Данилов И.М. Остеохондроз для профессионального пациента

Подождите немного. Документ загружается.

151

вить к этому ещё и неизбежное нарушение ликворо-

динамики и развития (вследствие сдавления оболочек

спинного мозга) эпидурита и арахноидита, то возник-

новение болевых, корешковых и сосудистых синдромов

(в виде миелоишемии, радикулоишемии или миело-

радикулоишемии) становятся вполне объяснимыми

и понятными.

Исходя из классификации, предложенной доктором

I. Stephen, которой пользуется большинство авторов

в своих работах, стеноз позвоночного канала позво-

ночника, как я уже упоминал, бывает двух типов. Тип

первый — врождённый, или как его ещё называют иди-

опатический, то есть беспричинный (неизвестного, не-

ясного происхождения). Второй тип — приобретённый,

возникший вследствие дегенеративно-дистрофических

процессов в позвоночнике, посттравматический или

обусловленный другими причинами, которые привели

к стенозированию (сужению) позвоночного канала.

Например, грыжа межпозвонкового диска даже цен-

тральной локализации, имеющая размер всего 6 мм

в дорсальном направлении в поясничном отделе позво-

ночника с сагиттальным размером спинномозгового

канала в 15 мм приводит к формированию абсолют-

ного стеноза второго типа (приобретённого) и может

вызвать серьёзные осложнения. А при стенозе первого

типа (врождённого, см. МРТ №43), к примеру с сагит-

тальным размером спинномозгового канала в пояснич-

ном отделе 12 мм, даже трёхмиллиметровая протрузия

межпозвонкового диска может привести к развитию

слабости в ногах, мышечной атрофии или, как описы-

вал данные состояния Dejerine ещё в 1911 г., «переме-

жающейся хромоте спинальной природы».

Для лучшего понимания того, что именно может

собой представлять стеноз позвоночного канала, об-

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

152

МРТ №42

МРТ №43

МРТ №44

МРТ №42 — снимок приведён в качестве «нормы» для дальнейшего сравнения снимков поясничного

отдела позвоночника.

На МРТ №43 наблюдается поясничный отдел позвоночника с врождённым (первого типа)

абсолютным стенозом позвоночного канала.

На МРТ №44 наблюдается поясничный отдел позвоночника с приобретённым (второго типа)

абсолютным стенозом позвоночного канала.

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

153

ратимся к визуальному сравнению МРТ снимков.

Напомню, что нормальный сагиттальный размер по-

звоночного канала в поясничном отделе позвоночника

должен быть не менее 15 мм; от 15 мм до 11 мм — отно-

сительный стеноз; менее 10 мм — абсолютный стеноз.

Если Вы внимательно посмотрите на МРТ №44,

то увидите, как «обычный» дегенеративно-дистро-

фический процесс может привести к развитию абсо-

лютного стеноза (второго типа) с полным сдавлением

спинномозгового канала на уровне L

ІІ

–L

ІІІ

и L

ІV

–L

костными разрастаниями и ретролистезом (смеще-

ние позвонка кзади) тела L

поясничного позвонка.

Естественно, что у данного пациента серьёзные про-

блемы с нижними конечностями («параплегия» — пара-

лич обеих ног) и нарушения функции тазовых органов.

Единственное, что может ещё помочь больному в этом

случае, это хирургическая операция — декомпрессия

позвоночного канала. Кстати говоря, первая подобная

операция, так называемая декомпрессивная ламин-

эктомия на поясничном отделе позвоночника, была вы-

полнена в 1900 г. пациенту с подобными нарушения ми.

И опять-таки мы сталкиваемся с тем, что лучше не

допускать развитие заболевания, чтобы потом не ока-

залось слишком поздно что-либо исправить нехирурги-

ческим путём. Есть хорошее выражение: «Тот не мудр,

кто из науки себе пользы не извлекает».

