Каплан А.В. Повреждения костей и суставов

Подождите немного. Документ загружается.

ГЛАВА XVI

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения I

пальца

Резкое и чрезмерное отведение I пальца может привести к разрыву медиальной

боковой пястно-фаланговой связки. Иногда сама связка не разрывается, а происходит

отрыв ее вместе с костной пластинкой, к которой она прикрепляется. В результате этого

основная фаланга подвержена подвывиху в момент захватывания какого-нибудь предмета

между I пальцем и кончиком других пальцев; иначе говоря, нарушается основная функция

I пальца - противопоставление другим пальцам (оппозиция).

Симптомы и распознавание. Палец при надавливании «а кончик становится под

большим или меньшим углом к I пястной кости. При этом угол в пястно-фаланговом

сочленении открывается в лучевую сторону. На рентгенограмме выявляется подвывих I

пальца, отрыв костной пластинки.

Лечение. В свежих случаях накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку,

иммобилизующую I палец в пястно-фаланговом сочленении в положении легкого

противопоставления ко II пальцу. Этим способом не всегда достигается положительный

результат, остается неустойчивость сустава; чаще это наблюдается при отрыве боковой

связки с костной пластинкой. Для восстановления функции показано оперативное

вмешательство - наложение шва на связку. При отрыве боковой связки вместе с костной

пластинкой ее пришивают к месту отрыва, затем на 2 нед накладывают гипсовую повязку.

После снятия ее назначают теплые ванны, парафиновые аппликации, движения, которые

постепенно увеличиваются в объеме.

Вывихи пястных костей и пальцев кисти

Вывихи эти сравнительно редки. Различают вывихи в пястно-фаланговом

сочленении (вывих основной фаланги), в первом межфаланговом сочленении (вывих

средней фаланги) и во втором межфаланговом сочленении (вывих ногтевой фаланги).

Наиболее часто встречаются вывихи I пальца в пястно-фаланговом сочленении.

Вывих в I пястно-запястном суставе

Этот вывих встречается редко. Пястная кость смещается проксимально и в лучевую

сторону.

Симптомы и распознавание. Признаки такие же, как при переломовывихе Беннета.

Однако при попытке к вправлению в отличие от перелома Беннета ощущается

пружинящее сопротивление.

Рис. 92. Техника вправления полного вывиха I пальца.

а – до вправления; б – вытяжение вверх по оси основной фаланги и максимальное

разгибание; в – проталкивание основной фаланги по тыльной поверхности пястной кости

в дистальном направлении и возвращение на место сесамовидных косточек; г –

разгибание концевой фаланги и сгибание в пястно-фаланговом сочленении.

Лечение. Вправление производится под внутрикостным, местным или общим

обезболиванием (рис. 92). На I палец на уровне основной фаланги накладывают петлю

тесьмы и затягивают ее. Концы этой тесьмы помощник захватывает, обвязывает ею свою

кисть и производит вытяжение за отведенный I палец в течение нескольких минут. Хирург

производит давление на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению.

После вправления накладывают гипсовую повязку от локтя до основания II-V пястных

костей и до основания ногтя I пальца, который фиксируют в абдукции, противоставлении

и легком сгибании в пястно-фаланговом суставе. Гипсовую повязку снимают через 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Вывихи II-V пястных костей в пястно-запястных суставах наблюдаются редко.

Частичный разрыв разгибателя пальца кисти на уровне

проксимального межфалангового сустава

Это повреждение наблюдается нередко. Возникает оно при резком сгибании в

межфаланговом суставе. При этом происходит поперечный разрыв или отрыв средней

ножки сухожилия разгибателя пальца вблизи прикрепления к основанию средней фаланги.

Это повреждение сравнительно редко диагностируют вскоре после травмы, обычно ставят

диагноз растяжения связок.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются, что не могут полностью разогнуть

палец в проксимальном межфаланговом сочленении. Палец слегка согнут в этом суставе,

остальные движения в пальце нормальны, болей нет.

