Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

из других очагов повреждения при сочетайных травмах. В случаях тя-

желых повреждений головного мозга развивается картина травматиче-

ской комы, которая и патогенетически и клинически противоположна

проявлениям травматического шока. «Классическая» клиника травма-

тического шока, описанная Н. И. Пироговым, относится к тяжелым

ранениям конечностей на поздней стадии расстройств кровообраще-

ния, близкой к травматическому шоку III степени.

О величине кровопотери, подтверждающей диагноз травматического

шока, можно судить по уровню систолического артериального давле-

ния, частоте пульса, удельному весу крови, количеству эритроцитов в

мм

, гемоглобину и гематокриту. При переломах костей ориентировоч-

ная величина кровопотери определяется локализацией и характером

перелома: переломы плечевой кости — до 500 мл, костей голени —

500-700 мл, бедра — до 1000 мл, при множественных переломах кос-

тей таза — более 2000 мл. По завершении неотложной операции и осу-

ществлении радикального гемостаза наиболее точную информацию

дают прямые измерения излившейся в полости крови. Зависимость тя-

жести травматического шока от величины кровопотери представлена в

табл. 6.1.

Таблица 6.1

Зависимость тяжести травматического шока от величины кровопотери,

уровня систолического АД, частоты пульса

О прогрессировании травматического шока свидетельствуют усиле-

ние бледности кожного покрова и губ, учащение и ухудшение качеств

пульса, снижение АД. Напротив, критериями выхода из травматическо-

го шока следует считать появление розовой окраски кожи, потепление

кожного покрова, исчезновение холодного пота. Пульс становится

реже, отмечается улучшение его качественных характеристик. Отмеча-

ется повышение АД и увеличение его амплитуды.

Для разделения травматического шока по степени тяжести в прак-

тике оказания неотложной помощи из многих параметров, доступных

регистрации, наиболее информативным является уровень систоличе-

ского артериального давления. Дело в том, что именно систолическое

АД имеет самую тесную обратную корреляционную связь с величиной

кровопотери, которая, прежде всего, определяет клиническую картину

травматического шока. Другие параметры лишены такой корреляции.

168

Глава 6. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Например, на частоту пульса помимо гиповолемии заметно влияют

психоэмоциональный стресс, вводимые медикаменты, сопутствующая

черепно-мозговая травма и другие факторы. По этой причине так на-

зываемый «индекс шока» (ЧСС/АД) не обладает большой ценностью в

диагностике травматического шока, особенно при сочетанных травмах.

По уровню систолического АД и по выраженности клинических

симптомов травматический шок делится на три степени тяжести, после

которых следует новая качественная категория — следующая форма

тяжелого состояния раненого — терминальное состояние.

Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате

изолированных ранений или травм. Он проявляется бледностью кож-

ного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систо-

лическое АД удерживается на уровне 90—100 мм рт. ст. и не сопровож-

дается высокой тахикардией (пульс до 100 уд/мин).

Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью

раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нару-

шением гемодинамики. Артериальное давление понижается до

85—75 мм рт. ст., пульс учащается до 110—120 уд/мин. При несостояте-

льности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тя-

желых повреждениях, поздних сроках оказания помощи тяжесть трав-

матического шока возрастает.

Травматический шок IIIстепени обычно возникает при тяжелых со-

четанных либо множественных ранениях (травмах), часто сопровожда-

ющихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери

при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I сте-

пени не превышает 1000 мл). Кожный покров приобретает бледно-се-

рую окраску с цианотичным оттенком. Пульс сильно учашен (до

140 уд/мин), бывает даже нитевидным. Артериальное давление снижа-

ется ниже 70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное и учащенное. Восста-

новление жизненно важных функций при шоке III степени представ-

ляет значительные трудности и требует применения сложного комп-

лекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с

неотложными оперативными вмешательствами.

Длительная гипотония при снижении АД до 70—60 мм рт. ст. сопро-

вождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими наруше-

ниями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важ-

ных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень

АД принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубля-

ющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно

важных функций организма, и шок III степени может перейти в тер-

минальное состояние, которое является крайней степенью угнетения

жизненно важных функций, переходящей в клиническую смерть. Тер-

минальное состояние развивается в три стадии.

1. Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на

лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях и

не определяющимся обычным методом артериальным давлением.

2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональ-

ное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание

типа Чейна—Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания.

169

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и

остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью

отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжа-

ются еще в среднем 5—7 мин. Выделение клинической смерти в виде от-

дельной формы тяжелого состояния раненых целесообразно, поскольку в

тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждений,

это состояние при быстром применении реанимационных мероприятий

может быть обратимым.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, пред-

принятыми в первые 3—5 мин, удается достигнуть полного восстанов-

ления жизненно важных функций организма, в то время как реанима-

ция, проведенная в более поздние сроки, может привести к восстанов-

лению только соматических функций (кровообращение, дыхание и

т. п.) при отсутствии восстановления функций центральной нервной

системы. Эти изменения могут быть необратимыми, вследствие чего

возникает стойкая инвалидность (дефекты интеллекта, речи, спастиче-

ские контрактуры и т. д.) — «болезнь оживленного организма». Термин

«реанимация» следует понимать не узко, как «оживление» организма, а

как комплекс мероприятий, направленных на восстановление и под-

держание жизненно важных функций организма.

Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков:

полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоя-

тельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков голов-

ного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»).

Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные

признаки не поддаются реанимационному воздействию на протяжении

30—50 мин.

6.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

Принципу неотложности оказания медицинской помощи при травма-

тическом шоке принадлежит абсолютный приоритет. Он продиктован

угрозой возникновения необратимых последствий критических рас-

стройств жизненно важных функций и, прежде всего, нарушения кро-

вообращения, глубокой гипоксии.

Второй основополагающий принцип состоит в необходимости диф-

ференцированного подхода при лечении раненых в состоянии травмати-

ческого шока. Иначе говоря, лечить следует не шок, как «типовой про-

цесс» или «специфическую патофизиологическую реакцию» (оба тер-

мина являются устаревшими и неправильными), а конкретного

раненого с вполне определенными нарушениями функций, в основе

которых всегда лежит «морфологический субстрат» шока в виде тяже-

лых морфологических повреждений. В абсолютном большинстве они

сопровождаются острой кровопотерей. Тяжелые расстройства жизнен-

но важных функций вызываются тяжелыми морфологическими по-

вреждениями жизненно важных органов и систем организма. Эти поло-

жения при тяжелых травмах приобретают смысл аксиомы и нацелива-

ют врача на срочный поиск конкретного патологического «субстрата» —

170

Глава 6. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

причины травматического шока. Эффективной помощь при травмати-

ческом шоке бывает только при быстрой и точной диагностике лока-

лизации, тяжести и характера повреждений.

Лечение раненых и пострадавших в состоянии травматического

шока является успешным, если оно строится на основе современной

реаниматологической тактики. В организационном плане обязательно

одновременное участие в оказании помощи анестезиолога-реанимато-

лога и хирурга. От эффективных действий первого зависит быстрое

восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, га-

зообмена в целом, начало интенсивной инфузионной терапии, обезбо-

ливание, медикаментозная поддержка сердечной деятельности и дру-

гих функций. Однако истинно патогенетический смысл имеет неот-

ложное хирургическое лечение, устраняющее причину травматического

шока, а именно: остановка кровотечения, устранение напряженного или

открытого пневмоторакса, устранение тампонады сердца и др. Таким

образом, ведущее значение и неотложный характер хирургического ле-

чения составляют третий принцип лечения травматического шока.

При лечении травматического шока важно соблюдать оптимальные

сроки начала неотложных и срочных операций. Так, при ранениях серд-

ца или крупного сосуда, приводящих к развитию терминального состо-

яния, операцию необходимо начинать сразу после поступления ране-

ного в операционную. У раненных в живот с продолжающимся внут-

ренним кровотечением, на подготовку к наркозу и операции нельзя

затрачивать свыше 20 мин. При тяжелых повреждениях конечностей,

благодаря эффективному применению временного гемостаза, создает-

ся больший резерв времени, чтобы улучшить гемодинамику (интенсив-

ная инфузионно-трансфузионная терапия) и газообмен (ИВЛ). Эти

мероприятия уменьшают степень риска при введении в наркоз и про-

ведении самой операции.

