Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.2. Патофизиологические рас- Рис. 13.3. Патофизиологические рас-

стройства при открытом пневмото- стройства при открытом пневмоторак-

раксе. На вдохе: здоровое легкое рас- се. На выдохе: здоровое легкое спада-

правляется, поврежденное - спадает- ется, поврежденное - частично рас-

ся. Часть воздуха из поврежденного правляется. Часть воздуха из

легкого попадает в здоровое легкое. здорового легкого возвращается в по-

Средостение смещается в здоровую врежденное легкое. Средостение сме-

сторону щается в сторону поврежденного лег-

кого

— порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровооб-

ращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением

давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых

отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в лег-

ких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое.

Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий де-

фект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до

30—40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в

момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг

раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спаде-

ние легкого, смещение органов средостения в противоположную

сторону.

Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с откры-

тым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому откры-

тый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ране-

ния. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмото-

ракс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при

открытом пневмотораксе включает первичную хирургическую обработку

раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, если после хи-

рургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей,

либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим

313

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13.4. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе:

а — на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх;

б — на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен.

Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смешается

в противоположную сторону

пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления оста-

точного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевраль-

ной полости во втором межреберье по Бюлау.

Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наи-

более тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного

пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным по-

вреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной

стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под

давлением воздух мог бы выйти наружу (рис. 13.4). Патологические

процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим

образом:

— через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевраль-

ную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при вы-

дохе не находит выхода во внешнюю среду;

— внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы сре-

достения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если

оно не фиксировано сращениями) полностью спадается;

— смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов,

особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат

крови к сердцу;

— одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в

легких, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответственно,

уменьшение наполнения легочных артерий;

— через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной поло-

сти под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие харак-

терной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и меж-

мышечной эмфиземы (рис. 13.5);

— при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать

эмфизема средостения.

314

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.5. Обширная подкожная

эмфизема у раненого с напряженным

пневмотораксом

Состояние раненых с напряжен-

ным пневмотораксом тяжелое или

крайне тяжелое. Они стараются за-

нять полусидячее положение, боят-

ся делать вдох (так как при этом до-

полнительно нарастает давление в

плевральной полости). Выражен-

ная одышка (ЧД 30—50 в минуту).

Обширная подкожная эмфизема,

распространяющаяся на лицо,

шею, живот, половые органы, по-

зволяет сразу заподозрить напря-

женный пневмоторакс. Перкуторно

определяется тимпанит или коро-

бочный звук на стороне ранения,

смещение средостения в противо-

положную сторону, аускульта-

тивно — отсутствие дыхания над

поврежденным легким. На рентге-

нограммах выявляется полное спа-

дение легкого, смещение органов

средостения в здоровую сторону,

опущение купола диафрагмы на

стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывает-

ся по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно

быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по сре-

динно-ключичной линии производится пункция плевральной полости

толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной

резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся

воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным мето-

дом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и

дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-клю-

чичной линии.

Техника торакоцентеза при пневмотораксе (рис. 13.6). Сначала сле-

дует изготовить дренажную трубку длиной 40—50 см из стерильной по-

лихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания

крови. На конце трубки, который вводится в плевральную полость,

ножницами вырезают 2—3 отверстия, не превышающие треть диаметра

трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют от-

резок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте

введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы

отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболива-

нием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по средин-

но-ключичной линии длиной 1,0—1,5 см. При наличии троакара, тора-

коцентез (прокол грудной стенки) выполняют им, затем удаляют стилет

и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дре-

нирование плевральной полости следует произвести используя зажим

Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей

315

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13.6. Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе:

а — прокол грудной стенки троакаром; б — введение дренажной трубки;

в — налаживание дренажа по Бюлау

немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движе-

нием этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межребе-

рья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вво-

дят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, испо-

льзуя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяют к

заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки при-

вязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который

опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором

натрия хлорида (дренаж по Бюлау).

Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевра-

льной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стен-

ки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П. А. Куприянову выде-

ляют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки),

большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостояте-

льной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и

прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжаю-

щимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ра-

нении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной

артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).

Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобраз-

ным однонаправленным изменениям: дефибринированию и фибринолизу.

316

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.7. Техника торакоцентеза при гемотораксе:

а — разрез грудной стенки; б — корнцанг с дренажной трубкой;

в — введение дренажа в плевральную полость

Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего

происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфиче-

ским воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемо-

торакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемото-

ракса, фиброторакса или эмпиемы плевры.

Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое.

Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыха-

ние, тахикардия, гипотония — соответственно величине кровопотери.

При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение

границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослаб-

ление дыхательных шумов. Рентгенологическая диагностика величины

и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произ-

вести диагностическую и одновременно лечебную процедуру — плевра-

льную пункцию. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно

одной-двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же ране-

ных с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной

полости.

Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 13.7). На конце стери-

льной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2—3 боковых отвер-

стия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от послед-

него отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной

стенки (5—6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глу-

бины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез

кожи и фасции длиной 2,0-2,5 см в проекции верхнего края VII ребра

(чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или

317

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13.8. Установка нижнего плеврального дренажа по Бюлау

после устранения гемоторакса

задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесен-

ных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступаю-

щими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кож-

ный разрез прокалывают ткани межреберья и вводят трубку в плевраль-

ную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже,

используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют

еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости заби-

рают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устране-

ния гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 13.8).

При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемо-

торакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли

внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояние

раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД, ЦВД)

учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной

диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения ис-

пользуют два метода: пробу Рувилуа—Грегуара и контроль скорости выде-

ления крови по дренажам.

Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся

кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая

способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то

излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибриноли-

за, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество

аспирированнои из плевральной полости крови выливают на чашку

Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5—10 мин (поло-

жительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсут-

ствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об

остановке кровотечения.

Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровоте-

чения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуа-

318

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

ции крови из плевральной полости путем дренирования является выде-

ление крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показа-

нием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровоте-

чения.

Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным ис-

ходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады

сердца. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения пери-

карда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими

в полости сердца. Ранение сердца обычно сочетается с проникающим

ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- и

гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг ране-

вого канала образуется зона контузионных повреждений, что сопровож-

дается выраженными и длительными расстройствами гемодинамики, а

также тяжелыми нарушениями ритма с явлениями сердечно-сосудистой

недостаточности.

Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать

локализацию раны (в проекции сердца по И. И. Грекову, сверху — II реб-

ро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя

подмышечная и справа — парастернальная линии), крайне тяжелое об-

щее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сер-

дца. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Раненые блед-

ные, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмеча-

ются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть

расширены яремные вены (признак повышенного центрального веноз-

ного давления — ЦВД). При развитии тампонады сердца (вследствие

скопления в полости перикарда до 150 мл крови) развивается триада

Бека: снижение сАД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше

12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На рентгенограммах

тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

Явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашед-

ших изменениях на грани остановки сердца, которые требуют неотлож-

ной торакотомии. В ходе операции широко вскрывается перикард.

устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца.

В большинстве случаев при ранней доставке раненого в лечебное уч-

реждение диагноз ранения сердца по клиническим данным не столь

очевиден. По этой причине для его постановки применяются инстру-

ментальные методы: УЗИ, пункция полости перикарда и экстраплевра-

льная перикардиотомия. Наиболее эффективным диагностическим ме-

тодом является экстраплевральная перикардиотомия (фенестрация пери-

карда), которая позволяет обнаружить гемоперикард и подтвердить

либо исключить диагноз ранения сердца.

Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней

полой вены, легочных сосудов), как правило, вызывают массивное внут-

риплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При не-

больших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, форми-

рование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного

свища. В клиническом течении превалируют симптомы острой крово-

потери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения.

319

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

тотальный гемоторакс. Раненые с повреждением крупных сосудов груди

нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве в условиях спе-

циализированного госпиталя.

Повреждения трахеи и крупных бронхов — редкая боевая патология.

