Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

128

болезни кожи

логические и иммуноморфологические особенности этого заболе-

вания.

Большинство классификаций опухолей лимфоидной ткани кожи

основано на их морфологических и иммуноморфологических осо-

бенностях (Т- и В-лимфомы).

Международные рабочие группы по ЗЛК различают первичные и

вторичные Т- и В-лимфомы (ТЗЛК и ВЗЛК соответственно), условно

выделяя 3 степени злокачественности: низкую, промежуточную и

высокую. Первичные лимфомы возникают в коже, при вторичных

в нее проникают опухолевые лимфоциты из других пораженных

органов вследствие диссеминирования.

Наиболее часто (65%) встречаются ТЗЛК, классическими при-

мерами которых являются грибовидный микоз и синдром Сезари,

характеризующиеся стадийностью процесса. Для определения стадии

этих заболеваний используется классификация TNM, утвержденная

Национальным институтом рака США в 1979 г.

IА стадия – Т1 (бляшки, папулы или эритема захватывают менее

10% поверхности тела), N0 (лимфатические узлы не пальпируются,

диагноз гистологически не подтвержден), М0 (внутренние органы

не поражены);

IВ стадия – Т2 (бляшки, папулы или эритема захватывают больше

10% поверхности тела), N0, M0;

IIА стадия – Т1-2, N1 (лимфатические узлы пальпируются, диагноз

гистологически не подтвержден), М0;

IIВ стадия – Т3 (появление опухолей на коже), N0-1, M0;

III стадия – Т4 (тотальная эритродермия), N0-1, M0;

IVА стадия – Т любая, N2 (лимфатические узлы не пальпируются,

диагноз подтвержден гистологически) или N3 (лимфатические узлы

пальпируются, диагноз подтвержден гистологически ), М0;

IVВ стадия – Т любая, N любая, М1 (внутренние органы поражены,

диагноз подтвержден гистологически).

дИагНоз

анамнез и физикальное обследование

Необходимо расспросить больного, появлялись ли ранее различные

высыпания, которые диагностировались как банальные дерматозы

(розовый лишай, себорейный дерматит, парапсориаз и др.). Нуж-

но установить, как длительно держались высыпания, исчезали ли

самостоятельно или под влиянием терапии; изменялся ли их вне-

шний вид; проводилось ли гистологическое исследование и каков

129

злокачественные лимфомы кожи

его результат; степень зуда; возможная причина заболевания (прием

медикаментов, работа с ионизирующими источниками излучения,

длительная инсоляция).

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание

на кожу и ее придатки, состояние лимфатических узлов.

При ЗЛК высыпания на коже имеют полиморфный, в некоторых

случаях мономорфный характер. Они могут быть пятнистыми, ин-

фильтративно-бляшечными или опухолевыми.

Необходимо отметить, имеются ли одновременно разные эле-

менты, на каком фоне, какова окружающая кожа; пропальпировать

все группы лимфатических узлов; отметить их распространенность,

величину, консистенцию, спаянность с кожей.

При ЗЛК лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей,

имеют мягкоэластическую консистенцию.

Следует обратить внимание на поражение ладоней и подошв:

имеются ли гиперкератоз и трещины ладоней и подошв (или только

ладоней, или только подошв).

Важно тщательно проанализировать состояние роста волос на

голове и других участках кожи: имеется ли очаговая алопеция на

голове, гладкой коже, высыпных элементах; имеются ли фоллику-

лярные папулы на каких-либо участках кожи; имеется ли изменение

ногтей на руках и ногах.

Лабораторные исследования

■ Данные клинического анализа крови, мочи, биохимические

показатели не имеют характерных особенностей, позволяющих

поставить диагноз ЗЛК.

■ Гистологическое исследование биоптата кожи не всегда помогает

установлению диагноза, так как гистологическая картина в началь-

ных стадиях болезни имеет черты хронического неспецифическо-

го воспаления. Следует провести гистологическое исследование

неоднократно, исследовать материал в учреждении, знакомом с

особенностями морфологического процесса в коже при данном

дерматозе.

✧ Гистологическая картина ЗЛК в бляшечной стадии: выраженная

полиморфно-клеточная инфильтрация в верхнем отделе дермы

имеет тенденцию к проникновению в эпидермис и в глубь дермы

по сосудам.

✧ При ТЗЛК характер поражения отличается эпидермотропизмом.

В эпидермисе выражены экссудативно-пролиферативные изме-

нения, экзоцитоз, нередко встречаются полости, содержащие

130

болезни кожи

клетки инфильтрата и атипичные лимфоидные клетки (микро-

абссцесы Потрие).

