Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного

мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в

ВПНхГ.

Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами

головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов поврежде-

ния головного мозга и исключен проникающий характер ранения, на-

правляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализиро-

ванное неврологическое отделение.

Контрольные вопросы

1. Назовите признаки проникающего ранения черепа и головного

мозга.

2. Какие критерии лежат в основе выделения открытых череп-

но-мозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите воз-

можные осложнения проникающих ранений головы?

3. Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга

средней степени тяжести от сотрясения головного мозга?

4. В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга

средней степени тяжести от ушиба легкой степени?

5. Назовите основное клиническое отличие тяжелых черепно-мозго-

вых повреждений от нетяжелых.

6. Какие степени нарушения сознания характерны для тяжелых

ушибов головного мозга и чем они отличаются?

7. Назовите основные причины развития сдавления головного мозга.

8. Какая клиническая картина характерна для развития сдавления

головного мозга?

9. Какими методами устраняется асфиксия на этапе оказания пер-

вой врачебной помощи?

10. Какие раненные в голову относятся к категории «агонирующих»?

11. Какой наиболее опасный источник продолжающегося наружно-

го кровотечения бывает в мозговой ране? Как при этом остановить

кровотечение на этапе оказания квалифицированной медицинской по-

мощи?

Ситуационные задачи

Задача № 1

Рядовой К. во время взрыва отброшен взрывной волной и при паде-

нии ударился головой о землю. Через 2 часа доставлен в МП п.

Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Речевой контакт невоз-

можен. На обмундировании следы рвотных масс. В левой височной об-

ласти подкожная флюктуирующая гематома 4x4 см. Левый зрачок бо-

льше правого, реакция на свет снижена, взор фиксирован влево. Пульс

60 уд/мин, напряжен, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Периодически

возникают судороги конечностей справа.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

283

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис-

лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ-

ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Сержант Н. ранен осколками снаряда в голову. Прибыл на МПп са-

мостоятельно через 8 часов.

Состояние удовлетворительное. Жалуется на головную боль, тошно-

ту, слабость. Кратковременно терял сознание, обстоятельства ранения не

помнит. Была однократная рвота. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД

115/80 мм рт. ст. В правой височной, теменной и теменно-затылочной

областях пять ран размерами от 0,2x0,5 см до 0,5 х 1,0 см. Сухожильный

шлем не поврежден, зрачки одинаковые, кровотечения из ран нет.

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия первой и доврачебной

помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипун-

ктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия)

медицинской помощи в МПп и омедб, направление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Рядовой И. ранен осколком в голову. Доставлен в МПп через 10 ча-

сов.

Состояние крайне тяжелое. Без сознания. Арефлексия. Дыхание

шумное, редкое — 8 в минуту, аритмичное. АД не определяется. Пульс

определяется только на магистральных сосудах, 18—20 уд/мин. В темен-

ной области справа имеется рана размером 2x3 см. Из раны выделяют-

ся кровь и мозговой детрит.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечисли-

те мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направле-

ние дальнейшей эвакуации.

Задача № 4

Рядовой М. ранен пулей в голову. Доставлен в МПп через 4 часа.

Состояние тяжелое. Сознание нарушено до уровня сопора. Зрачки

одинаковые, реакция на свет живая. Дыхание самостоятельное. Пульс

86 уд/мин, ритмичный. АД 125/85 мм рт. ст. В лобной области справа

рана округлой формы, размерами 0,5x0,5 см (входное отверстие ране-

вого канала). В височной области справа рана округлой формы, разме-

рами 1,0 х 1,0 см (выходное отверстие раневого канала), из которой по-

ступает мозговой детрит. Кровотечения из ран нет.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечисли-

те мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направле-

ние дальнейшей эвакуации.