Современная тактика активного хирургического лечения тяжелора-

неного занимает центральное место в программе противошоковых ме-

роприятий и не оставляет места устаревшему тезису — «сперва выве-

ди из шока, потом оперируй». Подобный подход исходил из неверных

представлений о травматическом шоке как чисто функциональном

процессе с преимущественной локализацией в ЦНС. Это яркая иллю-

страция того, что нет ничего более практичного, чем верная теория, и,

наоборот, мистифицированные представления о патогенезе травмати-

ческого шока способны нанести непоправимый вред лечению раненых

и пострадавших.

6.4. ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

При оказании первой и доврачебной помощи (поле боя, МПб) спасе-

ние раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, оста-

новки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных рас-

стройств и первоочередной эвакуации. Поэтому обязательными меро-

приятиями на этапах оказания первой и доврачебной помощи

являются остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая

171

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

тампонада раны, наложение табельного кровоостанавливающего жгу-

та), восстановление дыхания (устранение асфиксии, введение воздухо-

вода, ингаляция кислорода и даже ИВЛ) при отсутствии безнадежно

тяжелых повреждений головного мозга, инфузия кристаллоидного плаз-

мозаменителя путем подключения к раненому через периферическую

вену специального полиэтиленового контейнера емкостью 1000 мл; он

подкладывается под спину раненого, и инфузия продолжается в про-

цессе эвакуации под действием веса раненого и специального дозатора

капель в системе. Для обезболивания на поле боя из шприц-тюбика

вводится промедол. Фельдшер МПб имеет возможность усилить анал-

гезию путем введения пантопона, морфина, бупронала. Возможна ин-

галяционная аутоаналгезия ингалином, трихлорэтиленом через специ-

альные испарители. Умелую иммобилизацию переломов и укладку на

носилках в функционально выгодном положении также следует рас-

сматривать как важнейший элемент обезболивания в его широком

смысловом значении.

На этапе оказания первой врачебной помощи раненые в состоянии

травматического шока должны в первую очередь направляться в перевя-

зочную.

Противошоковая помощь в МПп должна ограничиваться необходи-

мым минимумом неотложных мероприятий, чтобы не задерживать эва-

куацию в лечебное учреждение, где может быть оказана хирургическая

и реаниматологическая помощь. Следует понимать, что цель этих ме-

роприятий — не выведение из шока (которое в условиях МПп невозмож-

но), а стабилизация состояния раненого для дальнейшей первоочередной

эвакуации.

В перевязочной выявляются причины тяжелого состояния раненого и

выполняются мероприятия по его устранению. При острых нарушениях

дыхания — устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыха-

ние, герметизируется плевральная полость при открытом пневмото-

раксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмото-

раксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровоте-

чении выполняется его временная остановка, а при наличии

кровоостанавливающего жгута — осуществляется контроль жгута.

Важным противошоковым мероприятием является внутривенная

инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% рас-

твор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более)

целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (поли-

глюкин и др.) в объеме 400—800 мл. Инфузионная система устанавли-

вается фельдшером или медицинской сестрой сразу же при укладке ра-

неного на перевязочный стол. Ускорение темпа инфузии возможно пу-

тем подключения к системе через иглу для воздуха («воздушку»)

специального устройства в виде резиновой груши. Возможна установка

двух систем для инфузии в две вены. Инфузия продолжается параллель-

но выполнению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эва-

куации.

При внутреннем кровотечении основной задачей первой врачебной по-

мощи является немедленная вертолетная эвакуация раненого на этап

оказания квалифицированной или специализированной (при близком

расстоянии) медицинской помощи, где ему будет выполнена неотлож-

ная операция для устранения источника кровотечения. Основным ме-

172

Глава 6. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

роприятием первой врачебной помощи перед эвакуацией является уста-

новка инфузионной системы в периферическую вену через гибкий кате-

тер или специальную флексюлю и начало инфузии кристаллоидного, а

при шоке III степени — коллоидного раствора умеренным темпом, что-

бы не усиливать кровотечение. Уменьшение интенсивности внутритазо-

вого и внутрибрюшинного кровотечения возможно при наличии спе-

циальных противошоковых надувных костюмов (в странах НАТО на

снабжении имеются противошоковые костюмы MASS — military antis-

hock suit) за счет раздувания тазовой или брюшной секции.

Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной

помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шо-

ком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом

обезболивания являются новокаиновые блокады. При повреждении ор-

ганов груди с открытым пневмотораксом эффективна вагосимпатиче-

ская блокада, при множественных переломах ребер — паравертебраль-

ная или межреберная. При переломах длинных костей конечностей

обязательным является выполнение проводниковых либо футлярных

новокаиновых блокад. Эффективны новокаиновые блокады при мно-

жественных переломах костей таза, особенно заднего полукольца. По-

сле выполнения новокаиновых блокад обязательным мероприятием

первой врачебной помощи является транспортная иммобилизация по-

врежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника.

Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии

шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной

или специализированной помощи. Здесь уже во время приема и выбо-

рочной сортировки осуществляется быстрое выявление раненых в со-

стоянии шока. В неотложной диагностике шока необходимо одновре-

менное участие хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в

операционную для выполнения операций по неотложным показаниям

(асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмото-

ракс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) либо в палату

интенсивной терапии при отсутствии показаний к неотложной опера-

ции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подго-

товки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации).

У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая

терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и

продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одно-

временно с выполнением хирургического вмешательства. В дальней-

шем после операции противошоковая терапия завершается в палате

интенсивной терапии.

В палате интенсивной терапии продолжаются мероприятия по вос-

полнению кровопотери, восстановлению ОЦК, начатые еще в опера-

ционной, а также проводятся мероприятия по восстановлению функ-

ции системы кровообращения и коррекции последствий острой крово-

потери. Эти мероприятия условно сгруппированы по нескольким

направлениям.

Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере

до 1 л — осуществляется за счет кристаллоидных (раствор Рингера, 5%

раствор глюкозы, лактасол) и коллоидных (полиглюкин, реополиглю-

кин) кровезамещающих растворов общим объемом до 2—2,5 л в сутки;

173

при кровопотере до 2 л — за счет крови и кровезаменителей в соотно-

шении 1:2 обшим объемом до 3,5-4 л в сутки; при массивной крово-

потере, превышающей 2 л — в основном за счет крови при соотноше-

нии крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем вводимой жидко-

сти превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л —

преимущественно за счет больших доз крови (Зли более); при этом

гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены

либо в аорту через бедренную артерию. Следует помнить, что при

внутриполостных кровотечениях кровь из полостей необходимо реинфу-

зировать (при отсутствии повреждений полых органов). Должно быть

правилом возмещение утраченной крови в первые двое суток после ране-

ния. Критериями эффективно восполненной кровопотери являются:

стабилизация систолического артериального давления на уровне более

100 мм рт. ст., стабильное снижение частоты сердечных сокращений —

реже 100 в минуту, восстановление показателей красной крови (эрит-

роциты — до 3,0 х 10

/л, гемоглобин — до 100 г/л, гематокрит — до

0,32-0,34 л/л, центральное венозное давление — 6—12 см вод. ст.).

Стимуляция тонуса периферических сосудов для повышения и стаби-

лизации систолического АД, как необходимое условие функциониро-

вания сердца, легких, печени, почек. Она эффективна при адекватно

восполненной кровопотере и осуществляется капельным введением

допамина в дозе 10—15 мкг/кг в минуту, либо норадреналина в дозе

1,0—2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью

40—50 капель в минуту.

Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикоидов (предни-

золон 10—30 мг/кг в сутки в течение первых двух суток), которые улуч-

шают сократительную функцию миокарда, снимают спазм перифери-

ческих сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают прони-

цаемость сосудистой стенки.

Улучшение реологических свойств крови применением реологически

активных кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристалло-

идных растворов (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактасол),

дезагрегантов (трентал, аспизол).

Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью

выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-

тывания (ДВС): при ДВС I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция)

используются гепарин 50 ЕД/кг 4-6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг

2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин; при ДВС II степени (гипокоа-

гуляция без активации фибринолиза) применяются гепарин до

30 ЕД/кг в сутки (не более 5000 ЕД), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в

сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, цельная кровь не более 3 су-

ток консервации; при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинаю-

щейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг

2 раза в сутки, контрикал 60 000 ЕД в сутки, альбумин, плазма, кровь

малых сроков консервации, фибриноген, дицинон; при ДВС IV степе-

ни (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до

1,0 г в сутки, контрикал 100 000 ЕД в сутки, плазма, фибриноген, аль-

бумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно

через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин смесь: 5% рас-

твор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона,

400-600 ЕД сухого тромбина.

174

Глава 6. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводит-

ся к коррекции ацидоза, обусловленного, с одной стороны, многофак-

торной гипоксией тканей, с другой — переливанием большого объема

консервированной крови. Для коррекции ацидоза используются бу-

ферные растворы бикарбоната натрия (70-100 ммоль в сутки) либо

трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия кон-

серванта крови (цитрата натрия) при больших объемах трансфузии, на

каждые 500 мл крови необходимо вводить 15 мл 10% раствора хлорида

кальция.

Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся неизбежным

следствием травмы, кровопотери, гипоксии и гемотрансфузий. Осуще-

ствляется введением в состав инфузионной терапии ингибиторов фер-

ментов (контрикал 100000-160 000 ЕД, трасилол 300000-500 000 ЕД).

Восстановление и поддержание функции почек. При своевременном и

адекватном восполнении кровопотери, нормализации гемодинамики,

восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация, что

проявляется диурезом 50-60 мл мочи в час. Длительная гипотония и бо-

льшие объемы переливаемой крови угнетают функцию почек и приводят

к развитию преренальной почечной недостаточности, начальным проявле-

нием которой является почасовой уровень диуреза ниже 50 мл. Следовате-

льно, в процессе восполнения кровопотери необходима постоянная кате-

теризация мочевого пузыря и регистрация почасового диуреза.

Показанием для стимуляции функции почек является развитие пре-

ренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановление сис-

темной гемодинамики. Стимуляция начинается внутривенным введени-

ем салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200—300 мг в сутки); посколь-

ку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции

натрия в почечных канальцах, следует помнить, что салуретики умень-

шают объем циркулирующей крови и могут применяться только при

восполнении ОЦК. При получении адекватного ответа на применение

салуретиков поддержание адекватного диуреза осуществляется стиму-

ляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения в со-

став инфузионно-трансфузионной терапии реологически активных

кровезаменителей, дезагрегантов, осмотических (1 г/кг маннитола в

сутки) и онкотических (1 г/кг альбумина в сутки) диуретиков; осмоди-

уретики увеличивают ОЦК за счет повышения осмолярности плазмы,

а за счет слабой реабсорбции в почечных канальцах — обеспечивают

увеличение диуреза.

Таким образом, основная задача квалифицированной медицинской

помощи — спасение жизни раненых — реализуется выведением их из со-

стояния травматического шока путем выполнения неотложных опера-

тивных вмешательств и проведения противошоковых мероприятий ин-

тенсивной терапии.

Для выведения раненых из состояния травматического шока (в т. ч.

после выполнения неотложных операций в операционной) на этапах

оказания квалифицированной медицинской помощи развертываются

две палаты интенсивной терапии: 1-я — для раненых, 2-я — для обож-

женных — на 14-16 коек каждая. Средний срок выведения раненого

из состояния шока на войне — 8—12 часов. Следовательно, при массо-

вом потоке раненых на одной «интенсивной койке» противошоковую

помощь получают два раненых, т. е. возможности этапа оказания ква-

175

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

лифицированной медицинской помощи в отношении раненых в состо-

янии травматического шока составляют 28—32 раненых в сутки при ис-

пользовании одной палаты интенсивной терапии и 56-64 — при испо-

льзовании двух палат.

