Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

искусственной вентиляцией легких. Такая анестезия позволяет гаран-

тировать устойчивость анальгетического компонента анестезии, сни-

зить дозировку общих анестетиков и наркотических анальгетиков. Тру-

доемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в об-

становке отсутствия дефицита времени.

Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния ранено-

го, локализации ранений, характера и длительности предполагаемой

операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки

анестезиолога. Кроме того, учитывают медико-тактическую обстанов-

ку. В условиях локальной войны на этапе оказания специализирован-

ной хирургической помощи возможно использование практически

всех достижений современной анестезиологии. В то же время в круп-

номасштабной войне ввиду большого количества раненых и сложной

медико-тактической обстановки выбор метода анестезии может быть

существенно ограничен.

С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологиче-

ской помощи выделяется квалифицированная и специализированная

помощь (Ю. С. Полушын).

Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает

защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными мето-

дами анестезии: проводниковой и плексусной, неингаляционной при

спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонент-

ной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаралгезия, нейролептаналгезия),

ингаляционной (простейшими аппаратами).

При оказании специализированной анестезиологической помощи ис-

пользуются все современные методы анестезии, в том числе эпидураль-

ная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведе-

ния с учетом данных углубленного клинического, функционального,

лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе опе-

рации.

4.3. РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жиз-

ни состоянии, подразделяется на неотложную помощь (оказывается как

компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) и реани-

матологическую (квалифицированную и специализированную) помощь.

4.3.1. Неотложная помощь раненым

Неотложная помощь представляет собой неотложные мероприятия

первой, доврачебной и первой врачебной помощи, непосредственно

направленные на спасение жизни раненого и обеспечение его транс-

портабельности.

Мероприятия неотложной помощи раненым представлены в табл. 4.3.

I2S

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

4.3.2. Реанимация при ранениях.

Первичный и расширенный реанимационные комплексы

Собственно реанимация относится к неотложной помощи и прово-

дится при развитии терминального состояния. Терминальным называют

состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метабо-

лические нарушения создают угрозу жизни раненого вследствие отсут-

ствия кровообращения или его неэффективности (систолическое АД

не определяется), прекращения дыхания (могут иметь место патологи-

ческие типы дыхания — Чейна—Стокса, Биота). В рамках этого состо-

яния различают предагонию, агонию и клиническую смерть.

При внезапном умирании (острая массивная кровопотеря, асфик-

сия) организм может сразу из состояния функциональной компенса-

ции, минуя предагонию и агонию, войти в состояние клинической

смерти, при котором происходит остановка сердца (кровообращения).

5 Зак. 3257

129

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) явля-

ются:

• Отсутствие пульсации магистральных сосудов.

• Отсутствие сердечных тонов.

• Изменение окраски кожного покрова (бледность или цианоз).

•Утрата сознания (через 10-12 с после остановки сердца).

• Прекращение дыхания (оно приобретает агональный характер

после остановки сердца и останавливается через 20—30 с, но воз-

можно и первичное апноэ).

• Судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или

через несколько секунд.

• Расширение зрачков через 20—30 с после остановки сердца.

• Электрокардиографические данные (в зависимости от вида оста-

новки сердца).

При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия

носят стандартный характер независимо от причины умирания.

В сердечно-легочной реанимации выделяют первичный и расши-

ренный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс — это обеспечение проходимо-

сти верхних дыхательных путей простейшими методами, искусственная

вентиляция легких методом изо рта в рот (в нос), наружный массаж сер-

дца. Владеть первичным реанимационным комплексом должны не толь-

ко медицинские работники, но и лица немедицинского состава.

Расширенный реанимационный комплекс предполагает использова-

ние различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилля-

ция и т. д.) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи

всех специальностей.

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют

следующими последовательно выполняемыми методами:

• тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней

челюсти вперед, раскрытие рта);

• удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки;

• введением воздуховода, интубацией трахеи или коникотомией;

• санацией трахеобронхиального дерева.

Искусственная вентиляция легких проводится вдуванием воздуха

«изо рта в рот» или «изо рта в нос» с частотой 15 вдуваний в минуту.