Глава 12

БОЕВАЯ ТРАВМА

ПОЗВОНОЧНИКА И

СПИННОГО МОЗГА

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огне-

стрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения),

неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы,

неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в общей

структуре боевой хирургической травмы относительно невысока — от I

до 2 %. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клини-

ческим течением, высокими показателями летальности во все периоды

травматической болезни, длительными сроками лечения и стойкой

глубокой инвалидизацией большинства выживших раненых. Во время

первой мировой войны летальность при ранениях и повреждениях по-

звоночника и спинного мозга приближалась к 90%, и только становле-

ние и развитие специализированной нейрохирургической помощи в

период Великой Отечественной войны позволило значительно улуч-

шить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей

категории раненых — тем не менее даже в это время летальность при

проникающих ранениях позвоночника составляла 52%. Большой вклад

в развитие системы специализированной нейрохириругической помо-

щи раненным в позвоночник внесли выдающиеся нейрохирурги пери-

ода Великой Отечественной войны — Н. Н. Бурденко, И. С. Бабчин,

A. А. Поленов, послевоенного времени — Б. А. Самотокин, В. А. Хилъко,

B. И. Гребенюк, а также наши современники — Б. В. Гайдар, В. Е. Пар-

фенов.

285

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

12.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И

СПИННОГО МОЗГА

12.1.1. Терминология и классификация

Различают изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра-

нения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение)

позвоночника, при которой имеется одно повреждение. При этом как

при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субст-

рат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его

оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руко-

водствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим по-

нимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением

спинного мозга и его корешков) неправильны, с точки зрения определе-

ния понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хи-

рургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими раня-

щими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника на не-

скольких уровнях называется множественной травмой (ранением)

позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими

ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника с

другими анатомическими областями тела (голова, шея. грудь, живот,

таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоноч-

ника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоноч-

ника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди

(23%), брюшной полости (4,3%) и забрюшинного пространства (4%).

Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ра-

нения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая

классификация огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

(табл. 12.1)

Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга подразделя-

ются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пу-

левые, осколочные) и минно-взрывные ранения, отличающиеся объемом

и характером повреждения. Минно-взрывные ранения часто бывают

множественными, сочетанными, а по механизму — комбинированны-

ми поражениями или травмами.

Классификация огнестрельной травмы

286

Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Основным в классификации является разделение травм позвоночни-

ка и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникаю-

щие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала.

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой ка-

нал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем

отсутствуют переломы отростков и дужек и в большинстве случаев ра-

нения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако

в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули,

ранящий снаряд может опосредованно воздействовать на спинной

мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности

(рис. 12.1; V).

Непроникающим является ранение, при котором ранящим снарядом

повреждаются отростки и(или) тело позвонка, но неповрежденным

остается спинномозговой канал (рис. 12.1; IV). Проникающим называет-

ся такое ранение позвоночника, при котором ранящим снарядом по-

вреждается спинномозговой канал. Такая трактовка проникающего ра-

нения является исключением и применяется только в отношении ранений

позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критери-

ем проникающего ранения является повреждение твердой мозговой

оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины

или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно

сращена со стенками спинномозгового канала; поэтому ранение костных

стенок канала всегда сопровождается повреждением твердой мозговой

оболочки (рис. 12.1; I, II, III).

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позво-

ночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквоз-

ные (рис. 12.1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного

мозга, при котором ранящий снаряд проходит по касательной к спин-

номозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и

спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 12.1; III).

287

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 12.1. Схематическое изображение типов раневых каналов

при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга

(по Н. С. Косинской):

1 — проникающее сквозное; II — проникающее слепое; III — проникающее касательное;

IV - непроникающее; V - паравертебральное.

Ранение позвоночника называется слепым, когда раневой канал име-

ет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоноч-

ника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает

пуля или осколок (рис. 12.1; II).

Ранение позвоночника называется сквозным, когда ранящий снаряд

проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и

выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозго-

вой канал (проникающее ранение) или вне его проекции (рис. 12.1; I).

