Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия
Подождите немного. Документ загружается.
21.3.2. Невропатии периферических нервов
Невропатия лучевого нерва.
Этиология. Часто нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под
голову или под туловище, при очень глубоком сне,связанном часто с опьянением или в
редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва
костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом,
неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при
аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп,
пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант
сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом
латеральной межмышечной перегородки.
Клинические проявления. Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого
нерва. При поражении в подмышечной ямке я верхней трети плеча возникает паралич
иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I
палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1
пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке:
ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и
снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев,
исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание
мурашек, онемение).
При поражении лучевого нерва в средней трети плеча сохраняются разгибание предплечья,
локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече
при обнаружении остальных описанных выше симптомов. При поражении нерва в нижней
трети плеча и в верхней трети предплечья может сохраняться чувствительность на задней
поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается
чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить
повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны
супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к
плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не
удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты
друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а
сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.
Невропатия локтевого нерва
Этиология. Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у
лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при
длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого
нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади
медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной
аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого
нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего
мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на
уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и
других острых инфекциях.
Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а
также по локтевому краю кисти до уровня запястья. По мере развития болезни наступает
снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает
«когтистую лапу». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги
пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного
нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или
анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также
V. IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти –
межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза
прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы
сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем
по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение
пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем,
не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным
сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).
Невропатия срединного нерва.
Этиология. Травмы верхних конечностей, повреждения при внутривенных инъекциях в
локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности,
профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц,
столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой»,
расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5—6 см выше медиального
надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах).
Клинические проявления. Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие
каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает
пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и
разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия
мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной
плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью
лапу».
Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на
ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для
выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III
пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II
пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом
мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V
пальцев.
Лечение. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол,
дуплекс. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков
восстановления в течение 1—2 мес показана операция.
21.4. Плексопатии
Наиболее частыми причинами поражений плечевого сплетения (плексопатий) являются
травма при вывихе головки плечевой кости, ножевое ранение, высоко наложенный на плечо
жгут на длительный срок, травма сплетения между ключицей и I ребром или головкой плеча
во время операций под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками,
давление ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжение
сплетения при родоразрешающих манипуляциях. Сплетение может сдавливаться костной
мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Нафцигера),
шейными ребрами.
Клинические проявления. При поражении всего плечевого сплетения возникают
периферический паралич (парез) и анестезия (гипестезия) руки. Изолированное
повреждение верхнего первичного ствола сплетения приводит к параличу и атрофии
проксимальных мышц руки – дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечелучевой
и короткого супинатора. Вследствие этого невозможны отведение верхней конечности в
плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движения пальцев руки и самой кисти
сохраняются. Больные жалуются на боли и парестезии по наружному краю плеча и
предплечья. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Это так называемый
верхний паралич Дюшенна – Эрба. При поражении нижнего первичного ствола сплетения
возникает паралич, а затем и атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев.
Движения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Отмечается гипестезия на
кисти и пальцах (зона локтевого нерва) и по внутренней поверхности предплечья. Это
нижний паралич Дежерин-Клюмпке.
Следует иметь в виду, что симптоматика, сходная с клинической картиной поражения
плечевого сплетения, может наблюдаться при шейном остеохондрозе и плечелопаточном
периартрите (синдром Дюплея). Болезненное ограничение движений в плечевом суставе,
особенно при отведении и внутренней ротации, обусловлено воспалительными
изменениями периартикулярной ткани, иногда сопровождающимися отложением солеи в
сухожилии надкостной мышцы или в подакромиальной синовиальной сумке.
Лечение. Как правило, показаны анальгетики, ноотропные препараты, массаж, ЛФК,
рефлексотерапия, физиотерапия. При травматическом повреждении стволов плечевого
сплетения возникают показания для реконструктивных микрохирургических операций.
21.5. Туннельные мононевропатии
Придавливание нерва к костным выступам или ущемление в узких каналах с твердыми
стенками ведет к развитию туннельной невропатии.
Синдром запястного канала.
Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии I, II, III пальцев кисти.
Вначале онемение носит преходящий характер, а в дальнейшем становится постоянным.
Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до
локтевого сустава. При поднятии руки вверх боли и онемение усиливаются. При перкуссии
срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия в кисти (положительный
симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 мин (признак Фалена) усиливает
симптоматику. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной
чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей
первый палец, иногда ее атрофия. Отмечаются электромиографические признаки
денервации различной степени выраженности в мышцах, иннервируемых срединным
нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.
Лечение. В первую очередь необходимо лечить заболевание, лежащее в основе развития
синдрома запястного канала. Так, при гипотиреозе проводится заместительная терапия. В
этих случаях происходит быстрое восстановление нарушенных функций.
