Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

139

стани називають аментивноподібними. Вони характерні для феб-

рильної шизофренії, яка відрізняється відносно високою леталь-

ністю й потребує вживання спеціальних реанімаційних та дез-

інтоксикаційних заходів (гемосорбція, лімфосорбція та ін.).

Онейроїд є складним психопатологічним синдромом, який при-

вертає до себе увагу дисоціацією між великою кількістю хвороб-

ливих переживань і бідністю проявів поведінки (аж до повної не-

рухомості). При онейроїді порушені всі види орієнтування. На

відміну від делірію, при онейроїді нема протиставлення свого «Я»

психопатологічній продукції, а тому хворий є лише глядачем, а

не учасником бурхливих подій, породжених його хворою психі-

кою. У своєму розвитку онейроїд проходить кілька етапів. Спо-

чатку виникають загальносоматичні розлади та ефективні коли-

вання зі скаргами на слабкість, «отупіння», забудькуватість, зни-

ження або підвищення настрою. Дуже частим є безсоння, нерідко

з’являється замріяність, подібна до марення. Далі виникає маяч-

ний ефект з вираженим страхом, тривогою й почуттям зміни «Я».

При цьому нерідкою є розгубленість, яка переривається корот-

кими періодами заспокоєння. Маячний афект переходить у ма-

ячне сприйняття усього навколишнього. Під впливом подій або

деталей оточення виникає особливий маячний синтез, а реальна

картина світу зберігається як фон, десь на задньому плані свідо-

мості. Під впливом різкого посилення діяльності уяви виникає

відчуття, що все, що відбувається навколо, є інсценованим, на-

гадує величезний, іноді потворний, театр, оточення наповнюється

безліччю хибних впізнавань, які чимдалі стають все більш і більш

фантастичними. Фантастичні події, які відбуваються з хворим,

поступово переміщуються з ідеаторної сфери в чуттєву. Галюци-

наторні образи закривають реальний світ, хоча хворий може пе-

ріодично (рідше — постійно) існувати у двох світах — фантас-

тичному і реальному. Такий стан називається онейроїдом з по-

двійним орієнтуванням. Нарешті, підсумком розвитку є виникнен-

ня справжньої онейроїдної сплутаності свідомості, яка за своїми

психопатологічними проявами може бути експансивною (мега-

ломанічною) або депресивною (нігілістичною). Онейроїд спосте-

рігається як при екзогенних, так і при ендогенних психічних за-

хворюваннях.

Клінічний приклад.

Хворий В., 23 роки, надійшов до лікарні за направленням лікаря

швидкої допомоги. За словами сусідів по гуртожитку, де живе хворий,

протягом останніх днів він став відчуженим, «якимсь задумливим», не

140

відповідав на їхні запитання, багато часу проводив без діла, лежачи в

ліжку або сидячи на стільці. В останню добу з ліжка не вставав, лежав

з розплющеними очима, іноді посміхався, мовчав, не реагував на звер-

нення інших. У лікарні був загальмованим, відмовлявся від їжі три доби,

пив тільки воду, якщо до рота підносили чашку. На 4-й день госпіталі-

зації став після паузи відповідати на окремі запитання, приймати їжу.

З висловлювань хворого можна було зробити висновок, що він не ро-

зуміє, де знаходиться, галюцинує. Через тиждень стан хворого по-

ліпшився, він став орієнтуватися у місці, часі, своїй особистості. Розповів,

що був у величезній залі з підлогою, вкритою мармуровою плиткою. У

залу вели сходи, одні згори, другі — знизу. Їх кінців не було видно. Зго-

ри по сходах спускалися ангели, знизу піднімалися дияволи, і у залі по-

чалася грандіозна битва, свідком якої став хворий. Сам він у битві добра

й зла участі не брав, а тільки спостерігав її. Все це було подібне до сну,

тільки дуже яскравого. Реальну обстановку хворий практично перестав

сприймати ще в гуртожитку, не пам’ятав, як потрапив до лікарні та

скільки днів тривав хворобливий стан.

