Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
отломка в тыльную и лучевую стороны; при этом обычно выпирает нижний конец
локтевой кости с его шиловидным отростком. Происходит это оттого, что после
вправления вследствие рассасывания размятой губчатой порозной кости в процессе
восстановления дистальный отломок, не имея опоры, под влиянием тяги мышц
постепенно оседает и лучевая кость укорачивается.
У детей при переломах в области нижнего эпиметафиза лучевой кости без смещений
накладывают тыльную лонгету на предплечье на 10-15 дней. При эпифизеолизах и
переломах нижнего метафиза со смещением вправление лучше производить под наркозом.
После вправления накладывают тыльную лонгету и делают контрольную рентгенограмму.
Лонгету снимают через 15-21 день. Повреждения эпифизарного хряща могут вызвать
отставание в росте лучевой кости и приобретенную посттравматическую косорукость.
Небольшие смещения в области метафиза лучевой кости с ростом полностью
выравниваются.
Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в
типичном месте
Застарелые, неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в
типичном месте со смещениями, подвывихами и деформациями нижнего конца
предплечья нарушают функцию кисти в лучезапястном суставе и в некоторой степени
пронацию предплечья. Деформация в области лучезапястного сустава вызывает
косметический дефект и является источником скорее моральных, чем физических,
страданий женщин молодого, среднего, а иногда и пожилого возраста.
В застарелых случаях в сроки до 2-4 нед, а иногда в более поздние, удается
произвести вправление обычными приемами – ручным способом с применением
некоторого насилия. В более тяжелых случаях вправлению может препятствовать
сместившийся нижний конец локтевой кости, расположенный (против нормы) на одном
уровне (а чаще ниже суставной поверхности) с укоротившейся лучевой костью. В этих
случаях резекция нижнего конца локтевой кости на протяжении 2-3 см значительно
облегчает вправление. Если же оно не удается, небольшая операция - резекция нижнего
конца локтевой кости – не только дает косметическое улучшение и сглаживает
деформацию, но и улучшает функцию в лучезапястном суставе, уменьшает боли.
Неправильное сращение переломов лучевой кости в типичном месте наблюдается
часто. В зависимости от характера смещения дистального конца лучевой кости отмечается
большая или меньшая деформация и ограничение функции лучезапястного сустава.
Основными причинами неправильного сращения и деформаций являются: 1) плохая
и недостаточная репозиция; 2) повторное смещение отломков в гипсовой повязке после
уменьшения отека; 3) сильное раздробление эпифиза; даже после хорошего вправления
отломки в таких случаях нередко вновь смещаются и при поврежденной суставной
поверхности лучевой кости нарушается конгруэнтность сустава; 4) большая компрессия
эпиметафиза лучевой кости, которая обычно наблюдается при переломах у пожилых
людей; вследствие разминания губчатой кости сращение происходит с укорочением
лучевой кости и, таким образом, выпячивающаяся головка локтевой кости располагается
дистальнее суставной поверхности лучевой кости; лучезапястный сустав расширен; 5)
полный разрыв связок нижнего лучелоктевого сустава и вследствие этого смещение
дистального конца локтевой кости; 6) слишком раннее снятие гипсовой лонгеты и
применение лечебной гимнастики (до сращения перелома); это может привести к
повторному смещению отломков и деформации.
Имеется большая градация деформаций, дисфункций и косметических нарушений. В
связи с этим следует различать случаи, в которых нужно применить хирургические
способы. Если деформация не выражена и не вызывает сколько-нибудь значительных
нарушений функций, операция не показана. Даже при значительных деформациях под
влиянием лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии часто восстанавливается вполне
удовлетворительная функция кисти.
Оперативное вмешательство показано при значительной деформации, нарушении
конгруэнтности и функции лучезапястного сустава и при посттравматическом
деформирующем артрозе, которые часто являются причиной болей в лучезапястном
суставе.