Продолжительность фазы вдоха — не менее 50% времени дыхательного

цикла. Более эффективна ИВЛ, проводимая через интубационную

трубку ручными (ДП-10, ДП-11) или автоматическими (ДАР-05) аппа-

ратами, позволяющими использовать кислородно-воздушную смесь.

Восстановление и поддержание кровообращения начинают с непря-

мого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60—80 в

минуту, ее смещение в сторону позвоночника — 4—5 см. Если реани-

мацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с

15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2 че-

ловека, каждый вдох чередуется с 5 толчками.

130

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное

кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосуда,

давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения при-

тока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целе-

сообразно приподнять нижние конечности или придать раненому по-

ложение с опущенным головным концом операционного стола (функ-

циональной кровати).

Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида останов-

ки сердца (кровообращения) по электрокардиографическим данным.

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пу-

льса необходимо последовательно выполнить следующие действия:

1. Как можно раньше произвести дефибрилляцию до трех раз с воз-

растающей энергией разряда (200-300-360 Дж), на выдохе, с минима-

льными временными промежутками между разрядами. Во время заряда

дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой массаж сердца.

2. Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих рит-

мов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или

желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая активность

без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кро-

вотока.

3. При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков

или желудочковой тахикардии необходимо:

— продолжить сердечно-легочную реанимацию;

— вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг (1 мл 0,1% рас-

твора) каждые 3—5 мин;

— производить дефибрилляцию (360 Дж) через 30—60 с после вве-

дения адреналина по схеме дефибрилляция — адреналин — дефибрил-

ляция — адреналин и т. д.;

— при неэффективности проводимого лечения вводить внутривен-

но струйно лидокаин по 1,5 мг/кг (1,5 мл 1% раствора на каждые 10 кг

массы тела) через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг (3 мл 1% раствора на

каждые 10 кг массы тела), а при восстановлении гемодинамически эф-

фективного ритма после первого введения вводить лидокаин внутри-

венно капельно со скоростью 2 мг/мин (2 мл 1% раствора каждые

10 мин);

— при неэффективности антифибрилляторных мер применить маг-

ния сульфат внутривенно в дозе 1—2 г (4—8 мл 25% раствора) в течение

1—2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5—10 мин);

Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг внут-

ривенно) применяется только, если остановка сердца произошла на

фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригировать с помощью

данного препарата; а также при восстановлении кровообращения по-

сле длительной клинической смерти.

При асистолии и при электрической активности сердца без пульса

необходимо:

1. Вводить адреналин внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% рас-

твора) через 3—5 мин до наступления положительного эффекта или по-

явления фибрилляции (при этом продолжать по предыдущей схеме).

2. Чередовать введение адреналина с атропином — внутривенно

струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3—5 мин до положительно-

го эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг.

131

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

3. При очевидной рефрактерности к адреналину и атропину при-

менить кардиостимуляцию с использованием внутри пищеводного зон-

да-электрода.

Об эффективности сердечно-легочной реанимации свидетельствуют

следующие клинические признаки:

1. Подъем систолического артериального давления до 70 мм рт. ст.

или появление отчетливой пульсации магистральных артерий (сонная,

бедренная).

2. Сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов.

3. Нормализация окраски кожного покрова.

4. Восстановление самостоятельного дыхания.

5. Восстановление сознания.

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии

раненого или развитии признаков биологической смерти (устанавлива-

ет врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в со-

мнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от нача-

ла проведения) период безуспешной реанимации.

4.3.3. Квалифицированная реаниматологическая помощь

Задачей квалифицированной реаниматологической помощи (1-й уро-

вень реаниматологической помощи) является проведение стандарти-

зированной синдромальной терапии, направленной на устранение тя-

желых расстройств кровообращения и дыхания посредством возмож-

ного для данного этапа медицинской эвакуации комплекса средств и

методов, а также проведение предэвакуационной подготовки.

