Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Состояние тяжелое, заторможен, жалуется на боли в правой ноге.

Пульс 112 уд/мин, АД 80/40 мм рт. ст. В верхней трети правого бедра

наложен жгут. Дистальнее его определяется демаркационная линия.

Конечность значимо увеличена в объеме, бледная, холодная, пассив-

ных движений стопы и голени нет. Стопа синюшного цвета, с внутри-

кожными пузырями, заполненными мутным геморрагическим выпо-

том.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере-

числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на-

правление дальнейшей эвакуации.

Задача № 4

Раненый Ф. при взрыве мины был придавлен боевой машиной пе-

хоты. Через 2 часа был извлечен из-под БМП. При этом выяснилось,

что левая нижняя конечность была плотно сдавлена колесом. Достав-

лен в МПп через 30 минут.

В сознании, жалуется на боли в левой голени и стопе. От уровня

нижней трети левого бедра конечность отечная. На коже множествен-

ные ссадины и ушибы. Отмечается снижение болевой чувствительно-

сти в этой зоне, а также ограничение активных движений в левом го-

леностопном суставе. Пульсация тыльной артерии левой стопы сниже-

на. Пульс ПО уд/мин, АД 95/40 мм рт. ст.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер-

вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре-

шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере-

числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на-

правление дальнейшей эвакуации.

Глава 8

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Инфекционные осложнения у раненых развиваются в 5-6 раз

чаще, чем у больных с хирургической патологией. У 60-70% погиб-

ших от боевой травмы в лечебных учреждениях они являются причи-

ной смерти.

Развитие представлений о раневой инфекции является неотъем-

лемой частью истории учения о ранах вообще и об огнестрельной

ране в частности. Период эмпирического познания инфекции ран

привел к гениальным догадкам о «заразном начале», «миазмах», вы-

зывающих раневую инфекцию (Н. И. Пирогов). В XIX веке была от-

крыта роль микрофлоры в возникновении инфекции, что явилось

основанием для развития асептики и антисептики. Этиологическое

направление в изучении раневой инфекции привело к открытию и

успешному внедрению в клиническую практику сульфаниламидов и

антибиотиков.

В 50-е годы XX века результаты лечения раневой инфекции анти-

микробными препаратами ухудшились, что послужило стимулом для

дальнейшего изучения патогенеза раневой инфекции. Стало ясно, что

различные формы хирургической инфекции часто вызываются одинако-

выми или близкими по составу ассоциациями возбудителей. Установлено

определяющее значение патогенетических факторов повреждения в

возникновении раневой инфекции.

Новые алгоритмы диагностики и лечения завершили формирование

современной концепции раневой инфекции. Ее создание связано с та-

кими именами, как И. В. Давыдовский (аллергическая теория сепсиса),

А. И. Беркутов, А. П. Колесов (лечение анаэробной инфекции), И. И. Де-

рябин (концепция травматической болезни), Е. Фрай и В. Г. Бочоришвили

(полиорганная недостаточность при сепсисе), И. А. Ерюхин и В. Ертель

(хирургический эндотоксикоз и цитокиновая концепция сепсиса),

Р. Е. Боун (системный воспалительный ответ).

189

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

8.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ

ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЕВЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Инфекционный процесс — антагонистическое взаимодействие микро-

и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися па-

тологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реак-

циями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микро-

бов.

В ответ на любое повреждение и внедрение микробов в рану (конта-

минацию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на

восстановление антигенного постоянства организма и функций погра-

ничных тканей. Эти реакции осуществляются как системами неспеци-

фической резистентности, одинаково отвечающими на антиген любой

природы (фагоцитоз, система комплемента, лизоцим), так и системой

иммунитета, формирующей специфический, обусловленный конкрет-

ным антигеном, ответ. При ранениях и травмах источником антигенов

являются возбудители раневой инфекции и продукты распада собственных

тканей — аутоантигены.

Нагноение раны — инфекционный процесс, развивающийся в зоне

первичного некроза и обеспечивающий ее удаление, формирование за-

щитного барьера на пути возбудителей, а также подготовку раны к зажив-

лению.

Нагноение — это очищение раны путем расплавления погибших тканей

с образованием гноя в результате деятельности собственных клеток орга-

низма (микро- и макрофагов) со стороны здоровых тканей и раневой мик-

рофлоры — со стороны раневой полости. С позиции биологии, нагное-

ние — это этап заживления раны, инструмент природы, помогающий

восстанавливать поврежденные травмой и патогенными микробами жи-

вые ткани. Данный процесс предполагает наличие двух условий: пер-

вое — способность организма раненого сформировать защитный барьер

на границе живых и мертвых тканей; второе — возможность свободного

оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий гной

скапливается в замкнутом

пространстве и начинает инфильтрировать

стенки раневой полости, т. е. инфекционный процесс выходит за преде-

лы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция.

