Хаитов P.M., Игнатьева Г.Л. Иммунология

Подождите немного. Документ загружается.

• Антигенная мимикрия патогенов (эволюционно дости-

гаемое уподобление микробных продуктов тканевым

компонентам макроорганизма) индуцирует иммунный

ответ с перекрестной реактивностью со своими антиге-

нами. В дальнейшем аутоиммунный процесс не выходит

в режим полноценной иммуносупрессии, поскольку

свой антиген не может быть элиминирован и продол-

жает «раздражать» иммунные лимфоциты. В этом отно-

шении особенно «преуспевают» вирусы;. размножаясь

внутри клеток организма, они время от времени вклю-

чают в состав своего генома какие-то из генов этого

организма. Это уже не мимикрия, а

прямая^хенетичес-

кая «кража» и затем

использование«краденого».

• Микробные суперантигены вызывают поликлональную

активацию. Какие-то из клонов лимфоцитов с реактив-

ностью к своим антигенам могут войти в режим эффек-

торного иммунного ответа.

• Деструкция тканей патогеном (цитопатогенное действие

вирусов, бактерий и др.) приводит к попаданию тка-

невых антигенов в активированные (тем же патогеном)

дендритные клетки, которые транспортируют все анти-

гены в периферические лимфоидные органы, где есть

особые условия для индукции продуктивного иммунно-

го ответа.

Индуцированное патогеном локальное доиммунное вос-

паление сопровождается выработкой провоспалительных

цитокинов, которые способны индуцировать экспрессию

на клетках тканей (не профессиональных антигенпред-

ставляющих клеток) молекулы МНС-И со своими

пеп-

тидами, что потенциально создает условия для

инициа-

ции иммунного ответа на свои антигены.

• Два TCR на одном лимфоците. Примерно 30 % пери-

ферических Т-лимфоцитов несут по крайней мере два

разных по специфичности

TCRI^Β

"связи

с «плановой»

неоднократной перестройкой

V-хедов

α-цепи

при уже

перестроенной β -цепи). Есть вероятность, что один из

TCR может иметь специфичность к патогену, а вто-

рой — к аутоантигену. Активация иммуногенеза лимфо-

цита патогеном приведет к созданию клона иммунных

лимфоцитов, которые будут работать в качестве эффек-

торов против обоих «своих» антигенов — чужого и сво-

его.

Таким образом, начавшись так или иначе, но в связи с

инфекцией аутоиммунное воспаление не может нормальным

образом""

остановиться,

потому что аутоантиген не исчезает,

пока вся ткань, его экспрессирующая, не будет разрушена и

выброшена из организма (см. раздел 7.6).

311

Ассоциация аутоиммунных болезней с определенными ан-

тигенами МНС (см. табл. 13.1) может быть понята именно с

учетом «инфекционного» компонента патогенеза, так как

именно МНС представляют антигены (в том числе и микроб-

ные) для распознавания Т-лимфоцитам: как представят, та-

кой иммунный ответ и будет.

Вспомним, какие есть

эффекторные

механизмы нормального

иммунного ответа.

• Антитела — комплемент, фагоцитоз, АЗКЦТ, сосудис-

тые и гладкомышечные реакции, опосредованные меди-

аторами тучных клеток и базофилов. Антительный ответ

контролируют и программируют преимущественно либо

CD4

Th2, либо цитокины из

Thl

CD8

ЦТЛ.

• ГЗТ: клетки-исполнители — активированные макрофа-

ги, клетки-инициаторы и регуляторы —

CD4

Thl.

• Деструкция клеток-мишеней

CD8

ЦТЛ.

