Хаитов P.M., Игнатьева Г.Л. Иммунология

Подождите немного. Документ загружается.

Продолжение таблицы

Нозология

ХГБ:

аутосом-

ная

ХГБ: аутосом-

ная

ХГБ:

аутосом-

ная

Синдром Че-

диака—Хигаси

(Chediak—

Higashi)

Дефицит ман-

нозосвязываю-

щего

протеина

(МБР)

Дефекты

адгезии

лейкоцитов

Молекуляр-

ная аномалия

Ген

p47-phox

Ген

p67-phox

Ген

p22-phox

LYST

Дефицит

CD18

Дефект в

иммунной

системе

Локализация

генетическо-

го дефекта в

хромосомах

7q 11.23

lq 25

16q 24

21q 22.3

Чувствитель-

ность к ин-

фекциям

Примечание.

ТКИН — тяжелая комбинированная иммунологическая

достаточность; ХГБ — хроническая гранулематозная болезнь.

полной сохранности лейкоцитов и комплемента никакого

иммунного ответа не бывает: одни, без лимфоцитов, меха-

низмы доиммунной клеточной и гуморальной резистентности

не справляются с реальным, непрерывно меняющимся мно-

жеством инфекционных микроорганизмов и гельминтов, а

также искусственными пищевыми добавками и лекарственны-

ми веществами. Клиническая симптоматика и адекватные ла-

бораторные анализы позволяют дифференцировать патологию

на уровне лимфоцитов и патологию на уровне нелимфоци-

тарных механизмов деструкции и выведения антигенов.

Частным анализом состояния всех или не всех генов, кон-

тролирующих иммунный ответ у конкретных людей, никто в

мире не берется заниматься, да это и не представляется ос-

мысленным. За последние 48 лет идентифицировано немного

синдромов первичных иммунодефицитов (табл.

11.1).

Частота ПИД в целом составляет 1 случай на 10

000—

100 000 живых новорожденных. Селективный дефицит

IgA

встречается гораздо чаще — 1 на 500—1500 жителей основ-

ной популяции.

Главный клинический дефект при ПИД соответствует ос-

новной природной функции иммунитета и состоит в

инфек-

271

ционных заболеваниях. Поскольку до начала второй половины

нашего века человечество жило без антибиотиков, то детская

смертность от инфекций была обычным явлением и на фоне

высокой детской смертности от инфекций врачи не выделя-

ли ПИД, да и иммунология была слаборазвита. Только между

1920 и 1930 гг. в медицинской литературе впервые стали по-

являться описания болезней, которые позже поняли как ПИД.

Первая же нозология была идентифицирована в 1952 г. анг-

лийским врачом Брутоном

(Braton),

который при электрофо-

резе сыворотки крови больного ребенка обнаружил полное

отсутствие у-глобулинов (т.е. иммуноглобулинов). Заболевание

получило название агаммаглобулинемии Брутона. Позже ста-

ло ясно, что патология сцеплена с хромосомой X, ее совре-

менное название — Х-сцепленная

агаммаглобулинемия

Бру-

тона (XLA —

Х-linked

agammaglobulinemia).

ПИД классифицируют самым простым образом.

1. Синдромы с дефицитом антител.

2. Синдромы с дефицитом Т-лимфоцитов.

3. Комбинированные Т- и В-дефициты.

4. Синдромы с дефицитом компонентов комплемента.

5. Синдромы с дефектами в NK.

6. Синдромы с дефектами фагоцитов.

7. Синдромы с дефектами молекул адгезии.