Раневая инфекция — инфекционный процесс, развивающийся в живых

тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в жи-

вые ткани. Он сопровождается повреждением и гибелью клеточных

структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

В отличие от нагноения, как естественного этапа заживления раны,

раневая инфекция является нозологической формой инфекционного

процесса. Ей присущи характерные местные и общие симптомы, отра-

жающие развитие нового патологического состояния.

Термин «раневая инфекция» в настоящее время используется как си-

ноним местных форм инфекционных осложнений ранений. В целом

же, понятие «инфекционные осложнения травм» охватывает группу осо-

бых форм хирургических инфекций, сопровождающихся повреждением

организма на различных его уровнях — первичные очаги, органы и сис-

I90

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

темы на дистанции от первичного очага и, наконец, генерализованные

формы раневой инфекции, поражающие организм в целом.

Поэтому кроме местных форм инфекционных осложнений ранений

выделяют также:

—

висцеральные инфекционные осложнения — развитие инфекцион-

ного процесса на дистанции от первичного очага в органах и системах ор-

ганизма, поврежденных факторами системного воспалительного ответа

на ранение или травму, прежде всего, провоспалительными цитокинами:

ФНОα (фактор некроза опухоли), IL-1 (интерлейкин-1), IL-6;

—

сепсис — клинико-патогенетическая форма инфекционного процес-

са, вызванная системным воспалительным ответом на первичный очаг

воспаления при участии микробов, сопровождающаяся утратой организ-

мом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфек-

ции за пределами инфекционного очага и невозможностью самостоятель-

ного выздоровления (схема 8.1).

Схема 8.1

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ

Местные формы инфекционных осложнений

— аэробная (гнойная) инфекция

— анаэробная инфекция

Висцеральные формы инфекционных осложнений

— центральной нервной системы (менингит, энцефалит);

— органов дыхания (трахеобронхит, пневмония);

— органов кровообращения (миокардит, васкулит);

— желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит,

антибиотико-ассоциированные колиты, в т. ч. псевдомембранозный колит);

— мочевыводяшей системы (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

— системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит,

синовит, полиартрит, асцит, перикардит, анасарка).

Генерализованные формы инфекционных осложнений

— сепсис

— тяжелый сепсис (сепсис-синдром)

— септический шок

Инфекционные осложнения травм как раздел инфекционной пато-

логии изучаются в рамках хирургической инфектологии, представляю-

щей собой новую междисциплинарную отрасль медицинских знаний:

хирургии, анестезиологии-реаниматологии, клинической патофизио-

логии, микробиологии, иммунологии, эпидемиологии.

Патофизиологической основой хирургической инфектологии является

концепция системного воспалительного ответа (СВО). Синдром СВО на

повреждение и контаминацию — это активация так называемой «цито-

киновой сети» — комплекса функционально связанных клеток (систе-

мы фагоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов) и вы-

деляемых ими цитокинов — медиаторов воспаления, иммунной систе-

191

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

мы и биологически активных веществ, вовлекающих в процесс другие

цитокины или клетки.

В соответствии с этой концепцией выделяют три стадии ответа.

В I стадии СВО развивается ответная реакция на антигены, в кото-

рую вовлекаются клеточные факторы неспецифической резистентно-

сти — макрофаги. Эти клетки продуцируют цитокины с функцией ме-

диаторов доиммунного воспаления (ФНО, IL-1, IL-6). Таким образом,

локализуется очаг острого местного воспаления. На данной стадии ор-

ганизм стремится к ограничению очага повреждения, очищению раны и

в, конечном итоге, репарации тканей в зоне ранения.

Во II стадии СВО малые количества цитокинов выбрасываются в си-

стемный кровоток. Это приводит к повышению местной резистентно-

сти за счет привлечения в очаг циркулирующих гранулоцитов (микро-

фаги), лимфоцитов и тромбоцитов. Одновременно на этой стадии акти-

вируется региональная специфическая иммунная система за счет

мобилизации Т- и В-лимфоцитов и выделяемых ими цитокинов, а

также эффекторных молекул региональных лимфоидных образований.

Эта стадия продолжается до заживления ран, разрешения местного ин-

фекционного процесса и восстановления гомеостаза.

При чрезмерном воздействии на организм (обширное разрушение

тканей, массивная кровопотеря, травматический шок, экзо- и эндоген-

ная токсинемия) СВО последовательно переходит в III стадию, на про-

тяжении которой системно активируется вся макрофагально-моноци-

тарная система организма. Начинается неконтролируемый выброс

огромного количества провоспалительных цитокинов в системный кро-

воток, что обозначается как «цитокиновый пожар» — сепсис или «цито-

киновый взрыв» — септический шок. Эти же механизмы лежат в основе

формирования полиорганной недостаточности.

Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений

травм. Травма, шок и последующее лечение раненого сопряжены с раз-

ными формами микрофлоры: случайной (экзогенной), эндогенной и

госпитальной. В область травматического повреждения тканей попадает

случайная (раневая) микрофлора. Травматический шок с централиза-

цией кровообращения, нарушением микроциркуляции и ишемией ор-

ганов брюшной полости приводит к появлению в лимфе грудного про-

тока, портальной крови, а затем и в системном кровотоке эндогенных

микроорганизмов. Это один из вариантов развития генерализованных

септических осложнений, в частности так называемого «кишечного»

сепсиса. Длительное пребывание пациентов в отделении интенсивной

терапии, использование инвазивных методов диагностики, монитори-

рования и лечения приводят к появлению в организме раненого третье-

го инфекционного компонента — госпитальных возбудителей.

Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) инфек-

ционных осложнений являются условно-патогенные аэробные или ана-

эробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом

человека. Наиболее часто выделяются стафилококки, стрептококки, эн-

терококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная па-

лочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. До 90% возбудителей

раневой инфекции — эндогенного происхождения. Госпитальные мик-

192

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

робы полирезистентны к антибактериальным препаратам. Отличитель-

ной особенностью раневых инфекций является полимикробность.

Инфекционные осложнения ранений являются особой формой хирур-

гической инфекции, основные патогенетические звенья которой — меха-

низмы СВО — включаются уже в момент травмы, на ноле боя, еще до на-

чала активного размножения возбудителей. Развитие инфекции приводит

к повторному нарастанию негативных эффектов СВО.

Представленная концепция СВО и этиопатогенеза хирургических

инфекций хорошо согласуется с классификацией инфекционных

осложнений травм (схема 8.2).

8.2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ

О развитии хирургического инфекционного осложнения у раненого

свидетельствуют следующие клинические признаки:

1. Наличие пяти классических симптомов местного воспаления —

боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции

(dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa).

2. Клиническая манифестация синдрома системного воспалительно-

го ответа (см. раздел 8.4).

3. Сочетание первых и вторых признаков.

193

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Первый вариант клинических проявлений соответствует местным

инфекционным осложнениям. Во втором случае необходима диагнос-

тика конкретной формы висцеральных инфекционных осложнений и

высока вероятность развития сепсиса. Третий вариант однозначно ха-

рактеризуется как сепсис.

Дальнейшая клиническая, лабораторная и инструментальная диагно-

стика включает:

• анализ клинических проявлений инфекционного процесса;

• общеклинические анализы крови, мочи;

• биохимические анализы крови (глюкоза, билирубин, креатинин,

мочевина, общий белок, АЛТ, ACT);

•ЭКГ;

• лучевые методы диагностики — УЗИ, рентген, КТ, МРТ;

• инструментальное обследование — пункционные методы, ФБС,

ФЭГДС, ФКС, эндовидеохирургические методы;

• микробиологические методики — исследования раневого отделяе-

мого, стенок раны, биологических жидкостей в соответствии с ло-

кализацией процесса; бактериоскопия мазка, окрашенного по

Граму при подозрении на анаэробную инфекцию.

На основании полученных данных формулируется диагноз инфекци-

онных осложнений. Составными частями диагноза инфекционного

осложнения должны быть все разделы классификации инфекционных

осложнений. Пример формулирования диагноза приводится в схеме 8.3.

8.3. МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ

Местные инфекционные осложнения травм и ранений — группа

клинико-патогенетических форм инфекционного процесса, объеди-

ненная общими закономерностями. Объем повреждения, раневой про-

цесс формируют условия для жизнедеятельности микрофлоры, опреде-

ляют степень проявления патогенных свойств возбудителей и вариан-

ты

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

ты течения инфекционных осложнений. В соответствии с этим

местные инфекционные осложнения могут развиваться двумя путями:

— поражение тканей при аэробном пути осуществления метаболизма

возбудителей — гнойная раневая инфекция;

— прогрессирующий некроз тканей при анаэробиозе — анаэробная

инфекция.

Различные формы раневой инфекции, гнойной или анаэробной, часто вы-

зываются одинаковыми или близкими по составу ассоциациями возбудите-

лей. С этих позиций принципы диагностики «аэробных» и «анаэробных

инфекций» должны быть едиными — с учетом особенностей конкрет-

ных возбудителей или микробных ассоциаций.