У молодых людей, особенно у женщин, при деформации даже без значительных
нарушений функций часто возникает необходимость в оперативном исправлении
косметического дефекта. Если деформации сопровождаются остеопорозом Зудека,
операция не должна предприниматься до тех пор, пока признаки этого синдрома
нарастают, остаются стабильными или продолжают уменьшаться. Иначе говоря, операция
по поводу деформации возможна лишь после полной ликвидации синдрома острого
болезненного посттравматического остеопороза.
В большинстве случаев оперативное вмешательство приводит к улучшению как
внешнего вида, так и функции лучезапястного сустава. Выбор оперативного
вмешательства зависит от характера деформации и степени нарушения функции сустава.
1. Часто при неправильно сросшихся переломах предплечья в типичном месте со
значительной деформацией, выпиранием нижнего конца локтевой кости, который
расположен дистальнее суставной поверхности лучевой кости, функция лучезапястного
сустава может быть значительно ограничена. В этих случаях небольшая операция – косая
резекция на протяжении 2-3 см дистального конца локтевой кости, в определенной
степени блокирующего движения в лучезапястном суставе, не только уменьшает
деформацию и сглаживает косметическое нарушение, но и улучшает функцию сустава и
уменьшает боли. После поднадкостничного удаления конца локтевой кости необходимо
сшить края периоста и таким образом соединить конец резецированной локтевой кости с
lig. collateral carpi ulnare (рис. 81). После операции накладывают гипсовую лонгету от
локтя до головок пястных костей на 10-12 дней. Затем назначают лечебную гимнастику и
тепловые процедуры.
2. Простая корригирующая остеотомия показана при угловых искривлениях оси
лучевой кости, если длина этой кости и артикулирующая поверхность сохранены. После
остеотомии отломки соединяют с помощью спицы толщиной 2-3 мм, которая проводится
через оба отломка и фиксирует их в правильном положении. Один конец спицы выводят
над поверхностью кожи. Если между отломками образовалась щель, ее заполняют
губчатой костью, взятой из крыла подвздошной кости, или гомокостью. После операции
накладывают гипсовую повязку от локтевого сустава до головок пястных костей. Спицу
удаляют через 4-6 нед, а гипсовую повязку - через 8 нед после операции.
3. Если лучевая кость укорочена, показана простая корригирующая остеотомия
лучевой кости с резекцией дистального конца локтевой кости. Отломки лучевой кости
фиксируют так же, как было указано выше, а резецированную часть локтевой кости
используют как аутотрансплантат. В ряде случаев удлинить лучевую кость после
остеотомии можно за счет пересадки костного аутотрансплантата, взятого с наружной
части дистального конца локтевой кости по Кемпбеллу.
4. В некоторых случаях при тяжелых деформациях с разрушением радиоульнарной
суставной поверхности, деформирующем артрозе, нарушении функции и болях возникает
вопрос об артродезе лучезапястного сустава; при этом в ряде случаев производится также
резекция дистального конца локтевой кости.
5. Раздробленные переломы эпифизарной области с повреждением ростковой зоны у
детей могут вызвать преждевременное прекращение роста лучевой кости; степень
нарушения роста и возникающую вследствие этого деформацию трудно предсказать.
Переломы лучевого эпифиза с подозрением на повреждение ростковой зоны следует
контролировать каждые 6-12 мес, чтобы определить судьбу росткового хряща. У
маленьких детей несоответствие роста лучевой кости может потребовать резекции
дистального локтевого росткового хряща. Этого не следует делать у детей в возрасте, в
котором приближается фаза окостенения эпифиза лучевой кости. В таких случаях
целесообразнее произвести поднадкостничную резекцию 2-3 см локтевой кости выше
росткового хряща дистального конца локтевой кости и затем соединить дистальный и
проксимальный отломки при помощи шва или винта.
Рис. 81. Резекция дистального конца локтевой кости при неправильно сросшемся
переломе в типичном месте.
