Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

болезни кожи

с целью улучшения регенерации и трофики 2–3 р/сут в течение

1–2 мес.

Хирургическое лечение

Хирургическая коррекция необходима при наличии сгибательных

контрактур и деформаций тела (области головы, суставов, конечнос-

тей). При наличии косметических дефектов, в основном у больных

с саблевидной формой ограниченной склеродермии («удар саблей»)

и прогрессирующей гемиатрофией Парри–Ромберга, показана плас-

тическая хирургическая коррекция.

обучение пациента

Следует информировать пациентов о важности соблюдения про-

филактических мероприятий и рекомендаций врача. Необходимо

убеждать пациентов в отсутствии у них заболевания, опасного для

жизни. Нужно удостовериться, что пациент полностью понимает все

детали режима медикаментозной терапии. Пациент должен знать,

как и когда принимать лекарства; иметь понятный перечень реко-

мендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого

препарата; знать наиболее частые побочные эффекты принимаемых

лекарственных средств и понимать необходимость обращения к врачу

в случае их появления.

Показания к консультации других специалистов

При назначении фототерапии и антималярийных препаратов

необходима консультация окулиста. При обнаружении признаков

системной склеродермии или других заболеваний соединительной

ткани необходимы консультация и лечение у ревматолога.

даЛьНейшее ВедеНИе

Необходимо наблюдение у дерматовенеролога с целью контроля за

течением заболевания и раннего выявления симптомов диффузных

болезней соединительной ткани. Контрольные посещения нужно

использовать в том числе для обучения пациента. При тяжелых

формах необходима медицинская и социальная реабилитация боль-

ных (направление на ВТЭК и трудоустройство). Больные должны

предпринимать меры профилактики (см. выше).

ПрогНоз

Обычно благоприятный. Выживаемость такая же, как и в общей

популяции

[34]

ограниченная (локализованная) склеродермия

Возможно спонтанное разрешение очагов склеродермии. В ряде

случаев могут развиться тяжелые поражения в виде уплотнения

и/или атрофии подлежащих тканей с формированием контрактур,

деформаций скелета и косметических дефектов.

Литература

1. Ананьева К.А., Вербенко Е.В. Новый метод лечения различных форм

склеродермии электрофорезом с лидазой. Методики по диагностике,

лечению и профилактике заболеваний, разработанные и усовершен-

ствованные в МОНИКИ. – М., 1970. – С. 148–149.

2. Брайцев А.В., Марзеева Г.И. Опыт комплексного лечения больных с

различными формами склеродермии // Вестн. дерматол. – 1974. – № 6. –

С. 75–80.

3. Ведрова И.Н., Леонтьев Е.В., Соколова Л.Н., Бережной Ю.З. Опыт

лечения бляшечной формы склеродермии фонофорезом с лидазой: Сб.

науч. работ (Поликлиника № 2). – М., 1971. – С. 107.

4. Волнухин В.А., Харитонова Н.И., Знаменская Л.Ф. Опыт примене-

ния сочетанных методов низкоинтенсивной лазертерапии при лечении

заболеваний с проявлениями склероза и атрофии кожи // Лазер. мед. –

1997. – Т. 1, № 2. – С. 12–15.

5. Волнухин В.А., Выборнова О.В., Гребенюк В.Н. и др. Применение

локальной фотохимиотерапии у детей, больных ограниченной склеро-

дермией // Педиатрия. – 2000. – № 4. – С. 47–50.

6. Волнухин В.А., Самсонов В.А., Гребенюк В.Н. и др. Эффективность

фотохимиотерапии больных с ограниченной склеродермией // Вестн.

дерматол. – 2003. – № 2. – С. 9–13.

7. Выборнова О.В., Волнухин В.А. Изменения микроциркуляции в коже

больных с ограниченной склеродермией после фотохимиотерапии //

Ангиология и сосуд. хир. – 2004. – Т. 10, № 3. – С. 9–10.

8. Волнухин В.А., Вавилов А.М., Гетлинг З.М., Выборнова О.В. Па-

томорфологические и ультраструктурные изменения кожи больных с

ограниченной склеродермией в процессе фотохимиотерапии // Вестн.

дерматол. – 2003. – № 4. – С. 8–12.

9. Горешник С.Д., Бексеитова А.И., Фомичева Т.А. Клиника и лече-

ние склеродермии у детей // Здравоохр. Казахстана. – 1990. – № 3. –

С. 38–40.

10. Данильянц Е.И. О лечении склеродермии лидазой // Мед. журн.

Узбекистана. – 1965. – № 5. – С. 22–25.

