Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

денного сосуда различают артериальное, венозное, смешанное (арте-

риовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение. Артери-

альные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цве-

та. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к

смерти через несколько минут. Однако при узком и длинном раневом

канале кровотечение может быть минимальным, так как поврежденная

артерия сдавливается напряженной гематомой. Венозные кровотечения

характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имею-

щей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных

венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя

чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные

ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к по-

вреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капил-

лярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют

опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая луче-

вая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-

вания, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов). Паренхи-

матозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, се-

лезенка, почки, легкие) также могут представлять угрозу для жизни

(схема 5.1).

Первичные кровотечения возникают в результате повреждения сосу-

дов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и раз-

виваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними (выталкива-

ние тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного вре-

менного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв

стенки сосуда при неполном ее повреждении) и поздними — при разви-

тии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии,

138

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кровотечения могут

повторяться, если их остановка была неэффективной.

В зависимости от локализации различают наружные и внутренние

(внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Внутренние кро-

вотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим пато-

физиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет

об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевраль-

ное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может

вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения орга-

нов средостения. Даже небольшие кровоизлияния в полость перикарда

или под оболочки головного мозга вызывают тяжелые нарушения жиз-

недеятельности (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угро-

жающие смертельным исходом. Напряженная субфасциальная гемато-

ма может сдавить артерию с развитием ишемии конечности.

5.2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИКА,

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ

КРОВОПОТЕРИ

При возникновении острой кровопотери уменьшается ОЦК и, со-

ответственно, возврат венозной крови к сердцу; уменьшается коронар-

ный кровоток. Нарушение кровоснабжения миокарда отрицательно

сказывается на его сократительной функции и производительности

сердца. В ближайшие секунды после начала сильного кровотечения

резко повышается тонус симпатической нервной системы за счет цент-

ральных импульсов и выброса в кровоток гормонов надпочечников —

адреналина и норадреналина. Благодаря такой симпатикотонической

реакции развивается распространенный спазм периферических сосу-

дов (артериол и венул). Эту защитную реакцию называют «централиза-

цией кровообращения», так как кровь мобилизуется из перифериче-

ских органов и тканей организма (кожа, подкожножировая клетчатка,

мышцы, внутренние органы брюшной полости). Мобилизованная с

периферии кровь поступает в центральные сосуды и поддерживает

кровоснабжение головного мозга и сердца — органов, не переносящих

гипоксии. Однако затягивающийся спазм периферических сосудов вы-

зывает ишемию клеточных структур. Чтобы сохранить жизнеспособ-

ность организма, метаболизм клеток переходит на анаэробный путь

выработки энергии с образованием молочной, пировиноградной кис-

лот и других метаболитов. Развивается метаболический ацидоз, оказы-

вающий резко отрицательное влияние на функцию жизненно важных

органов.

Артериальная гипотензия и распространенный спазм перифериче-

ских сосудов при осуществлении быстрой остановки кровотечения и

ранней инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как правило,

поддаются лечению. Однако длительные сроки массивного обескров-

ливания (свыше 1,5—2 часов) неизбежно сопровождаются глубокими

139

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

нарушениями периферического кровообращения и морфологическими

повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Та-

ким образом, расстройства гемодинамики при острой массивной крово-

потере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй — смер-

тельный исход неизбежен («необратимая» кровопотеря).

В формировании защитно-приспособительной реакции организма

на острую кровопотерю важную роль играют и другие нейроэндокрин-

ные механизмы. Усиленная продукция антидиуретического гормона

ведет к уменьшению диуреза и, соответственно, к задержке жидкости в

организме. Это вызывает разжижение крови (гемодилюцию), для ком-

пенсации утраченного ОЦК. Однако роль гемодилюции в поддержа-

нии ОЦК, по сравнению с централизацией кровообращения, гораздо

скромнее, если учесть, что за 1 час в русло циркуляции привлекается

сравнительно небольшое количество межклеточной жидкости (около

200 мл).