Эпидурит и арахноидит

Эпидурит (от греч. ерǐ — «на, над, при, после»; позд-

нелат. dura (mater) — «твёрдая мозговая оболочка»;

-itis — «воспаление») — это воспалительный процесс

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

154

в эпидуральном пространстве и на наружной поверх-

ности твёрдой мозговой оболочки спинного мозга

с возможным вовлечением в воспалительный про-

цесс спинномозговых корешков. Напомню, что эпиду-

ральное пространство (анатомия которого достаточно

вариабельна) — это пространство между твёрдой обо-

лочкой спинного мозга и надкостницей позвонков;

содержит рыхлую соединительную ткань, которая

окружает венозные сплетения, а также корешки спин-

номозговых нервов.

В медицинской литературе часто пишут о том, что

причиной эпидурита служит инфекция. Однако на са-

мом деле это не совсем так. Практический опыт по-

казывает, что в основе первичного эпидурита лежит

аутоиммунная реакция. В свою очередь аутоиммун-

ная реакция может быть также связана с развитием

деструктивных процессов в тканях, нарушением

целостности тканевых гистогематических барьеров

(своеобразных физиологических «фильтров», одной

из основных функций которых является защита от пе-

рехода из крови в ткани и из тканей в кровь чужерод-

ных веществ), иммунологического дисбаланса и так

МРТ №45

На МРТ №45 наблюдается выраженный эпидурит.

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

155

далее. И уже как следствие развития этого процесса

в эпидуральном пространстве возникают условия для

проникновения различных инфекционных агентов.

Общее знание данного процесса необходимо для

того, чтобы человек понимал, что может произойти

с его организмом, если запустить заболевание и пона-

деяться, что всё пройдёт само собой. Если дело доходит

до эпидурита, на это уже не махнёшь рукой, поскольку

это, считайте, открытые ворота для всяких инфекций

в «святая святых» организма — спинной и головной

мозг. В конечном итоге это просто выбьет человека

из колеи привычной жизни, сделает его неработоспо-

собным, больным человеком, который уже экстренно

будет нуждаться во врачебной помощи. Чтобы не до-

водить до таких последствий свой организм, давайте

«посмотрим в корень» развития данного воспаления —

эпидурита. Кстати, этот процесс чаще всего вызывают

грыжи межпозвонковых дисков (особенно секвестри-

рованные), реже — спондилёзы.

В общем-то об аутоиммунных процессах в ответ

на выпавшие в эпидуральное пространство фрагменты

пульпозного ядра дегенерированного межпозвонкового

диска в научном мире известно давно (только на прак-

тике зачастую некоторыми специалистами это не при-

нимается во внимание, а следовало бы). К примеру,

учёные Hirsch и Schajowicz в опытах на кроликах изу-

чали аутоиммунную реакцию организма на ткани пуль-

позного ядра межпозвонкового диска. Для этого они

пересадили в толщу хряща уха животного ткани сту-

денистого ядра межпозвонкового диска. Эксперимент

интересен тем, что характер последующих изменений

в клетчатке, регионарных (лат. regio — «область; за-

хватывающий ограниченную область») лимфатических

узлах и т. д. позволил авторам трактовать процесс как

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

156

аутоиммунное поражение в результате воздействия

на окружающие ткани вещества пульпозного ядра.

Изменения по типу асептического воспаления

в эпидуральной клетчатке, нервном корешке и во-

круг него являются частой причиной ишиаса (ischias;

от греч. ischǐon — таз, бедро — воспаление седалищ-

ного нерва). Те же Hirsch и Schajowicz доказали, что

через щели в фиброзном кольце к наружным слоям

межпозвонкового диска под влиянием тангенци-

альных (от лат. tangens — касающийся; боковых)

нагрузок выталкивается ткань пульпозного ядра

из центральных отделов диска. Если вышедшие ча-

стички пульпозного ядра достигают задней продоль-

ной связки, то вокруг возникает воспалительный

процесс, как раз вследствие аутоиммунной реакции.

