Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Примеры диагноза комбинированных поражений

1. Комбинированное механо-термическое поражение.

—

Тяжелая сочетанная травма головы, конечностей.

Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней сте-

пени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Множественная травма конечностей. Открытый по типу перфорации

костными отломками перелом правой большеберцовой кости в верхней

трети. Закрытый перелом левой пяточной кости.

—

Термический ожог (пламенем) 30% (10%) II—III степени лица, туло-

вища, верхних конечностей. Ожоговый шок II степени.

Комбинированное механо-радиационное поражение средней степени.

—

Пулевое сквозное ранение мягких тканей правого бедра.

—

Острая лучевая болезнь средней степени тяжести.

Комбинированное механо-радиационно-термическое поражение край-

не тяжелой степени.

—

Тяжелая сочетанная травма головы, груди, конечностей.

Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой

степени, субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей основания че-

репа, наружная отогемоликворея.

Закрытая травма груди, перелом II—V ребер слева, травматическая

асфиксия.

Закрытый перелом правой бедренной кости.

—

Острая лучевая болезнь тяжелой степени.

—

Термический ожог (пламенем) 50% (20%) II—III степени туловища,

конечностей.

Терминальное состояние.

4. Комбинированное механо-химическое поражение.

—

Множественное осколочное ранение мягких тканей нижних конечно-

стей.

—

Поражение фосгеном.

Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

Контрольные вопросы

1. В чем отличие комбинированного поражения от сочетанной трав-

мы?

2. Какие особенности радиационного поражения определяются

мощностью заряда и видом взрыва ядерного боеприпаса?

3. Перечислите клинические проявления лучевого поражения в зави-

симости от дозы полученного облучения.

4. Какие виды термических поражений наблюдаются при ядерном

взрыве?

5. В чем патогенетическая суть феномена взаимного отягощения при

комбинированных поражениях?

235

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

6. Какие периоды клинического течения КРП необходимо учитывать

при лечении пораженных?

7. Почему скрытый период ОЛБ является оптимальным для выпол-

нения хирургических операций при КРП?

8. Назовите морфологические особенности ран, зараженных различ-

ными видами боевых ОВ.

9. Для диагностики каких видов комбинированных поражений испо-

льзуется рентгенография? Обоснуйте ответ.

10. Перечислите особенности первичной хирургической обработки

ран, зараженных ОВ.

Глава 10

БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

10.1. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от

всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного ору-

жия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут

носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма,

использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетна-

ме — 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургиче-

ской патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в

Чечне частота ожогов составила 5%. Частота холодовой травмы при ве-

дении боевых действий в зимних условиях может достигать 5—35%.

Систематическое изучение термических поражений в нашей стране

началось в середине 30-х годов XX века: ожоги — в Институте экспе-

риментальной хирургии в Москве (А. В. Вишневский) и в Ленинград-

ском институте скорой помощи (И. И. Джанелидзе); холодовая трав-

ма—в Военно-медицинской академии (С. С. Гирголав). В 1960 году в

Военно-медицинской академии открылась первая кафедра термиче-

ских поражений, которую возглавил Т. Я. Арьев. Современные принци-

пы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн,

разработаны В. А. Долининым, Б. С. Вихриевым.

10.1.1. Классификация ожогов

В основе классификации ожогов лежит глубина поражения кожи и

других тканей: I степень — гиперемия и отек кожи; II степень — образо-

вание пузырей;III а степень — неполный некроз кожи; Шб степень —

полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тка-

ней, расположенных под глубокой фасцией (рис. 10.1).

Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхно-

стных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссуда-

цией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области пораже-

237

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 10.1. Классификация ожогов по степени

в зависимости от глубины поражения тканей.

По вертикали: 1 — эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожный жировой слой,

4 — мышцы, 5 — кость.

По горизонтали — римскими цифрами обозначены степени ожога.

