Хаитов P.M., Игнатьева Г.Л. Иммунология

Подождите немного. Документ загружается.

эритроцитов или образовывать комплексы с белками крови,

в том числе и иммуноглобулинами. И в той и в другой ситу-

ации эритроциты оказываются под угрозой комплементопос-

редованного лизиса и/или повышенного фагоцитоза макрофа-

гами печени и селезенки. В клинической практике явления

такого рода замечены при применении пенициллина и

ы-

метилдопа.

Учитывая количество фармакохимических препара-

тов, следует иметь в виду возможность подобных осложнений

в связи с другими препаратами. Прогноз зависит от размера

гемолиза.

Лечение

сводится к коррекции осложнений, из которых

наиболее опасна почечная недостаточность.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Представляет собой

экстраваскулярное разрушение эритроцитов плода антиэрит-

роцитарными антителами матери, проникшими через плацен-

ту

(IgG).

Чаще всего такая ситуация возникает при несовме-

стимости по АВО и группе крови 0 у матери. Степень выра-

женности патологического процесса у новорожденного силь-

но варьирует, поскольку антигены АВО к моменту рождения

еще недостаточно экспрессированы на эритроцитах, а анти-

тела к антигенам А и В принадлежат преимущественно к суб-

классу G2, плохо фиксирующему комплемент и слабо опсо-

низирующему к фагоцитозу. Вопрос об обменном перелива-

нии крови или плазмы решают в зависимости от степени

анемии, наличия желтухи и общего состояния новорожден-

ного.

Как правило, гораздо сильнее проявляется так называемый

резус-конфликт в случае Rh-отрицательной матери и

Rh-no-

ложительного плода. Антигены Rh(D) хорошо экспрессирова-

ны на эритроцитах еще в пренатальном периоде, а антитела

Rh(D)

принадлежат к субклассам G1 и G3, которые хоро-

шо активируют комплемент и опсонизируют к фагоцитозу.

При сильно выраженном процессе плод может погибнуть еще

в матке с явлениями водянки. При рождении живого ребенка

часто необходимо обменное переливание крови или плазмы

в зависимости от выраженности анемии. Иногда это делают

еще in utero. Если у

Юг(О)-отрицательной

матери при преды-

дущих беременностях были травмы, геморрагии плаценты,

эктопическая беременность, акушерские процедуры, при ко-

торых клетки плода могли бы попасть в организм матери, то

для профилактики резус-конфликта при текущей беременно-

сти женщине вводят

анти-Ю].(В)-сыворотку

[что, напомина-

ем, через

FcyRIIB

на В-лимфоцитах ингибирует продукцию

антител В-лимфоцитами именно клона

анти-Йпф)].

Гемолиз при

трансфузионных

осложнениях. В настоящее вре-

мя известны 22 системы антигенов групп крови

(АВО,

MNS;

Р; Rh; Lutheran;

Kell;

Lewis;

Dufii;

Kidd;

Diego; Cartwrigh; Xg;

Scianna; Dombrock; Colton; LW; Chido/Rogers; H; Kx; Gerbich;

11-544 321

Cromer;

Knops)

и коллекции антигенов: Indian; Cost; Ii;

Er;

;

LKE;

Lewiss-like

(Le°,

);

Wright. Системы групп крови

имеют порядковые номера от 001 до 022. Чаще всего гемолиз

при трансфузиях обязан антителам класса Μ к антигенам

системы АВО, а также антигенам

Tj%

Vel,

При

гемотрансфузиях

активируются процессы интраваску-

лярного комплементзависимого гемолиза,

экстраваскулярного

разрушения эритроцитов, а также анафилотоксины из систе-

мы комплемента — С5а и СЗа, система коагуляции крови и

кининовая система. Клинически значимые симптомы могут

появиться от вливания всего 30 мл чужой крови. Основные

клинические симптомы гемотрансфузионных осложнений: оз-

ноб, лихорадка, чувство жжения в месте инфузии, боли в

грудной клетке и спине, диспноэ, нервное возбуждение, чув-

ство психического дискомфорта (ощущение обреченности); за-

тем

гипотензия,

олигурия, гемоглобинурия, анурия, шок,

кровоточивость.