Главным клиническим «лицом» ПИД является так называ-

емый инфекционный синдром — повышенная восприимчивость

к инфекциям вообще, рекуррентное течение инфекционных

болезней, необычно тяжелое клиническое течение, атипичные

возбудители (часто оппортунистические). Большинство ПИД

манифестирует в раннем детстве. Подозрение на ПИД возни-

кает, если маленький ребенок болеет инфекционными забо-

леваниями более 10 раз в год. У детей с ПИД инфекции могут

принять

персистирующий

характер. Следует обращать внима-

ние на отставание по возрастным показателям развития, ре-

куррентные синуситы, отиты, пневмонии, диареи, мальабсорб-

цию, кандидозы. При физикальном осмотре можно выявить

отсутствие лимфатических узлов, миндалин. Если клинические

данные наводят на подозрение о ПИД, то выполняют следу-

ющие лабораторные исследования:

1) анализ на ВИЧ-инфекцию;

2) определение формулы крови;

3) определение уровней

IgG,

IgA

IgM

в сыворотке крови;

4) кожные пробы ГЗТ на банальные антигены, разработа-

ны специальные тест-системы типа CMI

Multitest™

(антиге-

ны столбнячный, дифтерийный, стрептококковый, туберку-

лин, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida

albicans);

5) если надо, подсчет субпопуляций Т- и В-лимфоцитов;

272

6) по специальным показаниям анализ состояния фагоци-

тов (наиболее простой и информативный анализ — тест на

восстановление тетразолиевого голубого красителя);

7) по специальным клиническим показаниям анализ на

содержание компонентов комплемента (начинают с СЗ и С4);

8) молекулярно-генетические исследования, если есть

смысл (т.е. конкретные перспективы на генную терапию) и

средства.

Анализы выполняют не все сразу, а шаг за шагом, по мере

того, как врачу удается или не удается распознать нозологию.

Все анализы дорогостоящи и «лишних» делать не принято.

11.1 Первичные иммунодефицита с дефектами

иммуноглобулинов

Х-сцепленная

агаммаглобулинемия

Брутона. Болеют мальчики,

у которых матери — носители дефектной хромосомы X. Де-

фектен один ген в хромосоме X (Xq 22), кодирующий В-лим-

фоцитспецифичную протеинтирозинкиназу (обозначена в

честь Брутона как

Btk),

гомологичную представителям семей-

ства тирозинкиназ Src.

Лабораторные

данные.

Отсутствуют периферические

В-лимфоциты. В костном мозге есть пре-В-клетки с μ-цепью

в цитоплазме. В сыворотке

IgM

IgA

не определяются,

IgG

может быть, но мало (40—100

мг/дл).

Анализ на антитела к

соответствующим антигенам групп крови и на антитела к

вакцинным антигенам (столбнячному токсину, дифтерийно-

му токсину и др.) показывает их отсутствие. Число Т-лимфо-

цитов и функциональные тесты на Т-лимфоциты в норме.

Клиническая

картина.

Если семейный анамнез ро-

дителям и врачу неизвестен, то диагноз в среднем становит-

ся очевидным к возрасту 3,5 года. Для заболевания характер-

ны тяжело протекающие пиогенные инфекции, инфекции

верхних (синуситы, отиты) и нижних (бронхиты, пневмонии)

дыхательных путей, могут быть гастроэнтериты, пиодермии,

септические артриты (бактериальные или хламидиозные), сеп-

тицемия, менингиты, энцефалиты. Синопульмонарные инфек-

ции чаще всего вызваны Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus. Диареи вызываются кишеч-

ными бактериями или Giardia lamblia. Из вирусных инфекций

типичны инфекции нейротропными вирусами ECHO 19, ко-

торые вызывают персистирующий менингоэнцефалит. У боль-

ных детей в случае иммунизации их живой

полиовакциной,

как правило, наблюдают продолжительное выделение через

слизистые оболочки вируса полиомиелита, причем с восста-

новленной и нарастающей вирулентностью (т.е. в детском кол-

лективе реальна опасность заражения здоровых детей поли-

273

омиелитом в результате контакта с вакцинированным имму-

нодефицитным

ребенком). У таких детей при внешнем осмот-

ре обращают на себя внимание отставание в росте, пальцы в

виде барабанных палочек, изменение формы грудной клетки,

характерные для заболеваний нижних дыхательных путей,

гипоплазия лимфатических узлов и миндалин. При гистоло-

гическом исследовании лимфоидной ткани — отсутствие гер-

минативных центров и плазматических клеток.