Еще в 1969 г. патофизиологи П.Джелл (P.Gell) и Р.Кумбс

(R.Coombs) сформулировали представление о 4 типах имму-

нологического повреждения тканей (иногда то же самое назы-

вают типами аллергических реакций — не вполне точно, но

по привычке):

I тип —

IgE-опосредованные

реакции (раньше их назы-

вали реагиновыми);

II тип — опосредован антителами, связывающимися с

поверхностью клеток или матриксным веще-

ством соединительной ткани;

III тип — опосредован растворимыми иммунными комп-

лексами;

IV тип — опосредован Т-эффекторами (как мы теперь по-

нимаем,

CD4

ТЫ

с макрофагами или

CD8

ЦТЛ).

Эти 4 типа соответствуют перечисленным выше конкрет-

ным эффекторным механизмам иммунной санации организ-

ма от антигенов. Те, кто хорошо знают патологическую фи-

зиологию, но меньше современную иммунологию, например,

ГЗТ всегда рассматривают как патологический (а то и аллер-

гический) процесс. Между тем ГЗТ —

один...из.-нормальных

механизмов

эффекторно^^этага^ммуныого

.ответа.

И воспри-

нимается ГЗТ (как и любой другой эффекторный иммунный

процесс) как патология только в случаях, когда

доза^штиге-

на велика или баланс субпопуляций Thl:Th2

ненормален,,

или

нарушены

проце£ш1но]эмалшш--

супрессии,-

ймму.ннощ„ртве-

та, устанавливаются порочные круги и т.п. Запуск деструктив-

ного этапа иммунного ответа, направленного на аутоантиге-

ны — пример тяжелой, чем-то внешним спровоцированной

патологии.

312

Аутоиммунных болезней как нозологических единиц выде-

лено не так уж много (табл. 13.1). Интересно, что у разных

пациентов

аутоантигены-мишени

(в тех случаях, когда они

известны) одни и

те

же в пределах нозологии, а не то, что у

каждого человека —

свой

уникальный

аутоантиген.

Механиз-

мы повреждения

тканей

при аутоиммунных болезнях точно те

же, что обеспечивают

санирующий

иммунный ответ на чу-

жие антигены.

„Генетический

анализ репертуара

ТСКГу

Т-лим-

фоцитов

от лиц с разными аутоиммунными болезнями не вы-

явил никаких особых TCR или доминирования каких-то ва-

риантов над остальными.

Таблица 13.1. Примеры аутоиммунных болезней человека

Название

Аутоантиген

Основные симптомы

II тип повреждения тканей — антитела к клеточным

или матриксным антигенам

Аутоиммунная гемо-

литическая анемия

Аутоиммунная

громбоцитопеническая

пурпура

Синдром Гудпасчера

(Goodpasture)

Вульгарная пузырчатка

(Pemphigus vulgaris)

Острая ревматическая

лихорадка

Пернициозная анемия

Аутоиммунный

гипер-

тиреоидизм [болезнь

Грейвса (Graves)]

Первичная микседема

[болезнь Хашимото

(Hashimoto)]

Rh-антиген

эритроцитов

Интегрин тромбоци-

тов

GpIIb/IIIa

(рецеп-

тор для фибриногена)

Неколлагеновый до-

мен молекул колла-

гена IV типа базаль-

ных

мембран

Кадхерин эпидермиса

Антигены миокарда,

перекрестно реагирую-

щие с антигенами

клеточной стенки

стрептококков

Мембранные молеку-

лы париетальных кле-

ток желудка (протон-

ный насос) и внут-

ренний фактор для

усвоения витамина

Рецептор для тиро-

стимулирующего

гор-

мона гипофиза (TSH)

Тироидная перокси-

даза (ТРО)

Разрушение эритро-

цитов комплементом

и фагоцитозом

анемия

Разрушение тромбо-

цитов

—*

кровоточи-

вость

Гломерулонефриты;

геморрагии в легких

Отслойка эпидермиса

в виде пузырей

Миокардит, артриты

Гастрит типа А и

вдмолатическая

дефицитная анемия

Гиперстимуляция щи-

товидной железы ан-

тителами к рецептору

для TSH

Деструктивное воспа-

ление

щитовидной

железы, зоб и в 50 %

случаев гипофункция

313

Продолжение таблицы

Название

Аутоантиген

Основные симптомы

Инсулиннезависимый

диабет (II типа)

