Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.2. Футлярная блокада плеча

Рис. 4.3. Блокада поперечного сечения на предплечье

кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади

от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора ново-

каина.

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из од-

ной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края над-

коленника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После

обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, по-

сле чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новока-

ина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является

ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний

футляр вводится 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или

предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на од-

ном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Про-

двигая иглу вглубь тканей вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаи-

на из каждой точки вкола (рис. 4.3).

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас

ниже паховой складки на 1 — 1,5 см латеральнее пальпируемой пульса-

118

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

ции бедренной артерии. Продвига-

ют иглу в сагиттальной плоскости

на глубину 3-4 см до ощущения

«провала» после прокола плотной

собственной фасции (рис. 4.4).

После этого вводят 50—60 мл 0,5%

раствора новокаина.

Блокада седалищного нерва осу-

ществляется при положении ране-

ного на спине. Точка вкола иглы

находится на 3—4 см дистальнее

большого вертела и на 1 см кзади

от пальпируемой в этой зоне бед-

ренной кости. После обезболива-

ния кожи длинная игла продвига-

ется горизонтально до бедренной

кости, а затем еще на 1 см кзади от

нее. В этом положении иглы вво-

дится 80—90 мл 0,5% раствора но-

вокаина (рис. 4.5).

Точка вкола иглы при блокаде

большеберцового нерва располага-

ется на 8—10 см дистальнее нижне-

го края надколенника и на 2 см

кнаружи от гребня большеберцо-

вой кости. Игла продвигается вер-

тикально спереди назад на глубину

примерно 5-6 см до ощущения

прокола межкостной мембраны,

после чего вводится 50-60 мл 0,5%

Рис. 4.4. Проводниковая блокада

бедренного нерва:

1 — бедренная артерия;

2 — бедренный нерв

Рис. 4.5. Проводниковая блокада седалищного нерва

119

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.6. Проводниковая блокада

большеберцового нерва:

А — вид сбоку; Б — вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны

Рис. 4.7. Проводниковая блокада

малоберцового нерва

раствора новокаина. Поскольку

между волокнами межкостной

мембраны имеются промежутки,

прокол ее иногда может не ощу-

щаться врачом. Тогда ориентиру-

ются на глубину введенной иглы

(рис. 4.6).

Блокада малоберцового нерва

осуществляется из точки, распо-

ложенной на 0,5—1 см кзади от

головки малоберцовой кости.

Игла продвигается горизонталь-

но на глубину 3-4 см до шейки

малоберцовой кости. Затем вво-

дится 30—40 мл 0,5% раствора

новокаина (рис. 4.7).

Внутритазовая блокада (по

способу Школьникова— Селивано-

ва—Цодыкса) проводится путем

вкола длинной иглы на 1 см ме-

диальнее передней верхней ости

подвздошной кости с последую-

щим продвижением вдоль гребня

этой кости в направлении кзади

и несколько медиально на глуби-

ну 6—8 см. Введение иглы произ-

водится до кости, затем игла чуть

вытягивается назад, изменяет на-

правление и продвигается глубже

и кнутри вновь до ощущения ко-

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

сти (рис. 4.8). Такая техника

блокады необходима, чтобы

избежать повреждения круп-

ных сосудов таза и органов

брюшной полости. Вводится

100-120 мл 0,25% раствора

новокаина с одной стороны.

При переломах ребер про-

изводится межреберная про- ^

водниковая блокада. Раненый

лежит на здоровом боку. Бло-

каду осуществляют в области

углов ребер

(на середине рас-

стояния от остистых отрост-

ков грудных позвонков до ме-

диального края лопатки). При

поднятой руке становится до-

ступен угол IV ребра. Пальпи-

руется нижний край угла сло-

манного ребра, где и распола-

гается точка вкола. Кожа в

этом месте смещается краниа-

льно. Игла длиной 3-5 см

вводится до упора в ребро. За-

тем смещенная кожа отпуска-

ется, при этом игла переме-

щается к нижнему краю реб-

ра. Достигнув нижнего края

ребра, игла продвигается

вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мыш-

цу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость

париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% рас-

твора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннерва-

ции межреберная блокада выполняется не только на уровне повреж-

денного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебраль-

ная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остис-

тые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее ли-

нии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направ-

лении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45°

кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом по-

звонка ее подтягивают на 1—2 мм, проводят аспирационную пробу и

вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на

1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выпол-

няется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит на

спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голо-

В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде и возможность

ее повреждения минимальна.