Лечение.

Интенсивная противошоковая терапия и лече-

ние синдрома диссеминированного внутрисосудистого сверты-

вания.

Идиоматическая аутоиммунная

тромбоцитопеническая

пурпу-

ра. Заболевание развивается у взрослых. У 10 % больных на-

ступает спонтанное излечение. Антитела направлены против

интегринов тромбоцитов

GpIIb/IIIa.

С этим заболеванием

люди живут долго, если не появляются усугубляющие его об-

стоятельства. Симптомы: петехии, склонность к синякам, ре-

куррентные носовые кровотечения,

меноррагии

у женщин.

Лечение.

Глюкокортикоиды,

в тяжелых случаях спленэк-

томия.

Болезнь необходимо дифференцировать с постинфекцион-

ной тромбоцитопенией (подобной той, которая бывает у де-

тей после вирусных инфекций), вторичной тромбоцитопени-

ей ВИЧ-инфицированных, больных хроническими лимфопро-

лиферативными заболеваниями, болезнью Ходжкина, систем-

ной красной волчанкой, ревматоидным артритом, с тромбо-

цитопенией, индуцированной лекарственными препаратами

(квинином, квинидином, седормидом, солями золота, аспи-

рином, гепарином).

Аналогичные аутоиммунные и не «ауто», но иммуноопос-

редованные патологические процессы известны в отношении

всех других клеток крови.

13.5. Заболевания нервной системы с компонентом

иммунного воспаления

Перечислим заболевания нервной системы, в патогенезе ко-

торых прослеживаются процессы иммунного воспаления. В пе-

риферической нервной системе это полинейропатии (синдром

322

Guillam — Barre; хроническая демиелинизирующая полиради-

кулонейропатия;

мультифокальная моторная нейропатия;

плексопатии;

парапротеинемическая

нейропатия). Нервно-мы-

шечные нарушения: миастения гравис (myasthenia gravis), син-

дром Lambert — Eaton. Нарушения спинного мозга: тропичес-

кий спастический парапарез, синдром Stiff-man. В централь-

ной нервной системе это рассеянный склероз, острый диссе-

минированный геморрагический энцефаломиелит, подострый

склерозирующий панэнцефалит, паранеопластический синд-

ром (дегенерация мозжечка, энцефаломиелит, опсоклонус-

миоклонус). Кратко опишем только рассеянный склероз и

myasthenia gravis.

Рассеянный склероз. Заболевание описано в 1868 г. врачом

Charcot. Иммунное воспаление в патогенезе заболевания за-

подозрено в работах патофизиологов 50-х годов. Заболевание

в западных странах встречается с частотой 1:1000 населения

(т.е. весьма распространено).

При этом заболевании происходит диссеминированная де-

миелинизация аксонов мозга преимущественно в перивентри-

кулярных областях и в corpus

callosum.

Бляшки демиелиниза-

ции бывают размером от менее чем 1 мм до нескольких сан-

тиметров. Олигодендроциты разрушаются, астроциты избыточ-

но пролиферируют, в области бляшек развивается ацеллюляр-

ный фиброз. В периваскулярных областях отмечается лимфо-

цитарная инфильтрация.

Экспериментальной моделью этого заболевания считают

ЕАЕ — экспериментальный аутоиммунный

энцефаломиелит

мышей и крыс. Аутоантиген — МВР — главный

основный

протеин миелина. Иммунопатогенез состоит в повреждении

миелина по механизму ГЗТ, т.е. опосредован ТЫ. Как уже

отмечали, факта наличия в организме

Т-лимфоцитов

с TCR

для МВР недостаточно для развития заболевания. Мыши,

трансгенные

по

TCR для МВР, у которых все Т-лимфоциты

в организме специфичны к МВР, здоровы. Но если таких

мышей искусственно иммунизировать

МВР

с полным адъю-

вантом Фрейнда (содержащим микробные продукты), у них

быстро разовьется клиническая картина энцефаломиелита.