Синдром

гипогликемии

Myasthenia gravis

Гранулематоз

Вегенера (Wegener)

Хроническая идиопа-

тическая крапивница

Рецепторы для инсу-

лина — антитела бло-

кирующие (антагонис-

ты инсулина)

Рецепторы для инсу-

лина (антитела —

агонисты инсулина)

Рецепторы никотино-

вого типа для ацетил-

холина (антитела

блокируют рецептор)

Протеиназа-3 гранул

нейтрофилов

Высокоаффинный

рецептор для

IgE

(FcfRI)

Гипергликемия, кето-

ацидоз

Гипогликемия

Мышечная слабость

Некротизирующий

васкулит

Крапивница, не свя-

занная с конкретны-

ми аллергенами (ан-

титела класса G к

этому рецептору вы-

зывают его перекрест-

ную сшивку и дегра-

нуляцию тучных кле-

ток)

III тип повреждения тканей — иммунными комплексами

Идиопатическая крио-

глобулинемия

Системная красная

волчанка

IgG

(комплексы

IgG

с ревматоидным

фактором)

ДНК, гистоны,

рибосомы

Системные васкулиты

Гломерулонефриты,

васкулиты, артриты

IV тип повреждения тканей — Т-эффекторы (ТЫ, ЦТЛ)

Инсулинзависимый

диабет (I типа)

Рассеянный склероз

(в эксперименте ауто-

иммунный энцефало-

миелит)

Синдром Шегрена

(Sjogren)

Антиген (?) β -клеток

панкреатических ост-

ровков (островков

Лангерганса)

Основный

протеин

миелина (МБР);

протеолипидный про-

теин нервной ткани

Неизвестный(е)

антиген(ы) экзокрин-

ных желез

Разрушение β -клеток

панкреатических ост-

ровков

CD8

и/или

ТЫ Т-лимфоцитами

-»

инсулинзависимый

диабет

ТЫ-опосредованное

воспаление мозга

параличи и другие

нарушения нервной

деятельности

Кератоконъюнктивит,

ксеростома, разруше-

ние экзокринных же-

лез (слюнных, слез-

ных)

314

При многих болезнях с явным компонентом иммунного

воспаления в патогенезе причинные антигены не известны и

задействованы разные эффекторные механизмы иммунного

воспаления. Клиницисты такие болезни все равно часто на-

зывают аутоиммунными, хотя этиологический антиген(ы) не-

известен(ы) и, вероятно, большинство болезней — не истин-

ные аутоиммунные.

При некоторых заболеваниях этиология иммунного воспа-

ления связана не с конкретными антигенами, а, например,

с нарушениями в нормальных механизмах апоптоза лимфо-

цитов. При этом органная или тканевая локализация зависит

от локализации причинного фактора, действующего на лим-

фоциты.

Например, при ревматоидных артритах, как показали не-

давние исследования, иммунное воспаление суставов вызва-

но тем, что зрелые иммунные Т-лимфоциты в синовиальных

полостях своевременно не погибают апоптозом, а продолжа-

ют продуцировать провоспалительные цитокины, потому что

сами получают патологический сигнал на выживание от изме-

ненных (возможно, инфекцией) фибробластов стромы сино-

виальных хрящей. В синовиальных Т-лимфоцитах аномально

повышена экспрессия антиапоптозных белков Вс1-2 и

Bcl-x

Можно наблюдать и системное (во всем организме) нару-

шение апоптоза всех клонов лимфоцитов. У человека описан

генетический дефект в гене Fas (это специализированный

рецептор для запуска апоптоза), который клинически прояв-

ляется в лимфопролиферативном синдроме с системными

«аутоиммунными» проявлениями, точнее, с системным им-

мунным воспалением. Заболевание летально.