Черным цветом обозначена глубина поражения

ния, которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек

и покраснение.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев

эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных

прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-ро-

зовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в те-

чение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При бла-

гоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные уча-

стки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах IIIа степени имеет место частичный некроз кожи с со-

хранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и

сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит

самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация

обожженных участков наступает в течение 4—6 недель, иногда с обра-

зованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дерива-

тов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких

случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно.

Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих

тканей — мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов об-

238

Глава 10. БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

разуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному

заживлению, эпителизации или рубцеванию.

В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятель-

ному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные ожоги (I, II и Ша степени) протекают сравнительно

нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпители-

зации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего

является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей

жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.

Глубокие ожоги (Шб и IVстепени) являются тяжелой травмой. Вос-

становление кожного покрова при таких ожогах возможно только опе-

ративным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги

возникают при длительном воздействии пламени, при применении бое-

вых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения:

флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление,

флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.

Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.

10.1.2. Диагностика глубины и площади ожога

Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам:

гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа.

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении призна-

ков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной ча-

сти кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствите-

льность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а

при ожогах Ша степени возможно образование тонкого поверхностно-

го струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа чер-

ного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просве-

чивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным

признаком поражения III6-IV степени. При ожогах пламенем IV сте-

пени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются по-

гибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп име-

ет место «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко и без-

болезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое

безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсут-

ствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные

признаки глубокого ожога.

Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание

степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа

(спустя 2—3 недели).

Помимо степени ожога большое значение имеет определение об-

ширности распространения — общей площади ожога. Существует ряд

способов и схем определения площади ожоговой поверхности (прави-

ло девяток, правило ладони).

«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов

отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхно-

сти тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и

239

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

задней поверхности туловища — 18%,

верхних конечностей по 9%, нижних —

по 18% (рис. 10.2).

«Правило ладони». Площадь ладони

у взрослого человека составляет

1,0—1,2% всей поверхности его тела.

Применяется этот способ для определе-

ния площади обожженной поверхности

при небольших участках ожога и при

множественных поражениях, располо-

женных на различных участках тела.

После определения площади и глу-

бины ожога диагноз записывается сле-

дующим образом. Площадь и глубина

поражения указываются в виде дроби, в

числителе которой приводят общую

площадь ожога и рядом (в скобках) —

площадь глубокого поражения, в зна-

менателе — степень ожога. Необходимо

указать также этиологический фактор и

локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зари-

совка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме

все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь,

степень).

Рис. 10.2. «Правило девяток»

240

Глава 10. БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

10.1.3. Патогенез

и клиническое течение ожоговой болезни

Ожоговой болезнью называется совокупность нарушений функций

различных органов и систем, возникающая вследствие обширных и тя-

желых ожогов. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается

площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

Ожоговый шок.

Острая ожоговая токсемия.

3. Септикотоксемия.

Период выздоровления.

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, в основе

которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележа-

щих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с пре-

имущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в ор-

ганизме обожженного.

С одной стороны, происходят процессы, способствующие гиповоле-

мии, вследствие плазмопотери, гемолиза эритроцитов, депонирования

крови. С другой — термическая травма приводит к резкому возбужде-

нию ЦНС и возникающей неадекватности взаимодействия структур го-

ловного мозга. В этих условиях гемодинамические расстройства, обу-

словленные плазмопотерей и гиповолемией, приводят к функциональ-

ным расстройствам практически всех органов и систем организма.

Ожоговый шок развивается у пораженных с площадью глубокого

(IIIб—IV степени) ожога более 10% поверхности тела или при поверхно-

стных ожогах (II—IIIа степени) более 30% поверхности тела, а у пора-

женных с комбинированными термо-механическими и многофакторными

поражениями и при меньшей площади ожога. Вторым критерием ожого-

вого шока является снижение почасового диуреза менее 30 мл в час.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени ожого-

вого шока.