Решающая роль в остановке сердечной деятельности при острой

кровопотере принадлежит критической гиповолемии — т. е. значитель-

ному и быстрому снижению объема крови в кровяном русле. Важное

значение в обеспечении сердечной деятельности имеет объем крови,

притекающей в камеры сердца (венозный возврат). Значительное уме-

ньшение венозного возврата крови к сердцу вызывает асистолию на

фоне высоких цифр гемоглобина и гематокрита, удовлетворительного

содержания кислорода в крови. Такой механизм смерти называют

остановкой «пустого сердца».

Клинические признаки кровопотери зависят от величины утрачен-

ной крови. Степень кровопотери правильнее измерять в процентах

ОЦК, так как измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах,

литрах) кровопотеря для раненых небольшого роста и массы тела мо-

жет оказаться значительной, а для крупных — средней и даже неболь-

шой.

По тяжести различают 4 степени острой кровопотери, для каждой

из которых характерен определенный комплекс клинических симпто-

мов:

— При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20%

(приблизительно 500—1000 мл), что незначительно отражается на со-

стоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или

бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс мо-

жет увеличиться до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление

(сАД) нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст.

— При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет

20—40% (приблизительно 1000—2000 мл). Развивается клиническая

картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногте-

вых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными

каплями холодного пота). Пульс 100—120 уд/мин, уровень сАД —

85—75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество

мочи, развивается олигурия.

140

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

— При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40—60%

(2000—3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением

сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и бо-

лее. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим

оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется ци-

аноз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки

полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в ану-

рию).

— Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более

60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального

состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту

сердечных сокращений удается определить только на сонной или бед-

ренной артериях (140—160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не

определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко

бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серо-

го цвета.

Точное определение величины кровопотери играет важную роль для

трактовки механизма патологических расстройств у раненого и рацио-

нального построения программы оказания неотложной помощи. Для

оценки кровопотери применяются разные способы, вплоть до грави-

метрического (взвешивание в ходе операции всех хирургических сал-

феток, пропитанных кровью) и методов разведения (прямое измерение

ОЦК посредством введения в русло циркуляции красителя или радио-

нуклида). Однако в военно-полевой хирургии для этой цели использу-

ются наиболее простые и быстро реализуемые методики:

— По локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориен-

тировочно).

— По гемодинамическим показателям (уровню систолического ар-

териального давления и «индексу шока»).

— По концентрационным показателям крови (удельная плотность,

гематокрит, гемоглобин, эритроциты).

При оценке величины кровопотери по величине артериального дав-

ления и клиническим признакам травматического шока важно по-

мнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных

удерживать АД на нормальном или близком к норме уровне при зна-

чимом обескровливании (до 20% ОЦК, или примерно 1000 мл). Даль-

нейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается значите-

льным понижением сАД и развитием клиники шока. В целом сущест-

вует тесная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови

и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно

оценивать величину острой кровопотери.

По соотношению частоты пульса к уровню сАД («индекс шока»,

предложенный М. Альговером) также можно судить о степени крово-

потери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС =

= 60/сАД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в

объеме 20% ОЦК (1000 мл), до 1,5 - 30% ОЦК (1500 мл), до 2,0 -

141

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

40% ОЦК (2000 мл) и т. д. Однако подсчет индекса шока дает досто-

верные результаты, когда на частоту пульса не влияют такие часто

встречающиеся обстоятельства, как сопутствующее кровопотере по-

вреждение головного мозга, повреждение сердца, введение на догоспи-

тальном этапе различных медикаментозных средств, влияющих на

ритм сердечных сокращений, алкогольное опьянение и некоторые дру-

гие причины.

Достоверную информацию о предполагаемом объеме кровопотери

получают, определяя основные показатели «красной крови» — концен-

трацию гемоглобина, величину гематокрита, число эритроцитов. Важ-

ным показателем является относительная плотность крови.