Так что частички разрушенного пульпозного ядра

играют важную роль в провоцировании аутоим-

мунных реакций.

Эпидурит бывает разный. Реактивный эпидурит

в одних случаях ограничен областью грыжевого вы-

пячивания (ограниченный эпидурит), в других более

распространён, причём как в нисходящем, так и вос-

ходящем направлении захватывая соседние сегменты

как с одной стороны (распространённый односторон-

ний эпидурит), так и с двух сторон (распространён-

ный двусторонний эпидурит). Клиника эпидурита при

грыже межпозвонкового диска и клиника грыжи меж-

позвонкового диска без эпидурита имеют много общего

(поэтому очень важно установить точный диагноз,

от которого зависит дальнейшее лечение). Однако, если

для грыжи диска наиболее характерен монорадикуляр-

ный синдром (греч. monos — один, единственный; лат.

radicula — корешок), при этом преобладают симптомы

поражения корешка, компримированного (сжатого)

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

157

грыжей диска, то при эпидурите, как правило, в про-

цесс вовлекается несколько корешков спинномозговых

нервов. В клинике поражения корешков эпидуритом

отмечаются преимущественно симптомы их раздраже-

ния, а не сдавления, как при грыже межпозвонкового

диска. Например, оживление рефлексов, гиперестезия

(от греч. hyper — сверх и aisthesis — ощущение, чув-

ство; повышенная чувствительность к раздражителям)

или гиперпатия (от греч. hyper — сверх, pathos —

страдание) в зоне иннервации поражённых корешков.

Или другой пример. При центральной локализации

грыжи межпозвонкового диска (которая зачастую про-

текает бессимптомно) данная грыжа может вызывать

эпидурит. В этот процесс воспаления могут быть втя-

нуты корешки спинномозговых нервов, которые, соот-

ветственно, и вызывают боль. Однако точно такую же

боль могут вызывать грыжевые выпячивания при фо-

раминальной локализации, то есть в межпозвонковом

отверстии — месте выхода спинномозговых корешков

и сосудов. Замечу, что при центральных грыжах меж-

позвонкового диска, помимо эпидурита, довольно ча-

сто ещё развиваются арахноидиты, так как при такой

локализации чаще происходят сдавление дурального

мешка, соответствующие аутоиммунные реакции

и длительный воспалительный процесс в оболочках

спинного мозга.

Арахноидит (от греч. araсhne — паук, паутина;

eidos — вид; -itis — воспаление) — воспаление па-

утинной оболочки головного или спинного мозга.

В зависимости от локализации процесса арахнои-

диты бывают церебральные и спинальные. В данной

теме мы немного коснёмся спинального арахноидита.

Он протекает, как правило, с картиной компрессии

спинного мозга и его корешков. Процесс зачастую

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

158

распространяется на несколько корешков, проис-

ходит нарушение нормальной циркуляции ликвора.

Опасность арахноидита заключается в том, что в ка-

честве его последствия могут развиваться спайки

между паутинной и сосудистой оболочкой, которые

в свою очередь приводят к нарушению циркуляции

спинномозговой жидкости и даже образованию кист.

Замечу, что клиническая картина кистозного огра-

ниченного спинального арахноидита весьма схожа

с симптоматикой экстрамедуллярной опухоли спин-

ного мозга. И опять-таки обращаю ваше внимание

на то, что боли могут быть схожими, а причина раз-

ная. А добраться до первопричины — это всё равно,

что добраться до первоисточника. Всё как в жизни.

Не зря же говорится, что судьба — это ряд причин

и их последствий. Поймёшь первопричину причин,

поймёшь и смысл своей жизни.