Слід також згадати про близький до онейроїду стан, який

зветься оніризмом. Цей своєрідний психопатологічний синдром

розвивається при опіковій хворобі, сепсисі, запальних захворю-

ваннях. Проявляється оніризм тим, що яскраві образи сновидін-

ня хворий при пробудженні не відрізняє від дійсності, а пережи-

вання, які він відчував під час сну, здаються йому такими, що були

у реальному житті. Критичне ставлення до цих переживань швид-

ко повністю відновлюється. При вираженому оніричному синд-

ромі хворому достатньо заплющити очі, щоб поринути у сно-

подібні переживання. При цьому критичне ставлення до пережи-

вань зникає, хворий марить наяву, намагається кудись йти. Зміст

переживань переважно побутовий або професійний, хворий після

пробудження стверджує, що був на роботі, намагається вийти у

коридор, говорячи, що його там чекають родичі, з якими він не-

щодавно бачився, тощо. Розлади сприйняття мають характер

хибного впізнавання оточуючих осіб. Галюцинацій, як правило,

не буває. Афективний фон частіше підвищений, ейфоричний. При

ускладненні соматичного страждання оніризм може трансформу-

ватись у делірій.

Якщо аменція в останні роки зустрічається досить рідко, то

при інфекційних психозах їй на зміну прийшли оніризм та асте-

нічна сплутаність (Д. М. Ісаєв). Після повного розгортання синд-

ромів сплутаності спостерігається їх зворотний розвиток і, за-

лежно від глибини розладу, вони можуть змінюватися на пе-

рехідні синдроми Віка у вигляді астенії та резидуального маячен-

141

ня (після делірію), конфабуляцій (після онейроїду) та психоорга-

нічного синдрому (після аменції).

Після того як минає делірій, хворий деякий час залишається

впевненим, що до нього справді приходили якісь люди, хотіли

його вбити. Після виходу з аменції, яка може тривати кілька

тижнів, залишаються тривалі церебрастенічні порушення, мож-

ливий розвиток психоорганічного синдрому. Після виходу з оней-

роїду в хворих, як правило, зберігаються спогади про пережите,

він пам’ятає фантастичні образи, які з’являлися в момент хвороб-

ливого стану. Реальні події частіше забуваються або про них збе-

рігаються неповні спогади.

Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості

Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості найчастіше

поєднують у собі риси затьмарення і сплутаності. У конкрет-

них випадках може бути переважання якісних або кількісних

розладів свідомості, але всі вони, практично без винятку, харак-

теризуються раптовістю, короткочасністю, перервою потоку

свідомості (Г. Груле). Виникає немов звуження поля свідомості

на певному колі сприйняття, розлад зв’язку з постійним пото-

ком переживань. Як правило, в їхній основі лежать особливі ней-

рофізіологічні зміни ЦНС, які обумовлюють їх тригерний, па-

роксизмальний характер. Більша частина пароксизмально-су-

тінкових розладів свідомості зустрічається при епілепсії та епі-

лептиформних синдромах екзогенно-органічного генезу, але

вони можуть виникати при істерії, афективно-шокових та при-

мітивно-захисних реакціях.

Сутінки

Класичним варіантом таких розладів є сутінки. В цілому при

сутінках сприйняття зовнішнього світу має неясний, уривчастий

характер, ніби крізь туман. Спостерігається афективна захоп-

леність, фіксованість комплексом дуже мінливих переживань, які

внаслідок тунельно звуженої свідомості можуть легко перетво-

рюватися на страхітливі галюцинації або маячні ідеї, що можуть

надалі призводити до безглуздих дій насильницького характеру.