11. Диденко И.Г. Терапевтическая эффективность ультразвука и фоно-

фореза лидазы при различных формах склеродермии // Вестн. дерматол. –

1978. – № 6. – С. 76–79.

12. Жуков Б.И. Регенерация нервно-рецепторного аппарата под влияни-

ем пенициллинотерапии у больных с прогрессивной атрофией кожи Пос-

пелова и склеродермией // Арх. пат. – 1955. – Т. 17, № 1. – С. 64–66.

болезни кожи

13. Жуков Б.И. Лечение пенициллином больных с прогрессивной ат-

рофией кожи и склеродермией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,

1955. – 12 с.

14.

Ковалев В.М., Кривенко З.Ф. Эффективность лазертерапии и ее

влияние на динамику показателей микроциркуляции при ограничен-

ной склеродермии. Применение лазеров в хирургии и медицине. –

Т. 2. – М., 1989. – С. 199–200.

15.

Петрова И.Л., Шахнес И.Е. Опыт лечения склеродермии пиаскле-

дином // Вестн. дерматол. – 1979. – № 10. – С. 46–48.

16.

Проскурина В.С. Материалы к пенициллино- и пиропеницилли-

нотерапии больных с прогрессивной атрофией кожи и склеродермией:

Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Харьков, 1957. – 13 с.

17.

Рахманов В.А., Хмельницкий Р.Х. К механизму действия лидазы при

лечении больных склеродермией // Вестн. дерматол. – 1959. – № 6. –

С. 3–7.

18.

Сергеев В.П., Закиев Р.З. Лечение склеродермии диметилсульфок-

сидом // Там же. – 1976. – № 3. – С. 70–73.

19. Смелов Н.С. Пенициллин в терапии сифилиса и кожных болезней.

Пенициллин и применение его в клинике. – М., 1956. – С. 249–275.

20.

Фиешко Е.А. Успешное лечение витамином Е больных склеро-

дермией и гипертонической болезнью. Вопросы сердечно-сосудистой

патологии. – Барнаул, 1965. – С. 74–76.

21.

Хамаганова И.В. Применение купренила в лечении различных

форм склеродермии. Новые косметические препараты и лечение

заболеваний и косметических недостатков: Сб. науч. тр. / Под ред.

А.Ф. Ахабадзе; Моск. мед. стоматол. институт им. Н.А. Семашко, Моск.

НИИ косметологии. – М., 1988. – С. 65–66.

22.

Хамаганова И.В., Чулкова Е.В., Акулова С.Е. Применение актовеги-

на в дерматологической практике // Вестн. дерматол. – 1995. – № 5. –

С. 47–49.

23.

Хмельницкий Р.Х. Опыт лечения склеродермии лидазой // Там же. –

1958. – № 4. – С. 66–68.

24.

van Bergen B.H., van Dooren-Greebe R.J., Fiselier T.J.W., Koopman R.J.J.

D-Penizillamin in der Behandlung von Sclerodermie «en coup de sabre» //

Hautarzt. – 1997. – Bd 48. – S. 42–44.

25.

Camacho N.R., Sánchez J.E., Martin R.F. et al. Medium-dose UVA1

phototherapy in localized scleroderma and its effect in CD34-positive dendritic

cells // J. Am. Acad. Dermatol. – 2001. – Vol. 45. – P. 697–699.

26.

Clements P.J., Furst D.E., Wong W.-K. et al. High-dose versus low-dose

D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis: analysis of a two-year, dou-

ble-blind, randomized, controlled clinical trial // Arthritis Rheum. – 1999. –

Vol. 42, N 6. – P. 1194–1203.

27. Guidelines of care for scleroderma and sclerodermoid disorders. Ameri

can Academy of Dermatology // J. Am. Acad. Dermatol. – 1996. – Vol. 35,

N 4. – P. 609–614.

ограниченная (локализованная) склеродермия

28. Falanga V., Medsger T.A.Jr. D-penicillamine in the treatment of

localized scleroderma // Arch. Dermatol. – 1990. – Vol. 126, N 5. –

P. 661–664.

29. Gruss C., Stucker M., Kobyletzki G. et al. Low dose UVA1 photo-therapy

in disabling pansclerotic morphoea of childhood // Br. J. Dermatol. – 1997. –

Vol. 136, N 2. – P. 293–294.

30.

Gruss C., Kobyletzki G., Behrens-Williams S.C. et al. Effects of low dose

ultraviolet A-1 photo-therapy on morphea // Photodermatol. Photoimmunol.

Photomed. – 2001. – Vol. 17. – P. 149–155.