Методика определения относительной плотности крови очень проста

и требует только заблаговременной подготовки набора стеклянных ба-

нок с раствором медного купороса разной плотности — от 1,040 до

1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в

банки с раствором голубого цвета. Если капля крови всплывает, удель-

ная плотность крови меньше, если тонет — то больше, чем плотность

раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови рав-

на цифре, написанной на банке с раствором.

Суммарная оценка перечисленных лабораторных показателей на

момент поступления раненого позволяет ориентировочно составить

представление о величине кровопотери — табл. 5.1 (Г. А. Барашков).

Практически считается, что снижение уровня относительной плот-

ности крови на 0,010, идущее параллельно со снижением числа эрит-

роцитов, гемоглобина и гематокрита (при соответствующих изменени-

ях общего состояния раненого) сопровождается потерей от 500 до

1000 мл крови. Однако следует иметь в виду, что после введения на до-

госпитальном этапе плазмозаменителей показатели относительной

плотности крови становятся уже не столь информативными. Кроме

того, при большой потере жидкости в условиях жаркого климата сни-

жение уровня относительной плотности крови у раненых может также

не вполне соответствовать объему потерянной крови.

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

5.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тя-

желой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходи-

мо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости,

чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью не менее

чем в две периферические вены (при возможности — в центральную

вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помо-

щью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп иифузии дол-

жен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситу-

ациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме

раненого не произошло необратимых изменений в результате глубоко-

го длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию че-

рез 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10—15 мин достига-

ется уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт.

ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп кро-

ви, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается

струйная гемотрансфузия.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся

внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание

крови начинают только после временного или окончательного гемо-

стаза, достигаемого хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как

можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2—2,5 часа. Недо-

пустимо откладывать решение задачи восполнения потерянной крови

до достижения уровня гематокрита 0,28-0,30 на следующие дни. По-

лезно напомнить патофизиологическую закономерность — в ближай-

шие 15 мин за каждую 1 каплю крови, извлеченной у эксперименталь-

ных животных, для нормализации гемодинамики требуется вернуть

также 1 каплю. Однако уже по прошествии 30—40 мин для этого необ-

ходимы 1,5 капли, а через 60 мин — 2. В дальнейшем объем кровезаме-

щения во много раз может превышать исходную кровопотерю, вплоть

до развития рефрактерного состояния, когда переливание любых коли-

честв крови уже оказывается неэффективным.

Что касается качественной стороны начальной инфузионно-транс-

фузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери, то принципиальное

значение имеют следующие положения:

— Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК.)

является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому

следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.

— При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоид-

ных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Луч-

шим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов явля-

ется лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав прибли-

жен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он

содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии

143

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия

хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы.

— Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря

большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (за-

мещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном

русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом от-

рицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами

(вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызы-

вать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает опре-

делению групповой принадлежности крови; активированием фибрино-

лиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максималь-

ный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать

1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препа-

раты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные пере-

численных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Герма-

ния).

— Реологически активные коллоидные плазмозаменители с при-

ставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполне-

ния кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в бо-

лее позднем периоде для улучшения реологических свойств крови,

когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняют-

ся расстройства периферического кровообращения.

Заслуживает внимания выдвинутая недавно концепция малообъем-

ной гипертонической инфузии, предназначенной для начального этапа

ИТТ. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хло-

рида, струйно вливаемого в вену из расчета 4 мл/кг массы тела ранено-

го (в среднем 300—400 мл раствора). Стабилизирующий гемодинамику

эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает,

что объясняется повышением осмотического градиента между кровью

и межклеточным пространством. Вливание гипертонического солевого

раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представ-

ляет в перспективе большой интерес для применения на этапах меди-

цинской эвакуации.