Учитывая трудности в точной диагностике аутоиммуннос-

ти, приведем краткое описание некоторых болезней, в тече-

нии которых, очевидно, имеет значение не просто иммунное

воспаление, а иммунопатогенез ведущих симптомокомплексов.

При этом более чем вероятно, что изначально этиологичес-

ким фактором в развитии этих болезней явилась та или иная,

распознанная или нераспознанная и скорее всего вирусная

инфекция, которую иммунная система не сумела санировать

и со временем установились «порочные круги», приводящие

к альтерации собственных тканей иммунными механизмами.

Мы заведомо не перечислим все подобные болезни потому,

что их сотни по всем частным медицинским специальностям.

Для всех заболеваний, называемых «аутоиммунными»,

характерно длительное, хроническое, прогредиентное те-

чение с периодами ремиссий и обострений, как для хрони-

ческих инфекционных болезней.

315

13.2. Заболевания эндокринных желез

Аутоиммунный гипертироидизм [болезнь Грейвса (Grawes)].

Встречается у 0,5 % населения, у женщин в 7 раз чаще, чем

у мужчин. Является наиболее частой причиной гипертироидиз-

ма. Более чем в 90 % случаев удается обнаружить антитела к

рецептору для тиростимулирующего гормона гипофиза. Эти

антитела вместо гормона стимулируют функциональную ак-

тивность клеток щитовидной железы, что и приводит к раз-

витию симптомокомплекса гипертироидизма. Конкордантность

по этому заболеванию у гомозиготных близнецов 50 %, у

дизиготных — 5 %. Риск заболевания в 4 раза больше средне-

го у людей, имеющих аллель HLA-DR3.

Лечение.

В иммунодепрессантах необходимости нет, кро-

ме тяжелых случаев экзофтальма (тогда применяют высокие

дозы стероидов, циклофосфамид, циклоспорин А). Обычно до-

статочно антитироидных блокаторов: метимазола (methimazole),

пропилтиоурацила (propylthiouracil). Когда лекарственная тера-

пия перестает поддерживать компенсированное состояние, осу-

ществляют хирургическое удаление части щитовидной железы.

Аутоиммунный зоб [болезнь Хашимото (Hashimoto)]. В началь-

ный период заболевания у 75 % пациентов функциональный

статус щитовидной железы в пределах нормы, у 20 % — ги-

потироидизм, у 5 % — гипертироидизм. Первые признаки об-

наруживают, как правило, в подростковом возрасте, но кли-

нически значимое состояние развивается в большинстве

(90 %) случаев после 45 лет. По мере

прогрессирования

бо-

лезни у 50 % пациентов развивается гипотироидизм. Более чем

у 95 % больных выявляют антитела к тироидной пероксидазе

(микросомный антиген), иногда к тироглобулину (протогор-

мон, мол. масса 600 000).

Лечение.

Заместительная терапия тироидными гормона-

ми (ТЗ и Т4) под контролем уровня гормонов в сыворотке

крови.

Инсулинзависимый диабет (ИЗД). ИЗД развивается в резуль-

тате селективного разрушения β -клеток панкреатических ост-

ровков (островков

Лангерганса)

(а- и

<5-клетки

целы)

CD8

ЦТЛ и

CD4

Thl-опосредованным

иммунным воспалением.

Инициирующий иммунный ответ антиген — мишень неизве-

стен. Этиология болезни предположительна. Конкордантность

однояйцевых близнецов не более 40 %, следовательно, име-

ют значение факторы окружающей среды. Прослеживаются

клинические ассоциации с рядом вирусных инфекций (крас-

нуха, вирус коксаки В4, реовирусы 1-го и 3-го типов и др.),

а также с интоксикацией такими химическими соединения-

ми, как

К-3-пиридил-метил-1Ч-Р-нитрофенилмочевина,

стреп-

тозотоцин (2-дезоксиметил-нитромочевина-глюкопиранозид),

мезоксалилмочевина.