Большинство таких раненых погибают на поле боя от асфиксии или

кровопотери. Наиболее характерными проявлениями ранения трахеи и

бронхов являются развитие напряженного пневмоторакса, эмфиземы

средостения. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь рас-

пространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нару-

шается фонация, голос становится осиплым. Набухают шейные вены,

лицо становится синюшным из-за сдавления вен в средостении и за-

труднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке

средостения может привести к экстракардиальному сдавлению сердца с

резким нарушением сердечной деятельности. Состояние таких раненых

крайне тяжелое, несвоевременное оказание помощи (декомпрессия

средостения путем надгрудинной медиастшютомии) может привести к их

гибели.

Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях наблюдаются

редко в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением

сосудов и органов средостения и большинство раненых погибают из-за

кровопотери. Диагностика ранений пищевода сложна. Локализация

раны, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь пред-

полагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пище-

вода часто устанавливается только через несколько дней после ранения

при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого,

лихорадка, появление эмфиземы шеи). Для уточнения диагноза ране-

ния пищевода показаны фиброэзофагоскопия, полипозиционная рент-

геноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контра-

стом. Эзофагоскопия позволяет определить локализацию и размеры

раны пищевода, выбрать оптимальный оперативный доступ для восста-

новления стенки пищевода и дренирования средостения.

Ранение грудного лимфатического протока встречается редко и про-

является накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Как

правило, хилоторакс развивается через 2-3 дня после ранения, по мере

восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевра-

льной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Обычно

к концу 2—3-й недели истечение лимфы прекращается.

13.5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ГРУДИ

Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время

могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрыв-

ной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами,

нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники.

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значите-

льно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают

единичными (1—2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У моло-

320

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.9. Реберный клапан:

а — передний (грудинно-реберный); б — передне-боковом

дых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них

могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпук-

лой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При

полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных от-

ломков с захождением подлиннику ребра во время выдоха и расправле-

нием во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надко-

стнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто

возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может при-

вести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмото-

ракса.

Если одиночные переломы ребер не вызывают выраженных наруше-

ний дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают

тяжело, особенно двойные переломы ребер, образующие «реберный кла-

пан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: перед-

ний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуют-

ся по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по

передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в

области спины).

При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения

дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный

клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает, а во время

выдоха выпячивается (рис. 13.9.) Такую патологическую подвижность

участка грудной стенки называют парадоксальным движением грудной

стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом

пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образова-

нием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с

реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возни-

321

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

кают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и пе-

редне-боковой реберный клапан. Задний реберный клапан протекает

легче, так как достаточно фиксируется мощным мышечным каркасом

спины и горизонтальным положением тела раненого.

Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди,

усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает рез-

кое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляет-

ся уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны,

локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков.

При наличии переднего или передне-бокового реберного клапана выяв-

ляется парадоксальное движение грудной стенки. Обзорная рентгеног-

рафия груди позволяет выявить локализацию переломов и положение

отломков.

Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании

(проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, меж-

реберная сегментарная блокада по паравертебральной линии — при

множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН.

Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вы-

тяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра

(передне-боковой клапан). При передне-боковом клапане без выражен-

ного смещения отломков производится его супракостальная фиксация

несколькими спицами (диаметром 2—2,5 мм и длиной 300 мм), прово-

димыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на

ключице и реберных дугах. Как правило, лечение дыхательной недоста-

точности при реберном клапане требует продленной или длительной

ИВЛ.

Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заклю-

чаются, главным образом, в повреждениях легких; реже повреждаются

сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением

легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, ге-

мо- или гемопневмоторакс. Мероприятия медицинской помощи при

этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов гру-

ди.

Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди (напри-

мер, при прижатии раненого автомобилем к стене), в условиях рефлек-

торного спазма голосовой щели резко повышается внутри грудное дав-

ление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой

вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к

выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья,

сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образова-

нием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в

коже и слизистых оболочках.

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы со-

провождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травма-

тической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней ча-

сти тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами слива-

ющимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния

(иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного

прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.)

322