Лечение. Как правило, оперативное. В. Г. Вайнштейн (1937) предложил простую

операцию для восстановления функции разгибания пальца. Производят широкий

дугообразный тыльный разрез от середины основной фаланги до дистальной части

средней фаланги; при этом обнажается весь разгибательный апоневроз проксимального

межфалангового сустава. Тщательно отсепаровывают суставную сумку и сухожильные

ножки разгибателя на боковых поверхностях проксимальной и средней фаланг из двух

параллельных разрезов по краям боковых сухожильных ножек. Тонким скальпелем ножки

отделяют от подлежащих тканей при разогнутом пальце таким образом, чтобы ножки на

проксимальной и средней фалангах не повредились. Затем эти сухожильные мостики при

помощи тонкого элеватора перемещают к середине тыльной поверхности пальца и

несколькими швами сшивают так, чтобы захватить в проксимальной части остатки

средней ножки разгибателя. Рану послойно зашивают наглухо. Затем накладывают

гипсовую повязку на предплечье, кисть и палец с ладонной поверхности. Палец

фиксируют в положении разгибания в течение 3-4 нед. В дальнейшем назначают

лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Исход этой операции

хороший.

Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении

Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении чаще всего происходит в тыльную

сторону (назад и вверх, значительно реже – вперед и кнаружи) и возникает в результате

переразгибания. При этом на ладонной поверхности открываются боковые

метакарпальные связки и капсула сустава. Обе сесамовидные косточки, остающиеся в

связи с основной фалангой, также сдвигаются к тылу. Заложенное между ними сухожилие

длинного сгибателя соскальзывает в локтевую сторону и может вместе с сесамовидной

косточкой ущемляться между головкой пястной кости и основной фалангой. Вправление

осложненного таким путем вывиха иногда представляет большие трудности.

Различают неполные и полные вывихи. При неполном вывихе в отличие от полного

суставная поверхность основной фаланги остается в соприкосновении с головкой I

пястной кости.

Симптомы и распознавание. Больные ощущают боли в пястно-фаланговом

сочленении. При неполном вывихе основная фаланга стоит по отношению к

метакарпальной кости под тупым углом, открытым в тыльную сторону, а ногтевая

фаланга - по отношению к основной фаланге под таким же углом, открытым в ладонную

сторону. Полный вывих характеризуется тем, что основная фаланга стоит по отношению к

пястной кости под прямым углом. На ладонной поверхности при тыльных вывихах

удается прощупать головку пястной кости. Палец укорочен.

Для вывиха, осложненного ущемлением длинного сгибателя и сесамовидной

косточки, характерно, что палец кажется укороченным и выпрямленным. Основание

первой фаланги расположено с боковой стороны от головки пястной кости. На ладонной

поверхности определяется выступ, соответствующий головке I пястной кости, а на

тыльной - выступ, соответствующий основанию первой фаланги. При неполных вывихах

при попытке пассивно согнуть палец в пястно-фаланговом сочленении отмечается

симптом пружинистой подвижности. Боковая рентгенограмма дает полное представление

о характере вывиха.

Лечение. Вправление производится под местным, внутрикостным или общим

обезболиванием. Неполные и полные неосложненные вывихи вправляются легко.

Вправление производится следующим образом. Хирург захватывает вывихнутый палец

своей кистью и производит вытяжение и переразгибание пальца в пястно-фаланговом

суставе. Одновременно I пальцем этой же кисти хирург производит давление в

направлении ладонной стороны на основание первой фаланги, а I пальцем другой руки

давит на головку I пястной кости в противоположную, т. е. тыльную, сторону. Как только

суставная поверхность основной фаланги I пальца скользнет при этом по верхушке

головки пястной кости, хирург сгибает вывихнутый палец в пястно-фаланговом суставе. В

этом положении накладывают гипсовую повязку от локтя до II- V пястно-фалангового

сустава и до середины ногтя I пальца. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и назначают

лечебную гимнастику и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через

4-6 нед после вправления.

