Кубанова А.А. Дерматовенерология. Клинические рекомендации

Подождите немного. Документ загружается.

болезни кожи

Заболевание Особенности клинической картины Лабораторные исследования

Системная склеродер-

мия

Поражение кожи часто билатеральное, симмет-

ричное. Почти у всех (95–100%) больных име-

ется феномен Рейно. Кроме поражения кожи,

выявляется вовлечение в патологический процесс

внутренних органов: легких, пищеварительного

тракта, сердца, почек, нервной системы, слизис-

тых оболочек, мышц, суставов и костей. Часто

наблюдаются общие симптомы: слабость, лихо-

радка, похудание. При лимитированной форме

поражение кожи ограничено областью лица (мас-

кообразное лицо, симптом «кисета») и дистальных

отделов конечностей (плотный отек кистей/стоп,

акросклероз); могут наблюдаться кальциноз,

телеангиэктазии, склеродактилия, дигитальные

рубчики и язвы. При диффузной форме имеется

генерализованное склерозирование кожи лица,

туловища и конечностей

Гистологическое исследование. Воспалительная

реакция в коже более слабая, чем у больных с

ограниченной склеродермией. В поздних стади-

ях отмечаются выраженные изменения сосудов

(утолщение, сужение и облитерация мелких

сосудов, уменьшенное количество капилляров),

утолщение и гомогенизация пучков колла-

геновых волокон с образованием обширных

участков гиалиноза, иногда с отложением солей

кальция. Среди гиалинизированных коллаге-

новых волокон находят в большем количестве

фибробласты

Биомикроскопия ногтевого ложа. Выявляются

расширение и редукция капилляров ногтевого

ложа с формированием «бессосудистых» полей

(у 90% больных)

Общий анализ крови. Гипохромная анемия,

снижение гематокрита, у 50% больных повы-

шена СОЭ

Общий анализ мочи. Гипостенурия, микроге-

матурия, протеинурия, цилиндрурия, лейко-

цитурия

Иммунологический анализ крови. АНФ выявля-

ется у 95% больных, обычно в умеренном титре.

При лимитированной форме и CREST-синд-

роме выявляются антитела к центромере, при

диффузной форме – антитела к топоизомеразе

I (антигену SCL-70)

таблица.

Дифференциальная диагностика ограниченной склеродермии

ограниченная (локализованная) склеродермия

Диффузный эозино-

фильный фасциит

Шульмана

Обычно встречается у мужчин среднего возраста,

у детей бывает редко. Начало заболевания внезап-

ное (в течение нескольких недель), часто совпада-

ет с избыточной физической нагрузкой или пере-

охлаждением. Возможны продромальные явления:

лихорадка, миалгии, артралгии. Поражения кожи

обычно симметричные, излюбленная локализация

– предплечья и голени (с распространением на

плечи, бедра, туловище). Лицо, кисти и стопы,

как правило, не поражаются. При осмотре опре-

деляются отек и выраженное уплотнение кожи и

подлежащих мягких тканей, в ряде случаев – бо-

лезненность при пальпации. Фиолетовый венчик

вокруг очагов уплотнения и атрофия кожи обычно

отсутствуют. Больных беспокоят мышечные боли,

возникающие при движении, чувство стягивания

кожи. Могут наблюдаться ограничение движений

в суставах, артралгии, миопатии, периферические

нейропатии, синовиты, сгибательные контрактуры

(преимущественно пальцев рук). Синдром Рейно

не выявляется, иногда развиваются висцеропатии.

Обычно отмечаются благоприятные результаты

при назначении кортикостероидов и быстрая

динамика заболевания в процессе лечения.

В ряде случаев наблюдается спонтанная регрессия

клинических симптомов.