Квалифицированная реаниматологическая помощь осуществляется

анестезиологами-реаниматологами отдельных медицинских батальо-

нов, медицинских отрядов специального назначения в палатах интен-

сивной терапии для раненых и обожженных с помощью комплектов

Ш-1 («Противошоковый») и АН («Анестезиологический»). На оснаще-

нии этих военно-лечебных учреждений находятся аппараты ИВЛ «Фа-

за-5»; средства и оборудование для проведения инфузионно-трансфу-

зионной терапии, оксигенотерапии; аппараты, приборы и оснащение

для выполнения клинических исследований крови, мочи и др.

Мероприятия квалифицированной реаниматологической помощи

раненым:

• оценка степени нарушений систем дыхания, кровообращения и

выделения по клиническим признакам;

• комплексная терапия острых нарушений дыхания, включающая

восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию

кислорода, ИВЛ, обезболивание и уменьшение общих нер-

вно-рефлекторных реакций обезболивающими и нейролептиче-

скими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией об-

щих анестетиков;

• коррекция острой кровопотери инфузионно-трансфузионной те-

рапией;

132

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

• детоксикация методом форсированного диуреза;

• профилактика и лечение инфекционных осложнений лекарствен-

ными средствами;

• восстановление водно-электролитного баланса;

• энергообеспечение частичным парентеральным питанием.

4.3.4. Специализированная реаниматологическая помощь

Специализированная реаниматологическая помощь оказывается в

отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализирован-

ных военных госпиталей. Содержанием специализированной реанима-

тологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное

наблюдение.

Интенсивная терапия — это лечение раненых в тяжелом, крайне тя-

желом и критическом состоянии с использованием методов искусст-

венного замещения функций жизненно важных органов и систем.

Интенсивное наблюдение — использование методов мониторинга и

экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функциони-

рования жизненно важных органов и систем.

Интенсивная терапия у раненых может быть в конечном итоге эф-

фективной только при своевременном адекватном выполнении опера-

тивных вмешательств, направленных на восстановление анатомиче-

ской целостности поврежденных структур организма и профилактику

осложнений травматической болезни. Специфика интенсивной тера-

пии у раненых определяется особенностями патогенеза травматиче-

ской болезни. Стратегической задачей интенсивной терапии является

обеспечение условий для нормального развертывания срочных и дол-

говременных компенсаторных процессов, ее основным принципом яв-

ляется принцип опережающего лечения. Интенсивную терапию прово-

дят в предоперационном периоде, во время выполнения оперативных

вмешательств и после операции по единой программе с учетом общей

цели и замысла лечения. Она должна учитывать характер и объем не-

отложной помощи, оказанной на передовых этапах медицинской эва-

куации, быть комплексной, патогенетической, стандартизированной,

носить индивидуальную направленность.

Реализация принципов интенсивной терапии у раненых облегчается

внедрением системы объективной балльной оценки тяжести поврежде-

ния по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-П (МТ) и динамической оценки

тяжести состояния (шкалы оценки тяжести состояния ВПХ-СП,

ВПХ-СГ). Методы объективной балльной оценки позволяют также до-

стоверно выявлять ушиб сердца у раненых (шкала ВПХ-СУ), выделять

группы с высоким риском развития таких осложнений, как синдром

жировой эмболии — шкала ВПХ-СЖЭ(П), синдром посттравматиче-

ской недостаточности желудочно-кишечного тракта, респираторный

дистресс-синдром и др.

Основными направлениями интенсивной терапии у раненых являются:

• Обезболивание.

133

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

• Ликвидация расстройств системы кровообращения, водно-элект-

ролитного баланса и кислотно-основного состояния.

• Предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности.

• Коррекция нарушений гемостаза.

• Уменьшение травматического эндотоксикоза.

• Профилактика и лечение посттравматической недостаточности

желудочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточ-

ности.

• Профилактика и лечение генерализованных инфекционных

осложнений.

• Интенсивная терапия иммунной недостаточности.

• Нормализация метаболической реакции на травму.

• Адекватное энергопластическое обеспечение.