✧ В дермальном инфильтрате много гистиоцитов с крупными

светлыми ядрами, нередко образующими небольшие скопления.

Встречаются лимфоциты неправильной формы с базофильными

ядрами. Большое значение для диагностики имеет обнаружение

атипичных лимфоидных клеток с крупными, неправильной

формы, резко базофильными ядрами и хорошо выраженным

ободком цитоплазмы (микозные клетки). Последние представ-

ляют собой атипичные Т-лимфоциты.

✧ В опухолевой стадии пролиферат занимает всю дерму и час-

тично пронизывает подкожную клетчатку. Эпидермис может

быть разрушен или неравномерно пролиферирован и содержит

полости с атипичными клетками. Полиморфный дермальный

инфильтрат обычно включает в себя зоны незрелых и атипичных

клеток.

✧ Характерными морфологическими признаками ВЗЛК являются

интактный эпидермис, отсутствие эпидермотропизма инфиль-

трата, расположение в средних и глубоких отделах дермы, его

мономорфный характер. Клеточный состав может содержать

клетки любой линии дифференцировки и зрелости В-лимфо-

цитов (лимфобласты, центробласты, иммунобласты, плазмати-

ческие клетки).

■ Иммунофенотипирование пролиферата пораженной кожи с по-

мощью моноклональных антител проводится с целью:

✧ дифференциальной диагностики ЗЛК с клинически сходными

доброкачественными воспалительными заболеваниями кожи, а

также с псевдолимфомами;

✧ идентификации пролиферирующих лимфоидных клеток по их

принадлежности к определенной популяции лимфоцитов (ТЗЛК

или ВЗЛК);

✧ определения уровня дифференцировки пролиферирующих кле-

ток, что в сочетании с клинико-морфологическими данными

помогает более достоверно определить степень злокачествен-

ности процесса, тактику лечения и прогноз заболевания.

Иммунофенотипирование может проводиться как на свежезамо-

роженных, так и на парафиновых срезах.

Для ТЗЛК характерно наличие атипичных лимфоцитов с фено-

типическими маркерами, подтверждающими их принадлежность

к популяции Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD5, CD7, CD8).

131

злокачественные лимфомы кожи

Пролиферирующие В-лимфоциты при ВЗЛК имеют фенотипи-

ческие маркеры CD19, CD20, CD22, CD28, CD79a.

■ Молекулярно-биологическое исследование (полимеразная цепная

реакция – ПЦР) для выявления перегруппировки структур Т-кле-

точного рецептора лимфоцитов пролиферируюшего клона. С его

помощью удается уловить злокачественные клетки доминантного

клона, когда они составляют всего 0,1%. Однако в ранних стадиях

ЗЛК с помощью ПЦР можно не выявить клональность популяции

ввиду незначительного количества атипичных лимфоцитов в очагах

поражения и периферической крови.

Реакция трудоемка и требует больших материальных затрат на

приобретение реагентов.

■ Рентгенография органов грудной клетки для определения пора-

жения легких (специфический процесс в легких).

■ УЗИ органов брюшной полости для определения участия в про-

цессе печени, селезенки, размеров лимфатических узлов и их

расположения.

■ Исследование иммунного статуса для оценки состояния гумораль-

ного и клеточного иммунитета.

В опухолевой стадии, при нарушении общего состояния, лихорад-

ке, снижении массы тела больные направляются к онкогематологам.

Для обнаружения участия в патологическом процессе внутренних

органов необходимы:

■ компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной

полости, забрюшинного пространства;

■ стернальная пункция и трепанобиопия для определения участия

в патологическом процессе органов кроветворения.

дифференциальный диагноз

В начальной стадии клинические симптомы ТЗЛК сходны с та-

ковыми воспалительных дерматозов – розового лишая, себорейного

дерматита, нейродермита, экземы, псориаза, бляшечного парапсо-

риаза (табл. 1).

Дифференцировать перечисленные дерматозы от ЗЛК следует

по следующим признакам: длительности существования пятнистых

шелушащихся, четко очерченных элементов, их шероховатой поверх-

ности, наличию зуда.

Показания к консультации других специалистов

Онкогематолога – при резком прогрессировании процесса, от-

сутствии ответа на проводимую терапию.