Заболевание может сочетаться с апластической

или гемолитической анемией, лимфомой, В-кле-

точной лейкемией

Гистологическое исследование. Основные изме-

нения наблюдаются в фасциях, в меньшей сте-

пени в примыкающих к ним слоях дермы и ске-

летных мышцах. Обнаруживаются увеличение и

утолщение подкожных и межмышечных фасций

вследствие развития фиброза, отека и инфиль-

трации их эозинофилами, плазматическими

клетками и лимфоцитами. Изменения кожи

незначительны: может выявляться повышенное

отложение коллагена в дерме, подкожной жиро-

вой клетчатке и мышечных волокнах. Характер

патологического процесса воспалительный, а

не склеротический, как при склеродермии. Зон

склероза вокруг придатков кожи и редукции

капиллярной сети не выявляется

Ультраструктурное исследование. Признаки

неофибриллогенеза в коже отсутствуют

Общий анализ крови. Эозинофилия, у 50%

больных повышена СОЭ

Иммунологический анализ крови. Выявляется

гипергаммаглобулинемия (IgG и IgM). Уровень

АНА не повышен

Продолжение таблицы

болезни кожи

Склередема Бушке Развивается у взрослых, редко встречается

у детей. Начинается внезапно после перенесенной

респираторной инфекции или травмы, иногда

на фоне сахарного диабета. Общее состояние

больных обычно удовлетворительное. Возникают

прогрессирующий отек и индурация кожи и под-

кожной клетчатки, вследствие чего мягкие ткани

становятся деревянистой плотности. Поражается

преимущественно верхняя часть тела (процесс

начинается с лица и шеи, затем распространя-

ется на плечевой пояс, проксимальные отделы

верхних конечностей, верхнюю часть туловища).

Дистальные отделы конечностей, как правило,

не изменены. Кожа плотная, напряженная, вос-

ковидная, при давлении ямка не остается. Лицо

выглядит маскообразным, морщины и мимика

исчезают. Кожа сохраняет обычную окраску или

слегка гиперемирована. У некоторых больных

отмечается макроглоссия. Синдром Рейно, по-

ражение слизистых оболочек, телеангиэктазии,

атрофия, гиперпигментация, изменение придат-

ков кожи не наблюдаются. Заболевание может

регрессировать спонтанно в течение 6 мес – 2

лет, но иногда переходит в хроническое

Гистологическое исследование. Эпидермис

не изменен. Локализация патологического

процесса преимущественно в глубоких слоях

дермы и подкожной клетчатке. Дерма утолщена

в несколько раз по сравнению с нормальной

кожей. Истинного фиброза и склероза не выяв-

ляется. Во всей толще дермы наблюдается отек,

в результате которого коллагеновые пучки вы-

глядят расщепленными, а эластические волокна

– фрагментированными. В ранних стадиях меж-

ду коллагеновыми пучками выявляется большое

количество мукополисахаридов (преимущест-

венно гиалуроновой кислоты), положительно

реагирующих с коллоидным железом, толуиди-

новым синим или альциановым синим. Иногда

между коллагеновыми волокнами отмечается

образование щелей (фенестрация). Количество

фибробластов может быть повышено, тогда как

воспаление выражено слабо (отдельные очаги

лимфоидной инфильтрации)

Иммунологический анализ крови. Выявляется

моноклональная гаммапатия. Уровень АНА не

повышен

Продолжение таблицы

ограниченная (локализованная) склеродермия

Склеромикседема Заболевание характеризуется наличием сливаю-

щихся куполообразных лихеноидных папул, диф-

фузной индурацией кожи лица, ушных раковин,

туловища и конечностей. Образующиеся кожные

инфильтраты возвышаются над уровнем окружа-

ющей кожи, имеют бугристую поверхность. Кожа

становится натянутой, малоподвижной, волося-

ные фолликулы расширены и втянуты (симптом

«апельсиновой корки»). Иногда развиваются

эритематозные очаги. Возможны интенсивный

зуд, ограничение движений в конечностях.

В связи с отложением гликозаминогликанов

в других органах могут развиваться различные

висцеропатии и неврологические нарушения.

Течение заболевания обычно хроническое, лече-

ние малоэффективно

Гистологическое исследование. Имеются

диффузное утолщение и фиброз дермы, вос-

палительные явления выражены слабо. В верх-

них отделах дермы выявляются значительное

отложение муцина, умеренная пролиферация

больших, звездчатых фибробластов. Возможно

отложение в дерме IgG, IgA и IgM

Иммунологический анализ крови. Часто выяв-

ляется моноклональная гаммапатия, преиму-

щественно IgGl; описаны также ассоциации

с парапротеинемиями IgA и IgM

Липодерматосклероз

(склеродермоформный

гиподермит, склерози-

рующий панникулит)

Встречается чаще у женщин среднего и старшего

возраста, имеющих большую массу тела и стра-

дающих заболеваниями вен нижних конечностей

(венозная недостаточность, постфлебитический

синдром, венозные язвы). Характеризуется

наличием на нижних конечностях болезнен-

ной темно-красной эритемы и/или индурации

с четкими контурами и гиперпигментирован-

ным склеродермоподобным уплотнением кожи.