Під час сутінків настрій коливається від афекту туги, гніву, стра-

ху до підвищення настрою аж до екстатичного стану. Поле свідо-

мості значно звужується, залишається лише один ясний тунель,

у вузькому колі уявлень якого зберігається можливість елемен-

142

тарних цілеспрямованих дій з переживанням автоматизмів. Ці

стани тривають від кількох хвилин до годин чи днів.

Сутінки ділять на прості (амбулаторні автоматизми), складні

та аури свідомості.

Прості сутінки виникають раптово. Хворі відключаються від

навколишньої реальності. Перестають відповідати на питання, з

ними неможливо спілкуватися. Спонтанна мова у них відсутня

або обмежена стереотипним повторенням окремих слів, вигуків,

коротких фраз. Рухи то збіднені й сповільнені, то виникають епі-

зоди імпульсивного збудження. Інколи вчинки хворих залиша-

ються послідовними, хворі захоплені відчуттям, яке ними володіє

і відділене від змісту свідомості. Якщо прості сутінки супрово-

джуються мимовільним блуканням, говорять про амбулаторний

автоматизм, який може бути короткочасним з різким, часто без-

глуздим або хаотичним руховим збудженням. Хворий може рвуч-

ко кудись побігти або крутитися на одному місці (фуги), або три-

валий час блукати без мети, виконуючи при цьому дії, що справ-

ляють враження зовнішньо цілеспрямованих та впорядкованих

(транс). Амбулаторний автоматизм, який виникає під час сну,

дістав назву лунатизму, або сомнамбулізму (див. порушення сну).

Лунатики здійснюють безцільні дії автоматичного характеру.

Їхня увага зосереджена на дуже обмеженому колі уявлень та пред-

метів, їх неможливо пробудити.

Абсанс — вимкнення свідомості на мить. У цей момент хворі

раптово з відсутнім поглядом замовкають, ніби втративши дум-

ку; якщо це відбувається під час роботи, то у них з рук випадає

інструмент, під час їжі — ложка, при палінні — цигарка. Після

закінчення такого стану, який триває секунди, вони розгублено

оглядаються, не можуть одразу зібратися з думками. Глибина

порушення свідомості при абсансі відповідає оглушенню.

Складні сутінки супроводжуються галюцинаціями, маяченням

та зміненим афектом. Сприйняття хворими навколишнього пе-

рекручується внаслідок існування продуктивних розладів. Про

них можна дізнатися із спонтанних висловлювань хворих, а та-

кож тому, що мовне спілкування з ними може деякою мірою збе-

рігатися. Слова та дії хворих відбивають наявні патологічні пе-

реживання. З галюцинацій переважають зорові, чуттєво яскраві,

сценоподібні, зі страхітливим змістом. Слухові та нюхові галю-

цинації більш прості за змістом, але обов’язково афективно зна-

чущі та інтенсивні (гуркіт, тупіт, вибухи, сморід). Маячення, як

правило, образне з ідеями переслідування, величі, містичного

143

змісту. Емоційні переживання також інтенсивні й відзначаються

напруженістю. Характерним є страх, шалена злість або екстаз.

Після закінчення складних сутінок настає повна амнезія. Ці ста-

ни надзвичайно небезпечні внаслідок їх непередбачуваності та

частої агресивності, злостивості хворих.

Одним із різновидів сутінкових станів свідомості є патологіч-

не сп’яніння, при якому на фоні легкого алкогольного сп’яніння

настає звуження свідомості, яке супроводжується галюцинатор-

ними та маячними переживаннями, частіше загрозливого змісту,

тому хворі можуть скоїти ряд неадекватних і соціально небезпеч-

них вчинків. Цей стан подібний до складних сутінок.