Для улучшения регионального кровообращения назначают вазоактивные препараты
(трентал, ксантинол, никотиновая кислота) в сочетании с противовоспалительными и
диуретическими средствами (диакарб, триампур). Больным с выраженными парестезиями в
ночное время показано назначение препаратов карбамазепинового ряда (тегретол по 200
мг 2—3 раза в день).
На ранних этапах может быть достигнуто улучшение путем введения новокаина и
стероидных препаратов в область канала.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к оперативному
лечению: рассечению поперечной связки запястья. Операция обычно делается открытым
способом, но может быть выполнена и с помощью эндоскопа.
Как было отмечено ранее, к туннельным синдромам относится также сдавление локтевого
нерва в фасциальном канале между головками локтевого сгибателя запястья.
Невропатия бедренного нерва.
Невралгия наружного кожного нерва бедра.
Синдром грушевидной мышцы.
Невропатия большеберцового и малоберцового нервов.
Клинически поражение общего малоберцового нерва проявляется слабостью тыльного
сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи. Отмечается онемение наружной
поверхности голени и стопы. Больные ходят, шлепая стопой. Снижена чувствительность в
области наружной поверхности голени и стопы. Поражение передних ветвей
большеберцового нерва ведет к слабости сгибания стопы и пальцев. Этот нерв может
ущемляться в месте его прохождения за внутренней лодыжкой, а также на стопе в зоне
предплюсневого канала. Появляются боль, покалывание вдоль подошвы и основания
пальцев стопы, онемение в этой области. В процесс может вовлекаться медиальная или
латеральная ветвь подошвенного нерва. При поражении первой отмечаются неприятные
ощущения в медиальной части стопы, при поражении второй – по боковой поверхности
стопы. Возникают также расстройства чувствительности в медиальной или наружной
поверхности стопы.
Хирургическое лечение туннельных синдромов. При отсутствии эффекта от
физиотерапевтического лечения, блокад, местного введения гормонов возникают показания
для хирургической декомпрессии сдавленного нерва.
21.6. Травматические повреждения периферических нервов
В результате травмы нерва возникают его структурные изменения как в аксонах, так и в
телах нейронов. Дегенеративные изменения в клетках характеризуются хроматолизом,
отеком, перемещением субстанции Ниссля к периферии нервной клетки и рядом других.
В аксонах дистальнее места его повреждения наступает валлеровская дегенерация.
Аксоплазма и миелин распадаются и подвергаются фагоцитозу, в результате чего остаются
пустые футляры, сформированные эндоневрием. Регенерирующие со стороны клетки
аксона прорастают вдоль сохранившихся футляров до периферии. Происходит
миелинизация вновь сформированных волокон шванновскими клетками, мигрирующими в
просвет аксональных футляров. Если в силу разных причин регенерирующие аксоны не
проникают в футляры, последние фиброзируются, а теряющие направление роста аксоны
образуют концевые невромы. При нарушении иннервации бездействующие мышцы
подвергаются атрофии, склерозируются. и через 2 года мышца замещается
соединительнотканной рубцовой тканью.
В связи с этой закономерностью, когда реиннервация происходит раньше этого срока,
можно ожидать функционально значимый эффект. С этой точки зрения последствия
повреждения проксимальных участков нервов менее благоприятны в связи с более
длительной регенерацией нерва.
Различают несколько степеней повреждения нерва при травме: I – функциональное
нарушение проводимости; II – нарушение анатомической целостности отдельных аксонов; III
– нарушение анатомической целостности всего нерва.
В зависимости от механизма травмы различают ушиб нерва, его непосредственное
повреждение острым ранящим предметом, сдавление.
Самостоятельную группу составляют инъекционные повреждения (при неправильно
произведенных инъекциях лекарственных препаратов непосредственно в нервный ствол).
При распознавании характера поражения периферических нервов необходимо учитывать,
что зона иннервации отдельных чувствительных нервов может перекрываться за счет
других нервов.
Для определения локализации и характера повреждения нерва большое значение имеют
нейрофизиологические методы исследования (миография, определение
электровозбудимости нерва и сохранности проведения возбуждения на разных участках).
При отрыве корешков от спинного мозга, что характерно, например, для мотоциклетной
травмы, определенное значение для диагностики имеет компьютерная или магнитно-
резонансная томография, позволяющая выявить изолированное скопление
цереброспинальной жидкости в месте отрыва корешка – псевдоменингоцеле.
Принципы хирургических вмешательств при поражениях периферических нервов.
Непременным условием успеха этих операций является использование микрохирургической
техники– микроскопа, специальных инструментов, атравматичных игл с тончайшими нитями.
Операции при повреждении периферических нервов должны осуществляться
специалистами, имеющими достаточный опыт. В связи с этим при оказании помощи
пострадавшим с ранениями конечностей (при которых наше всего имеется повреждение
нервов) не обязательно одновременно производить операцию на поврежденных нервах,
если нет необходимых условий для ее выполнения.