Голени выглядят как перевернутая бутылка

шампанского

Гистологическое исследование. Выявляются

панникулит с некрозом адипоцитов внутри

жировых долек, фиброз глубоких отделов дермы

и перегородок подкожной клетчатки. Могут

наблюдаться дегенерация коллагеновых воло-

кон в дерме и подкожной клетчатке, а также

воспалительные инфильтраты и пролиферация

мелких сосудов

Метод прямой иммунофлюоресценции. В дер-

ме выявляется перикапиллярное отложение

фибрина

Продолжение таблицы

болезни кожи

Склеродермоподобная

форма хронической

болезни «трансплантат

против хозяина»

Развивается через 3 мес и более после пересадки

костного мозга. На коже туловища и конечнос-

тей появляются лихеноидные и склеродермопо-

добные очаги лилового или серо-бурого цвета

с фолликулярным кератозом, выпадением волос,

ангидрозом и атрофией придатков. Поражения

кожи часто сопровождаются болезненностью,

целлюлитом, присоединением вторичной инфек-

ции, ограничением движений и функциональной

активности суставов, формированием контрактур,

изъязвлением и некрозом отдельных участков.

Возможно вовлечение в патологический процесс

внутренних органов (ксероз слизистых оболочек,

эзофагит, стриктуры пищевода, кератоконъюнк-

тивит, поражение печени, истощение и др.)

Гистологическое исследование. Гиперкератоз,

утолщение зернистого слоя, акантоз и атрофия

эпидермиса, вакуольная дегенерация базальных

кератиноцитов, периваскулярная инфильтрация

лимфоцитами, усиленное накопление меланина.

Склероз локализован в поверхностных отделах

дермы с наличием коллагеновых фибрилл разно-

го диаметра в субэпидермальной области.

Наблюдаются также разрушение волосяных фол-

ликулов, закупорка протоков потовых желез

Общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз,

лимфопения и другие изменения в гемограмме

Биохимический анализ крови. В ряде случаев

повышена активность АсАТ, щелочной фосфа-

тазы, уровня билирубина

Склеродермоподобная

форма базально-кле-

точного рака

Чаще встречается у больных старше 50 лет.

Обычно наблюдается на лице (лоб, нос, ушные

раковины) и открытых участках тела. На коже

появляется одна или несколько склерозированных

бляшек жемчужного или матово-белого цвета

с четкими границами, плотной консистенцией и

наличием телеангиэктазий

Гистологическое исследование. Выявляется

пролиферация атипичных комплексов базало-

идных клеток. Характерны инфильтрирующий

рост и развитая соединительнотканная строма.

Отростки опухоли, как правило, небольших раз-

меров, подобно щупальцам, внедряются далеко

в окружающие ткани. Узкие тяжи базалоидных

клеток замурованы в соединительную ткань

склеродермоподобного вида. Палисадообразные

структуры видны только в крупных тяжах и

ячейках

Продолжение таблицы

ограниченная (локализованная) склеродермия

Смешанная или не-

дифференцированная

диффузная болезнь

соединительной ткани

(overlap syndrom)

У больных в течение длительного времени име-

ются признаки двух и более диффузных болезней

соединительной ткани (системной склеродермии,

дерматомиозита, системной красной волчанки и

др.). Однако совокупность имеющихся симптомов

не позволяет достоверно диагностировать какое-

либо конкретное заболевание. Такие больные

годами страдают от мультисистемных поражений,

а типичная картина склеродермии, полимиозита

или красной волчанки не развивается

Иммунологический анализ крови. Уровень АНА

часто повышен

Окончание таблицы

Приме чание . АНФ – антинуклеарный фактор, АсАТ – аспартатаминотрансфераза.

болезни кожи

В стадии эритемы/отека и уплотнения при выраженной активности

воспалительного процесса целесообразно начинать лечение с проти-

вовоспалительных средств или фототерапии (ФХТ, УФА-1-терапии)

с последующим подключением антифиброзных препаратов. При стаби-

лизации течения заболевания, небольшой активности воспалительных

явлений противовоспалительные средства или фототерапию следует

назначать одновременно с применением антифиброзных препаратов.

В стадии атрофии при отсутствии отека и уплотнения кожи, а

также признаков активности заболевания антифиброзные препараты

малоэффективны.

К основным методам в стадии эритемы/отека и уплотнения от-

носятся курсовое лечение пенициллином и гиалуронидазой и/или

ультрафиолетовая терапия (ФХТ, УФА-1-терапия).

