Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

дицинской помощи состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные

пульсирующие боли в окружности ран бедра. Пульс 84 уд/мин, АД

120/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в минуту, температура тела 37,7° С. На перед-

не-внутренней поверхности средней трети левого бедра рана округлой

формы диаметром 0,6 см. На наружной поверхности средней трети

бедра округлая овальная рана 1.5 х(),8 см. В окружности ран зона гипе-

ремии в радиусе около 1,5 см. Из ран скудное сливкообразное гнойное

отделяемое желтоватого оттенка без запаха. Функция конечности не

нарушена.

Сформулируйте диагноз. Расскажите порядок сортировки (примите

решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере-

числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и в омедб, укажите

направление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Прапорщик И. был отброшен взрывом снаряда. Получил осколочное

ранение правого бедра и закрытую травму живота. Вертолетом был сразу

доставлен в омедб. На этапе оказания квалифицированной помощи че-

рез 3 часа после ранения оперирован по неотложным показаниям. Про-

изведена лапаротомия с удалением поврежденной селезенки и первич-

ная хирургическая обработка раны бедра. Рана бедра не ушивалась. На

8-е сутки после ранения вертолетом доставлен на этап оказания специа-

лизированной помощи. При осмотре в приемно-сортировочном отделе-

нии госпиталя — жалобы на умеренные боли в операционных ранах.

резкую слабость, озноб, бледен, пульс 100 уд/мин, ЧДД 22 в минуту,

температура тела 38,3° С, АД 110/60 мм рт. ст. Над легкими выслушива-

ется жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. В ране правого бедра

сливкообразный гной, участки некроза подкожно-жировой клетчатки и

расплавление широкой фасции, незначительные отек, гиперемия и бо-

лезненность окружающей кожи. Живот мягкий, перистальтика кишеч-

ника выслушивается отчетливо. Клинический анализ крови: Нb 97 г/л.

Эр — 2,9 х 10

/л, лейкоциты — 15 х 10

/л.

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия специализирован-

ной хирургической помощи.

Задача № 4

Рядовой С. получил сквозное пулевое ранение правого бедра. Эва-

куирован последовательно на МПп и омедб. На 5-е сутки после ране-

ния наземным транспортом доставлен на этап оказания специализиро-

ванной помощи. При осмотре в приемно-сортировочном отделении

госпиталя — жалобы на пульсирующие усиливающиеся боли в верхней

трети правого бедра, кожные покровы обычной окраски, пульс

84 уд/мин, ЧДД 18 в минуту, температура тела 37,6° С. На передней

поверхности верхней трети правого бедра рана округлой формы диа-

метром 0,6 см. На задне-наружной поверхности верхней трети бедра

овальная рана 1,5 х0,8 см. Зона гиперемии кожи и инфильтрат мягких

тканей вокруг ран размером 20 х 15 см. При пальпации инфильтрата из

217

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

раны на задне-наружной поверхности бедра выделяется по каплям

гной. Клинический анализ крови: НЬ 120 г/л, Эр — 3,7 x 10

/л, лейко-

циты - 10 х 10

/л.

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия специализирован-

ной хирургической помощи.

Глава 9

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированным поражением называется вид боевой патологии, воз-

никающий при одномоментном или последовательном воздействии на че-

ловека огнестрельной или неогнестрельнои травмы и других поражающих

факторов (лучевых, термических, химических, биологических). Терми-

нологически комбинированное поражение обозначается по одному или

нескольким поражающим факторам — комбинированное радиационное

(КРП), химическое (КХП) или механо-термическое (КМТП) пораже-

ние

и т. п.

История научного изучения комбинированных поражений в нашей

стране началась в 50-х годах XX столетия работами сотрудников Воен-

но-медицинской академии — А. Н. Беркутова, Г. Н. Цыбуляка,

М. Н. Фаршатова, Л. С. Корчанова, Б. В. Серикова.

9.1. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

9.1.1. Патогенез, классификация, периодизация,

особенности клинического течения комбинированных

радиационных поражений

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются резуль-

татом одновременного либо последовательного воздействия на организм

поражающих факторов ядерного взрыва — комбинации острых лучевых

поражений с ожогами и (или) механическими травмами. Известно, что

при ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки

в 1945 году число жертв, получивших КРП, составляло 60% в общей

структуре пораженных. Комбинированные поражения, кроме того, мо-

гут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов

на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.