Характер операции в значительной степени определяется особенностями повреждения
нерва. Так, при полном анатомическом перерыве нерва иссекают края нерва до появления
нормальной его структуры. Края нерва должны быть сближены, чтобы при сшивании не
было его натяжения. Это может быть выполнено путем мобилизации нерва или
перемещением его в новое, более короткое ложе. При этом надо иметь в виду, что нервный
ствол может быть выделен без опасения нарушить его кровоснабжение на участке, длина
которого равна 50 его диаметрам. Если сопоставление концов нерва невозможно,
необходимо использовать трансплантаты – фрагменты нервов, имеющих меньшее
функциональное значение. Для этой цели обычно используют поверхностные
чувствительные нервы – поверхностный малоберцовый, срединный кожный нерв
предплечья и некоторые другие.
Сшивание концов поврежденного нерва осуществляется таким образом, чтобы пораженные
фасцикулы были сопоставлены друг с другом. Швы могут быть наложены на эпиневрий или
на периневрий. Количество швов должно быть минимальным, но достаточным, чтобы
добиться правильного сопоставления отдельных фасцикул. Большое количествошвов
приводит к пролиферации соединительной ткани и затрудняет регенерацию нерва. При
большом расстоянии между концами нерва, как было указано ранее, применяется
трансплантат, который располагается таким образом, чтобы его внутренняя структура по
возможности соответствовала структуре поврежденного нерва. В ряде случаев для этого
приходится использовать несколько фрагментов взятого для трансплантации кожного
нерва, который может быть значительно тоньше поврежденного.
После завершения операции необходима иммобилизация конечности в течение 8 нед.
При частичном повреждении нерва в толще его может сформироваться концевая неврома.
В этих случаях производят иссечение невромы и рубцовой ткани. Восстановление
поврежденной части нерва осуществляется за счет трансплантата.
При тупой травме нерва возможно повреждение составляющих его волокон при внешней
анатомической непрерывности нерва. В этих случаях целесообразно освободить нерв от
окружающих его сращений (произвести невролиз), дождаться срока, в течение которого
наступает регенерация нерва (скорость регенерации аксонов составляет приблизительно 1
мм/сут).
При отсутствии признаков восстановления функции нерва могут возникнуть показания для
иссечения пораженного участка и реконструкции его с помощью трансплантата.
При отрыве корешков от спинного мозга восстановление непрерывности пораженного нерва
невозможно. В этих случаях возникает необходимость в использовании других
функционально близких нервов для хотя бы частичного восстановления утраченной
функции. Так, при отрыве корешков плечевого сплетения от спинного мозга можно
попытаться восстановить (хотя бы частично) важную функцию мышечно-кожного нерва руки
с помощью межреберного нерва. С этой целью пересекают оба нерва и сшивают
центральный конец межреберного нерва с периферическим концом мышечно-кожного.
После завершения перехода «прорастания» аксонов к мышцам необходимо
«переучивание», чтобы межкостный нерв стал выполнять функцию мышечно-кожного нерва.
При травматическом повреждении плечевого сплетения могут возникнуть показания для
хирургической реконструкции поврежденных стволов с соблюдением принципов, описанных
ранее.
Для подхода к различным нервам, в том числе и к основным сплетениям – плечевому и
пояснично-крестцовому, используются различные хирургические доступы, которые
детально описаны в соответствующих учебниках и руководствах.
Для полноты эффекта после операции необходимо восстановительное лечение
(специальные упражнения, физиотерапевтические процедуры). В течение периода
регенерации нерва необходима электростимуляция мышц в зоне иннервации, что позволяет
предупредить их дегенерацию и склерозирование.
Эффект операции определяется многими факторами. Помимо технической возможности
восстановления непрерывности нерва, имеют значение время, прошедшее после травмы,
длина пораженного нерва, состояние кровоснабжения (например, одновременное ранение
крупных сосудов приводит к нарушению кровоснабжения нерва и неблагоприятно
сказывается на восстановлении его функций) и ряд других факторов.
21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов
Невралгии
Невралгия тройничного нерва.
Болевые приступы отличаются кратковременностью, обычно длятся не более минуты. В
отдельных случаях приступы следуют один за другим, но возможны длительные периоды
ремиссии.
При обследовании больных органические симптомы обычно не выявляются. Во время
приступа и после него может только отмечаться болезненность при надавливании в точках
выхода ветвей тройничного нерва.
Невралгия тройничного нерва – заболевание преимущественно людей пожилого и
старческого возраста. Чаще страдают женщины.
Ранее различали два вида тригеминальной невралгии: эссенциальную – без явной причины,
типичные клинические проявления которой были приведены ранее, и симптоматическую,
при которой удается установить причину лицевых болей.