Альтернативными или дополнительными методами являются

внутреннее или наружное применение глюкокортикостероидов,

лечение аминохинолиновыми препаратами, вазоактивными сред-

ствами, аппликациями диметилсульфоксида. Вазоактивные средства

назначают в любой стадии ограниченной склеродермии, сочетая

с другими средствами.

Цели лечения

Прекращение прогрессирования заболевания, уменьшение частоты

госпитализаций, устранение клинических проявлений заболевания,

устранение отрицательных субъективных ощущений, улучшение

качества жизни.

Показания к госпитализации

Госпитализация необходима при отсутствии эффекта от амбулатор-

ного лечения или условий для его проведения, а также при наличии

тяжелых форм заболевания или его осложнений.

Немедикаментозное лечение

Режим: при поражении конечностей необходимо избегать чрез-

мерной физической нагрузки, резких движений, ударов и толчков.

Диета: специальной диеты не требуется.

Физиотерапевтическое лечение

ФХТ

■ ФХТ с применением фурокумариновых фотосенсибилизаторов

внутрь

[6, 8].

✧ Фотосенсибилизирующий препарат амми большой плодов фу-

рокумарины (смесь 3 фурокумаринов) применяют внутрь по

ограниченная (локализованная) склеродермия

0,8 мг/кг за 2–2,5 ч до облучения длинноволновым ультрафио-

летовым светом. Облучения начинают с дозы 0,25–0,5 Дж/см

увеличивая последующие дозы через каждые 2–3 сеанса на

0,25–0,5 Дж/см

до максимальной дозы 3–6 Дж/см

. Облучения

проводят 2–4 р/нед, на курс 30–80 процедур.

■ ФХТ с наружным применением фотосенсибилизаторов

[5, 7].

✧ Фотосенсибилизирующий препарат амми большой плодов фуро-

кумарины (смесь 3 фурокумаринов) применяют наружно в виде

спиртового раствора (6–10 мл на процедуру) за 15–30 мин до

облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом. Облу-

чения начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см

, последующие разовые

дозы увеличивают через каждые 2–3 сеанса на 0,1–0,2 Дж/см

до максимальной дозы 3,5–5 Дж/см

. Облучения проводят 2–

4 р/нед, на курс 30–80 процедур.

УФА-1-терапия

[25, 29, 30, 32]

■ УФА-1-терапия по сравнению с ФХТ дает меньше побочных ре-

акций.

✧ Проводят лечение малыми (20 Дж/см

) или средними (30–

50 Дж/см

) дозами УФА-1-излучения с режимом 3–4 р/нед, на

курс 30–40 процедур.

Фонофорез гиалуронидазы

[3, 11]

■ 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора прокаина,

наносят на очаги поражения пипеткой и втирают, затем покрывают

парафином жидким (вазелиновое масло) или растительным маслом

и проводят озвучивание (частота колебаний 880 кГц, методика

лабильная, режим непрерывный, интенсивность 0,5–1,2 Вт/см

экспозиция 3–10 мин). Курс 8–12 ежедневных процедур.

Электрофорез гиалуронидазы

[1]

■ 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды,

для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4–6 капель 0,1 н.

раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродер-

мии при силе тока не более 0,05 мА/см

, экспозиции 12–20 мин.

Курс 10–12 ежедневных процедур.

Фонофорез гидрокортизона

■ Наносят гидрокортизон (гидрокортизоновая мазь 1%) на оча-

ги поражения и проводят озвучивание по лабильной методике

в непрерывном режиме с интенсивностью 0,05–0,8 Вт/см

, экспо-

зицией 3–10 мин. Курс 8–12 ежедневных процедур.

Низкоинтенсивная лазерная терапия

[4, 14]

■ Лазерную терапию применяют в комплексном лечении наряду

с другими лечебными средствами.

болезни кожи

■ Терапию гелий-неоновым лазером (длина волны 0,63 мкм) прово-

дят по дистанционной стабильной методике, расфокусированным

лучом с плотностью мощности 3–5 мВт/см

и экспозицией 5–

8 мин на поле. За процедуру облучают не более 4–5 полей при

общей продолжительности воздействий не более 30 мин. Курс

10–15 ежедневных процедур.

■ Терапию инфракрасным лазерным излучением (длина волны 0,89

мкм) проводят по дистанционной или контактной, стабильной

или лабильной методике, в непрерывном или импульсном (80–150

Гц) режиме. Воздействия осуществляют по полям: при непрерыв-

ном режиме мощность излучения не выше 15 мВт, экспозиция

на одно поле 2–5 мин, продолжительность процедуры не более

30 мин; при импульсном режиме мощность 5–7 Вт/имп, экс-

позиция 1–3 мин на поле, общее время воздействия не более

10 мин. За процедуру облучают не более 4–6 полей. Курс 10–

15 ежедневных процедур.

