Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 11

БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА

И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Боевые травмы черепа и головного мозга составляют огнестрельные

травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестре-

льные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестре-

льные ранения) и их различные сочетания.

Операция трепанации черепа была известна еще в Древнем Египте.

Хирургическим лечением черепно-мозговых ранений занимались мно-

гие известные хирурги прошлого: Ж. Л. Пти, Д. Ж. Ларрей, X. В. Кушинг

и др. Тем не менее военная нейрохирургия как раздел военно-полевой

хирургии сформировалась лишь в годы Великой Отечественной войны,

когда впервые родилась система специализированной медицинской (в

т. ч. нейрохирургической) помощи и были созданы полевые хирургиче-

ские госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник (Я. Н. Бур-

денко, А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, В. Н. Шамов). Опыт лечения боевой

травмы черепа и головного мозга в локальных войнах и вооруженных

конфликтах последних десятилетий позволил дополнить современную

военную нейрохирургию рядом новых положений и сформулировать

концепцию ранней специализированной нейрохирургической помощи

(Б. А. Самотокин, В. А. Хилько, Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов).

11.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ

ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

11.1.1. Терминология и классификация

По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные

травмы черепа и головного мозга составили 6-7% от всех огнестрель-

ных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Се-

верном Кавказе частота их возросла до 20%.

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра-

нения). Изолированной называется травма (ранение) черепа и головного

255

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

мозга, при которой имеется одно повреждение. Одновременное по-

вреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и го-

ловного мозга в нескольких местах называется множественной травмой

(ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение чере-

па и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюст-

но-лицевой области называется множественной травмой (ранением) го-

ловы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими

анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник,

конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранени-

ем).

Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного

мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное

Н. Н. Петровым в 1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 50%;

непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ране-

ния черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных

травм черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи,

апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мяг-

ких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждать-

ся головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гемато-

мой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мяг-

ких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболоч-

ки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного

мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением го-

ловного мозга (костными отломками, эпи- или субдуральной гемато-

мой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение

раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает

распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 11.1).

256

Рис. 9.1. Вид раны, пораженной ипритом

Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рис. 11.2. Касательное проникающее ранение головного мозга

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются

повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличают-

ся тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным пе-

риода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тя-

жесть проникающих ранений определяется тем, через какие образова-

ния проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга,

базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис.

11.2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубин-

ных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто разви-

ваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, менингоэнце-

фалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во

время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диа-

гноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели существует нозологи-

ческая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга

(табл. 11.1).

Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по

ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и мин-

но-взрывные ранения — они отличаются объемом и характером по-

вреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем

осколки, а минно-взрывные ранения отличаются сочетанным и ком-

бинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а

по расположению раневого канала разделяются на касательные, сег-

ментарные и диаметральные (И. С. Бабчин),

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или

осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую

оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 11.2). Нуж-

но отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхност-

ное расположение раневого канала и незначительные масштабы разру-

шения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда,

морфологические и функциональные расстройства часто распростра-

9 Зак. 3257

257

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

няются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество

головного мозга представляет собой среду, содержащую большое коли-

чество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, огра-

ниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд прохо-

дит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канал располагается

на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет дово-

льно значительную протяженность (рис. 11.3). При всех сегментарных

ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости,

волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового веще-

ства, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зо-

ной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражают-

ся в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на

значительном удалении от раневого канала.

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, неже-

ли при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружно-

сти черепа (рис. 11.4). Диаметральные ранения являются наиболее тя-

258

Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рис. 11.4. Диаметральное ранение черепа и головного мозга

желыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой

глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и

другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диа-

метральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем

смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосред-

ственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные.

при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в

другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ра-

нениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в об-

ласти лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекситальной (выпук-

лой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала пред-

полагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти

ранения как смертельные.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой ка-

нал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или

Таблица 11.1

259

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

осколок. По аналогии со

сквозными ранениями сле-

пые ранения разделяются

на простые, радиальные,

сегментарные и диаметра-

льные (рис. 11.5). Тяжесть

слепого ранения определя-

ется протяженностью ране-

вого канала и его располо-

жением по отношению к

срединным образованиям

головного мозга. К числу

наиболее тяжелых относят-

ся слепые ранения, прохо-

дящие по основанию мозга.