Несращение дистального конца лучевой кости - редкое осложнение. В этих случаях,
как правило, имеется укорочение лучевой кости. Производят резекцию дистального конца
локтевой кости на протяжении 2-3 см, сопоставление отломков лучевой кости, фиксацию
их посредством спицы, один конец которой выводят над кожей, и костную
трансплантацию губчатыми костными пластинками. Спицу удаляют через 6 нед, а
гипсовую повязку – через 8-10 нед.
Пятнистый посттравматический остеопороз и другие осложнения
Пятнистый посттравматический остеопороз, или так называемая острая
трофоневротическая костная атрофия Зудека, или острый болезненный остеопороз, -
нередкое осложнение после переломов предплечья в типичном месте. Патогенез этого
осложнения полностью не выяснен, вероятнее всего, в основе лежат сосудистые и
нейротрофические нарушения. Болезнь характеризуется развитием значительного отека и
напряжением в мягких тканях кисти и пальцев. Отмечаются циркуляторные нарушения в
мягких тканях и костях. Кожа приобретает пурпурный цвет со стеклянным блеском, на
ощупь она холодная. Пальцы отечны, выпрямлены, движения в пальцевых суставах почти
полностью отсутствуют, в пястно-фаланговых – весьма ограничены, в лучезапястном
суставе также ограничены. Всякая попытка активных или особенно пассивных движений
вызывает сильную, подчас мучительную боль. Нередко больные вследствие
вынужденного фиксированного положения руки испытывают также боли в локтевом и
плечевом суставах. Процесс длительный, продолжается несколько месяцев.
На рентгенограммах отмечается пятнистый остеопороз, захватывающий нижнюю
часть лучевой и локтевой костей, запястные и пястные кости, фаланги пальцев.
Хотя травматический остеопороз встречается и у молодых, однако у пожилых людей
это осложнение наблюдается чаще и протекает более тяжело и продолжительно.
Движения пальцев у них восстанавливаются медленнее и труднее, чем у молодых. Наряду
с тяжелыми формами посттравматического остеопороза отмечаются менее выраженные
формы, при которых восстановление происходит легче и быстрее. Обычно при тяжелых
формах боль начинает стихать через 2-3 мес после, казалось, почти застывшего состояния;
в течение многих месяцев продолжает улучшаться состояние руки, уменьшается отек и
восстанавливается функция пальцев, хотя в некоторых случаях ограничение ее все же
остается.
Лечение заключается в футлярной блокаде выше места поражения 80 мл 0,25%
раствора новокаина, назначении анальгетиков, массажа, теплых ванночек и, самое важное,
в побуждении к активным и пассивным движениям в течение длительного времени, пока
не наступит выздоровление.
Неврит срединного нерва, описанный Г. И. Турнером (1926), может возникнуть в
результате ушиба нерва в момент травмы или сдавления рубцовой тканью или костью в
том месте, где нерв проходит на ладонной поверхности в запястном канале под ладонной
и поперечной запястными связками. Клиническая картина характеризуется постоянной
болью с атрофией мышц тенара и межпястных промежутков. Это осложнение иногда
может потребовать сравнительно небольшого хирургического вмешательства,
заключающегося в освобождении срединного нерва. Синдром сдавления срединного
нерва не следует смешивать с синдромом травматического остеопороза.
Разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца - осложнение, которое
наблюдается в более позднем периоде после травмы. Разрыв этого сухожилия происходит
под влиянием постоянного трения над костным выступом, образовавшимся в результате
смещения дистального отломка лучевой кости в тыльную и лучевую стороны. Лечение
состоит в сшивании сухожилия и перемещении его за пределы поврежденной бороздки
лучевой кости или в выравнивании этой бороздки.