В табл. 5.2 приведены ориентировочные объемы инфузионно-транс-

фузионных средств, применяемых в ходе восполнения острой кровопоте-

ри на войне. Переливание крови требуется только, когда величина кро-

вопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показа-

на инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0-2,5 л в сутки. При

кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет

крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до

3,5—4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводи-

мой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза;

при повреждениях органов живота количество кровезаменителей уве-

личивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфу-

зий повышают на 20-30%.

144

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

При невозможности переливания крови объем введения плазмоза-

менителей увеличивают в 2 раза.

В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств.

Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны

переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологи-

ческой точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до

48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания при-

ступают к выполнению своей главной функции — транспортировки га-

зов. При длительных сроках хранения консервированная кровь про-

грессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в

препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препят-

ствием к широкому применению трансфузий свежей крови является

возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты,

малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают

необходимость максимально возможного ограничения применения

трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервирован-

ной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только

по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении

компонентов крови.

Переливание компонентов красной крови — эритроцитной массы,

эритроцитной взвеси, эритроконцеитрата (название препарата зависит

от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эф-

фективным для устранения последствий острой кровопотери.

Показания к переливанию тех или иных компонентов крови опре-

деляются наличием у раненого дефицита соответствующей функции

крови, который не устраняется резервными возможностями организма

и создает угрозу гибели.

Для проведения ИТТ используются принятые на снабжение (табе-

льные) кровезаменители и гемотрансфузионные средства (табл. 5.3).

Работы по разработке препаратов «искусственной крови» — то есть

истинных кровезаменителей, способных переносить кислород (раствор

полимеризованного гемоглобина геленпол, кровезаменитель на основе

перфторуглеродных соединений перфторан), пока не вышли за рамки

клинических испытаний. Их использование ограничивает высокая сто-

имость изготовления и сложности применения в полевых условиях.

145

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам

нередко становятся доступными большие объемы собственной крови

раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организ-

ма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные

системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли

(или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуля-

ции (реинфузия крови). При потенциальной опасности бактериального

загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик ши-

рокого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную

кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности прово-

димой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема опреде-

ленных сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую тера-

146

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

пию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: вос-

становление сознания, потепление и розовая окраска покровов,

исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее

100 уд/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно со-

ответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее

0,28-0,30 л/л.

5.4. ЗАГОТОВКА И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ

Система хирургической помощи раненым на войне может функци-

онировать только на основе хорошо налаженного снабжения кровью,

гемотрансфузионными средствами, инфузионными растворами. Как

показывают расчеты, в крупномасштабной войне для оказания хирур-

гической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потре-

буется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей.

Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений

в составе медицинской службы МО РФ существует специальная

трансфузиологическая служба. Ее возглавляет главный трансфузиолог

МО, которому подчинены офицеры медицинской службы, занимаю-

щиеся вопросами снабжения кровью и кровезаменителями в воен-

но-медицинском управлении фронта, во фронтовых эвакопунктах и в

управлениях госпитальных баз. Научно-исследовательский отдел —

центр крови и тканей при Военно-медицинской академии является ор-

ганизационно-методическим, учебным и научно-производственным

центром службы крови МО РФ.

В целом система снабжения кровью и кровезаменителями в крупно-

масштабной войне исходит из основного положения о том, что поло-

вина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты

и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого

количества заготавливают от доноров из соединений и объединений

фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, вы-

здоравливающие контингента ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л

консервированной крови понадобится 250—300 доноров при количест-

ве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.

В современной структуре военно-медицинской службы фронта име-

ются специальные учреждения, предназначенные для заготовки крови от

доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным из них

является фронтовой отряд заготовки крови (ОЗК). На ОЗК возлагаются

задачи заготовки консервированной крови, изготовления ее препара-

тов, а также прием крови и плазмы, поступающих из тыла страны, до-

ставка крови и ее компонентов в лечебные учреждения. Возможности

ОЗК фронта по заготовке консервированной крови составляют

100 л/сут.

Станции переливания крови (СПК), которые имеются в каждой гос-

питальной базе фронта, предназначены для выполнения тех же задач,

147