31. Joly P., Bamberger N., Crickx B. et al. Treatment of severe forms of lo-

calized scleroderma with oral corticosteroids: follow-up study on 17 patients //

Arch. Dermatol. – 1994. – Vol. 130, N 5. – P. 663–664.

32. Kerscher M., Volkenandt M., Gruss C. et al. Low-dose UVA phototherapy

for treatment of localized scleroderma // J. Am. Acad. Dermatol. – 1998. –

Vol. 38, N 1. – P. 21–26.

33.

Möhrenschlager M., Jung C., Ring J., Abeck D. Effect of penicillin G on

corium thickness in linear morphea of childhood: an analysis using ultrasound

technique // Pediatr. Dermatol. – 1999. – Vol. 16, N 4. – P. 314–316.

34.

Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P.D. et al. The epidemiology of mor-

phea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960–1993 // J. Rheumatol. –

1997. – Vol. 24. – P. 73–80.

болезни кожи

УгреВая боЛезНь

Вульгарные угри – хроническое рецидивирующее заболевание

сальных желез и волосяных фолликулов.

ЭПИдеМИоЛогИя

Заболевание чаще всего проявляется в период полового созревания.

Угревая болезнь одинаково часто встречается у мужчин и женщин,

но тяжелые формы заболевания диагностируются чаще у мужчин.

ПрофИЛактИка

Сведений нет.

кЛаССИфИкаЦИя

По G. Plewing и A. Kligman (1991)

■ Неонатальные угри.

■ Младенческие угри: конглобатные угри младенцев.

■ Юношеские (обыкновенные) угри: комедональные, папулопус-

тулезные, конглобатные, индуративные, флегмонозные, твердый

персистирующий отек лица при акне, механические угри.

■ Угри взрослых: локализованные на спине, тропические, постюве-

нильные угри у женщин, постменопаузальные, синдром маскулини-

зации у женщин, поликистоз яичников, андролютеома беременных,

избыток андрогенов у мужчин, ХХУ-ассоциированные конглобат-

ные, допинговые, тестостерониндуцированные молниеносные угри

у чрезвычайно высоких подростков мужского пола.

■ Контактные угри: косметические, угри обыкновенные на помаду;

угри, обусловленные воздействием соединений хлора; жирные и

смоляные угри.

■ Комедональные угри вследствие воздействия физических факторов:

единичные комедоны (болезнь Фавра–Ракушо), солярные комедо-

ны, майорка-акне, угри обыкновенные в результате ионизирующей

радиации.

Угревая болезнь

ЭтИоЛогИя И ПатогеНез

В развитии данного дерматоза основное значение имеют следую-

щие взаимосвязанные патогенетические факторы:

■ ретенционный гиперкератоз устья волосяного фолликула;

■ гиперсекреция кожного сала;

■ размножение P. аcnes;

■ развитие перифолликулярной воспалительной реакции.

Самые первые морфологические изменения при акне связаны

с формированием ретенционного гиперкератоза устья фолликула.

Гиперплазия и гиперсекреция сальных желез могут быть обусловлена

как повышением уровня половых гормонов (абсолютная гиперанд-

рогенемия) либо повышением активности 5α-редуктазы I типа и/или

увеличением плотности ядерных рецеторов к дигидротестостерону

(относительная гиперандрогенемия).

Ретенционный гиперкератоз и избыточная продукция кожного

сала приводят к формированию первичного элемента угрей – коме-

дона, обтурирующего выводной проток сальной железы волосяного

фолликула. Создавшиеся в результате этого анаэробные условия

являются оптимальными для быстрого роста и размножения Р.

асnes, с жизнедеятельностью которого связывают формирование

воспалительных элементов угревой сыпи. В результате хронического

персистирующего воспаления на месте разрешившихся элементов

угревой сыпи формируются стойкие дисхромии и рубцы.

дИагНоз

анамнез и физикальное обследование

Характерен полиморфизм высыпаний: комедоны (открытые и за-

крытые), папулы, пустулы, в случае тяжелого течения индуративные

и узловато-кистозные элементы, а также гиперпигментации, рубцы

(псевдоатрофические, нормо- и гипертрофические).

Диагностика угревой болезни не представляет сложностей, диагноз

устанавливается на основании клинической картины и анамнеза

(начало заболевания в пубертатном периоде, отягощенный наслед-

ственный анамнез). Дебют акне возможен при приеме андрогенов,

кортикостероидов, АКТГ, барбитуратов, галогенов, псораленов,

витаминов В

, В

и др.