ГЛАВА XIV
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И
СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ
Вывихи дистального конца локтевой кости
Под этим наиболее часто употребляемым названием подразумевается смещение
дистального конца локтевой кости в тыльную или ладонную сторону в результате разрыва
связок нижнего лучелоктевого сустава и боковой внутренней связки, соединяющих
дистальный конец локтевой кости с лучевой костью и запястьем. Чаще наблюдается
смещение головки локтевой кости в ладонную сторону. Вывихи дистального конца этой
кости нередко сочетаются с переломами лучевой кости.
Симптомы и распознавание. Характерным симптомом является выстояние головки
локтевой кости на тыльной или ладонной поверхности дистальной части предплечья.
Резких болей в большинстве случаев не бывает. При надавливании на выступ ощущается
пружинящее сопротивление.
Лечение. Обезболивают область повреждения 10-15 мл 1% раствора новокаина.
Затем два помощника растягивают предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым
углом, за плечо и за IV- V пальцы. Растяжение лучезапястного сустава можно
производить также на специальном аппарате или столе. Хирург кладет одну руку на
выступающий дистальный конец локтевой кости больного, а другую – на
противоположную поверхность области лучезапястного сустава и дистальный конец
лучевой кости. Производя давление обеими руками в противоположных направлениях,
хирург обычно легко вправляет головку локтевой кости. Удержать вправленный вывих
значительно труднее. Гипсовую повязку накладывают при тыльных смещениях на
тыльную поверхность предплечья, при ладонных - на ладонную. Повязку снимают через
4-6 нед. Со 2-го дня начинают движения в пальцах, локтевом и плечевом суставах, а после
снятия повязки – и в лучезапястном суставе. Трудоспособность восстанавливается через
5- 7 нед.
Если вывих головки локтевой кости не вправлен, кисть несколько отклоняется в
локтевую сторону, однако в большинстве случаев функция мало нарушается. При более
значительных нарушениях движений применяют оперативное лечение.
Показанием к оперативному вправлению застарелого вывиха дистального конца
локтевой кости может служить также косметический дефект, особенно у молодых
женщин.
Вывихи кисти и костей запястья
Вывихи кисти и костей запястья благодаря крепкому связочному аппарату
происходят сравнительно не часто. Чаще всего наблюдаются перилунарные вывихи кисти,
вывихи полулунной кости и затем чрезладьевидно-перилунарные вывихи. Вывихи других
костей, включая ладьевидную и гороховидную, встречаются гораздо реже (рис. 82-84).
Рис. 82. Кистевой сустав в прямой проекции. Возможные границы перилунарных
смещений кисти на уровне запястного сустава (обозначены пунктиром). Линия вывиха
практически нигде не проходит по запястному суставу (А. И. Ашкенази, 1960).
а - перилунарный вывих кисти; б - чрезладьевидно-перилунарный вывих; в -
периладьевидно-лунарный вывих; г - перитрехгранно-лунарный вывих; д -
чрезладьевидно-чрестрехгранно-перилунарный вывих; е - чрестрехгранно-перилунарный
вывих.
Вывихи кисти
Вывихи кисти в лучезапястном суставе, т. е. смещение всей кисти по отношению к
предплечью, наблюдаются крайне редко. Обычно они сопровождаются переломом или
отрывом шиловидных отростков и края лучевой кости. Кисть, как правило, смещается к
тылу и редко в ладонную сторону. Мы наблюдали 4 больных молодого возраста и 1
больного 64 лет с вывихами кисти. У одного из них имелся отрыв костной пластинки от
верхушки шиловидного отростка, у другого - отлом шиловидного отростка, лучевой
кости. Е. В. Усольцева (1961) наблюдала 3 таких больных; другие авторы также
описывают единичные случаи вывиха кисти.
Симптомы и распознавание. Клиническая картина сходна с переломом предплечья
в типичном месте. Правильный диагноз можно поставить только на основании
рентгеновских снимков.
Лечение. Вправление вывиха не представляет трудностей. Мы легко произвели
вправление под местным обезболиванием у 3 больных, у одного - под наркозом.