Представления об эссенциальной невралгии в последние десятилетия существенно
изменились. Поскольку в большинстве случаев удается уточнить ее причину, считают, что
чаше всего невралгия обусловлена сдавлением корешка тройничного нерва проходящим
рядом сосудом – артерией, веной (например, петлей верхней мозжечковой артерии).
Приступы невралгии V нерва могут быть вызваны и объемными образованиями –
опухолями, холестеатомами, развивающимися в этой области.
Боли в лице, в зоне иннервации V нерва могут быть следствием воспалительного процесса
(неврит V нерва). Источник инфекции в этих случаях – процессы в ротовой полости,
придаточных пазухах носа, базальные менингиты. Однако боли, обусловленные этими
причинами, отличаются большим постоянством, для них менее типичен пароксизмальный
характер, при исследовании обычно удается выявить нарушение чувствительности в
соответствующей области лица.
Лечение. При невралгии тройничного нерва уменьшение или прекращение болей может
быть достигнуто с помощью противосудорожного препарата тегретола, применение
которого начинают с 200 мг в день, затем доза увеличивается (по 200 мг 3—4 раза в день).
Используется также баклофен (по 5—10 мг 3 раза в день). При симптоматических
невралгиях, обусловленных воспалительным процессом, оправдано применение и
рассасывающей терапии, физиотерапевтических процедур.
При неэффективности лекарственной терапии возникают показания для хирургического
лечения. Для лечения невралгии V нерва предложено много хирургических методов, как
простых, так и сложных: пересечение корешков V нерва, удаление гассерова узла.
Цель операции – блокировать импульсы, которые могут вызывать приступ невралгии, или
же устранить саму причину невралгии (сосудистая компрессия корешка), если она имеется.
Обычно начинают с более простых вмешательств – блокад отдельных ветвей V нерва, в
последнюю очередь (особенно у пожилых людей) прибегают к более сложным
вмешательствам.
Операции на периферических ветвях
Блокады или экзерес (иссечение) периферических ветвей дают обычно временный эффект
(6—12 мес).
Блокада гассерова узла
Ретрогассеральная перерезка
При неэффективности перечисленных методов лечения, особенно в тех случаях, при
которых боли сохраняются, несмотря на наступившую после предыдущих операций
анестезию в области лица, может быть применена операция Шоквиста – пересечение
нисходящего ядра тройничного нерва в продолговатом мозге.
Васкулярная декомпрессия корешка V нерва.
Цель операции, которая выполняется через небольшое трепанационное отверстие в чешуе
затылочной кости вблизи пирамиды,– обнаружить этот сосуд (чаще всего это верхняя
мозжечковая артерия) и отделить его от нерва с помощью тефлоновой губки или кусочка
мышцы.
Невралгия языкоглоточного нерва.
Проявляется приступами острых пронизывающих болей (аналогичных наблюдаемым при
невралгии тройничного нерва), локализующихся в области глотки, миндалин, корня языка,
ухе. Боли обычно провоцируются разговором, глотанием и жеванием.
Причиной может явиться сдавление корешка языкоглоточного нерва сосудистой петлей.
При неэффективности лекарственного лечения показана декомпрессия языкоглоточного и
блуждающего нервов.
Невралгия черепных и спинальных нервов при опоясывающем лишае.
Герпес опоясывающий
Клинические проявления. Развернутая клиническая картина с высыпаниями встречается
довольно редко. Болезнь начинается внезапно, остро, без предвестников. Отмечаются
общеинфекционные симптомы: недомогание, повышение температуры тела, желудочно-
кишечные расстройства. Часто эти явления оказываются нерезко выраженными. Этот
период длится 2—3 дня. Затем возникают невралгические боли в зоне иннервации
пораженных узлов и корешков. Боль жгучая, постоянного характера, нередко
приступообразно усиливающаяся. Кроме боли, может быть зуд. Затем развивается
гиперемия кожи или слизистой оболочки в зоне соответствующих дерматомов, и через 1—2
дня появляется группа папул, окруженных красным ободком. Папулы превращаются в
пузырьки, наполненные серозной жидкостью. Спустя 3—4 дня пузырьки становятся
гнойными и образуют корочки желто-бурого цвета. После их отделения остаются
пигментные рубчики, которые могут исчезнуть. Нередко на их месте остаются белесоватые
рубцы. При поражении узла тройничного нерва пузырьки локализуются на лице в зоне
иннервации его ветвей, чаще первой.
Заболевание длится 3—6 нед и проходит бесследно. Однако нередко, особенно у лиц
пожилого возраста, возникает постгерпетическая невралгия (межреберная или
тригеминальная). Если пузырьки высыпают на роговице, может развиться кератит с
последующим понижением зрения вплоть до слепоты.
При поражении коленчатого узла возникает синдром Ханта. Известны редкие случаи
поражения ганглиев IX—Х черепных нервов. Могут наблюдаться серозный менингит,