132

болезни кожи

Нозология ТЗЛК

Себорейный дерматит Места определенной локализации (крупные складки, грудь,

живот, голова). Розовато-коричневатые шелушащиеся

пятна. Другие признаки себореи (сухость кожи головы,

обильное мелкопластинчатое шелушение)

Розовый лишай Пятна различных размеров, материнская бляшка («ме-

дальон») более крупных размеров. В центре пятен кожа

напоминает сморщенную папиросную бумагу. Зуд выражен

слабо, рецидивов не наблюдается. Отсутствие элементов

на лице, нижних конечностях (иногда бывают поражены

верхние части бедер). Самопроизвольное исчезновение

высыпаний через 4 нед

Бляшечный парапсо-

риаз

Нередко ему предшествуют переохлаждение, гриппозная

инфекция. Пятна и бляшки с заостренными концами, рас-

положенные симметрично, эритема неяркая, шелушение

слабое. Высыпания почти не меняются, слабо реагируют

на разные виды терапии. Локализация по метамерам бо-

ковой поверхности туловища, напоминает кисть руки или

лист папоротника

Фолликулярный

муциноз

Наличие множественных очагов бледно-розового или те-

лесного цвета с узелками фолликулярного характера, груп-

пирующихся, при пальпации ощущение терки. В очагах

поражения волосы отсутствуют. Зуд мало беспокоит

таблица 1.

Клинические симптомы воспалительных дерматозов и ТЗЛК

Нозология ТЗЛК Другие эритродермии

Эритродермичес-

кая стадия грибо-

видного микоза

Зуд, гиперемия конечностей, вовлече-

ние других участков тела. Высыпания

расцениваются как экзема, экзематоид,

нейродермит, хотя полностью не соот-

ветствуют клиническим проявлениям этих

дерматозов. Наконец, развивается эритро-

дермия: кожа отечна, ярко-красного цвета,

обильно шелушится крупными белыми

тонкими чешуйками, располагающимися

параллельными рядами, как черепица на

крыше. Гиперкератоз ладоней и подошв,

роговой слой отходит пластами. Кожа ин-

фильтрируется, становится напряженной,

натянутой. Лицо маскообразно, эктропион

нижних век. Начинают выпадать волосы на

голове, и изменяются ногтевые пластинки

от утолщения до отторжения. Все подкож-

ные лимфатические узлы увеличиваются

и уплотняются. Лихорадка, лейкоцитоз,

ускоренная СОЭ, эозинофилия

Псориатическая эритро-

дермия имеет клини-

ческое сходство с тако-

вой при ТЗЛК, однако

можно обнаружить псо-

риаз в анамнезе или ка-

кие-либо клинические

его признаки

таблица 2.

Дифференциальная диагностика специфических для ЗЛК эритродермий

133

злокачественные лимфомы кожи

Эритродермичес-

кая форма грибо-

видного микоза

Короткий предэритродермический пе-

риод, одновременное увеличение всех

лимфатических узлов. Быстрое распро-

странение эритродермии. Покраснение

кожи происходит одновременно с ее

утолщением и лихенификацией. На

разгибательных поверхностях крупных

суставов и в крупных складках инфиль-

трация кожи образует толстые валики.

Выпадение волос, изменение ногтей,

повышение температуры тела, озноб,

недомогание

Эри т р одерм и я при

красном отрубевид-

ном волосяном лишае

Девержи (болезнь Де-

вержи) имеет сходство

с эритродермией при

грибовидном микозе,

но отличается цветом

(морковным), гипер-

кератотическим из-

менением ладоней и

подошв по типу пер-

чаток и носков, нали-

чием шипиков Бенье.

В очагах эритродермии

наблюдаются белые

вкрапления здоровой

кожи, которые обычно

имеют округлую или

овальную форму. Редко

сопровождается зудом

Синдром Сезари Протекает как эритродермическая фор-

ма с изменениями крови (обнаружение

атипичных лейкоцитов, количество

которых составляет 5–20% всех лейко-

цитов). Последние (микозные клетки)

имеют большое ядро, которое занимает

клетки, резко базофильны, с неров-

ными контурами. Озноб, полиаденит

Окончание табл. 2

ЛечеНИе

Цели лечения

■ Подавление воспалительной активности процесса.

■ Купирование изменений кожи.

■ Предотвращение генерализации процесса (уменьшение первона-

чального объема высыпаний хотя бы на 25%).

■ Предотвращение поражения внутренних и других лимфоидных

органов.

■ Предотвращение осложнений (изъязвление опухолей, присоеди-

нение пиодермии, вирусной или грибковой инфекции).

■ Достижение ремиссии.

■ Удлинение продолжительности жизни.

■ Повышение качества жизни.

134

болезни кожи

Показания к госпитализации

■ Обследование больного для подтверждения диагноза.

■ Проведение полноценного комплексного лечения.

■ Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении, обострение.

■ Признаки генерализации.

■ Ухудшение общего состояния больного (признаки эндогенной

интоксикации).

■ Присоединение интеркуррентной инфекции.