8.3.1. Гнойные (аэробные) инфекции

Клиническая картина угрозы развития раневой инфекции обуслов-

лена неблагоприятным протеканием первой фазы раневого процесса —

фазы воспаления. Определяются признаки вторичной ишемии тканей

из-за быстрого нарастания травматического отека (бледность или си-

нюшность кожи, появление эпидермальных пузырей с геморрагическим

содержимым). На 3-5-е сутки после ранения возникают сильные пульси-

рующие боли в ране, повышается температура тела и число лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика нагноения и раневой инфекции осно-

вана на оценке соотношения местных и общих проявлений. Если в ог-

нестрельной ране обнаруживается гной, но нет гиперемии и отека

окружающей кожи, температура тела не превышает 38° С, боль стиха-

ет—у раненого нагноение раны.

Гнойная раневая инфекция проявляется преобладанием общих сим-

птомов — ухудшением самочувствия (иногда после «светлого промежут-

ка»), тахикардией, снижением аппетита, гиперемией и отеком тканей в

окружности раны, нарастанием боли, фебрилитетом (38° С и выше),

лейкоцитозом (12 х 10

/л и больше), лимфопенией < 20%, сдвигом лей-

коцитарной формулы влево.

Для выработки лечебной тактики необходимо распознать клинические

и морфологические варианты гнойной раневой инфекции:

— абсцесс (раневого канала, полости, органа) — скопление гноя, дет-

рита, раневого экссудата в раневой полости из-за нарушения оттока ра-

невого отделяемого с переходом воспаления на стенки раневого канала;

— околораневая флегмона — диффузно распространяющийся воспа-

лительный процесс с нарастанием отека, гиперемией, усилением болей

в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов,

лимфангитом, тромбофлебитом. В зависимости от вида пораженных

тканей флегмона протекает в форме целлюлита, фасциита, миозита.

Распознавание пораженных тканей необходимо для определения объе-

ма лечебного пособия;

— гнойный затек — вариант абсцесса раневого канала с распростра-

нением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциаль-

ным пространствам. В ране определяются вялые, синюшные грануля-

195

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ции, иногда без гнойного отделяемого. Образуются инфильтраты в от-

далении от раны.

Этиологическая диагностика гнойной раневой инфекции осуществ-

ляется забором материала для посевов из глубоких слоев стенки раны

после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности

антисептиком и 0,9% раствором хлорида натрия. Возбудители раневой

инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов,

вегетирующих на поверхности раны.

Основными направлениями в лечении местных гнойных осложнений

ран являются:

— очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

— обеспечение оттока раневого отделяемого;

— восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны не-

кроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нор-

мализации биохимических процессов;

— подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная про-

филактика и терапия).

Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения

раневой инфекции.

Хирургические методы обеспечивают реализацию первых двух на-

правлений лечения и включают два важнейших компонента: вторичную

хирургическую обработку и последующее закрытие ран.

Вторичная хирургическая обработка гнойных ран имеет следующие

основные особенности:

а) широкое рассечение раны и, в особенности, фасциальных футля-

ров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечиваю-

щее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии

отечных тканей и улучшения их кровоснабжения;

б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекци-

онным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей.

В условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургиче-

ской обработки не ушивается. Отток отделяемого обеспечивается мето-

дами пассивного дренирования:

— рыхлое заполнение раны салфетками, смоченными раствором ан-

тисептиков, либо повязки с сорбентами или водорастворимыми мазями

(левосин, диоксидиновая мазь);

— установка однопросветных трубок во все отлогие места, «карма-

ны» раневой полости и выведение их через отдельные проколы.

На этапе оказания специализированной хирургической помощи, при

завершении вторичной хирургической обработки используется актив-

ное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным

способом, в том числе с аспирацией различными отсасывающими

устройствами. Для осуществления активных методов дренирования

рана должна быть герметично закрыта, раненый находится в лечебном

учреждении до заживления раны (рис. 8.1).

Восстановление кожного покрова является не только целью лечения

ран, но и обязательным условием прекращения инфекционного про-

цесса.

196

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Рис. 8.1. Этапы вторичной хирургической обработки раны.

Пунктирной линией показано:

а — объем тканей, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки;

б — активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады

по Дерябину-Рожкову

Условиями для ушивания раны вторичными (ранними и поздними) шва-

ми являются: полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных

тканей; отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в

окружности раны; возможность адекватного сопоставления краев раны

без натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения — пока-

зана кожная пластика.

Принципы консервативного лечения гнойной раневой инфекции.

В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — необходимы меро-

приятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприят-

ные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмер-

ная активация протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирова-

ние раны. К ним относятся:

— чрескостное промывание тканей в конце хирургической обработ-

ки костно-мышечной раны;

— аппликационное лечение препаратами, обладающими гидрофиль-

ностью и оказывающими на рану многонаправленное (антимикробное,

дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезбо-

197