Лечение.

1. Противомикробная химиотерапия. 2. Замести-

тельная терапия: внутривенные инфузии донорских препара-

тов сывороточных иммуноглобулинов каждые 3-4 нед пожиз-

ненно. Дозы препаратов иммуноглобулинов подбирают так,

чтобы создать в сыворотке больного концентрацию иммуно-

глобулинов, перекрывающую нижнюю границу возрастной

нормы.

Возможность генетической терапии обсуждается. Ген Btk

клонирован, но есть данные, что овер-экспрессия этого гена

ассоциирована со злокачественной трансформацией гемопоэ-

тической ткани.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия с синдромом

гипер-IgM.

Болеют мальчики, матери которых — носительницы дефекта.

Молекулярный дефект с некоторой степенью предположи-

тельности касается гена

СВ40-лиганда.

Недостаточность эксп-

рессии CD40L в Т-лимфоцитах приводит к невозможности

переключения синтеза классов иммуноглобулинов в В-лимфо-

цитах с Μ на все остальные изотипы.

Лабораторные данные.

IgG,

IgA,

IgE

не определя-

ются или их очень мало. Уровень IgM повышен, может быть

значительно. Как правило, IgM поликлональны, иногда мо-

ноклональны. В лимфоидной ткани отсутствуют герминативные

центры, но есть плазматические клетки.

Клиническая

картина.

Рекуррентные бактериальные

инфекции, включая оппортунистические (Pneumocystis carinii).

Могут быть лимфаденопатия и спленомегалия. Похожую кли-

ническую картину описывают для предположительно

аутосом-

ного типа наследования патологии, а также для некоторых

случаев патологии детей, перенесших внутриутробную инфек-

цию вирусом краснухи.

Лечение.

Аналогично лечению агаммаглобулинемии Бру-

тона, т.е. антимикробная химиотерапия и регулярные пожиз-

ненные инфузии препаратов донорских сывороточных имму-

ноглобулинов.

Общий вариабельный иммунодефицит. Этот синдром может

впервые манифестировать как в раннем детстве, так и под-

ростковом возрасте или у молодых людей. Молекулярный де-

фект точно неизвестен. Прослеживается его сцепление с

мнс-ш.

Лабораторные

данные.

Существенно снижены уров-

274

ни

IgG

и IgA, примерно у 50 % больных — и

IgM

(вплоть

до полностью неопределимых количеств). Число В-имфоцитов

в крови может быть в норме или снижено. Число Т-лимфо-

цитов у большинства больных в норме. Способность выраба-

тывать специфические антитела в ответ на иммунизацию сни-

жена или отсутствует.

Клиническая

картина.

Рекуррентные бактериальные

инфекции, преобладает синопульмонарная локализация. К мо-

менту постановки диагноза пульмонарные инфекции могут

прогрессировать до бронхозктазов и разлитых поражений ле-

гочной ткани. Возможны гастроинтестинальные инфекции с

диареей, стеатореей и мальабсорбцией (соответственно поте-

ря массы тела). Часто встречается инфекция, вызванная

G.lamblia. От агаммаглобулинемии Брутона вариабельный им-

мунодефицит отличают следующие признаки: более поздний

возраст манифестации; равное распределение по полу; воз-

можны тенденции к дефектному функционированию и

Т-лим-

фоцитов; тенденция к развитию аутоиммунной патологии; по-

вышенная частота лимфом; повышенная частота инфекций

Herpes zoster и Pneumocystis carinii.

Лечение.

Антимикробная химиотерапия. При неэффектив-

ности заместительная терапия внутривенными препаратами

донорских иммуноглобулинов (по мере необходимости).