316

Клинически болезнь манифестирует «остро» симптомами

иолиурии,

полидипсии и быстрого похудания (дни, недели).

Но

процесс разрушения

β-клеток

протекает в течение не-

скольких лет до этого (о чем свидетельствуют результаты па-

тологоанатомических исследований) и при жизни не диагно-

стируется в связи с компенсированностью клинической кар-

тины. В преклинической стадии диагностическое значение

имеет определение в сыворотке крови антител к клеточным

антигенам

-клеток, антиинсулиновых антител, антител к

глютаматдекарбоксилазе (анти-GAD) и антител к тирозин-

фосфатазе ΙΑ-2, а также тесты на толерантность к глюкозе

(внутривенный и пероральный).

Поскольку существуют модели на мышах (NOD — non-

obese diabetic) и крысах (ВВ — Bio-Breeding diabetes-prone),

то собственно эффекторный механизм иммунной деструкции

β -клеток лимфоцитами

CD8

ЦТЛ и

ТЫ-эффекторами

ГЗТ

изучен лучше, чем при многих других болезнях. Но незнание

инициирующего иммунный ответ антигена(ов) и этиологичес-

ких кофакторов не позволяет осуществлять ни раннюю док-

линическую диагностику, ни профилактику.

Лечение.

Заместительный инсулин.

Недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона). Встреча-

ется с частотой 6 на 100 000 населения, у женщин в 2 раза

чаще, чем у мужчин. Поражается кора, но не мозговое веще-

ство надпочечников. У 80 % больных обнаруживают антитела

17сх-гидроксилазе.

Лечение.

Заместительная терапия гормонами коры над-

почечников.

Болезнь Кушинга

(Cusching).

Это микронодулярная адрено-

кортикальная гиперплазия. Вызвана антителами к рецептору

для адренокортикотропного гормона (АКТГ), которые стиму-

лируют надпочечники вместо АКТГ. Как правило, у 50 %

больных выявляют множественные эндокринопатии и антите-

ла к другим тканевым антигенам: у 20 % — патология щито-

видной железы, у 15 % — диабет, у 8 % — патология яични-

ков, у 4 % — гипопаратироидизм.

Лечение

симптоматическое.

Гипокальциемия.

В 95 % случаев гипокальциемии, вызван-

ной нарушениями на уровне почечной недостаточности, об-

наруживают блокирующие антитела к рецептору почечных

канальцев для паратироидного гормона. Гипокальциемия ин-

дуцирует вторичный гиперпаратироидизм.

Лечение

симптоматическое.

13.3. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гастрит и пернициозная анемия. Встречаются с частотой 0,1 %

в западных странах. Характеризуются атрофией слизистой обо-

317

лочки

желудка с потерей париетальных и chief-клеток. У 90 %

больных обнаруживают антитела к мембранному белку пари-

етальных клеток

(Н

/К

-зависимой

АТФазе, мол. масса 114 000

/60 000—90 000)

у 70 % — к внутреннему фактору для ви-

тамина В,,. Слизистая оболочка инфильтрирована лимфоци-

тами

(CD4

CD8+,

В).

Лечение

симптоматическое.

Целиакия. Описана впервые в 1940 г. врачом Dicke. Хрони-

ческое воспалительное заболевание тонкой кишки с атрофи-

ей ворсинок, гиперплазией крипт, лимфоцитарным инфиль-

тратом эпителия

lamina propria, мальабсорбцией.