Спровоцировать клиническую манифестацию можно иначе —

инфицировать мышей нейротропным изолятом вируса гепа-

тита мышей, без иммунизации МВР. Тем не менее этиологи-

ческие факторы рассеянного склероза у человека не иденти-

фицированы.

Клиническая

картина.

Характерны (в соответствии с

локализацией бляшек демиелинизации) симптомы неврита

зрительного нерва, офтальмоплегия (нистагм при отведении

и невозможность полного приведения глазного яблока), дип-

лопия при попытке пристального взгляда, головокружения,

гемистезии,

гемипарезы,

нарушения координации, спиналь-

II*

323

ные синдромы у 30 % больных. При прогрессировании — спу-

танное сознание, депрессия, деменция. Симптомы неврита

зрительного нерва практически патогномоничны для рассеян-

ного склероза: у 75 % женщин, обратившихся впервые с жа-

лобами на симптомы неврита зрительного нерва, в дальней-

шем оказывается рассеянный склероз.

Диагноз

ставят только по клинической картине. Адек-

ватных лабораторных методов дифференциальной диагности-

ки нет.

Лечение.

Адекватного лечения нет. У некоторых пациен-

тов отмечают временный эффект от больших доз метилпред-

низолона (1 г внутривенно в течение 3 дней). Иммунодепрес-

санты (азатиоприн, циклоспорин,

циклофосфамид),

как пра-

вило, неэффективны.

Клинические

испытания

INF-y

показа-

ли, что он усугубляет течение болезни (что и следовало ожи-

дать). Клинические испытания

WIF-β

(рекомбинантного,

не-

гликозилированного), возможно, более обнадеживающи, но

еще не подтверждены.

В эксперименте на грызунах достоверное улучшение удает-

ся достичь пероральным введением (скармливанием) причин-

ного антигена — МВР (ожидаемая индукция толерантности

при пероральном пути введения антигена). На людях такой

подход не испытывали.

Прогноз.

Через 15 лет от момента манифестации 10 %

пациентов не могут обходиться без инвалидного кресла, 50 %

вынуждены пользоваться палкой или посторонней помощью

при ходьбе.

Миастения

гравис

(Myasthenia gravis). Заболевание описано

в 1672 г. Th. Willis. Получило название myasthenia gravis (сла-

бость «до гробовой доски») в 1895 г. (F. Jolly). Тимэктомия в

лечебных целях впервые была сделана в

1911

г. Заболевание

встречается в Европе с частотой 2—4 на 100 000 населения,

чаще у женщин. Пик манифестации — в возрасте 20—30 лет.

Этиология

неясна. Патогенез известен: обусловлен

блокирующими антителами к рецептору для ацетилхолина

(никотинового типа), обеспечивающему передачу нервного

импульса с двигательных нервов на поперечнополосатые

мышцы (в нервно-мышечном синапсе). У большинства паци-

ентов с myasthenia gravis есть аномалии в тимусе: в 70 % слу-

чаев они могут быть выявлены только микроскопически и

представляют собой лимфоидную фолликулярную гиперпла-

зию. В 10 % случаев макроскопически обнаруживают доброка-

чественную тимому. При этом опухолевые клетки тимуса име-

ют морфологические и биохимические признаки подобия

клеткам поперечнополосатых мышц. Степень повреждения по-

стсинаптических рецепторов к ацетилхолину колеблется от 30

до 50 %. Соответственно различается и степень выраженности

клинических симптомов: от средней степени птоза только до

324

тяжелой мышечной дебильности и дыхательной недостаточ-

ности при вовлечении в процесс мышц, участвующих в рес-

пираторных движениях. Болезнь приходится дифференцировать

с множеством неврологических патологий. При генерализован-

ной миастении антитела к ацетилхолиновому рецептору об-

наруживают у 75 % пациентов с myasthenia gravis, при только

окулярной форме — у 50—60 %.

У больных с тимомами обнаруживают антитела не только

к рецептору для ацетилхолина, но также антитела к актину,

«-актинину,

миозину, танину, рецептору для райнодина

(ryanodine receptor — кальциевый канал в саркоплазматичес-

ком ретикулуме поперечнополосатых

мыши).