Если после нескольких попыток вправление вывиха не увенчалось успехом, это

означает, что головка I пястной кости прорвала спереди капсулу сустава, которая обвилась

вокруг шейки ее, или что сухожилие сгибателя, а иногда и сесамовидные косточки

ущемились и мешают вправлению. В таких случаях необходимо открытое вправление.

Оперативное лечение. Показано при невправленных вывихах. Разрез длиной 6 см

делают по ладонной поверхности пястно-фалангового сочленения. После рассечения

капсулы обнажают суставные поверхности головки пястной кости и фаланги.

Ущемившееся между суставными поверхностями сухожилие освобождают и перемещают.

Вывих после этого в свежих случаях вправляется легко. Рану послойно зашивают и

накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше.

Вывих I пальца в ладонную сторону и кнаружи возникает при падении на согнутые

пальцы или под влиянием травмы, действующей на тыльную поверхность пальца.

Симптомы и распознавание. Палец смещен в ладонную сторону. На тыльной

поверхности под кожей виден выступ, прощупывается головка пястной кости.

Лечение. Вправление достигается следующим путем. Хирург, захватив одной рукой

палец, производит его сгибание и вытяжение. После того как удается сдвинуть основную

фалангу дистально, хирург разгибает палец, надавливая при этом пальцами другой руки

на головку I пястной кости в ладонную сторону. Иммобилизация и дальнейшее лечение

такие же, как и при тыльных вывихах.

Вывихи II, III, IV, V пальцев в пястно-фаланговом сочленении чаще бывают в

тыльную сторону. Симптомы и методика вправления сходны с таковыми при вывихах I

пальца.

Вывихи средних фаланг

Вывихи средних фаланг встречаются нередко. Чаще смещение происходит в

тыльную и боковую стороны. Иногда одновременно возникает отрыв костной ткани.

Симптомы зависят от характера смещения. Вправление достигается таким же путем, как

при вывихах в пястно-фаланговых суставах. После устойчивого вправления вывиха

гипсовую повязку на 3 нед накладывают только на палец, которому придают слегка

согнутое в суставах положение. При неустойчивых вывихах, что обычно наблюдается при

переломовывихах, после вправления необходимо для предупреждения рецидива наложить

скелетное вытяжение или произвести трансартикулярную фиксацию тонкой спицей, а в

некоторых случаях – открытое вправление с фиксацией оторвавшегося фрагмента.

Вывихи ногтевых фаланг

Чаще бывают вывихи ногтевой фаланги I пальца. Происходят они преимущественно

в тыльную сторону; при этих вывихах возникают частичные и полные отрывы сухожилия

разгибателя пальца от места прикрепления. Симптомы зависят от смещения ногтевой

фаланги. Рентгенограмма уточняет диагноз и дает возможность своевременно выявить

сопутствующий отрыв костной ткани. Вправление при тыльных вывихах достигается

переразгибанием и вытяжением, а при ладонных – сгибанием и вытяжением. После

вправления накладывают циркулярно, без натяжения, в несколько слоев полоски

лейкопластыря. Повязку снимают через 15-20 дней. Очень важно своевременно

диагностировать отрыв сухожилия. В этих случаях на палец накладывают специальную

шину на более длительный срок (до 5-6 нед). Иногда показано оперативное лечение,

которое заключается в подшивании оторванного сухожилия к месту прикрепления.

Отрыв сухожилия разгибателя пальца

Отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой

фаланги – наиболее частый вид подкожных разрывов сухожилий - происходит при резком

сгибании пальца в то время, когда сухожилие активно сокращено. Такие отрывы

наблюдаются при игре в баскетбол, у пианистов, у урологов (при трудном вылущивании

пальцем предстательной железы). Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом

треугольного отломка от основания фаланги.

Симптомы и распознавание. Ногтевая фаланга находится в положении сгибания, ее

не удается активно разогнуть. Так как разгибатель прикрепляется к основанию средней

фаланги, она находится в положении переразгибания и полностью не сгибается. Это

придает пальцу характерную молоткообразную форму.