121

Рис. 4.8. Внутритазовая блокада

по Школьникову—Селиванову— Цодыксу

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.9. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

(объяснения в тексте)

ва повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхняя конеч-

ность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы рас-

полагается у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы

(рис. 4.9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 4.96).

Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола,

врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный от-

росток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца, продви-

гается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению

к передней поверхности позвоночника. После достижения иглой по-

звоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раство-

ра новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный

нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блока-

ды на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица,

инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода

Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение

вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за

возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных

нервов и паралича диафрагмы.

При выполнении блокад возможны следующие осложнения:

1. Снижение артериального давления вследствие вазоплегического

действия местного анестетика, что клинически проявляется коллапсом

или углублением травматического шока. Для предупреждения этого

осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады дол-

жны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение развившей-

ся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным введением

норадреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5% раствора

глюкозы, скорость введения 60 капель в минуту), 400 мл реополиглю-

кина или полиглюкина.

2. Аллергические реакции — от крапивницы до анафилактического

шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознани-

122

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

ем перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий

аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока вклю-

чает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% рас-

твора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу дру-

гих глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого ка-

льция, 400 мл реополиглюкина.

3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение мало-

берцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов

можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор ново-

каина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у ранено-

го) иглу следует отвести на 0,5-1 см назад и выполнять блокаду.

4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать паль-

цем артерию на 2—3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз

оценить правильность выбранных ориентиров.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для

обезболивания в предоперационном периоде преимущественно приме-

няют проводниковые блокады.

Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические ана-

льгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при не-

эффективности других обезболивающих средств и если они не приме-

нялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровеге-

тативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом

используют дроперидол (при стабильной гемодинамике).

После оперативных вмешательств следует стремиться проводить

обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролепти-

ков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические ана-

льгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регио-

нарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются

проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада.

В табл. 4.1 приведена сравнительная характеристика наркотических

анальгетиков, применяемых на передовых этапах медицинской эвакуации.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи при

обезболивании у раненых широко применяются все существующие ме-

тоды регионарного обезболивания, в том числе длительные блокады

различных нервных образований. Используются различные группы не-

наркотических и наркотических обезболивающих препаратов. Перс-

пективное значение имеют наркотические анальгетики — частичные

агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся вы-

сокой анальгетической активностью и минимальными побочными эф-

фектами.

123

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

4.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предусмат-

ривает не только устранение болевых ощущений у раненого и создание оп-

тимальных условий для работы хирурга, но и проведение комплекса меро-

приятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и кор-

рекцию расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся

в посттравматическом периоде. Таким образом, анестезия у раненых

может рассматриваться также как пред- и интраоперааионный этап

интенсивной терапии.

Анестезиологическая помощь включает: 1) оценку состояния ране-

ных перед операцией и определение операционно-анестезиологиче-

ского риска; 2) проведение при необходимости кратковременной ин-

тенсивной терапии с целью подготовки к операции; 3) премедикацию;

4) выбор метода анестезии и необходимых средств; 5) анестезиологиче-

ское обеспечение операций, перевязок и сложных диагностических ис-

следований; 6) контроль состояния и проведение во время анестезии

корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных

для жизни раненого функциональных и метаболических расстройств;

7) пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показаний

для продленного поддержания медикаментозного сна; 8) устранение

болевого синдрома с помощью специальных методов.

При выполнении операций у раненых могут быть использованы

различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание.

4.2.1. Местная анестезия

Местную анестезию при операциях у раненых применяют в виде

местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, провод-

никовой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому следу-

ет использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах

небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии.

Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина

(0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой

ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкну-

тых фасциальных пространствах. При этом раствор анестетика, нахо-

дящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент вве-

дения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, со-

прикасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию

зоны оперативного вмешательства.

Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор но-

вокаина вводят внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную

корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кож-

ный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего

диаметра инфильтрируют подкожную клетчатку. После создания под-

кожного новокаинового инфильтрата рассекают кожу и подкожную

клетчатку до апоневроза. Затем прокалывают апоневроз и начинают

тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого

124

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют брюшину, брыжей-

ку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении опера-

ции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика

всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А. В. Вишнев-

ского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить ново-

каин в малодоступные области или препарировать с его помощью

ткани».

Внутрикостную анестезию применяют только при операциях на ко-

нечностях, если нет возможности использовать другие методы анесте-

зии. Обязательными условиями ее выполнения являются обескровли-

вание конечности и наложение проксимальнее места операции эласти-

ческого жгута с целью полного выключения кровообращения.

В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после

анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла

Вира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром про-

света 2—2,5 мм и углом среза 60°. Иглу продвигают в губчатое вещество

осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлека-

ют мандрен, подсоединяют шприц и приступают к введению анестети-

ка. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно испо-

льзуют 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл

для анестезии предплечья и 60—70 мл для анестезии голени. Анестезия

наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается

временем снятия жгута.

К недостаткам метода относятся: продолжительность операции не

более 1 часа; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия

и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после сня-

тия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и

оставшегося в сосудах конечности анестетика.

Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую под-

ведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплете-

нию нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяют при

ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.

Эффективность анестезии зависит от точности подведения анесте-

тика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе

к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и

внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также

строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анес-

тезирующих растворов. Использование катетеров для подведения мест-

ного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддер-

живать анестезию длительное время и использовать регионарную анес-

тезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии.

Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно

составляет 1-2%.

Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нер-

вов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпи-

дуральное пространство. Пункцию эпидурального пространства вы-

полняют в положении раненого на боку с максимально приведенными

к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пунк-

ции зависит от локализации повреждения и области оперативного вме-

шательства (табл. 4.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространст-

125

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

во вводят катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторны-

ми введениями анестетика.

Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показа-

на, в основном, при операциях на нижних конечностях и в области

таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее

используют как компонент аналгезии и вегетативной защиты в сочета-

нии с общей анестезией.

Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невос-

полненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма по-

звоночника.

Во всех случаях, введению анестетика в эпидуральное пространство

должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных рас-

творов в объеме 10-15 мл/кг массы тела.

4.2.2. Общая анестезия

Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействую-

щих на центральную нервную систему и вызывающих обратимую утра-

ту сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне

головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем

оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при

операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее явля-

ется возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных

компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблаго-

приятных реакций организма на операционную травму, а именно: анал-

гезии, нейролепсии, миорелаксации, нормализации газообмена, тор-

можения вегетативных и эндокринных ответов.

Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляци-

онной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как

с сохранением самостоятельного дыхания, так и с искусственной венти-

ляцией легких (ИВЛ).

Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана

при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туло-

вища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до

2 часов. Основным методом такой анестезии является внутривенная

126

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

анестезия кетамином — препаратом, обладающим гипнотическим и

анальгетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и

сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином су-

щественно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться введе-

нием небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия

5 мл 1% раствора, сибазон 1—2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл

0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обуслов-

ленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов,

проводят вспомогательную вентиляцию легких с использованием мас-

ки наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем

послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориента-

ции и галлюцинаторный синдром.

При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных

оперативных вмешательств, при операциях у раненых в состоянии

шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических

расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод

предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), ата-

рактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата,

выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязатель-

ным условием являются интубация трахеи и проведение искусствен-

ной вентиляции легких.

Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использо-

вание сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика

дроперидола. Для выключения сознания обычно используют небольшие

дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена

лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или

после восполнения ее. Альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяю-

щее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных

реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артери-

альной гипотонии при скрытой гиповолемии.

Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным

дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными

комбинациями может быть применена при операциях на конечностях,

хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продол-

жительностью до 2 часов.

При более длительных вмешательствах, а также при операциях на

голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляционная

анестезия с искусственной вентиляцией легких через интубационную

трубку.

В то же время ингаляционные анестетики целесообразно комбини-

ровать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глу-

биной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать не-

ингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание

которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы

ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эф-

фект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой при-

меняются ингаляционные и неингаляционные анестетики, называется

комбинированной.

Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и

местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анесте-

зии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с

127