Обнаружение

антител к рецептору для райнодина коррелирует с наиболее

тяжелыми клиническими формами myasthenia gravis. В стацио-

наре возможно проведение специального теста с введением

эдрофониума (edrophonium) (Tensilon) и регистрацией резуль-

татов физикально или электромиографией.

Лечение.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тимэктомия,

стероиды,

иммунодепрессанты.

При применении ингибиторов

ацетилхолинэстеразы (неостигмин,

пиридостигмин)

требует-

ся подбор доз в стационаре, поскольку побочные эффекты

излишней стимуляции мускариновых рецепторов представля-

ют проблему и нуждаются в тщательной коррекции (тошно-

та, спазмы в животе, диарея, излишнее слюно- и потоотде-

ление). Стероидные препараты, а также иммунодепрессанты

(азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид) у некоторых

пациентов дают улучшение. Следует избегать применения по

другим показаниям (например, анестезии) препаратов, усу-

губляющих синдром миастении (D-tubocurarine, pancuronium,

succinylcholine, quinine,

quinidine,

procainamide, аминоглико-

зиды, местные анестетики,

β-блокаторы).

Прогноз.

Еще 30 лет назад от myasthenia gravis умирал

каждый 4-й больной. Риск летального исхода максимален в те-

чение 1-го года после постановки диагноза. Если человек пе-

реживает этот срок без признаков быстрой прогрессии, то

прогноз благоприятен. Если в первые 2

года

после манифес-

тации произведена тимэктомия, то у некоторых пациентов

достигается перманентная ремиссия. Если в течение 7 лет за-

болевание при любом способе лечения не выходит в «режим»

быстрой прогрессии, то риск тяжелого релапса невелик.

13.6. Первичные системные

васкулиты

Первичными системными васкулитами называют заболевания,

при которых развиваются (по неизвестным причинам) воспа-

ление и некроз стенок сосудов, а патологические процессы в

окружающих тканях вторичны по отношению к поражению

сосудов.

325

Таблица 13.2. Классификация нозологических форм первичных

системных

васкулитов

Калибр кровеносных

сосудов

Мелкие

Средние

Крупные

Наличие

гранулематоза

Гранулематоз

Вегенера (Wegener)

Синдром Churg —

Strauss

Гигантоклеточный

артериит

Артериит Такаясу

(Takayasu)

Отсутствие

гранулематоза

Микроскопический

полиангиит

(васкулит

гиперчувствительнос-

ти)

Пурпура Геноха —

Шенлейна (Henoch —

Schanlein)

Узелковый периарте-

риит (polyarteritis

dosa)

Болезнь Кавасаки

(Kawasaki)

В связи с неясностью этиологии васкулиты до настоящего

времени классифицируют по морфологическим признакам, а

именно по калибру поражаемых сосудов и наличию или от-

сутствию гранулем вокруг пораженных участков сосудов (табл.

13.2).

Системный васкулит был впервые описан как клиничес-

кий случай врачами

Kussmaul

и Maier в 1866 г. При патоло-

гоанатомическом исследовании они наблюдали множествен-

ные узелковые воспаления артерий мышц, которые имели

калибр коронарных и печеночных сосудов. Следующее описа-

ние полиартериитов с морфологическим исследованием (мик-

роскопический полиартериит с некротическим гломерулонеф-

ритом) появилось в медицинской литературе только в 1948 г.

(Davson). Затем Zeek в 1953 г. описал

ангиит

гиперчувствитель-

ности, который он связывал с реакцией на лекарства и ин-

фекции. Постепенно ряд синдромов, описываемых в разное

время разными врачами, нашли свое место в ряду васкули-

тов: пурпура Геноха — Шенлейна (1837, 1974), гранулематоз

Вегенера (1936), синдром Churg — Strauss (1952), болезнь

Кавасаки (1967) и др.