При первичном осмотре очень важно обратить внимание на кли-

нические проявления (комедоны, папулы, пустулы, инфильтраты,

кисты), количество, распространенность акне-элементов, наличие

экскориаций, дисхромий, гипертрофических и келоидных рубцов,

психосоциальную адаптацию пациента.

болезни кожи

обязательные лабораторные исследования

Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции,

триглицериды, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная фосфотаза, креа-

тинин, глюкоза).

рекомендуемые лабораторные исследования

■ Исследование гормонального статуса (свободная фракция тесто-

стерона, ФСГ, ЛГ, прогестерон, ДГЭА, 17-КС) у женщин с при-

знаками гиперандрогенемии: нарушение менструального цикла,

гирсутизм, акне, поликистоз яичников.

■ УЗИ органов малого таза (при поликистозе яичников).

■ Выделение и идентификация микробной флоры кожи с опреде-

лением чувствительности к антибиотикам.

■ Исследование кариотипа (исключение XXY- акне).

■ Иммунограмма (при тяжелых формах акне – некротические,

флегмонозные, молниеносные).

■ Общий анализ крови.

дифференциальная диагностика

Воспалительные формы угревой сыпи необходимо дифференци-

ровать от розовых угрей (acne rosacea), периорального дерматита,

акнеформных заболеваний, стафилококковой пиодермии, грамот-

рицательного фолликулита.

При высыпаниях на теле дифференциальную диагностику проводят

с папулезным сифилидом.

Показания к консультации других специалистов

■ Гинеколог – женщинам с признаками гиперандрогенемии, вири-

лизации.

■ Эндокринолог.

■ Психоневролог – при психосоциальной дезадаптации.

ЛечеНИе

Цель лечения – полное клиническое разрешение воспалительных

элементов угревой сыпи и возможная коррекция поствоспалитель-

ных изменений. При использовании традиционных методов полное

разрешение воспалительных элементов происходит к 3–6-й неделе

от начала лечения.

Обязательно проведение поддерживающей противорецидивной

терапии (противовоспалительные лекарственные средства – ЛС и

Угревая болезнь

ЛС, нормализующие процессы кератинизации, для местного приме-

нения). Больные подлежат диспансерному наблюдению.

При лечении изотретиноином стойкая ремиссия наступает через

4–6 мес от начала лечения.

Показания к госпитализации

Тяжелые формы акне: нодулокистозная, флегмонозные, некро-

тические акне, acne fulminans. Продолжительность лечения 30–45

дней.

Немедикаментозное лечение

Характер питания не оказывает влияния на течение и тяжесть

заболевания, частоту рецидивов.

Избыточная инсоляция, прием препаратов йода, седативных ЛС,

активная физическая нагрузка нередко приводят к обострению

акне.

общие принципы лечения

Достижение стойкой ремиссии возможно только при воздействии

на все 4 фактора патогенеза.

1. Себосупрессивные ЛС:

■ системные ретиноиды (изотретиноин при тяжелых формах угревой

сыпи, неэффективности антибиотикотерапии; при формировании

гипертрофических и келоидных рубцов, ретинол при угревой

сыпи легкой и средней тяжести); в процессе лечения обязателен

контроль уровня печеночных ферментов в крови 1 раз в месяц;

■ антиандрогены (ципротерон, спиронолактон) назначаются только

женщинам после консультации гинеколога-эндокринолога.

2. ЛС, подавляющие микробную колонизацию:

■ антибактериальные ЛС для системного применения используют

при инфильтративных, узловато-кистозных, множественных (более

20) диссеминированных папулопустулезных элементах;

■ антибактериальные ЛС для наружного применения не обладают

эффективностью системной антибиотикотерапии и могут быть

использованы самостоятельно только при папулопустулезной

форме угревой сыпи легкой и средней степени тяжести.

3. Противовоспалительные ЛС рекомендуются при папулопусту-

лезной форме акне легкой и средней степени тяжести (азелаиновая

кислота, цинка гиалуронат).

4. ЛС, нормализующие процессы кератинизации, оказывают ко-

медонолитическое действие, устраняют условия, необходимые для

размножения P. аcnes (адапален 0,1%, изотретиноин 0,05%, глико-

болезни кожи

левая кислота 30%, 50%, 70% р-ры). ЛС данной группы являются

основными для проведения противорецидивного лечения.

Лечение угревой сыпи

Комедональная форма угревой сыпи

Системные препараты назначаются при множественных (более

25) комедонах, преобладании закрытых комедонов:

■ ретинол 100–150 тыс. МЕ/сут однократно вечером в течение 2–4

мес

; в процессе обязателен контроль уровня печеночных фер-

ментов 1 раз в месяц.