Как следует из рис. 12.1, проникающие ранения позвоночника и

спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквоз-

ными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельны-

ми травмами позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным пери-

ода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных

38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями ле-

тальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение локализа-

ции повреждения позвоночника — это возможно на основании локали-

зации раны и при определении соответствующих неврологических син-

дромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы,

вывихи и т. п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна

только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесооб-

разна в условиях поступления больших потоков раненых, так как не

влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика

повреждения спинного мозга и, при возможности — степени его тяже-

сти. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без

нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков

288

Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симп-

томатика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позво-

ночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга сопро-

вождаются неравномерными расстройствами движений и чувствитель-

ности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости

спинного мозга сопровождаются картиной полного анатомического пе-

рерыва спинного мозга.

12.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм

позвоночника и спинного мозга

Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях про-

водят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачами яв-

ляются: I) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для

своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) фор-

мулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.

В МПп, омедб диагностика огнестрельного ранения позвоночника и

спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов ог-

нестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных

функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого начинают с оценки тяжести его состояния и выяв-

ления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника

и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей

тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и

спинного мозга редко являются ведущими, и неотложная помощь в

основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэто-

му в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения

других анатомических областей, при этом могут выявляться три основ-

ных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых рас-

стройств кровообращения, синдром терминального состояния (аналогич-

но описанным в главе 11).

Затем оцениваются местные симптомы. Осматриваются раны — их

может быть несколько в проекции позвоночника и в других анатомиче-

ских областях тела. При осмотре раны определяется ее локализация,

глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомически-

ми областями. Следует отметить, что часто раны располагаются вне

проекции позвоночника. При сортировке раненых в МПп и омедб повязка

с раны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию

можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в перевязочной

омедб обнаруживаются поврежденные надостистая и межостистая связ-

ки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение

из раны ликвора, что свидетельствует о проникающем характере ране-

ния позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер

и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, так

как это может привести к возобновлению кровотечения, появлению на-

ружной ликвореи или дополнительному повреждению спинного мозга

костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передо-

289

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

вых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди мест-

ных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворея.

В основе диагностики огнестрельной травмы позвоночника лежит ак-

тивное выявление неврологических синдромов повреждения спинного моз-

га. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении

симптомов острого нарушения жизненно важных функций, двигатель-

ных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения фун-

кции тазовых органов.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и

сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного от-

дела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим

отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В резуль-

тате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где

расположены дыхательный и сосудодвигательныи центры, происходит

остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием час-

тоты и нарушением ритма дыхания, происходящими на фоне нарастаю-

щей брадикардии, затем дыхание становится периодическим, переходя в

патологические ритмы Биота, Чейна - Стокса, затем — останавливается.

Реанимационные мероприятия бесперспективны.

Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спин-

ного мозга и легко определяются на передовых этапах медицинской

эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсут-

ствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейно-

го отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсут-

ствия движений в нижних конечностях) при ранении грудного или по-

ясничного отделов позвоночника.

В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных дви-

гательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетрапарез)

или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризую-

щаяся уменьшением силы и объема движений в конечностях различной

степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга

возможны нарушения движений в одной конечности (моноплегии, моно-

парезы).

Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут про-

являться полным или частичным нарушением всех видов чувствитель-

ности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня по-

вреждения спинного мозга. Такие раненые при сортировке предъявля-

ют жалобы на онемение, чувство «покалывания иголок» или полное

отсутствие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела по-

звоночника — в руках, ногах и на туловище. Даже на передовых этапах

медицинской эвакуации можно определить уровень расстройств чувст-

вительности, а на этом основании — ориентировочный уровень поврежде-

ния спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно

обнажить грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уро-

вень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответст-

вует С

(пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков —

(четвертому грудному), уровень реберных дуг — Th

, уровень пуп-

ка — Th

, пупартова связка — Th

- Повреждение спинного мозга на

этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувст-

290

Глава 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

вительности ниже соответствующих

им ориентиров. Более детальное

определение уровня повреждения

спинного мозга осуществляется с

помощью таблицы сегментарной

спинномозговой иннервации. Сле-

дует помнить, что спинной мозг ко-

роче позвоночного столба, поэтому

сегменты спинного мозга не соответ-

ствуют одноименным позвонкам.