Если этиология ни одного из этих васкулитов неизвестна

и можно лишь предполагать инфекционное начало, то меха-

низмы патогенеза, по крайней мере гранулематоза Вегенера

(в остальных случаях можно предполагать по аналогии), в

какой-то мере изучены. У 85 % больных гранулематозом Ве-

генера обнаруживают антитела к сериновой протеиназе-3

(РгЗ)

нейтрофилов.

Эти

антитела в литературе обозначают как

ANCA

(anti-neutrophil

cytoplasm antigens). Фермент локализо-

326

пан

в гранулах

нейтрофилов,

но при активации клеток эксп-

рессируется на мембране. Антитела к

РгЗ,

связываясь с нейт-

рофилами,

индуцируют выброс из клеток агрессивных мета-

болитов (активных радикалов кислорода и перекиси водоро-

да, ферментов), которые разрушают стенки сосудов. Кроме

того,

есть данные, что такой провоспалительный

цитокин,

как TNF-α, индуцирует экспрессию

РгЗ

на клетках эндоте-

лия и они становятся прямой мишенью иммунной атаки и,

следовательно, деструкции. Кроме антител к РгЗ, у больных

васкулитом обнаруживают антитела к другим компонентам

нейтрофилов: к ферментам —

мяелопероксвдазе

(МРО), эла-

стазе, лизоциму,

лактоферрину,

катепсину G.

Прежде чем дать краткое описание клинической кар-

тины

отдельных нозологии

васкулитов,

обращаем внимание

на общие признаки: цикличность чередования обострений и ре-

миссий, сезонность обострений (в холодное время года) и об-

щность так называемых конституциональных неспецифических

симптомов (общая слабость, лихорадка, потеря массы тела,

ночные поты, повышение СОЭ и содержания в сыворотке

С-реактивного протеина —

СРП).

Лечение.

При системных васкулитах оно одинаково, не-

зависимо от нозологии, так как неизвестна конкретная этио-

логия отдельных форм, применяют индуктивную терапию на

высоте атаки —

иммунодепрессанты

(циклофосфамид или по

подбору на эффективность) и высокие дозы стероидов; под-

держивающую терапию — стероиды плюс симптоматические

средства в зависимости от локализации процесса и присоеди-

нившихся патологий. В периоды ремиссий — отдых от

медика-

ментов. Поскольку при всех васкулитах рано или поздно по-

вреждаются почки, в тяжелых случаях единственным методом

спасения жизни становится трансплантация донорской почки.

Гранулематоз

Вегенера

(Wegener). Заболевание встречается

в любом возрасте, одинаково распределено по полу.

Клиническая

картина.

Некротизизующий васкулит

мелких сосудов развивается в первую очередь в верхних и

нижних дыхательных путях, поражает почки и в разной сте-

пени у разных пациентов может затронуть другие органы.

У некоторых пациентов заболевание развивается бессимптом-

но в течение многих месяцев и даже лет, симптомы нараста-

ют постепенно. У некоторых больных наблюдают молниенос-

ное развитие симптоматики (за несколько недель) с жизне-

угрожающим поражением органов. Верхние дыхательные пути:

выделения из носа с примесью крови, боли в параназальном

синусе, изъязвление слизистой оболочки носа, перфорация

перегородки и деформация седла носа. Возможно развитие

хронического гнойного среднего отита в связи с блокадой

слуховой (евстахиевой) трубы, боли по ветвям VIII нерва.

Возможны осиплость голоса и стридор, стеноз трахеи. В сину-

327

сах

могут образовываться фистулы с бактериальными суперин-

фекциями. Нижние дыхательные пути: гранулемы в паренхи-

ме легких вызывают симптомы непродуктивного кашля, дис-

пноэ, плеврита, кровохарканья. Возможны окклюзии бронхов

и сегментарные коллапсы легких. Васкулит в почках начинает

проявляться как клинически бессимптомная протеинурия и

гематурия. Скорость развития поражения почек непредсказуе-

ма. При биопсии почечной ткани наблюдают картину грану-

лематозного тубулоинтерстициального нефрита. Около 50 %

больных гранулематозом Вегенера имеют поражение глаз

вплоть до потери зрения (конъюнктивит, увеит,

склерит,

ишемия зрительного нерва).