Іноді складні сутінки можуть виникати безпосередньо після

психічних травм (ганзеровський синдром). При наявності склад-

ної ситуації, що загрожує життю та безпеці, в осіб з істеричними

проявами особистості виникають сутінкові розлади свідомості,

які є примітивними захисними реакціями, вираженням інстинк-

тивного прагнення вийти з-під гніту нестерпної дійсності, «втек-

ти у хворобу». Деякі з них справляють враження глибоко недо-

умкуватих (псевдодеменція), вони не називають свого імені, міся-

ця, числа, не можуть порахувати кількість пальців на руках, на

запитання дають безглузді відповіді, не впізнають предметів і не

можуть ними користуватися. Іноді хворі відмовляються стояти

й ходити, падають, якщо їх ставлять на ноги, нерідко впадають

у стан ступору (псевдокататонічний ступор), свідомість у таких

хворих порушена у формі сутінок, внаслідок чого для них харак-

терні «мимомовлення», «мимовідповіді» (ганзеровський синд-

ром). Може спостерігатися регрес форм поведінки, при якому

хворі витісняють із свідомості реальну дійсність, зовсім некри-

тично оцінюють своє становище та нагадують своєю поведінкою

дітей: по-дитячому лепечуть, просяться «на ручки», радіють

іграшкам, не можуть користуватися своїми знаннями (пуерилізм).

Ситуація, яка загрожувала безпеці людини, могла мати місце

у минулому, навіть далекому. Як правило, це тяжка сексуальна

травма, заподіяна батьками або близькими родичами у дитинстві

(інцест або спроба згвалтування). Результатом такої психотрав-

ми може бути виникнення альтернувальної свідомості або мно-

жинної особистості. Може відбуватися роздвоєння або навіть

множинний розлад особистості з появою множинних станів свідо-

мості. Зміст психічного життя при кожному з цих станів нібито

відрізняється від інших. Стереотип поведінки, який формується

в одному стані, суттєво змінюється при переході хворого в інший

144

стан. Внаслідок цього хворий не пам’ятає, що з ним відбувалося

і що він саме нещодавно робив; але при поверненні до поперед-

нього стану він згадує відповіді, свої переживання, вчинки та події

(В. П. Осипов).

Цікавий приклад альтернувальної свідомості описано у книзі «Осо-

бистості Віллі Мілігана». Він був звинувачений у викраданні дітей і

згвалтуванні у віці 22 років, але його було визнано неосудним у зв’язку

з наявністю психічного захворювання. Психіатричне дослідження ви-

явило, що у нього були 24 різні особистості (стани свідомості), причому

2 з них були жінками, а одна — дівчинкою. Був один британець, а та-

кож — австралієць та югослав, який розмовляв, читав та писав сербсь-

кою мовою. Одна жінка, лесбіянка, була поетесою, тимчасом як юго-

слав був експертом зі зброї та амуніції, а британець — скульптором.

Альтернувальна свідомість є дуже рідкісним хворобливим станом, про-

тягом останнього сторіччя у поле зору психіатрів потрапило лише

кілька сотень випадків захворювання.

Досить часто структуру сутінків має аура — розлад свідомості,

який супроводжується своєрідними відчуттями (сенсорна аура),

рухами (моторна аура) або психічними переживаннями (аура з

психопатологічними феноменами). Аура спостерігається безпосе-

редньо перед епілептичним нападом. Аура з психопатологічни-

ми феноменами є найбільш близькою до сутінок, клінічно вона

проявляється яскравими, нерідко галюцинаторними переживан-

нями, виразними і кольоровими. За відсутності галюцинацій ре-

альні предмети сприймаються надзвичайно контрастно, вираз-

но, але «якось не так» — все навколишнє стає чужим, часто су-

проводжується відчуттям «вже баченого», при якому хворі іноді

намагаються щось згадати, але не можуть цього зробити. В інших

випадках аура супроводжується психосенсорними розладами,

сенестопатіями або станами екстазу з містичним проникненням

у навколишнє (останній варіант аури спостерігався у Ф. М. Дос-

тоєвського). Іноді хворі не можуть чітко описати свої психопа-

тологічні переживання. Ряд варіантів аури має меншу схожість з

класичними сутінками, а більше нагадує особливі стани свідо-

мості (М. О. Гуревич).