Заболевание Развивается при использовании в пище глю-

тена —

компонента

пшеницы. В 50 % случаев выявляется в

раннем детском

аозрасте,

в 50 % — у взрослых. Распростра-

нено с частотой 1;300 в Ирландии, 1:2000 в Великобритании,

1:6000 в Швеции

крайне редко встречается в странах Азии

и Африки. Болезнь ассоциирована с

HLA-DQ2:

этот аллель эк-

спрессирован более чем у 95 % больных целиакией, у осталь-

ных 5 % экспрессированы HLA-DR4 или HLA-DQ8. Но цели-

акия развивается далеко не у всех людей, имеющих аллель

HLA-DQ2, а

лищ

у низкого процента из них.

Кроме пшеницы, перекрестную токсичность проявляют в

отношении этих людей рожь, ячмень и овес (антигенами

являются

спирторастворимые

проламины эндоспермов этих

злаковых растений — глиадин, секалин, хордеин, авенин).

В слизистой оболочке тонкой кишки повышено содержа-

ние внутриэпителиальных

CD7

Ту

δ,

CD4

Thl,

а также

плазмоцитов, продуцирующих антитела преимущественно

классов G и Μ

(β

норме в слизистой оболочке ЖКТ преоб-

ладает продукция

igA),

эозинофилов и тучных клеток. Имму-

нопатогенез

тем

не

менее неизвестен. Не исключен фактор

инфекции

каким-то энтеровирусом. Гистологическая картина

слизистой

оболочки

дает основания признать наличие ГЗТ

[сначала гипертрофия, затем атрофия ворсин; гиперплазия

крипт;

увеличенное

число внутриэпителиальных лимфоцитов;

признаки активации Т-лимфоцитов и макрофагов

(DR

IL-

повышенная

продукция

INF-y;

дегрануляция тучных

клеток в

слизистой

оболочке). В lamina propria много Т-лимфо-

цитов,

реагирующих

на глиадин, представленный в комплек-

се с HLA-DQ2.

Клиническая

картина.

У детей отставание в росте,

диарея,

обильный

стул, увеличение живота, анорексия, об-

щая слабость. В π одростковом возрасте возможно спонтанное

улучшение. У

взрослых

диарея, потеря массы тела, анемия,

герпетиформный

^дерматит,

у 50 % —

гипоспленизм.

Дифференц

иальный

диагноз ставят по данным

лабораторного

обследования:

определяют в сыворотке крови

антитела к

глиади^у,

выполняют гистологический анализ био-

318

птата слизистой оболочки тонкой кишки. Анализ на антигли-

адиновые антитела класса G более чувствителен (95

%),

клас-

са А — более специфичен (нормальные показатели зависят от

возраста и наличия в диете продуктов, содержащих глиадин).

В связи с повышенной проницаемостью воспаленной слизис-

той оболочки в сыворотке крови могут быть антитела к дру-

гим пищевым антигенам

(β-лактоглобулину,

казеину, оваль-

бумину). Роль этих антител в патогенезе, однако, непонятна,

вероятно, это эпифеномен.

Лечение.

Пожизненное исключение из диеты всех про-

дуктов,

содержащих

глиадин и перекрестно реагирующие про-

ламины. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды и им-

мунодепрессанты до улучшения клинического состояния и

гистологической картины биоптата тонкой кишки.

Некупированная целиакия часто осложняется ассоцииро-

ванной с энтеропатией Т-клеточной лимфомой (из

CD7

внутриэпителиальных

Т-лимфоцитов).

Воспалительные заболевания кишечника (Inflammatory bowel

disease). Этим «сборным» термином обозначают

идиопатичес-

кий язвенный колит и нечетко отличающуюся от него болезнь

Крона (Crohn). Встречаются с частотой 10—15 случаев на

100 000 населения в западных странах. Как правило, манифе-

стируют в возрасте 20—40 лет. Этиология неизвестна, но по-

дозревают инфекцию, особенно в случае болезни Крона. Ги-

стологическая картина: трансмуральное воспаление с лимфо-

идными агрегатами и гранулемами из синцития и эпителио-

подобных клеток, характерна гипертрофия нервов и подсли-

зистого мезентериального сплетения. Инфильтрат состоит из

нейтрофилов, макрофагов, плазмоцитов и лимфоцитов.