■ Невозможность адекватного ухода и выполнения всех лечебных

предписаний в домашних условиях.

Немедикаментозное лечение

Особого режима, а также соблюдения диеты не требуется.

В I стадии заболевания следует ограничить контакт с аллергенными

бытовыми химическими и косметическими средствами, содержащи-

ми поверхностно-активные вещества, обладающие сенсибилизирую-

щими свойствами. Применять для мытья головы и тела нейтральные

шампуни с рН 5,5. После мытья кожу следует смазывать жиром

(топленое нутряное или куриное сало, норковый жир).

Не рекомендуется принимать горячие ванны, посещать бани,

парные. Запрещаются длительная инсоляция (загар, поездка на юг),

санаторно-курортное лечение, массаж, грязевые процедуры.

Физиотерапевтические процедуры (фотохимиотерапия) являются

одним из методов терапии заболевания и проводятся в лечебных

учреждениях.

Медикаментозное лечение

Выбор тактики лечения должен быть оптимальным и индиви-

дуальным для каждого больного с учетом возраста, клинической

формы заболевания, распространенности кожного процесса, стадии

его развития, морфологического и иммунотипического характера

опухоли, степени злокачественности процесса, а также характера

поражения других органов и систем.

IА стадия – кожные поражения в виде пятен, бляшек

Экзематозно-сквамозная стадия

В ранних стадиях развития болезни при удовлетворительном самочувс-

твии пациенты не нуждаются в активной противоопухолевой терапии,

лечение может быть ограничено применением наружных средств.

Чем позднее пациенты, страдающие ЗЛК, начинают применять

активные противоопухолевые цитостатические препараты, тем доб-

рокачественнее дальнейшее течение болезни.

135

злокачественные лимфомы кожи

Стадия – основная характеристика Вид лечения

IA – кожные поражения в виде пятен,

бляшек

Кортикостероидные мази и кремы, ФХТ,

ЭЛРТ, ИФ-α

IB, IIA, IIB – пятна, бляшки или опухоли

с пальпируемыми лимфатическими узла-

ми, отрицательными на ТЗЛК

ФХТ, ЭЛРТ, ИФ-α, метотрексат, систем-

ные и местные ГКС

III – генерализованная эритема, пальпи-

руемые лимфатические узлы, отрицатель-

ные на ТЗЛК, синдром Сезари

ЭКФ, ПХТ, системные ГКС, ИФ-α

IVA – кожные поражения любого типа,

лимфатические узлы, положительные

на ТЗЛК

IVB – кожные поражения любого типа,

лимфатические узлы, положительные на

ТЗЛК, поражение внутренних органов

Паллиативное лечение: ПХТ, системные

ГКС, лучевая терапия, ИФ-α, ФДТ

таблица 3.

Рекомендуемая терапия в зависимости от стадии болезни (по класси-

фикации TNM)

Примечание. ФХТ – фотохимиотерапия; ЭЛРТ – электронно-лучевая радиотерапия;

ИФ-α – интерферон-α; ПХТ – полихимиотерапия; ГКС – глюкокортикостероиды; ЭКФ –

экстракорпоральный фотофорез; ФДТ – фотодинамическая терапия.

Вначале следует применять топические кортикостероиды:

■ алклометазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ бетаметазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ мометазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ флуоцинолона ацетонид (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес

как монопрепараты или проводить иммунотропную терапию ИФ:

■ интерферон альфа-2b в/м п/к 3 млн МЕ ежедневно, затем 3 р/нед

в течение 3–6 мес (в зависимости от клинических проявлений и

эффективности лечения), или

■ интерферон гамма п/к 100 000 МЕ/сут в течение 10 сут (цикл

повторяют 2–3 раза с перерывом 10 сут), или

■ комплексный препарат цитокинов — интерферон лейкоцитарный

человеческий 10 000 МЕ в/м 2 р/нед, на курс 10 инъекций.

Возможно также назначение ПУВА-терапии с приемом фотосенси-

билизатора внутрь или ПУВА-ванны (с растворением фотосенсиби-

лизатора в ванне). Лечение проводится 4 раза в неделю (понедельник,

вторник, четверг, пятница), 25–30 сеансов.

IВ, IIА, IIВ стадии – пятна, бляшки или опухоли с пальпируемыми

лимфатическими узлами, отрицательными на ТЗЛК

Инфильтративно-бляшечная стадия

Схема 1

■ ПУВА-терапия или ПУВА-ванны, 25–30 сеансов.