Спаечные процессы

Если при протрузии диска природа делает всё воз-

можное и невозможное, чтобы более или менее сба-

лансировать работу повреждённого позвоночника,

то при грыжах диска возникновение спаечных про-

цессов — это уже, образно говоря, «латание дыр»

там, где необходимо комплексно и масштабно решать

проблему. Что такое спаечные процессы и чем они

чреваты для организма человека? Спаечные патоло-

гические процессы — это процессы, происходящие

на участке воспаления или повреждения (в том числе

и после хирургического вмешательства), в результате

которых образуются фиброзные тяжи (тонкие тяжи,

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

159

плёнки и сращения) между смежными поверхностями

(тканей, органов). В переводе с латыни fibrosis —

уплотнение. Спаечные процессы в эпидуральном

пространстве обнаруживаются довольно часто. Так

вот, спаечные процессы в этой области проявляются

спайками и сращениями спинномозговых корешков

с грыжами межпозвонковых дисков, грыжами с зад-

ней продольной связкой, фиброзом эпидуральной

клетчатки и оболочек спинного мозга. Спайки могут

быть самыми различными — от нежных, легко разъ-

единяемых сращений до фиброзных конгломератов,

в которые «замурованы» корешки и секвестры выпав-

ших межпозвонковых дисков. Выявить спаечные про-

цессы, даже с помощью МРТ-снимков, у специалистов

не всегда получается, в основном судят по клиниче-

ским проявлениям.

Начинается этот процесс, как правило, с асепти-

ческого воспаления (воспаление, возникающее без

участия микробов) как реакция на вторжение в эпиду-

ральное пространство компонентов пульпозного ядра

дегенерирующего диска, с последующими аутоим-

мунными реакциями. Возникает отёчность в том же

спинномозговом корешке, окружающих его тканях,

разрыхление, уплотнение эпидуральной клетчатки.

Затем происходят спаечные изменения, т. е. стадия

асептического воспаления переходит в фибробласти-

ческую стадию. Появляются спайки. Причём в данный

патологический процесс вполне могут быть вовлечены

и вполне здоровые спинномозговые корешки, располо-

женные рядом — по соседству с грыжей. В этом слу-

чае и их постигает та же печальная участь: отёчность,

воспаление, окружение сращиваниями.

Упомяну также любопытное исследование Dandy,

который в 1941–1942 гг. описал так называемый скры-

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова

160

тый диск. Под этим термином он понимал поражение,

при котором задние отделы диска не выпячиваются,

но размягчены и сращены с расположенным сзади ко-

решком спинномозгового нерва довольно плотными

спайками. Корешковая боль при этом вызывается

раздражением нерва спайками, а не механическим

на него давлением.

Спаечные изменения в эпидуральной клетчатке

могут происходить и вследствие травматических ге-

матом, инфекций, эпидурального введения некоторых

лекарственных препаратов (к примеру, анестети-

ков — лекарственных препаратов, обладающих спо-

собностью вызывать анестезию) и так далее. Особо

хочу отметить образование рубцово-спаечного

процесса после хирургических вмешательств

по удалению грыж межпозвонковых дисков!

Какие последствия вызывают спаечные патоло-

гические процессы в эпидуральном пространстве?

В первую очередь, рубцовая спайка фиксирует нерв-

ный корешок в определённом положении, следова-

тельно происходит его постоянное сдавление. А это,

в свою очередь, вызывает хронические боли, кото-

рые могут маскироваться под другие заболевания

позвоночника. Например, если спайки находятся

в поясничном отделе позвоночника, то по болевым

ощущениям вполне может быть имитация люмбал-

гии, то есть проявление хронической боли в пояснице

при различных движениях или смене движения. Боль

может распространяться по ходу седалищного нерва

на одну или обе ноги (люмбоишиалгии). Кроме того,

данные спайки способствуют венозному застою, на-

рушению питания, атрофии эпидуральной клетчатки.

Всё это также приводит к хронической боли в спине.

Как говорится, «болячка мала, да боль велика».

клиника вертеброревитологии И.М. Данилова