Дефицит IgA. При наличии иммуноглобулинов других клас-

сов он встречается с высокой частотой в основной популя-

ции населения: 1 случай на 500—1500 жителей. Естественно,

что бывают ассоциации дефицита IgA с другой патологией (с

нарушениями в биосинтезе IgG, аномалиями Т-лимфоцитов

и др.). Недостаточность IgA может быть частичной (30 % слу-

чаев) или полной (70 % случаев). Дефицит субкласса IgA2

приводит к более выраженной клинической патологии, чем

дефицит субкласса

IgAl.

Молекулярный дефект точно не из-

вестен.

Клиническая

картина.

В 50 % случаев никаких спе-

цифических клинических проявлений нет, в 50 % — рекур-

рентные инфекции верхних дыхательных путей. У пациентов

с аллергиями дефицит IgA встречается чаще, чем у осталь-

ного населения. Соответственно у таких пациентов имеется

клиническая картина аллергического заболевания.

Лечение.

В бессимптомных случаях никакого специально-

го лечения не требуется; в симптоматических случаях — про-

тивоинфекционная химиотерапия и симптоматическое лече-

ние сопутствующей патологии. При селективном и полном

дефиците IgA не показана заместительная терапия донорски-

ми иммуноглобулинами, так как, во-первых, трудоспособ-

ность человека может быть поддержана и без этого; а во-вто-

рых, поскольку выработка иммуноглобулинов других изоти-

пов у пациента сохранена, высока вероятность образования у

275

реципиента

антиизотипических

aHTH-IgA-антител

и обуслов-

ленные этим трансфузионные осложнения.

Селективный дефицит

IgM.

Редко у пациентов с рекуррен-

тными, тяжело протекающими бактериальными инфекциями

при лабораторном анализе обнаруживают отсутствие или су-

щественный дефицит IgM при наличии иммуноглобулинов

других классов. Детально эта патология не охарактеризована.

Селективный дефицит субклассов

IgG.

Иногда при нормаль-

ном уровне в крови общего IgG имеется дефицит или пол-

ное отсутствие определенных субклассов IgG. Например, с

дефицитом

IgA

бывает ассоциирован дефицит IgG2 и IgG4

или при нормальном уровне IgA есть дефицит пары IgG2 и

IgG4. У некоторых людей это клинически не проявляется.

Иногда поводом для анализа субклассов IgG являются рекур-

рентные инфекции. Известна тенденция к биохимическому

разделению «обязанностей» антител разных субклассов IgG: в

ответ на белковые антигены вырабатываются преимуществен-

но антитела изотипов

IgGl

и IgG3, а на полисахаридные ан-

тигены (среди которых антигены пневмококков и

H.influenza)

- IgG2.

При молекулярно-генетическом исследовании нескольких

семей обнаружены делеции С-генов тяжелых цепей иммуно-

глобулинов в хромосоме 14.

Отсутствие легкой цепи

к.

Описано две семьи, у членов

которых все иммуноглобулины содержали только легкую цепь

λ, цепь к отсутствовала. Обнаружена точечная мутация в хро-

мосоме 2р

11,

несущей ген к. Количество

В-лимфоцитов

этих людей было в норме, уровень иммуноглобулинов — в

норме или снижен. Четкой клинической картины нет.

Дефицит функций антител при нормальном уровне иммуно-

глобулинов. В некоторых случаях при рекуррентных и бактери-

альных инфекциях методом Манчини определяют нормальные

уровни иммуноглобулинов. Специальные клинические иссле-

дования, проведенные в группе таких больных, показали, что

если их специально иммунизировать стандартными вакцинны-

ми препаратами (например, столбнячным токсоидом, поли-

сахаридами пневмококков, дифтерийным токсоидом), то ин-

дукции синтеза специфических антител не происходит, т.е. в

крови присутствуют «бессмысленные»,

антигеннеспецифичные

иммуноглобулины. В тяжелых клинических случаях, не подда-

ющихся интенсивной противоинфекционной химиотерапии,

показана инфузия донорских иммуноглобулинов (несмотря на

наличие в крови своих иммуноглобулинов, но не антител).

Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей. У здоровых

новорожденных минимальный уровень иммуноглобулинов в

крови устанавливается к 3-месячному возрасту: к этому вре-

мени значительная часть иммуноглобулинов материнского

происхождения, попавших к ребенку внутриутробно через

276

плаценту, распадается, а выработка собственных иммуногло-

булинов только начинается. С 3 мес нарастание в крови уров-

ня иммуноглобулинов происходит уже «собственными сила-

ми» ребенка. У некоторых детей, однако, выработка собствен-

ных иммуноглобулинов может задерживаться и становится

определимой только к 1,5—3 годам. Не все, но некоторые

такие дети страдают все от тех же рекуррентных бактериаль-

ных инфекций. Тем не менее в терапевтической тактике надо

как можно дольше пытаться обойтись без инфузий донорс-

ких иммуноглобулинов: вран не должен забывать, что даже

однократное

введение

препаратов донорской крови «опреде-

ляет» пациента в группу

риска

по

ретравирусным

(ВИЧ и др.)

и прионным инфекциям. В случае, если пациент — ребенок,

]

возможность этого ятрогенного риска должна быть обдумана

с предельной ответственностью, коллегиально и самым осно-

вательным образом, так как действие врача по сопутствую-

щему терапии заражению кровяными инфекциями необрати-

мо для пациента.

11.2. Первичные

иммунодефициты

с дефектами Т-лимфоцитов

Тяжелые комбинированные иммунодефициты

(ТКИД)

(SCID —

severe combined immunodeficiencies). Несколько разных извест-

ных генетических дефектов приводят к клиническому синд-

рому ТКИД. Очень важно как можно раньше распознать та-

кую патологию у новорожденных, так как для них фатальна,

например, иммунизация живыми вакцинами.

Обычно клинический диагноз становится ясен в первые

6 мес жизни. В клинической картине на первом плане тяже-

лый инфекционный синдром и отставание в развитии. Возбу-

дители инфекций — из разных таксономических групп: гри-

бы (Candida, Pneumocystis carinii), бактерии, вирусы. Пневмо-

ния часто вызвана

P.carinii,

диареи — ротавирусами,

Campylobacter, Giardia lamblia. Нередко манифестирует вирус-

ный гепатит.

Лабораторные

данные.

Вариабельная, иногда глубо-

кая лимфопения; лимфоциты не способны пролиферировать

в ответ на специфический антиген; часто выраженное сни-

жение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

На рентгенофамме грудной клетки отсутствует тень тимуса.

Молекулярные дефекты. В 60 % случаев ТКИД па-

тологический ген — ген у-цепи рецепторов для цитокинов,

локализованный в хромосоме X (Xq 13); около 15 % случаев

ТКИД — в результате дефекта гена фермента метаболизма

пуринов аденозиндезаминазы (АДА); около 2 % случаев — в

результате дефекта гена пуриннуклеозидфосфорилазы (PNP);

в остальных случаях — в результате дефектов генов, регули-

рующих перестройку ДНК, Rag 1 и Rag 2, генов сигналпро-

277

водящих полипептидных цепей

И у комплекса CD3, гена

протеинтирозинкиназы ZAP 70, ассоциированной с сигнал-

проводящим

ζ-пептидом

комплекса TCR.

Х-сцепленный ТКИД. Болеют, естественно, мальчики. Мо-

лекулярный дефект — мутантный ген у-цепи рецепторов для

цитокинов (IL-2, 4, 7, 9 и 15), локализованный в хромосо-

ме X (Xq 13). У пациентов мало или отсутствуют

Т-лимфоци-

ты, но количество В-лимфоцитов не ниже нормы. При этом,

однако, имеется выраженная гипогаммаглобулинемия.

Лечение.

Трансплантация HLA-совместимого костного

мозга. Выживаемость в случае приживления донорского кост-

ного мозга — 50—60 %.