Лечение. Не следует откладывать начало лечения; нужно сблизить оторванное

сухожилие с местом отрыва его от фаланги. В ранние сроки лечения результаты хорошие.

После 2-4 нед исход лечения гипсовой иммобилизацией становится сомнительным, и чем

больше времени прошло после повреждения, тем чаще бывают неудачи.

Для того чтобы конец оторвавшегося сухожилия разгибателя ногтевой фаланги

приблизился к своему основанию, палец должен быть иммобилизован в положении

переразгибания ногтевой фаланги и в положении умеренного сгибания средней фаланги

(рис. 93). Невыполнение второго условия является частой причиной того, что

разгибательное сухожилие отходит проксимально и вследствие этого приживление его к

месту отрыва не наступает (R. Watson-Jones, 1960). Применять шины, удерживающие оба

сустава в выпрямленном положении, нецелесообразно. Лучше всего иммобилизовать

палец гипсовой повязкой или при помощи специальных шин. Предварительно больному

показывают, в каком положении должен быть фиксирован палец. Ему предлагают зажать

ручку (карандаш) между I и поврежденным пальцами так, как ее обычно держат при

письме между I и II пальцами. В первом межфаланговом сочленении больной должен

согнуть палец под углом 60° и в этом положении кончиком ногтевой фаланги сильно

прижать ручку (лучше пользоваться ручкой из пластмассы). Таким образом ногтевой

фаланге придается переразогнутое положение. Когда больной поймет, в каком положении

должен быть зафиксирован поврежденный палец, на ладонную поверхность от основания

до кончика пальца накладывают гипсовую лонгету, охватывающую палец на 3Д его

поверхности. Больному дают зажать ручку между I и поврежденным пальцами, как было

указано выше. Лонгету хорошо моделируют вокруг пальца; после того как она затвердеет,

дополнительно загипсовывают палец несколькими круговыми ходами бинта. Гипсовую

повязку снимают через 6 нед. Приживление происходит быстрее и лучше в тех случаях,

когда разгибательное сухожилие оторвалось от ногтевой фаланги с костной пластинкой.

При соблюдении правил иммобилизации редко приходится оперировать и пришивать

сухожилие к месту отрыва. Закрытая трансартикулярная фиксация в последние годы

получает более частое применение, так как обычная гипсовая повязка или шина,

применяемая при этом повреждении, не фиксирует надежно палец в приданном

положении. В этом отношении трансартикулярная фиксация или закрытая внутренняя

фиксация тонкой спицей лучше обеспечивает иммобилизацию. Для этого помощник

придает такое положение пальцу, при котором в проксимальном межфаланговом суставе

палец согнут под углом 60°, а в дистальном находится в положении переразгибания. Затем

тонкую спицу внедряют в мякоть кончика пальца и проводят через всю ногтевую фалангу

и дистальный межфаланговый сустав. Спица выходит на ладонную поверхность средней

фаланги. Далее конец спицы проводят через ладонную поверхность чрескостно на

тыльную поверхность основной фаланги. Концы спицы откусывают таким образом, чтобы

они погрузились под кожу. Затем накладывают на палец гипсовую повязку, которая

фиксирует его в приданном положении. Через 6 нед повязку снимают, спицу

перекусывают на ладонной поверхности между основной и средней, фалангами и оба

отрезка ее вытягивают. Назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

Рис. 93. Отрыв разгибателя II пальца с костной пластинкой.

а - порочное сгибательное положение ногтевой фаланги и разгибательное положение

средней фаланги; б - оторвавшаяся пластинка вместе с разгибательным сухожилием

подходит к месту отрыва при разгибании ногтевой фаланги и легком сгибании средней

фаланги; в - наложение гипсовой повязки или шины при отрыве разгибателя пальца.

Ногтевая фаланга фиксируется в переразгибании, а средняя фаланга - в сгибании на 60°; г

- закрытая трансоссальная фиксация спицей.