В настоящей главе представлен стандарт оказания реаниматологи-

ческой помощи при травматическом шоке. Вероятно, он не всегда будет

выполним в условиях крупномасштабной войны вследствие массовых

потоков раненых, некомплекта анестезиологов-реаниматологов, дефи-

цита лекарственных препаратов и других причин. В то же время в лока-

льных войнах (Афганистан, 1979-1989 гг.) и вооруженных конфликтах

(Северный Кавказ, 1994-1996 гг., 1999-2002 гг.) все перечисленные ме-

роприятия реально выполнялись во всех отдельных медицинских бата-

льонах (Афганистан), в медицинских отрядах специального назначения

и в военных госпиталях 1-го эшелона (Северный Кавказ).

Контрольные вопросы

1. Встречаются ли другие, кроме травматического шока, клиниче-

ские формы тяжелого состояния раненых?

2. Перечислите основные патофизиологические механизмы трав-

матического шока I—II степени (стадия компенсации).

3. Характерна ли тахикардия для травматической комы? Какие другие

клинические признаки характеризуют развитие травматической комы?

4. Сохраняется ли централизация кровообращения при травмати-

ческом шоке III степени (стадия декомпенсации)? Какими клиниче-

скими признаками характеризуется эта стадия шока?

5. Перечислите возможные варианты нарушений жизненно важных

функций, развивающиеся сразу после травмы?

6. Каким образом, по вашему мнению, удается уменьшить частоту

и тяжесть развития осложнений травм после выведения раненого из

шока?

7. Перечислите причины развития легочных осложнений при травме.

8. Каким образом эндогенная микрофлора становится одной из

причин развития инфекционных осложнений?

9. Перечислите степени и критерии тяжести травматического

шока?

10. Охарактеризуйте вклад отечественных ученых в развитие уче-

ния о травматическом шоке.

11. Что происходит после выведения раненого из шока III степе-

ни? Как называются клинические и патогенетические процессы, раз-

вивающиеся у раненого после выведения его из шока?

12. Какой основной метод лечения шока при внутри полостном

кровотечении? Что важнее: операция или переливание крови?

13. В каких случаях лечение шока проводится с использованием

переливания крови?

14. Назовите наиболее эффективный способ обезболивания при

травматическом шоке?

15. На каком этапе медицинской эвакуации возможно проведение

полноценной противошоковой терапии и выведение раненого из

шока?

Глава 7

СИНДРОМ

ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

7.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Комплекс специфических патологических расстройств, развивающий-

ся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в

течение часа и более) были придавлены тяжелыми обломками, называ-

ется синдромом длительного сдавления (СДС). Возникновение СДС,

который описывается под разными названиями (синдром длительного

раздавливания, краш-синдром, травматический токсикоз, травматиче-

ский рабдомиолиз и др.), связано с возобновлением кровообращения в

поврежденных и длительно ишемизированных тканях. В условиях круп-

номасштабной войны частота развития СДС может достигать 5—20%.

Первые описания клиники СДС у пострадавших при землетрясени-

ях относятся к началу XX века. В годы второй мировой войны

Е. Байуотерс представил детальную характеристику специфической па-

тологии у раненых, извлеченных из развалин после бомбежек Лондо-

на, назвав ее «краш-синдром» (от английского слова «crush» — дро-

бить, давить). В нашей стране наиболее известными исследователями

СДС были А. Я. Пытель (наблюдения за ранеными при бомбежках

Сталинграда), М. И. Кузин (землетрясение в Ашхабаде 1948 г.),

Э. А. Нечаев, Г. Г. Савицкий (землетрясение в Армении 1988 г.).

У раненых с СДС главным образом отмечается поражение конечно-

стей (более 90% случаев), так как сдавление головы и туловища из-за

повреждения внутренних органов чаще смертельно.

В хирургии повреждений кроме СДС выделяют также синдром пози-

ционного сдавления как результат ишемии участков тела (конечность,

область лопаток, ягодицы и др.) от длительного сдавления собственной

массой пострадавшего, лежащего в одном положении (кома, алкоголь-

ная интоксикация). Синдром рециркуляции развивается после восста-

новления поврежденной артерии длительно ишемизированной конеч-

ности (или снятия длительно наложенного жгута).

Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических

состояний является эндогенная интоксикация продуктами ишемии и ре-

I77