Здесь отметим, но это будет относиться ко всем вариантам

ТКИД: при трансплантации костного мозга больным с тяже-

лыми иммунодефицитами, кроме подбора совместимых доно-

ра и реципиента

по

HLA,

обязательной процедурой является

удаление перед трансплантацией из донорского костного моз-

га Т-лимфоцитов во избежание такого осложнения, как «ре-

акция трансплантат против хозяина» (РТПХ). Напомним,

кстати, что совместимость

по

HLA необходима не для про-

филактики отторжения костного мозга реципиентом (ему от-

торгать нечем), а для достижения цели — создания иммуно-

компетентности реципиента: позитивная селекция Т-лимфо-

цитов в тимусе идет на МНС, экспрессированных на эпите-

лиальных клетках тимуса (т.е. на МНС реципиента), а анти-

генпредставляющие клетки на периферии (дендритные, В-лим-

фоциты, макрофаги) — костномозгового происхождения (т.е.

от донора). Если совпадения по МНС не будет, то Т-лимфо-

циты не будут узнавать антигены и, следовательно, иммуно-

дефицит останется и при наличии прижившихся костномоз-

говых клеток донора.

ТКИД с дефицитом

аденозиндезаминазы

(АДА). В отсутствие

этого фермента в клетках накапливается токсичный полупро-

дукт метаболизма пуринов — дезоксиаденозин. Больше других

от этого страдают лимфоциты. Клинические признаки ТКИД

(рекуррентные респираторные инфекции, диареи, отставание

в развитии), как правило, очевидны к

2—3-месячному

возра-

сту младенца. При лабораторном обследовании обнаруживают

отсутствие и Т-, и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов соот-

ветственно. Сохранны NK-клетки. Анализ на наличие АДА

проводят в эритроцитах или лимфоцитах.

Лечение.

1. Инъекции 3 раза в неделю препарата АДА

крупного рогатого скота, конъюгированной с полиэтиленгли-

колем (PEG-ADA), могут поддерживать жизнеспособность

пациента в течение нескольких лет; 2. Трансплантация кост-

ного мозга от HLA-совместимого донора; 3. Регулярные транс-

фекции гена АДА в лимфоциты периферической крови (есть

случаи успеха такой терапии).

278

ТКИД

с дефектом ZAP 70. Клиника этого варианта ТКИД

такая же, как и при других ТКИД. Отличительным лаборатор-

ным признаком является отсутствие

CD8

T-лимфоцитов,

но

наличие подчас значительных количеств

CD4

Т-лимфоцитов,

которые, однако, функционально недееспособны. Это указы-

вает на то, что при внутритимической дифференцировке суб-

популяция

CD8

зависит от работы киназы ZAP 70, тогда как

по крайней мере экспрессия молекулы

CD4

может произой-

ти и без работы ZAP 70.

Лечение.

Симптоматическое.

Синдром «голых лимфоцитов» (bare lymphocyte syndrome).

Так называют патологию, при которой в организме не эксп-

рессируются молекулы MHC-I или II. Мы уже анализировали

это явление в разделе, посвященном МНС (раздел 5.5). У боль-

ных, у которых не происходит экспрессии молекул MHC-I,

полностью отсутствуют

CD8

β -лимфоциты, у больных с

отсутствием экспрессии молекул МНС-П нет

CD4

Т-лимфо-

цитов. Охарактеризовано несколько молекулярных дефектов,

приводящих к таковой патологии, все эти дефекты — в регу-

ляторных генах.

Клинически синдромы «голых» лимфоцитов — это ТКИД.

Лечение

симптоматическое.

Синдром Ди Джорджи. Этот синдром — компонент ком-

бинированного порока развития, возникающего при делеции

в хромосоме 22 (22q

11).