Оперативное лечение, В свежих случаях показано редко. В застарелых случаях

большинство больных предпочитают некоторые неудобства в связи с развившейся

крючковатой ногтевой фалангой, чем операцию. Все же в тех случаях, когда деформация

беспокоит больного как в профессиональном, так и в косметическом отношении, операция

оправдана. Для этого на тыльной поверхности ногтевой и средней фаланг делают Г-

образный разрез. Отломок, связанный с сухожилием разгибателя, а также ложе его на

ногтевой фаланге освобождают от рубцовой ткани. Затем подтягивают отломок к ложу и

прошивают его. Однако это не всегда легко, а в ряде случаев почти невозможно. Лучше

применить съемный проволочный блокирующий шов по Беннелю. Для этого

просверливают канал через ногтевую фалангу к ложу отломка. Через отломок проводят

тонкую проволоку, а под петлеобразный изгиб ее - другую проволоку. Оба конца первой

проволоки проводят через канал в ногтевой фаланге и выводят ее концы над кожей

кончика пальца. Концы этой проволоки после прилегания отломка к своему ложу

завязывают над пуговкой. Затем оба конца второй проволоки также выводят над кожей

тыльной поверхности средней фаланги и завязывают ее над другой пуговкой. Рану

зашивают. Палец фиксируют в гипсовой повязке в типичном для этого повреждения

положении. Через 5 нед удаляют повязку, съемные проволочные швы и назначают

лечебную гимнастику и физиотерапию.

ГЛАВА XVII

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ

Перелом основания I пястной кости

Это повреждение наблюдается часто, особенно у взрослых мужчин. Переломы

основания I пястной кости требуют особого внимания, так как движения I пальца имеют

огромное значение при трудовых процессах: отведение, приведение, противопоставление

(противоположение) совершаются в седловидном пястно-запястном суставе.

Неправильное лечение этого перелома снижает функциональные возможности не только I

пальца, но и всей кисти. Перелом возникает в тех случаях, когда толчок по оси пальца

вызывает резкое сгибание приведенной I пястной кости (рис. 94). Различают два типа

переломов основания I пястной кости.

При первом типе происходит перелом только локтевого края основания I пястной

кости. Отломок имеет треугольную форму и остается на месте. Палец вместе с

периферическим отломком пястной кости вывихивается в запястно-пястном суставе в

тыльно-лучевую сторону; такой перелом называется переломом Беннета. Таким образом,

здесь имеет место типичный переломовывих I пястной кости.

При втором типе происходит сгибательный перелом основания I пястной кости.

Линия перелома проходит на 1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальная

часть смещается и располагается под углом, вершина которого обращена в тыльную

сторону. Второй тип перелома в отличие от первого является внесуставным.

У детей при переломе основания I пястной кости происходит эпифизеолиз, при

котором отломавшийся треугольный фрагмент диафиза обычно остается связанным с

эпифизом.

Симптомы и распознавание. Перелом основания I пястной кости нередко не

распознают. При этом переломе палец кисти устанавливается в положении приведения.

На тыльной поверхности в области основания его прощупывается болезненный выступ.

Определяется боль в области основания при давлении в направлении оси пальца и

поколачивании по головке I пястной кости. Вытяжение за палец болезненно, иногда при

этом ощущается костный хруст и ненормальная подвижность. Угловое искривление при

вытяжении и отведении пальца выравнивается; с прекращением вытяжения оно вновь

обозначается. Перелом основания I пястной кости часто смешивают с растяжением связок

пястно-фалангового сочленения и вывихом I пястной кости. Рентгенограммы, сделанные в

двух проекциях, уточняют диагноз и дают возможность установить тип перелома.

Лечение. Одномоментное вправление переломов основания I пястной кости

производится под местным обезболиванием. Помощник удерживает руку больного за II-

IV пальцы. Удобнее это сделать на растягивающем аппарате, на котором производится

вытяжение за II-IV пальцы по длине в направлении оси предплечья. Хирург тянет за один

палец и отводит его вместе с I пястной костью.