Поражения других органов (миалгии,

артралгии,

инфаркты

ногтевых

валиков, пурпура на коже, мононевриты, менинге-

альный синдром, инсульты мозга, поражение коронарных

артерий, соответственно инфаркты сердца, перикардиты,

аритмии и т.д.), как правило, развиваются позже и по-раз-

ному у разных пациентов.

Диагноз

ставят по клиническим симптомам и данным

биопсии. Лабораторным подтверждением является обнаруже-

ние антител

ANCA.

Из неспецифических лабораторных дан-

ных характерны нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная

нормоцитная анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ и СРП,

у 80 % больных увеличено содержание общих иммуноглобу-

линов в сыворотке

крови,

у 50 % определяется ревматоид-

ный фактор.

Микроскопический

полиангиит.

Это воспаление мелких со-

судов, которое может затронуть любой орган или несколько

органов, но чаще поражаются почки, кишечник и кожа. У

многих пациентов обнаруживают антитела к компонентам

нейтрофилов, особенно к миелопероксидазе (МРО).

Клиническая

картина.

Глубокая общая слабость,

лихорадка, потеря массы тела, ночные поты. Если затронуты

почки, наблюдают протеинурию, гематурию и быстро про-

грессирующий нефрит.

Легкие:

кашель с кровохарканьем, дис-

пноэ, симптомы плеврита. Бывают профузные кровотечения.

На коже пурпурная сыпь, геморрагии в местах мелких травм

(типа занозы). ЖКТ: боли в животе, диареи, гастроинтести-

нальные геморрагии.

Диагноз

ставят по клиническим признакам и данным

биопсии почки. Лабораторные данные, характерные для всех

васкулитов: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофи-

лия, повышение СОЭ и СРП, тромбоцитемия, гаперглобули-

немия. Дифференциальный диагноз поставить трудно, как

правило, только по исключению других причин для вышеназ-

ванной

симптоматики.

Polyarteritis nodosa. Polyarteritis nodosa — васкулит артерий

среднего размера. Встречается в любом возрасте, у мужчин в

328

2 раза чаще, чем у женщин. Характерно частое образование

аневризм в пораженных участках сосудов. Клиническая мани-

фестация зависит от локализации и размеров пораженных

сосудов: инфаркты органов (кишечника, почек, мозга, серд-

ца), типична гипертензия средней или высокой тяжести.

У некоторых пациентов polyarteritis

nodosa

сочетается с нали-

чием микроскопического полиангиита. Антитела ANCA обна-

руживают редко (только если есть еще микроскопический по-

лиангиит).

Часто выявляют вирус гепатита В. Поражение по-

чек у многих является непосредственной причиной смерти.

У некоторых пациентов polyarteritis nodosa поражает преиму-

щественно один внутренний орган и манифестирует под ви-

дом острого холецистита, панкреатита или аппендицита,

иногда некроза печени.

Клиническая картина. На коже polyarteritis nodosa

проявляется в виде пурпуры и крапивницы и в более тяже-

лых случаях в виде подкожных

геморрагии,

вплоть до гангре-

ны. Пальпируемые узелки по ходу поверхностных артерий

являются диагностическим признаком этого заболевания.

Диагноз

ставят по клиническим симптомам, подтверж-

дают биопсией и ангиографией. Специфических лабораторных

тестов нет. Неспецифические лабораторные данные — те же,

что при всех васкулитах: нормохромная нормоцитная анемия,

нейтрофилия, повышение СОЭ и уровня СРП.

Синдром

Churg

— Strauss. Этот васкулит поражает преиму-

щественно легкие и характеризуется эозинофилией (<

20хЮ

/л).

Проявляется в виде астмы и признаков системного васкулита.

Астма чаще имеет тяжелую форму. Со стороны ЖКТ: симп-

томы абдоминальных болей, при биопсии — эозинофильный

инфильтрат, широко распространенный по разным отделам

ЖКТ.