136

болезни кожи

■ интерферон альфа-2b в/м, п/к 3 млн МЕ ежедневно, затем 3 р/нед

в течение 3–6 мес (в зависимости от клинических проявлений и

эффективности лечения), или

■ интерферон гамма п/к 100 000 МЕ/сут в течение 10 сут (цикл

повторяют 2–3 раза с перерывом 10 сут), или

■ комплексный препарат цитокинов — интерферон лейкоцитарный

человеческий в/м 10 000 МЕ 2 р/нед, на курс 10 инъекций.

■ Системные ГКС 30–40 мг/сут по преднизолону в течение 1–1,5 мес

или

■ бетаметазон (динатрия фосфата 2 мг/динатрия пропионата 5 мг)

в/м 1 мл 1 раз в 2–3 нед, на курс 3–5 инъекций

различные кортикостероидные мази наносят на пораженные учас-

тки кожи 1–2 раза в течение 1–2 мес:

■ алклометазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ бетаметазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ мометазон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес, или

■ флуоцинолон (мазь) местно 1–2 р/сут в течение 1 мес.

■ ЭЛРТ по 2 Гр на сеанс ежедневно 5 раз в неделю, суммарная

очаговая доза (СОД) 20–30 Гр. При недостаточном уменьшении

инфильтративных элементов через 10–14 дней проводится по-

вторный курс облучения.

Схема 2

■ ФХТ 25–30 сеансов.

■ бетаметазон (динатрия фосфата 2 мг/динатрия пропионата 5 мг)

в/м 1 мл 1 раз в 2–3 нед на период проведения ФХТ, или

■ преднизолон внутрь 30–40 мг/сут на период проведения ФХТ,

или

■ проспидия хлорид в/в или в/м 100 мг/сут ежедневно, всего 3–4 г.

Курсы лечения повторяют каждые 5–6 мес в зависимости от эф-

фективности терапии и выраженности клинических проявлений.

Альтернативным методом является ЭКФ: облучение УФА крови,

взятой у больного, предварительно принявшего внутрь фотосенси-

билизатор (как при ПУВА-терапии). Лейкоцитную массу и плазму

после УФ-облучения вводят вновь. По методике, разработанной

в МОНИКИ, проводят 4 сеанса в неделю 2 дня подряд с перерывом

2 дня. Всего проводят 6 и более циклов. В зависимости от тяжести

течения процесса интервалы между циклами могут быть удлинены

или сокращены. Лечение может проводиться в течение 6 мес для

получения стойкой клинической ремиссии.

Опухолевая стадия

Основным методом лечения является ПХТ.

137

злокачественные лимфомы кожи

Схема 1

■ винкристин в/в 0,5–1 мг 1 р/нед, всего 4–5 инъекций, или

■ винбластин в/в 5–10 мг 1 р/нед, всего 4–5 инъекций (курс лечения

алкалоидами 1–1,5 мес, повторные курсы проводят через 3–6 мес;

количество последних зависит от результатов терапии)

■ преднизолон внутрь 40–60 мг/сут на период химиотерапии или

■ бетаметазон (динатрия фосфата 2 мг/динатрия пропионата 5 мг)

в/м 1 мл 1 раз в 2–3 нед на период химиотерапии

■ проспидия хлорид в/м 100 мг/сут ежедневно, всего 3 г

■ ИФ (см. выше)

■ кортикостероидные мази локально.

Схема 2

■ винкристин в/в 1–1,5 мг 1 р/нед в течение 4–6 нед

■ преднизолон внутрь 40–60 мг/сут ежедневно в течение 4-6 нед

■ проспидия хлорид в/м 200 мг 3 р/нед в течение 4–6 нед

■ циклофосфамид в/м 400 мг 3 р/нед в течение 4–6 нед

■ ИФ (см. выше)

■ кортикостероидные мази локально.

Повторный курс проводят через 4 нед. На опухолевые элементы,

не регрессировавшие после проведенной выше терапии, назначают

лучевую или фотодинамическую терапию (ФДТ).

При лучевой терапии применяют источники рентгеновского из-

лучения (рентгенотерапия), радиоактивный кобальт (гамма-терапия)

или электронный пучок. На отдельные опухолевые элементы по

2 Гр на очаг, СОД 20 Гр. После 2–3-недельного перерыва при не-

обходимости лечение повторяют (СОД 30–40 Гр). Лучевую терапию

начинают после начала химиотерапии, одновременно с ней, по ее

окончании.

ФДТ основана на применении фотосенсибилизаторов, селективно

накапливающихся в опухолевой ткани. В процессе неионизирующего

лазерного воздействия фотодинамическое повреждение эффективно

разрушает опухоль, минимально затрагивая окружающие здоровые

ткани. В качестве фотосенсибилизаторов применяют производные