Выждав 3 мин, хирург надавливает с лучевой стороны на основание I пястной кости,

одновременно отводя I палец еще больше в лучевую сторону. В этом положении

накладывают бесподстилочную гипсовую повязку с тыльной лонгетой. Лонгету между I и

II пальцами надсекают. Образовавшимся лоскутом лонгеты охватывают I палец до

межфалангового сочленения и затем лонгету прибинтовывают гипсовым бинтом. С

лучевой стороны основания I пястной кости хирург пальцем надавливает на гипсовую

повязку и образует здесь углубление (рис. 95). В большинстве случаев, особенно при

устойчивых переломах, которые встречаются чаще, этого вполне достаточно, чтобы

удержать отломки в правильном положении (рис. 96).

Рис. 94. Перелом основания I пястной кости.

а - I тип (переломовывих Беннета); б - II тип.

Скелетное вытяжение. При переломах первого типа, а также при неустойчивых

переломах (например косых и оскольчатых) основания пястной кости, когда отломки

имеют тенденцию к повторному смещению после вправления, накладывают гипсовую

повязку от локтя до основания фаланг. Через ногтевую фалангу под местным

обезболиванием проводят небольшую спицу или специальную булавку для скелетного

вытяжения. На спицу надевают небольшую дужку. К гипсовой повязке соответственно I

пальцу пригипсовывают проволочную рамку для вытяжения. Пальцу придают положение

абдукции с небольшим противопоставлением. Между проволочной рамкой и дужкой со

спицей, проведенной через ногтевую фалангу (рис. 97, а), после репозиции отломков для

постоянного вытяжения укрепляют в натянутом положении эластическую тягу. Для этого

можно использовать резиновую трубку. Положение отломков контролируется

рентгеновскими снимками.

С первых же дней больной должен производить активные движения пальцами, а

также в плечевом и локтевом суставах. Гипсовую повязку и вытяжение снимают через 4-6

нед. После снятия иммобилизующей повязки особое внимание обращают на движения в

первом пястно-фаланговом сочленении. Помимо движений, назначают массаж кисти,

тепловые ванны или парафинотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5-

8нед. Оперативное лечение. При легко смещающихся переломах после вправления

отломки можно фиксировать спицей закрытым путем. При невправимых переломах

показан открытый остеосинтез (рис. 97, б).

Техника остеосинтеза. Разрез длиной 6 см делают на тыльной поверхности пальца

выше и ниже перелома. Пястную кость выделяют поднадкостнично между сухожилием m.

abductor pollicis brevis и сухожилием m. extensor pollicis longus. Рассекают капсулу пястно-

запястного сустава. Путем вытяжения за палец и отведения его отломки тщательно

сопоставляют и удерживают во вправленном положении при помощи небольшого зажима.

Из дистального фрагмента, в косом направлении, через плоскость перелома в

проксимальный отломок проводят тонкую спицу. Конец спицы остается над

поверхностью кожи. Рану послойно зашивают и затем накладывают гипсовую повязку.

Пальцу придают положение отведения и противостояния и легкого сгибания в пястно-

фаланговом сочленении. Спицу, не снимая гипсовой повязки, удаляют через 3 нед, а еще

через 2-3 нед снимают гипсовую повязку.

Рис. 95. Вправление перелома основания I пястной кости.

а - вытяжение за большой палец и давление в области первого пястно-запястного

сочленения: б - образование углубления в гипсовой повязке.

Перелом тела I пястной кости

Переломы тела I пястной кости возникают при прямой травме.

Переломы без смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают

от локтя до II-V пястно-фалангового сустава и до середины ногтя I пальца. Палец

фиксируют в положении абдукции, оппозиции и легкого сгибания в пястно-фаланговом

суставе.

Переломы со смещением, устойчивые после вправления, например поперечные,

нужно предварительно репонировать путем вытяжения за палец в отведенном положении

и давления на проксимальный конец дистального отломка. После этого накладывают

такую же гипсовую повязку, как при переломах без смещения.

Переломы со смещением, неустойчивые после вправления, например косые и

оскольчатые переломы, лечат после вправления скелетным вытяжением, которое