Ожоговый шок I степени возникает при площади глубокого ожога

до 20% поверхности тела. Кожный покров бледен, иногда наблюдается

озноб, легкая жажда. Сознание ясное. Частота пульса в пределах

100 уд/мин, АД лабильное. При нормальном суточном количестве

мочи отмечается кратковременное снижение почасового диуреза {менее

30мл). Продолжительность шока не превышает 24-36 часов. При свое-

временно начатом лечении прогноз благоприятный.

Ожоговый шок II степени развивается при площади глубокого ожога

21-40% поверхности тела. Отмечается возбуждение и двигательное

беспокойство в первые часы, сменяющееся затем заторможенностью.

Тошнота, многократная рвота. Сознание сохранено. Непораженная

кожа бледная, сухая, холодная. Тахикардия до 120-130 уд/мин, с АД —

снижено до 90 мм рт. ст. Снижение почасового диуреза в первые

9-12 часов с уменьшением суточного количества мочи до 400-600 мл.

В ряде случаев выявляется макрогемоглобинурия. В анализах крови —

гемоконцентрация (Нb до 185-190 г/л), выраженный метаболический

ацидоз, азотемия (30-35 ммоль/л). Температура тела нормальная или

понижена. Продолжительность шока 48-72 часа. При своевременном

241

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

и адекватном лечении подавляющее большинство пораженных может

быть выведено из состояния тяжелого шока.

Ожоговый шок III степени возникает при площади глубокого ожога

свыше 40% поверхности тела. Характеризуется тяжелым нарушением

функций всех органов и систем. У пораженных сильная жажда, озноб,

многократная рвота. Сразу после травмы — кратковременное возбуж-

дение, которое вскоре сменяется глубокой заторможенностью. Кожа

бледная, землистого оттенка, сухая и холодная на ощупь. Пульс до

140-150 уд/мин, сАД снижено до 80-90 мм рт. ст. Одышка. Выражен-

ная олигурия, сменяющаяся анурией. Цвет мочи от темно-красного до

почти черного, с резким запахом гари. В крови — азотемия (до

40-50 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз, выра-

женная гемоконцентрация (Нb до 190 г/л), лейкоцитоз (до

20-25 х 10

/л), гипопротеинемия, гиперкалиемия. Летальность в состо-

янии крайне тяжелого ожогового шока составляет около 80%. Продол-

жительность шока у выживших — 60—72 часа.

Таким образом, в отличие от травматического шока, где основным

критерием является снижение сАД ниже 100 мм рт. ст., критериями

ожогового шока являются:

1) площадь ожога;

2) -снижение диуреза.

Для окончательной диагностики степени тяжести ожогового шока

необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение

12—24 часов.

Острая ожоговая токсемия является результатом интоксикации ор-

ганизма продуктами распада белка, токсическими веществами, посту-

пающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Насту-

пает на 3—4-й день после травмы и длится 6-15 дней и более. Начало

этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлени-

ем профузного пота и потрясающих ознобов. Характерны нарушения

психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможен-

ность, адинамия. Часты тошнота и рвота. Определяются изменения пе-

-риферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличе-

ние СОЭ, нарастающая анемия), прогрессирует снижение сывороточ-

ных белков, диспротеинемия, нарастает гиперкалиемия, в моче —

альбуминурия, появление в осадке зернистых и гиалиновых цилинд-

ров. В качестве осложнений следует назвать пневмонию, токсический

гепатит, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта и

др. Период острой ожоговой токсемии заканчивается развитием нагно-

ения в ожоговой ране.

Септикотоксемия начинается со 2-3-й недели и может продолжать-

ся от 2 до 6 месяцев и более в зависимости от характера и размеров

ожоговой раны. Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, опреде-

ляется бактериемия. Развивается сепсис, который является одной из

основных причин гибели обожженных. Течение ожоговой болезни в

этот период может осложняться развитием ожогового истощения. Мас-

са тела снижается в 1,5—2,0 раза, увеличиваются отеки конечностей.