219

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна

(50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%),

ионизирующая радиация (15%). Соответственно, возникают три основ-

ных типа поражений, чаще в комбинации друг с другом: механические

повреждения; термические поражения; специфическое воздействие иони-

зирующего излучения. В значительной степени характер поражения и его

тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боепри-

паса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой

мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновре-

менным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения

взрывной мощи боеприпаса возрастает чисто лучевой компонент пора-

жения.

Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в

несколько раз превосходит параметры самых мощных современных бо-

еприпасов. Различают ее прямое поражающее воздействие на живые

объекты, максимальное на открытой местности и в зоне, близкой к эпи-

центру взрыва, и вторичное действие, как следствие опрокидывания ав-

томобилей и боевой техники с людьми, разрушения зданий, сооруже-

ний и военных объектов.

Световое излучение при взрыве ядерного боеприпаса становится по-

ражающим фактором, благодаря интенсивности световой энергии

(ядерный взрыв длится 3 секунды, температура в эпицентре достигает

1 млн °С). Интенсивное электромагнитное излучение света трансфор-

мируется в тепловую энергию в самой коже. Ожоговым поражениям

особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взры-

ва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одеж-

да плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги — результат

усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или

ее возгорания. Профильные и контактные ожоги принято относить к

группе первичных термических поражений при ядерном взрыве. Кроме

них немало ожогов будут носить вторичный характер — это ожоги,

возникающие вследствие возгорания предметов окружающей среды.

Ионизирующая радиация —- наиболее специфический компонент

комбинированных поражений. Основная патологическая роль при-

надлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей спо-

собностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность при непо-

средственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей или пище-

варительного тракта. Особой чувствительностью к воздействию иони-

зирующего излучения обладают клетки с высокой митотической

активностью. В связи с этим наступает катастрофическая аплазия кост-

ного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопе-

нии. Клинически это проявляется развитием тромбоцитопенического и

геморрагического синдрома и, впоследствии — тяжелых инфекционных

осложнений. Они характеризуются возникновением многочисленных

кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах.

Одновременно глубоко нарушаются процессы метаболизма и регенера-

ции. В облученном организме накапливаются недоокисленные продук-

ты обмена и свободные радикалы; выраженные изменения претерпева-

ют все звенья гомеостаза. Вследствие описанных нарушений наступает

220

Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

угнетение иммунитета и неэффективность специфических и неспеци-

фических механизмов защиты организма.

Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой по-

лученного облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни

развивается при дозе радиации 1—2 Гр; вторая (средняя) — при 3—4 Гр;

третья (тяжелая) — при 4—5 Гр; четвертая (крайне тяжелая) — свыше 5 Гр.

Характер первых клинических проявлений радиационного пораже-

ния во многом определяется дозой облучения. При очень высоких дозах

(порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС —

тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Эти

пораженные погибают в течение 1-2 сут.

При дозах 5-10 Гр в ближайшем периоде после облучения домини-

руют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта: в

ранние сроки возникают тошнота, рвота, понос. Такие пораженные по-

гибают в течение 3—4 недель.

При меньших дозах радиации (2—5 Гр) первые признаки поражения

связаны с нарушениями кроветворения. В течение ближайших 2—4 не-

дель клинические симптомы облучения у этих пораженных могут отсут-

ствовать, однако (в зависимости от дозы) угнетение кроветворения —

лейкопения, ретикулоцитопения, тромбоцитопения — наступает в тече-

ние нескольких суток после облучения.

В клиническом течении острой лучевой болезни (ОЛБ) прослеживает-

ся четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов пер-

вичной реакции позволяет судить о тяжести радиационного поражения

и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется

ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой

болезни все клинические проявления радиационной патологии выраже-

ны в максимальной степени. Если пораженный переживает все три на-

званных ранее периода, наступает период выздоровления.

Характерными особенностями КРП являются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. По-

скольку ранние и поздние клинические проявления радиационной па-

тологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара

ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общи-

ми симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеоб-

разная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов

(синдромов).

2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкрет-

ный момент патологического процесса, так называемого «ведущего

компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего ком-

понента могут меняться.