При болезни Крона симптомы зависят от конкретной ло-

кализации и размеров воспаления: лихорадка, боли в живо-

те, диарея, потеря массы тела. Возможны симптомы обструк-

ции, фистулы, абсцессы.

В крови больных определяют антитела к пищевым антиге-

нам и кишечным бактериям-комменсалам, но это рассматри-

вают как эпифеномен (результат патологически повышенной

проницаемости воспаленного кишечника). Определяют также

антитела, связывающиеся с поверхностными структурами

эпителиальных клеток толстой кишки. Достоверно показано,

что эти антитела перекрестно реагируют с микробными про-

дуктами

E.coli.

Однако, поскольку болезнь Крона и язвенный

колит редко сочетаются с другими аутоиммунными расстрой-

ствами, более вероятны инфекционная этиология и индуци-

рованное инфекцией хроническое иммунное воспаление.

Лечение.

Сульфасалазин, аминосалицилаты (месалазин,

олсалазин), в тяжелых случаях кортикостероиды. В 80 % слу-

чаев болезни Крона возникает необходимость в хирургичес-

ком вмешательстве.

319

13.4. Заболевания крови

Аутоиммунная гемолитическая анемия. Различают по крайней

мере две формы: тепловую и холодовую.

При тепловой гемолитической анемии (протекающей при

нормальной температуре внутренней среды организма, 36,8—

37 °С) эритроциты человека аномально покрыты антителами

преимущественно класса G и компонентами комплемента СЗ

и С4. В таком виде эритроциты подвергаются повышенной

экстраваскулярной деструкции макрофагами печени и селезен-

ки. Этиология неизвестна. Бывают идиопатические случаи,

встречаются так называемые вторичные варианты, т.е. ассо-

циированные с другими заболеваниями, в первую очередь

лимфопролиферативными,

а также с

коллагеновыми

болезня-

ми, инфекциями, синдромами иммунодефицитов.

Лечение.

В первую очередь лечат основную болезнь. При

тяжелой анемии показаны гемотрансфузии; иногда улучшение

состояния достигают применением глюкокортикоидов, имму-

носупрессивных препаратов, спленэктомии.

Холодовую гемолитическую анемию вызывают антитела клас-

са М, обычно направленные против таких антигенов эритро-

цитов, как 001, i, PΓ. Она бывает также идиопатическая или

вторичная. Вторичная ассоциирована с заболеваниями, вызы-

ваемыми Mycoplasma pneumonia, и инфекционным мононук-

леозом, как правило, в подростковом и молодом возрасте,

саморазрешается при выздоровлении от основной болезни.

У пожилых пациентов холодовая гемолитическая анемия чаще

всего является осложнением лимфопролиферативных процес-

сов и имеет хроническое длительное течение.

Антиэритроцитарные антитела присоединяются к эритро-

цитам только в периферических сосудах, где температура кро-

ви ниже 32

°С,

затем в глубоких сосудах комплекс эритро-

цит — антитела фиксирует комплемент и развивается внут-

рисосудистый гемолиз. Гемолиз происходит эпизодами в свя-

зи с переохлаждением и ознобами, может сопровождаться

(или нет) желтухой и

гемоглобинурией.

Лечение.

Избегание переохлаждений — это главное. Глю-

кокортикоиды и спленэктомия улучшения не приносят.

Кратко остановимся еще на 3 видах разрушения эритроци-

тов, опосредованного иммунными факторами, но не являю-

щихся аутоиммунными процессами:

• гемолиз, связанный с введением в организм лекарствен-

ных препаратов;

• гемолитическая болезнь новорожденных;

• гемотрансфузионные осложнения.

Лекарственный гемолиз. Некоторые лекарственные препара-

ты у некоторых людей могут сорбироваться на поверхности

320