Сегменты спинного мозга распола-

гаются выше позвонков позвоноч-

ного столба: в шейном отделе — на

1 позвонок, в верхнегрудном — на

2, в нижнегрудном — на 3 позвонка.

Совсем не соответствуют позвон-

кам поясничные и крестцовые сег-

менты, поскольку спинной мозг за-

канчивается на границе I и II пояс-

ничных позвонков, а ниже

располагаются корешки конского

хвоста (рис. 12.2).

Нарушения функции тазовых ор-

ганов проявляются расстройствами

мочеиспускания и стула по типу ост-

рой задержки. При осмотре таких

раненых обращает на себя внима-

ние резкое выпячивание над лон-

ным сочленением контуров мочево-

го пузыря и невозможность само-

стоятельного мочеиспускания. В

таких случаях, начиная с этапа ока-

зания первой врачебной помощи,

необходимо выпустить мочу катете-

ром. Иногда при высоком повреж-

дении спинного мозга наблюдается

патологическая эрекция — приапизм.

Диагностика ранения позвоноч-

ника и спинного мозга на этапах ока-

зания первой врачебной и квалифи-

цированной медицинской помощи

основывается на выделении двух

основных клинических синдромов:

синдром частичного нарушения про-

водимости спинного мозга и синдром

полного нарушения проводимости

спинного мозга. Следует подчерк-

нуть, что такое разделение огне-

стрельных ранений позвоночника и

291

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

спинного мозга применяется только в МПп и омедб, где отсутствует

возможность неврологического обследования и применения специаль-

ных методов диагностики. Окончательная диагностика тяжести и харак-

тера огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга проводит-

ся только в военном полевом нейрохирургическом госпитале.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга

сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности,

но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом

двигательные нарушения проявляются в виде парапарезов или тетрапа-

резов различной степени выраженности: от легких до глубоких. Чувст-

вительные расстройства определяются чаше как гипестезии ниже уров-

ня повреждения спинного мозга; они также могут быть разной вы-

раженности — от легкого онемения туловища и конечностей до

выраженных глубоких расстройств всех видов чувствительности. Функ-

ция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком явля-

ются позывы на мочеиспускание.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характери-

зуется полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов

чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких

ранений позвоночника и спинного мозга характерны: тетраплегия или

параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уров-

ня повреждения спинного мозга) и острое нарушение функции тазовых

органов по типу задержки мочеиспускания.

Диагностика уровня ранения спинного мозга основывается на воз-

никающем при этом симптомокомплексе повреждения. Следует по-

мнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический

симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного моз-

га. Это имеет несколько причин. О первой из них (несоответствие дли-

ны спинного мозга длине позвоночного столба) написано выше. Вто-

рая же обусловлена отеком спинного мозга — закономерной реакцией

на травму. В результате отека зона поражения спинного мозга увели-

чивается как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. По-

этому не только уровень, но и характер неврологических расстройств

не соответствует поврежденному сегменту спинного мозга (например,

в остром периоде травмы грудного отдела спинного мозга неврологи-

ческая картина проявляется вялым параличом, острой задержкой мочи

вместо спастического паралича и периодического недержания мочи,

что должно быть по законам сегментарной иннервации, — это следст-

вие распространения отека спинного мозга в дистальном направле-

нии). Такое явление в нейротравматологии называется спииальным

шоком. Следовательно, понятие спинальный шок по определению ни-

какого отношения не имеет к травматическому шоку. Сходны словосо-

четания, суть различна. Спинальный шок — это вызванное травмой и ее

последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинно-

го мозга за пределами очага повреждения. Длительность спинального

шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (осо-

бенно наличия сдавления) и от своевременности и качества медицин-

292