Среди проникающих ог-

нестрельных ранений чере-

па иногда встречаются так

называемые рикошетирую-

щие ранения, отличающие-

ся тем, что при наличии од-

ного раневого отверстия

(входного) в глубине ране-

вого канала обнаруживают-

ся только костные осколки

черепа, а ранящий снаряд

отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит

повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаля-

ясь от черепа.

Рис. 11.5. Схема слепых проникающих ранений

черепа и головного мозга:

1 — простые, 2 — радиальные, 3 — сегментарные,

4 — диаметральные

11.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм

черепа и головного мозга

В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации

(МПп, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноцен-

ного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой

черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза

проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их зада-

чами являются: I) выявление жизнеугрожающих последствий ранения

для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2)

формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алго-

ритму для принятия правильного сортировочного решения.

На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огне-

стрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении

общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов остро-

го нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых

симптомов повреждения головного мозга.

Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с

оценки тяжести его состояния и активного выявления острого наруше-

260

Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

ния жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с поврежде-

нием головного мозга, в этой главе условно называются общими симпто-

мами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений че-

репа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей

тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника и конечностей. Не всегда

повреждение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде слу-

чаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреж-

дением другой области: часто — конечностей, реже — груди, живота,

таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное опреде-

ление общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основ-

ных синдромов.

Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшностью

кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шум-

ным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома явля-

ются асфиксия или тяжелые повреждения груди.

Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется блед-

ностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и

слабым пульсом, низким сАД — менее 100мм рт. ст. Основной причиной

развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она

обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота или

таза, реже — конечностей.

Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием созна-

ния, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на

боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообра-

щения центрального происхождения (при исключении повреждения

груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдро-

ма является тяжелое повреждение головного мозга.

Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (землис-

тым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью

раненого вплоть до сопора, частым (более 140 уд/мин) и слабым пульсом

только на сонных артериях, АД — не определяется, дыхание редкое угаса-

ющее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяже-

лая травма любой локализации, но чаще всего — тяжелое мин-

но-взрывное ранение, тяжелые ранения нескольких областей тела, тя-

желые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей,

огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением голов-

ного мозга.

После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие по-

вреждения — их может быть несколько на голове и в других областях

тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализа-

ция, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, т. е. оценива-

ются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные

осколочные раны, при кровотечении — уточняются его источники.

Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны

костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещест-

ва мозга (мозгового детрита) — они свидетельствуют о проникающем

характере ранения. Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии ранено-

го не следует специально исследовать, так как вред от этого может быть

261

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

больше, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение

или ликворея при случайном удалении кровяного сгустка.

В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного реше-

ния наибольшее значение имеют: 1) наружное кровотечение и 2) исте-

чение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные — по возмож-

ности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения

раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской

эвакуации ранее наложенная повязка на рану головы, хорошо лежащая на

ней, — для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при

обильном загрязнении землей или ОВ. При интенсивном промокании

повязки кровью: на МПп — она подбинтовывается, в омедб — снимает-

ся в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружно-

го кровотечения.

Основу диагностики и прогноза огнестрельной черепно-мозговой

травмы составляет определение тяжести повреждения головного мозга и

его жизнеугрожающих последствий.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на ак-

тивном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а

также симптомов нарушения жизненно важных функций.

Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тя-

жесть повреждения головного мозга и доступны определению на пере-

довых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении

головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и

амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее

информативными симптомами повреждения головного мозга являются

головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, затормо-

женность либо двигательное возбуждение.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга яв-

ляется нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень наруше-

ния сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому не-

обходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки

диагноза огнестрельной черепно-мозговой травмы и принятия сортиро-

вочного решения. Существует много субъективных и объективных ме-

тодов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахнови-

ча и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегод-

няшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с

выделением шести степеней нарушения сознания.

1. Опушение умеренное — раненый в сознании, отвечает на вопросы,

но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и вре-

мени.

2. Оглушение выраженное — раненый в состоянии сна, но при силь-

ном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло

отвечает на вопросы.

3. Сопор — сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, со-

хранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на

боль.

4. Кома поверхностная — сознание отсутствует, речевой контакт от-

сутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на

262