Епілептичні феномени

Багато епілептичних феноменів мають пароксизмальну при-

роду і супроводжуються кількісними та якісними порушеннями

свідомості. Класичним прикладом є абсанс — вимкнення свідо-

мості на мить.

145

Судомні напади (генералізовані, фокальні) також характери-

зуються раптово виникаючими, короткочасними порушеннями

свідомості, аж до її повного вимкнення, еквівалентного за гли-

биною комі, яка супроводжується руховими розладами, у першу

чергу у вигляді судом. Крім критичного завершення, нападам

властива повторюваність, пароксизмальність та однотипність

клінічних проявів — розвиток за типом «кліше».

Великі судомні напади характеризуються раптово виникаючим

затьмаренням свідомості, падінням (переважно вперед), послідов-

ною зміною більш короткочасної фази тонічних судом (до 0,5 хв)

із загальним напруженням усіх м’язів, відкинутою головою,

щільно стиснутими щелепами (іноді прикушенням язика) на

більш тривалу фазу клонічних судом (1–2 хв), а також часто (але

не завжди) фазою післянападового оглушення, яке іноді перехо-

дить у сон. Виникненню нападу іноді передують провісники у

вигляді почуття загального нездужання, слабкості, соматовеге-

тативних порушень та коливання настрою. Часто напад почи-

нається з аури. Фаза тонічних судом супроводжується відсутні-

стю зіничних реакцій на світло, порушенням діяльності тазових

резервуарів. Після нападу у хворих спостерігається повна амне-

зія всього періоду нападу, а іноді й короткого відрізка часу, що

передував йому. У багатьох хворих впродовж кількох годин

після нападу зберігаються загальна розбитість, головний біль,

зниження працездатності й апетиту, коливання настрою та дра-

тівливість.

Психомоторні (скроневі) напади є дуже різноманітними за

клінічними проявами, але їх єднає раптове виникнення тих чи

інших звичних автоматичних дій, які поєднуються з сутінкови-

ми розладами свідомості з подальшою амнезією періоду нападу.

Найпростішою формою психомоторних пароксизмів є оральні

автоматизми, які проявляються короткочасними нападами ков-

тання, жування, плямкання ротом, смоктання і супроводжують-

ся підвищеним виділенням слини. Вони можуть виникати уві сні,

властиві дитячому вікові.

Умлівання

Умлівання (синкопальні стани) — це раптово виникаючі ко-

роткочасні порушення свідомості, які найчастіше є наслідком

транзиторної анемії мозку. Для них характерні деякі ознаки па-

роксизмальних розладів.

146

Одна група умлівань має рефлекторний характер і виникає при

інтенсивних больових, емоціогенних впливах, при переході до

вертикального положення тіла або зміні його положення, при

підвищеній збудливості вестибулярного апарату. Умлівання дру-

гої групи є симптоматичними й виникають при слабкості серце-

вої діяльності, порушенні ритму серця, дихальній недостатності

та порушеннях кровопостачання головного мозку. Перед умлі-

ванням спостерігаються провісники, тривалість яких залежить

нерідко від сили та природи подразника. Це можуть бути: запа-

морочення, головний біль, пітливість, м’язова слабкість, легка

задуха, мерехтіння мушок перед очима та ін. Безпосередньо пе-

ред зомлінням з’являється різка блідість. Під час втрати свідо-

мості блідість зберігається, шкіра стає холодною, вкривається

рясним потом. Пульс слабкий, іноді майже не промацується, то-

нус м’язів низький. Глибокі рефлекси загальмовані, але виклика-

ються. Зіниці розширені, їх реакція на світло дещо ослаблена.

Втрата свідомості може бути різної глибини і тривалості — від

кількох секунд до кількох хвилин. Судоми й мимовільне сечови-

пускання для умлівання не характерні. Хворі опритомнюють, де-

який час після нападу відзначаються слабкість, нудота, часте се-

човипускання.