3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых ком-

понентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патоло-

гического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдель-

ности. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при

каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

Следует отметить, что даже изолированное воздействие одного из

факторов ядерного взрыва, вызвавшее ОЛБ, обширные или глубокие

ожоги, тяжелую механическую травму, нередко приводит к летальному

221

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

исходу. Это связано с отсутствием эволюционно выработанных меха-

низмов, способных привести к выздоровлению при облучении, обшир-

ном глубоком ожоге или тяжелом механическом повреждении, в резуль-

тате чего развивающиеся компенсаторно-приспособительные процессы

отличаются неустойчивостью и заведомой неэффективностью.

Сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникно-

вению качественно нового состояния, характеризующегося не просто

суммированием повреждений, а развитием феномена взаимного отяго-

щения (ФВО). Причина его развития состоит в том, что адаптационные

процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой

функциональной активности органов и систем, в значительной мере

страдающих от воздействия радиации. Основной патогенетический ме-

ханизм ФВО — ограничение или утрата способности организма проти-

востоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гисти-

огенного и бактериального происхождения. Важную роль в патогенезе

ФВО играют также генерализованные нарушения метаболизма, приво-

дящие к нарушению энергообеспечения клеток и полиорганной недо-

статочности. Следует отметить, что ФВО развивается лишь тогда, когда

сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести.

К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:

• более частое возникновение и более тяжелое течение травматиче-

ского и ожогового шока, осложнений постшокового периода;

• более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдро-

мов периода разгара ОЛБ — панцитопенического, геморрагиче-

ского, инфекционного;

• увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная

склонность к генерализации инфекции;

• замедленное и осложненное течение заживления ран поврежден-

ных органов и тканей.

Степень тяжести КРП и, соответственно, прогноз для жизни и здо-

ровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения

(табл. 9.1).

Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Выделяют четыре периода клинического течения КРП:

1. Острый

период или период первичных реакций на лучевые и нелуче-

вые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих фак-

торов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых

компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый

шок, кровопотеря и т. д. Признаки первичной реакции на облучение

(тошнота, рвота, гиподинамия и др.) обычно маскируются симптомати-

кой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более ха-

рактерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений: ней-

трофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемо-

концентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного

сдавления) и т. д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лим-

фопения — важный диагностический признак КРП, так как при ожогах

и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП

соответствует второму периоду травматической болезни (относительной

стабилизации жизненно важных функций) и периоду острой ожоговой

токсемии ожоговой болезни. Вследствие развития ФВО чаще наблюда-

ются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения

(респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая

почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосу-

дистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия.

В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого пора-

жения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степе-

ни нелучевого компонента — возможно заживление ран уже в течение

второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные

для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сме-

няется нарастающей лейкопенией.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преоб-

ладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот пе-

риод максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки луче-

вого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и

кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На

фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция,

223

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышен-

ная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется де-

маркация некротизированных участков обожженной кожи, прогресси-

рует полиорганная недостаточность. Эти изменения значительно повы-

шают вероятность развития септических осложнений и увеличивают

риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП

обычно является критическим.

4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активиза-

цией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактив-

ности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов,

переломов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофи-

ческие язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые де-

формации и т. д.) могут сохраняться в течение длительного времени, по-

скольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и

иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффек-

тивности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособ-

ности.

9.1.2 Принципы диагностики и лечения

комбинированных радиационных поражений

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализа-

ции, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявле-

нии и установлении степени тяжести радиационного воздействия. При

этом используются данные анамнеза, объективного обследования и ла-

бораторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является

индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента.

Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных

анамнеза (нахождение пораженного в зоне действия поражающих фак-

торов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появ-

ления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты.

Кроме этого важным признаком КРП является несоответствие клини-

ческой симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени

тяжести нелучевых травм. Диагноз КРП уточняется по гематологиче-

ским показателям облучения (лимфопения, лейкопения). При возмож-

ности должны быть проведены цитологические исследования.

Лечение КРП заключается в комплексном применении средств и ме-

тодов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведенные

выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и мо-

гут быть связаны с другой патологией, всех пораженных с КРП при

тяжелых механических повреждениях первично следует лечить так, как

если бы не было радиационного воздействия.

Многочисленные исследования, проведенные в 5()-60-е годы XX ве-

ка, позволили сформулировать важнейший постулат лечебной тактики

при КРП: ключевым моментом является использование для проведения

хирургических мероприятий скрытого периода ОЛБ. Это положение вы-

двинуло новые, не встречавшиеся ранее в военно-полевой хирургии

224