Вправление у 3 больных мы проводили на аппарате Соколовского и у одного – ручным
способом. Техника вправления такая же, как при типичном переломе предплечья.
Гипсовую повязку накладывают от локтя до основания пястных костей. При смещении
кисти в тыльную сторону ее фиксируют в положении сгибания под углом 140°. Через 2
нед кисть осторожно выводят из положения ладонного сгибания до нейтрального
положения и вновь накладывают гипсовую повязку еще на 2 нед. В тяжелых случаях
проводится оперативное лечение (рис. 85).
а - норма; б - чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти; в - переломовывих де Кервена.
Ладьевидная кость и ее фрагменты обозначены пунктиром.
У 1 больного вывих сопровождался оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза
лучевой кости. Под наркозом было произведено открытое вправление из разрезов на
ладонной и тыльной поверхностях. После вправления был выполнен трансартикулярный
остеосинтез двумя спицами. Через 3 нед спицы были удалены.
Вывихи полулунной кости
Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок запястья. Вывихи
полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и вверх головчатой кости вместе со
всем блоком запястья. По механизму вывихи полулунной кости являются вторичными
смещениями, возникающими при определенных условиях в результате эволюции
первоначального перилунарного вывиха.
Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение
движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению полулунной кости на
ладонной поверхности определяется ограниченный выступ, а на тыльной – западение.
Ощупывание этой области болезненно. Иногда самостоятельные боли носят очень резкий
характер вследствие того, что вывихнутая полулунная кость лежит под сухожилиями
сгибателей пальцев и может давить на срединный нерв. Пальцы обычно находятся в
положении легкого сгибания. Так как вывихнутая полулунная кость приподнимает
сухожилия сгибателей пальцев, они находятся в натянутом состоянии и пальцы после
пассивного расправления вновь сгибаются. Решающее значение для диагноза имеет
рентгеновский снимок в боковой проекции.
Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего метаэпифиза
лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами (в).
Лечение. Вправлять вывих полулунной кости лучше под наркозом. Основным
моментом, обеспечивающим хороший результат вправления, является достаточное
растяжение кистевого сустава. Вправление лучше всего производить на аппарате
Соколовского или другом аппарате с механическим растягивающим приспособлением.
Производят сильное растяжение. Оба больших; пальца кладут на выпячивание,
образовавшееся на ладонной поверхности вследствие смещения полулунной кости.
Оказывают легкое давление на полулунную кость в тыльную сторону. Затем делают
контрольную рентгенограмму, не прекращая вытяжения на аппарате. Если вправление
произошло, накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до основания пястно-
фаланговых суставов; при этом кисть фиксируют в положении сгибания под углом 140-
150°. Вправление можно осуществить также ручным способом (рис. 86).
В крайне редких случаях, когда полулунная кость вывихнута кзади, вправление
производят таким же путем; при иммобилизации гипсовой повязкой кисть фиксируют в
разгибательном положении. Вправление вывихов полулунной кости на аппарате
Соколовского удается и в застарелых случаях до 2-недельной давности. В более поздние
сроки вправление закрытым путем не получается.
Оперативное вправление (немедленное) показано, если при свежем вывихе вправить
полулунную кость закрытым путем не удалось, а также в застарелых случаях. Чем позже
предпринята попытка вправить полулунную кость оперативным путем, тем труднее это
выполнить. После 1,5-3 мес оперативное вправление становится трудным и даже
невозможным: полулунная кость делается хрупкой и ломкой, при более грубых приемах
она крошится и вправление сопровождается нарушениями сочленяющихся поверхностей;
в таких случаях полулунную кость приходится удалять. Чем позже она была вправлена,
тем вероятнее развитие деформирующего артроза в запястном суставе. А. И. Ашкенази
(1960) производит вправление предложенным им аппаратом и в более поздние сроки
после предварительного растяжения в течение нескольких дней с помощью спиц,
проведенных через локтевой отросток и пястные кости.
Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.
Техника операции. Чаще применяется тыльный доступ. После рассечения кожи и
тыльной связки запястья сухожилие общего разгибателя пальцев оттягивают в локтевую, а
остальные - в лучевую сторону. При ладонном доступе производят S-образный разрез,
рассекают фасцию и поперечную связку запястья. Срединный нерв, сухожилия длинной
ладонной мышцы и длинного сгибателя I пальца отводят в лучевую сторону. Сухожилия
поверхностных и глубоких сгибателей пальцев оттягивают в локтевую сторону. Рассекают
капсулу сустава соответственно положению полулунной кости. После освобождения ее
ложа и при растяжении сустава негрубыми приемами производят вправление. Затем рану
зашивают и накладывают гипсовую повязку в нейтральном положении или легком
сгибании кисти на 3- 4 нед.
Перилунарные вывихи
Эти вывихи наблюдаются часто и, к сожалению, не всегда диагностируются; их
принимают за растяжение связок запястного сустава. Головчато-полулунный сустав
является как бы замком запястных суставов, а головчатая кость – ключом. Именно
поэтому при травме запястья смещения (вывихи) его костей происходят в связи с этими
двумя сочленяющимися суставными поверхностями. При перилунарном вывихе
полулунная кость остается в нормальном анатомическом положении по отношению к
лучевой кости, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и
вверх.
Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение
движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению головчатой и других
костей запястья на тыле кисти прощупывается выпячивание. Ощупывание болезненно.
Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков, сделанных в боковой и
переднезадней проекциях.
Лечение. Чем раньше производится вправление, тем лучше оно удается. Вправление
осуществляется легче под наркозом на аппарате Соколовского. После сильного
растяжения оба больших пальца кладут на выпячивающуюся часть тыльной поверхности
запястья и производят давление в направлении ладонной стороны. Продолжая вправление
на аппарате, делают контрольные рентгеновские снимки. Если вправление удалось,
накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей. Кисть фиксируют
при этом в сгибании под углом 135°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения в
нейтральное и накладывают гипсовую повязку еще на неделю. После снятия повязки
назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность
восстанавливается через 2-3 мес после травмы.
Вправление застарелых перилунарных вывихов закрытым способом часто удается
даже в сроки до 10-15 дней после травмы. Если вправление закрытым способом как при
свежих, так и при застарелых вывихах не получилось, показано оперативное вправление.
Вывих ладьевидной кости
Вывих ладьевидной кости встречается сравнительно редко и, как правило,
происходит в лучевую или лучеладонную сторону.
Симптомы и распознавание. Отмечается разлитая припухлость лучезапястного
сустава. Кисть отклонена в сторону; I палец находится в положении небольшого
отведения. Ближе к области анатомической табакерки прощупывается ограниченный и
болезненный выступ. Движения в лучезапястном суставе ограничены. Для правильной
диагностики большое значение имеет рентгенограмма лучезапястного сустава в прямом
направлении.
Лечение. Вправление производят под наркозом. Больной лежит на столе. Руку
отводят до уровня надплечья и сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
Предплечье находится в положении пронации. Таким образом, тыльная поверхность
лучезапястного сустава обращена кверху. На уровне лучезапястного сустава ставят
табуретку, на которую хирург помещает свою ногу таким образом, чтобы колено
упиралось в лучезапястный сустав больного с локтевой стороны. Один помощник
фиксирует плечо больного, другой растягивает лучезапястный сустав путем вытяжения за
II-IV пальцы в локтевую сторону и книзу. Таким образом кисти придается крайнее
локтевое положение и ладонное сгибание. Через 5 мин после растяжения хирург I пальцем
сильно надавливает на выступающую в тыльно-лучевую сторону ладьевидную кость. В
это время помощник, производящий вытяжение, постепенно выводит кисть из крайнего
локтевого и сгибательного положения до небольшого локтевого отведения и небольшого