При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых

следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость кро-

ви (гемотрансфузии при кровопотере более 1,5 л) и поддерживать оп-

тимальные значения гематокрита для транспорта кислорода

(0,32—0,34 л/л), проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и

коллоидных препаратов. Предпочтительней переливать донорскую

кровь малых сроков хранения (до 2 суток). У раненых, переживших

острый период травматической болезни, объем инфузионно-трансфу-

зионной терапии должен быть разумно ограничен при тщательном

учете баланса жидкости. Необходимо использовать раннее энтеральное

(зондовое) введение жидкостей, что позволяет уменьшить объем рас-

творов, вводимых внутривенно.

Для улучшения сократительной способности миокарда используются

препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в

малых дозах) и метаболизм в кардиомиоцитах (актовегин, неотон).

При декомпенсированной сердечной недостаточности проводится

инотропная поддержка.

В интенсивной терапии посттравматической острой дыхательной не-

достаточности центральное место занимает продленная (6—24 часа) и

длительная (более 24 часов) искусственная и синхронизированная

вспомогательная вентиляция легких. Широко применяются санацион-

ные и лечебные фибробронхоскопии. Для профилактики респиратор-

ного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов

высокими дозами (15 мг/кг преднизолона в сутки) в течение 3—4 дней

для стабилизации мембран альвеолярно-капиллярного барьера.

Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоа-

гулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс),

свежезамороженная плазма.

Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимуществен-

но путем активизации естественных детоксицирующих систем орга-

низма — печеночно-почечной, дыхательной. Используются препараты,

улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяется форсиро-

вание диуреза, энтеросорбция, сорбция через рану.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых пре-

дупреждаются введением в желудочный зонд обволакивающих

134

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

средств, Н

-блокаторов (гистодил), препаратов, улучшающих микро-

циркуляцию в подслизистом слое кишечника (амлодипин).

Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недо-

статочности используются 5—10% растворы глюкозы, витамины груп-

пы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюкокортикоиды,

препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссенциале) и

уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соеди-

нений (глутамин). Важное значение имеет нормализация гемодинами-

ки, уменьшение интоксикации продуктами обмена веществ.

Для профилактики острой посттравматической почечной недоста-

точности важной мерой является устранение гиповолемии, возможно

введение дофамина в малых дозах (1—3 мкг/кг/мин). При неэффектив-

ности консервативных методов борьбы с развившейся острой почеч-

ной недостаточностью и при ее прогрессировании применяется экст-

ракорпоральная детоксикация (гемофильтрация, гемодиализ).

В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложне-

ний важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия,

которая при высоком риске развития этих осложнений строится по де-

эскалационному принципу (первоначально — эмпирическая антибак-

териальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра дейст-

вия, затем — направленная антибактериальная терапия препаратами

узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия.

Посттравматическая иммунная недостаточность является не только

важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую

роль в развитии синдрома полиорганной недостаточности в целом.

Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуногло-

булины М, G, I — пентаглобин) и активной (интерлейкин-2 — ронко-

лейкин).

Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях

используются препараты с антиоксидантной активностью и антигипок-

санты различных групп (оксибутират натрия, пирацетам, томерзол и др.).

Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно преду-

сматривать ежесуточное введение 40—45 ккал/кг при положительном

азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним

энтеральным питанием. Последнее у большинства раненых, находя-

щихся в отделении интенсивной терапии, целесообразно начинать со

вторых суток после ранения с введения глюкозо-мономерной смеси с

последующим подключением пол и субстратных питательных смесей

(нутризон, изокал) в постепенно возрастающих концентрациях.

Специализированная реаниматологическая помощь может оказыва-

ться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется

медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и

характером работы лечебного учреждения.

Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном

объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко

всем мероприятиям квалифицированной реаниматологической помо-

щи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помощью про-

стейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение ле-

карственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов,

применение внутриаортального введения растворов, полноценное ис-

кусственное лечебное питание и интенсивный уход.