Полностью прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются

пролежни. Характерно развитие пневмонии, пиелонефрита, гепатита.

Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления

утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Постепен-

242

Глава 10. БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

но восстанавливаются функции внутренних органов и систем, но в те-

чение длительного времени сохраняются анемия, сосудистая недоста-

точность. Остается опасность возникновения таких осложнений, как

пневмония, гепатит, мочекаменная болезнь. Об окончании ожоговой

болезни можно говорить лишь спустя 1,5—2 месяца после восстановле-

ния кожного покрова.

10.1.4. Термо-ингаляционные поражения

Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых

пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения бое-

вых огнесмесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горя-

чего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженный отек

слизистой оболочки полости рта и подсвязочного пространства с разви-

тием механической асфиксии.

Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся

от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до горта-

ни и термо-химические поражения дыхательных путей продуктами горе-

ния (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся

на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зависимости от

обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще

они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных

путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают

на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток

эпителия.

Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяс-

нении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пораженно-

го. Термо-ингаляционные поражения органов дыхания чаще всего со-

четаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При

отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами

горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. При

осмотре выявляются опадение волосков носовых ходов, хриплый голос,

кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение

дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглот-

ки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки

трахеи и бронхов возможна при использовании фибробронхоскопии.

243

В клиническом течении термо-ингаляционных поражений следует

различать три стадии. В I стадии (6-24 часа) ведущим механизмом пер-

воначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развива-

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ется отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводя-

щий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах

гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляют-

ся признаки механической асфиксии. II стадия (24—36 часов с момента

травмы) может проявляться отеком легких, обусловленным наруше-

ниями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких воз-

никают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие

к дальнейшему нарушению вентиляции. Ill стадия (со 2-3-х суток) ха-

рактеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахео-

бронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70—90%

больных отмечаются пневмонии, а развивающиеся нарушения газооб-

мена являются причиной гибели 20% таких пораженных.

10.1.5. Особенности поражений огнесмесями

Современные огнесмеси подразделяются на четыре основные груп-

пы: напалмы, металлизированные смеси — пирогели, термитные зажи-

гательные составы и самовоспламеняющиеся огнесмеси — разновидно-

сти обычного и пластифицированного фосфора. Корпус авиационных

бомб при соприкосновении с целью разрушается специальным зарядом

взрывчатого вещества, и зажигательная смесь в виде горящих частиц

разлетается на расстояние до 100 и более метров, создавая сплошную

зону огня и большой очаг поражения. Температура горения может до-

стигать 1200° С.

В зоне горения огнесмеси действуют следующие поражающие фак-

торы: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая

температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым,

угарный газ и др.). Кроме того, применение огнесмесей может оказы-

вать и психическое деморализующее воздействие. Поражающие факто-

ры действуют на организм одновременно, приводя к возникновению

многофакторных (комбинированных) поражений: глубокие обширные

ожоги, поражение органов дыхания (как тепловым фактором, так и про-

дуктами горения), отравление угарным газом, общее перегревание орга-

низма, поражение глаз, психические расстройства.

Обычно при поражении огнесмесями возникают глубокие ожоги,

чаще всего открытых участков тела, с омертвением не только кожи, но и

глубже расположенных тканей (мышц, сухожилий, костей). При ожогах

напалмом лица через 20-40 минут развивается выраженный отек век и

временное ослепление.

Возникающие у пораженных в напалмовом очаге многофакторные

поражения характеризуются более тяжелым течением ожогового шока.

Во втором и третьем периодах ожоговой болезни у пораженных напал-

мом быстро развивается выраженная интоксикация, ожоговая кахексия.

Отторжение некротизированных тканей идет медленно, тяжело проте-

кают инфекционные процессы в ожоговой ране, быстро нарастает вто-

ричная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции. По-

сле заживления напалмовых ожогов остаются обезображивающие кело-

идные рубцы.

244