■ Повторные курсы фонофореза, электрофореза и лазерной терапии

проводят с интервалом 2–3 мес.

Перечисленные методы физиотерапии следует назначать в основ-

ном в стадии эритемы и уплотнения. Вопрос о целесообразности

применения указанного лечения в стадии атрофии решается в каж-

дом случае индивидуально в зависимости от выраженности атрофии,

давности патологического процесса, наличия других клинических

симптомов заболевания.

Медикаментозное лечение

Противовоспалительные средства:

■ бензилпенициллин

(натриевая соль) [2, 12, 13, 16, 19, 33] в/м по

300 000–500 000 ЕД 3–4 р/сут, на курс 15–40 млн ЕД.

В большинстве случаев необходимо повторить несколько курсов

пенициллинотерапии (от 3 до 5 курсов) с интервалом 6–12 нед.

Точный механизм действия пенициллина при ограниченной

склеродермии неясен; предполагают наличие как противовоспа-

лительного, так и антифиброзного действия;

■ преднизолон

[31] внутрь по 5–40 мг/сут в течение 3–12 нед.

Назначают в основном больным с острым, быстро прогрессиру-

ющим течением заболевания и выраженными воспалительными

явлениям;

■ триамцинолон

в виде обкалываний очагов поражения в дозе

5 мг/мл 1 раз в месяц в течение 3 мес;

■ глюкокортикоидные мази (бетаметазон, гидрокортизон, клобета-

зол, метилпреднизолон, мометазон, триамцинолон, флуоцинолона

ограниченная (локализованная) склеродермия

ацетонид)

в виде ежедневных аппликаций или окклюзионных

повязок курсами по 2–12 нед;

■ гидроксихлорохин или хлорохин

внутрь соответственно по 200

или 250 мг 1–2 р/сут в течение 3–4 мес и более;

■ диметилсульфоксид

[18] в виде ежедневных аппликаций 25–75%

водного раствора в течение 3–4 нед;

■ гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат (гепариновая

мазь

)

наносится тонким слоем (0,5–1 г на участок диаметром

3–5 см) 2–3 р/сут в течение 3–4 нед.

Антифиброзные средства:

■ Гиалуронидаза

[10, 17, 23] в/м по 32–64 УЕ 1 р/сут ежедневно

или через день, на курс 15–20 инъекций. Курсы лечения повторить

с интервалами 2–4 мес, всего 3–5 курсов и более.

■ Пеницилламин

[21, 24, 28] по 125 мг через день в течение 6–

12 мес и более. Назначать при тяжелых и торпидных формах ог-

раниченной склеродермии.

У больных с системной склеродермией не выявлено различий

в эффективности высоких (750–1000 мг/сут) и низких (125 мг

через день) доз пеницилламина

[26].

Вазоактивные средства

В связи с выявлением в очагах поражения микроциркуляторных

нарушений целесообразно включать в лечение больных с ограни-

ченной склеродермией сосудистые препараты:

■ ксантинола никотинат

внутрь по 75–150 мг 2–3 р/сут или в/м

по 300 мг (2 мл 15% раствора) 1 р/сут, на курс 15–20 инъекций;

■ пентоксифиллин

внутрь по 100–200 мг 3 р/сут или 400 мг 1–

2 р/сут;

■ нифедипин

внутрь по 10 мг 2–3 р/сут.

Вазоактивные препараты включают в комплексную терапию и

применяют в любой стадии заболевания в виде курсового лечения

продолжительностью 1–2 мес, всего 2–3 курса в год.

Другие лекарственные средства:

■ витамин Е

[20] внутрь по 50–200 мг 2 р/сут в течение 20–

40 дней;

■ пиаскледин-300C (экстракт неомыляемых фракций масел авокадо

и сои) [15] внутрь по 1 капсуле в сутки в течение 3–12 мес;

■ актовегин

5% мазь (депротеинизированный гемодериват из кро-

ви телят) [22] при атрофии кожи и наличии эрозивно-язвенных

дефектов с целью улучшения регенерации и трофики 2–3 р/сут

в течение 1–2 мес;

■ солкосерил

5% мазь (депротеинизированный гемолизат из крови

телят) при атрофии кожи и наличии эрозивно-язвенных дефектов