения. Меняется характер течения хронической формы

классической СК: внезапно она приобретает черты агрессивного

течения с развитием выраженных отеков, множественных ин-

фильтративно-бляшечных и опухолевых элементов, поражением

слизистых оболочек, т.е. приобретает черты, характерные для под-

острой формы СК. Регистрируются атипичные проявления СК (бул-

лезные, гипертрофические). В противоположность классической

эпидемический тип СК отличается более агрессивным течением и

характеризуется множественными кожными поражениями, вовлече-

нием лимфатических узлов и быстрым распространением процесса

на внутренние органы.

Кожные поражения при СК, ассоциированной со СПИДом, от-

личаются по локализации от классической СК. Отмечается тенденция

к поражению кожи головы, шеи, проксимальных участков верхних

конечностей, верхних отделов туловища, слизистых оболочек, ано-

генитальной области. Нижние конечности поражаются редко.

Эпидемическая СК является своеобразным маркером СПИДа,

частота вовлечения кожи при этом типе СК, как правило, не пре-

вышает 30%.

В 10–15% случаев эта разновидность СК протекает только

с поражением лимфатических узлов, а примерно у 5% больных –

с изолированным поражением внутренних органов при отсутствии

изменений на коже и в лимфатических узлах.

Иммуносупрессивный тип СК отличается от классического (ее хро-

нической формы) более агрессивным характером течения: внезапным

началом заболевания, появлением ограниченных или множественных

пятнисто-узелковых элементов, быстро превращающихся в опухоли,

частым поражением внутренних органов, чрезвычайно злокачествен-

ным, стремительно прогрессирующим течением процесса. Все эти

146

болезни кожи

признаки и временные характеристики иммуносупрессивного типа

СК сближают его с острой и подострой формами классической СК.

Такое течение иммуносупрессивного типа СК отмечается в связи

с иммуносупрессивной терапией, чаще у больных после транспланта-

ции различных органов. Иммуносупрессивный тип СК, формирую-

щийся на фоне длительного приема иммуносупрессивных препаратов

при хронических системных заболеваниях, отличается сравнительно

более доброкачественным течением. Первые признаки СК развива-

ются у этой категории больных спустя 3–4 года и более после начала

указанного лечения. Пятнисто-узелковые элементы могут не транс-

формироваться в опухоли в течение ряда лет, не всегда поражаются

слизистые оболочки и вовлекаются в процесс внутренние органы.

Летальный исход, наступающий через несколько лет после установ-

ления диагноза, чаще связан с осложнениями основного заболевания,

по поводу которого назначались иммуносупрессивные средства.

Лабораторные исследования

■ Клинические анализы крови, мочи и биохимические исследования

для суждения об общем состоянии больного не имеют специфи-

ческих черт, способных помочь в диагностике заболевания.

■ Показатели иммунного статуса для оценки состояния иммунитета

также имеют не диагностическое, а прогностическое значение.

Персистенция вирусной инфекции (человеческий герпес-вирус 8-го

типа, человеческий Т-лимфотропный вирус III типа, цитомегалови-

рус) в организме больных СК сопровождается инверсией соотноше-

ния Т-хелперов и Т-супрессоров при относительном и абсолютном

уменьшении первых и меньшем изменении последних. На фоне

снижения Т-клеточного звена иммунитета выявляется достовер-

ное повышение содержания В-лимфоцитов. Наряду со снижением

показателей Т-клеточного звена иммунитета установлено также

снижение продукции α- и g-интерферонов. Степень изменений

коррелирует с неблагоприятным прогнозом для больного.

■ Проводят компьютерную томографию органов грудной и брюшной

полости для выявления возможного их поражения, при отсутствии

томографа – рентгенографию и фиброгастроскопию.

■ Патоморфологическое исследование биоптатов является главным

доказательством клинического диагноза СК. Для гистологической

картины СК типичны два главных признака: беспорядочное ново-

образование сосудов и пролиферация веретенообразных клеток.

✧ В начальных стадиях СК, представленных пятнистыми и бля-

шечными элементами, обнаруживают множество расширенных,

порочно сформированных капилляров, представляющих собой

147

Саркома капоши

скопления концентрически расположенных вытянутых клеток

в отечно-рыхлой соединительной ткани. Клеточный состав

инфильтрата состоит из лимфоцитов, плазматических клеток,

гистиоцитов, макрофагов, иногда с примесью тучных клеток.

✧ В более зрелых элементах (узелки, узловато-опухолевые об-

разования) гистологическая картина зависит от преобладания

тех или иных составляющих компонентов: пролиферирующих

сосудов или веретенообразных клеток. Очаги СК распола-

гаются преимущественно в средней и верхней трети дермы

с распространением на подкожную клетчатку. Они могут быть

как хорошо отграниченными псевдокапсулой, что соответствует

клиническим проявлениям в виде узелков и узлов, так и диф-

фузными, которым соответствуют пятнисто-инфильтративные

элементы. Обычно между очагами СК и эпидермисом остается

прослойка интактной дермы, в которой видны резко расши-

ренные лимфатические сосуды, что придает гистологическому

препарату из пораженного участка вид швейцарского сыра.

При прогрессировании процесса опухолевые узлы прорастают

непосредственно под эпидермис и могут изъязвляться.

✧ Пролиферация веретенообразных клеток в узелковых и опухо-

левых элементах выражена значительно лучше, чем в пятнисто-

инфильтративных. Переплетающиеся пучки веретенообразных

клеток расположены между новообразованными сосудистыми

каналами и щелями. Новообразование сосудов в веретенокле-

точных очагах СК представлено в основном каналами и щелями,

которые выявляются между веретенообразными клетками как на

продольных, так и на поперечных срезах. В последнем случае

они придают структурам опухоли ситообразный вид.

✧ Патоморфологическая картина висцеральных поражений при

СК: хаотичные разрастания веретенообразных клеток вокруг

новообразованных сосудистых каналов и щелей – практически

не отличается от таковой кожных очагов.

дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика СК проводится с сосудистыми

заболеваниями, которые клинически и морфологически напоми-

нают пятнисто-узелковые и другие элементы СК. Чаще всего СК

отождествляют с псевдосаркомой Капоши (тип Мали), которая не

является сосудистой опухолью, а представляет собой компенсатор-

ную сосудистую пролиферацию на фоне венозной недостаточности

нижних конечностей. При этом имеются все признаки застойного

дерматита.