Диагноз

ставят по клиническим признакам, подтверж-

дают биопсией. Характерны эозинофилия в крови и эозино-

фильный инфильтрат на биопсии. Дифференцировать с гипер-

эозинофильным синдромом (эндокардит

Loeffler)

позволяют

лабораторные данные: при гиперэозинофильном синдроме

число эозинофилов в крови превышает

20х10

/л,

при микро-

скопическом исследовании эозинофилы имеют аномальную

морфологию (потеря гранул, вакуолизация цитоплазмы). При

гиперэозинофильном синдроме астма бывает, но редко.

Пурпура Геноха — Шенлейна (Henoch — Schonlein). Это дет-

ский некротизирующий васкулит, поражающий кожу, ЖКТ и

почки. Заболевают в возрасте от 2 до 10 лет, редко — взрос-

лые (тогда средний возраст манифестации 43 года). При этом

заболевании есть какая-то патология IgA, потому что в пора-

женных капиллярах кожи, мезангиума клубочков почек и

иных местах откладываются депозиты IgA. Часто уровень IgA

повышен и в сыворотке крови.

329

Клиническая

картина.

Клиническая триада симпто-

мов у детей: сыпь на коже, абдоминальные и почечные сим-

птомы в сочетании с лихорадкой и артралгиями (что указы-

вает на системный васкулит). Сыпь на коже может начинать-

ся как крапивница, но со временем приобретает типичный

для васкулитов вид слегка бугристой пурпурной сыпи на раз-

гибательных

поверхностях конечностей и на ягодицах. Боли в

животе могут быть весьма сильными, обычно после приема

пищи, возможна мелена. Боли могут выглядеть как

«острый

живот». Почки поражаются у 40 % пациентов, у большинства

наступает спонтанное излечение и лишь у 10 % нефрит про-

грессирует.

Диагноз

ставят по клиническим признакам и результа-

там биопсии, при которой можно обнаружить (методами им-

муноцитохимии) депозиты

IgA,

C3 и фибриногена, преиму-

щественно в посткапиллярных венулах. Специфических лабо-

раторных тестов (без биопсии) нет. В сыворотке крови могут

определяться повышенные количества свободного IgA, IgA в

составе иммунных комплексов, а также ревматоидного фак-

тора класса IgA (антитела к

IgG).

Дифференциальный диаг-

ноз поставить трудно. Приходится дифференцировать с болез-

нью Крона и другими формами васкулитов.

Релапсирующий

лолихондрит.

Редкое заболевание пожилых

людей (после 60 лет), при котором поражаются мелкие сосу-

ды хрящей наружного уха, носа, гортани, трахеи, что сопро-

вождается лихорадкой, общей слабостью и потерей веса. Спе-

цифических лабораторных тестов нет, но как всегда при вас-

кулитах отмечаются нормохромная анемия, лейкоцитоз, по-

вышение СОЭ и уровня СРП.

Васкулиты крупных сосудов.

Гигантоклеточный

артериит —

генерализованный артериит крупных артерий. Чаще первым

становится очевидным поражение экстракраниальных ветвей

сонной артерии. Процесс редко «спускается» ниже шеи. Таких

больных учтено около 16 млн, возраст большинства — более

50 лет. Женщины болеют в 3—4 раза чаще, чем мужчины. Пато-

гистологически

выявляются сегментарные поражения стенки

сосуда с инфильтратом преимущественно из

CD4

T-

лимфоцитов и гигантскими клетками-синцитием; гладкомышеч-

ные клетки частично подвергаются некрозу, часть их пролифе-

рирует, что может прогрессировать вплоть до окклюзии сосуда.

Клиническая

картина.

Головная боль, боль в плечах,

болезненность участков головы (скальпа), анорексия, тошно-

та, лихорадка, потеря массы тела. Возможна болезненность в

челюстях при жевании и разговоре. У 30 % больных в пато-

логический процесс вовлечена артерия сетчатки, что без ле-

чения чревато необратимой потерей зрения.

Диагноз

ставят по клиническим данным, подтверждают

биопсией сонной артерии. СОЭ обычно повышена до 100 мм/ч.

330