Диагностика для опытного врача не

представляет затруднений в связи с выраженностью симпто-

мов. Иммунодефицитный компонент как всегда представлен

рекуррентными, тяжело протекающими инфекциями. К ос-

тальным порокам относятся гипопаратироидизм (гипокальци-

емия и как следствие тетания, заметная на

1—2-й

день после

рождения); кардиоваскулярные пороки (правый разворот дуги

аорты, стеноз правого желудочка, дефекты в межжелудочко-

вой и межпредсердной перегородках, тетрада Фалло, атрезия

или гипоплазия легочной артерии); гипоплазия или аплазия

тимуса; впадина неба; характерное лицо. При лабораторном

обследовании количество Т- и В-лимфоцитов у разных боль-

ных значительно варьирует.

Лечение

симптоматическое.

Иммунодефицит, сцепленный с гипоплазией хрящей (карли-

ковость) и волос. Молекулярный дефект этой патологии не

изучен. Клинически больные дети имеют повышенный риск

заболевания герпесвирусными инфекциями, некоторые паци-

енты тяжело страдают от рекуррентных детских инфекций

разного рода. Иногда для лечения вынужденно применяют

трансплантацию костного мозга.

Х-Сцепленный

лимфопролиферативный синдром. Точный ме-

ханизм молекулярной патологии неизвестен. В хромосоме X

(Xq 25) есть некие гены, «виновные» в тяжелом течении

279

инфекции, вызванной вирусом Эшптейна — Барр (EBV) у

мальчиков, которым досталась такая хромосома от матери-

носительницы. Острая первичная EBV-инфекция прогрессиру-

ет с развитием тяжелого поражения печени с частыми смер-

тельными исходами. Если мальчик выживает, то в дальней-

шем нередко развиваются стойкая гипогаммаглобулинемия,

инфильтраты в лимфатических узлах, селезенке, печени, цен-

тральной нервной системе. Среди отсроченных последствий —

повышенная частота лимфом.

Лечение.

Противовирусная химиотерапия (ганцикловир

или другие противогерпетические препараты) и симптомати-

ческая терапия.

Атаксия —

телеангиэктазия.

Это синдром с весьма гетеро-

генным фенотипом. Молекулярный дефект охарактеризован

как мутация гена ATM, кодирующего протеин, гомологичный

фосфатидил-инозитол-З'-киназе.

Этот протеин имеет отноше-

ние к контролю клеточного цикла, рекомбинациям ДНК в

мейозе, трансдукции митогенных сигналов. Поэтому при син-

дроме атаксии — телеангиэктазии необычайно высока часто-

та новообразований, нередко становящихся непосредственной

причиной летального исхода.

Симптом атаксии можно обнаружить у ребенка уже в 2—

4-месячном возрасте. Телеангиэктазы на носу, ушах, конъюн-

ктиве появляются несколько позже. Иммунодефицит проявля-

ется в виде снижения выработки иммуноглобулинов изотипов

IgA,

IgE,

IgG2, при этом возникает соответствующая инфек-

ционная клиническая симптоматика. Число Т-лимфоцитов у

большинства пациентов нормальное.

Лечение

симптоматическое.

Синдром Вискотта — Олдрича (Wiskott — Aldrich). Это Х-сцеп-

ленный синдром комбинированного клеточно-гуморального

иммунодефицита, характеризующегося триадой клинических

признаков: тромбоцитопенией, экземой и рекуррентными

инфекциями.

Молекулярный дефект отчасти охарактеризован. В Хр 11

картирован ген, названный WAS (от Wisskott — Aldrich

syndrome). Мутации в WAS ассоциированы с аномальной эк-

спрессией молекулы CD43, про которую известно, что она

является лигандом для ICAM-1, но выполняет антиадгезив-

ную функцию. Молекула CD43 имеет длину порядка 45

нм

(это очень длинная молекула). Она экспрессирована на нейт-

рофилах и Т-лимфоцитах. Недавно выделен еще один харак-

терный для данного синдрома ген — WASP, который коди-

рует белок с молекулярной массой 65 000 и необычно боль-

шим содержанием пролина. Этот ген экспрессирован в лим-

фоцитах, ткани селезенки и в тимоцитах. Функция его неиз-

вестна.

Гомологии

с другими белками пока не выявлено.

Лабораторные

показатели.

Тромбоцитопения,

280