Наружное лечение:

■ адапален 0,1% гель, крем местно 1 р/сут в течение 3–6 мес

или

■ изотретиноин 0,05% мазь местно в вечернее время 1 р/сут в течение

3–6 мес

, или

■ гликолевая кислота (30%, 50%,70%) гель местно 1 р /нед в течение

6–8 раз

, или

■ азелаиновая кислота 20% крем 1–2 р/сут в течение 1–3 мес

или

■ салициловая кислота 1–2% 1–2 р/сут в течение 1–3 мес

Папулопустулезная форма угревой сыпи

Системные препараты:

■ доксициклин 0,1 г 2 р/сут в течение 14–21 сут (возможно до 28

сут)

, или

■ джозамицин 0,25–0,5 г 4 р/сут в течение 14–21 сут (возможно до

28 сут)

, или

■ эритромицин 0,25 г 4 р/сут в течение 14–21 сут (возможно до 28

сут)

, или

■ клиндамицин 0,15–0,3 г 4 р/сут в течение 14–21 сут (возможно

до 28 сут)

, или

■ ко-тримоксазол внутрь 480 мг 2 р/сут в течение 14–21 сут (возмож-

но до 28 сут)

. Системные антибактериальные ЛС назначаются при

множественных (более 20) диссеминированных папулопустулезных

акне-элементах, преобладании инфильтративных элементов.

■ ретинол 100–300 тыс. МЕ 1 р/сут в течение 3–4 мес (до 6 мес)

, или

■ этинилэстрадиол + ципротерон 2 мг/35 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й

день менстуального цикла в течение 3–12 мес

, или

■ ципротерон по 50 мг 1 р/сут с 5-го по 14-й день менструального

цикла в течение 3–12 мес

, или

■ спиронолактон внутрь 25–50 мг/сут утром до 6 мес (назначается

женщинам после 30 лет)

Угревая болезнь

Антиандрогены назначаются только женщинам в случае лабо-

раторно подтвержденной гиперандрогенемии после консультации

гинеколога-эндокринолога.

Наружное лечение:

■ эритромицин/цинка ацетат* лосьон 2 р/сут в течение 3–5 нед

■ клиндамицин 1% гель 2 р/сут в течение 3–5 нед

, или

■ бензоилпероксид 5% гель 1–2 р/сут в течение 4–12 нед

, или

■ фузидовая кислота 2% гель 2 р/сут в течение 3–5 нед

, или

■ метронидазол 1% гель 2 р/сут в течение 3–5 нед

, или

■ адапален 0,1% гель, крем местно 1 р/сут в течение 3–6 мес

, или

■ изотретиноин 0,05% мазь местно в вечернее время 1 р/сут в течение

3–6 мес

, или

■ азелаиновая кислота местно 1–2 р/сут в течение 3–6 мес (возможно

постоянное применение)

, или

■ цинка гиалуронат местно 1–2 р/сут в течение 8–12 нед

Эритромицин+Цинка ацетат дигидрат (Зинерит) – комплексный пре-

парат для наружного применения, оказывающий противовоспалитель-

ное, противомикробное и комедонолитическое действие. Эритромицин

действует бактериостатически на микроорганизмы, вызывающие угревую

сыпь (Propionibacterium acne и др.). Цинк уменьшает выработку секрета

сальных желез, оказывает вяжущее действие.

Показания: Лечение угревой сыпи.

Противопоказания: повышенная чувствительность к эритромицину и

другим макролидам; повышенная чувствительность к цинку.

Способ применения и дозы: С помощью прилагаемого аппликатора

Зинерит наносят тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза

в сутки: утром (до нанесения макияжа) и вечером (после умывания).

Продолжительность курса - 10-12 недель. В отдельных случаях возможно

клиническое улучшение уже через 2 недели.

Упаковка: Порошок для приготовления раствора для наружного при-

менения в комплекте с растворителем во флаконах по 30 мл и апплика-

тором в картонной пачке с инструкцией по применению.

Не рекомендуется одновременное назначение системных и то-

пических антибактериальных ЛС. В этом случае предпочтительнее

назначение бензоилпероксида, противовоспалительных ЛС и/или

ЛС, нормализующих процессы кератинизации.

* Зинерит

,порошок для приготовления 30 мл раствора для наружного применения в

комплекте с растворителем и аппликатором, 1 мл приготовленного раствора содержит

40 мг эритромицина и 12 мг цинка ацетата дигидрата, Астеллас Фарма Юроп Б.В.

(Нидерланды)