135

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

При специализированной реаниматологической помощи в сокращен-

ном объеме (3-й уровень реаниматологической помощи) стандартизиро-

ванная базисная программа лечения раненых, характерная для преды-

дущего уровня, дополняется интенсивным наблюдением (эксп-

ресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с

использованием методов лабораторной и функциональной диагности-

ки, мониторинг дыхания и кровообращения).

Специализированная реаниматологическая помощь в полном объеме

(4-й уровень реаниматологической помощи) подразумевает использова-

ние всех наиболее широко применяемых современных методов интен-

сивной терапии, в том числе экстракорпоральной гемокоррекции, рес-

пираторной поддержки различными режимами вспомогательной вен-

тиляции легких, гипербарической оксигенации и т. д.

Градация реаниматологической помощи по объему была впервые

реализована при оказании помощи раненым в ходе контртеррористиче-

ской операции на Северном Кавказе (1999—2002 гг.). В ВГ первого эше-

лона осуществлялся минимальный объем реаниматологической помо-

щи, в ВГ второго эшелона (окружные ВГ) проводили сокращенный или

полный объем реаниматологической помощи, в ВГ третьего эшелона

(ВГ Центра) оказывали полный объем реаниматологической помощи.

Контрольные вопросы

1. Какой дополнительный способ купирования болевого синдрома у

раненых используется при оказании первой врачебной помощи по

сравнению с предшествующими этапами медицинской эвакуации?

2. Почему при блокаде в гематому места перелома кости применяет-

ся анестетик в высокой концентрации, а при футлярных блокадах — в

низкой?

3. При каких условиях выполнение новокаиновых блокад может

ухудшить состояние раненых? Обоснуйте ответ.

4. Что является критерием правильности выполнения вагосимпати-

ческой блокады по А. В. Вишневскому?

5. Выполняется ли интубация трахеи с целью устранения асфиксии

на этапе оказания первой врачебной помоши? Если выполняется, то

при каких условиях это реализуется?

6. Какие признаки свидетельствуют об остановке сердечной

деятельности?

7. Назовите критерии эффективности проведения реанимационных

мероприятий и условия прекращения сердечно-легочной реанимации.

8. Будет ли эффективна блокада в гематому при огнестрельном пе-

реломе кости?

9. Какие анестетики и в какой дозировке могут быть использованы

для выполнения блокад на этапах оказания первой врачебной и квали-

фицированной хирургической помощи?

10. Какие преимущества имеет морфин по сравнению с промедолом

при обезболивании у раненых? В каких ситуациях предпочтительней

использовать фентанил?

Глава 5

КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ.

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ

ТЕРАПИЯ. ЗАГОТОВКА И

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ

5.1. ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечение — это наиболее часто встречающееся последствие бо-

евых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. При

повреждении магистральных сосудов кровотечение угрожает жизни ра-

неного и поэтому обозначается как жизнеугрожающее последствие ра-

нения. После интенсивного либо продолжительного кровотечения раз-

вивается кровопотеря, которая патогенетически представляет собой

типовой патологический процесс, а клинически — синдром последствия

ранения или травмы. При интенсивном кровотечении кровопотеря

развивается быстрее. Клинические проявления кровопотери в боль-

шинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % объема

циркулирующей крови (ОЦК), что обозначают в диагнозе как острая

кровопотеря. Когда величина острой кровопотери превышает 30%

ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря

более 60% ОЦК считается практически необратимой.

Острая кровопотеря является причиной смерти 50% погибших на

поле боя и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской

эвакуации (А. Л. Васильев, В. Л. Бялик). При этом половину от числа

погибших от острой кровопотери удалось бы спасти при своевремен-

ном и правильном применении методов временной остановки крово-

течения.

Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при

ранениях, но и при закрытой травме. На практике врачи склонны за-

вышать степень наружной кровопотери, но еще в большей степени не-

дооцениваются внутренние кровоизлияния, например, при переломах

костей. Так, у раненого с переломом бедра кровопотеря может дости-

гать 1,5 л, а при переломах таза — 2-3 л, нередко становясь причиной

смерти.

Классификация кровотечений учитывает вид поврежденного сосуда,

а также время и место возникновения кровотечения. По виду повреж-

137