Розлади сну

Опис розладів сну в розділі про порушення свідомості може

викликати сумнів та заперечення. Але ж сон сам по собі є одним

із станів зміненої свідомості, а такі його розлади, як сомнам-

булізм, деякі види нічних страхів тощо є дуже близькими до епі-

лептичних нападів або являють собою психічні еквіваленти на-

падів. У зв’язку з цим ми вважаємо за доцільне говорити про роз-

лади сну в цьому розділі.

Існує багато класифікацій розладів сну. За феноменологією

більшість дослідників розділяють порушення сну на інсомнії (без-

соння), гіперсомнії (підвищення тривалості сну) та парасомнії (різно-

манітні порушення), а також феномени, які виникають під час сну.

За тривалістю ці види порушень поділяються на короткочасні

(нарколепсія, пікквікський синдром, нічні страхи, просонні стани)

та довгочасні (летаргія, інші гіперсомнії) розлади сну.

Етіологія розладів сну є різноманітною. Щодо психічних при-

чин можна виділити реактивні (пов’язані з психотравмуючою

147

ситуацією) й ендогенні (пов’язані з психічним захворюванням).

Порушення можуть виникати також внаслідок змін факторів на-

вколишнього середовища (зміна годинного поясу, зміна роботи,

шум, коливання температури тощо), соматичних та нейроендо-

кринних захворювань, що утруднюють забезпечення нормальних

фізіологічних процесів під час сну (наприклад, закладеність носа)

або супроводжуються больовим синдромом, вживання нейро-

тропних фармакологічних препаратів та речовин (психостиму-

ляторів, снодійних). Особливо тяжкі розлади сну виникають при

органічних ураженнях структур мозку, які беруть участь у регу-

люванні сну, а також первинному генуїнному порушенні мозко-

вих механізмів регулювання сну та його циклічності (нарколеп-

сія).

Інсомнії

Термін «безсоння» є неточним, бо в умовах патології сон ви-

дозмінюється, але ніколи не зникає зовсім. При інсомнії утруд-

нюється перехід до сну (засинання) і/або підтримання стану сну,

тривалість сну при цьому може скорочуватися. Цей розлад дуже

поширений, він зустрічається частіше у людей похилого віку.

Виділяють порушення пресомнічні (порушення засинання),

інтрасомнічні (нічні пробудження) та постсомнічні (порушення

прокидання).

При порушенні засинання хворі нерідко відчувають бажання

спати, лягають у ліжко, але сон «кудись зникає». Засинання ут-

руднюється думками про нерозв’язані проблеми й незавершені

справи, час здається нескінченним, будь-яке положення у ліжку —

незручним. Іноді виникають міоклонії (здригання). Порушення

засинання завдає хворим серйозних прикрощів навіть при не-

значній тривалості засинання (близько 20 хв).

Інтрасомнічні розлади включають нічні пробудження, труд-

нощі засинання після них та почуття недостатньо глибокого сну.

Постсомнічні розлади позначаються ранніми просинаннями з

почуттям недостатності сну, млявості, поганого настрою. Іноді

в одного хворого можуть спостерігатися різні типи порушення

сну.

Причини інсомнії можуть бути різними. З психічних захворю-

вань до них призводять: депресивні та тривожні стани, неврози,

більшість психозів.

148

Гіперсомнії

Гіперсомнії можуть бути пароксизмальними (нападоподіб-

ними) й затяжними.

Нарколепсія характеризується нападами денних засинань, ка-

талептичними нападами, гіпногогічними і гіпнопомпічними га-

люцинаціями, каталепсією засинання й пробудження та порушен-

нями нічного сну. Денні засинання є провідним симптомом. У

хворого з’являється нездоланна потреба заснути за будь-яких

обставин 3–5 разів на день. Тривалість сну різна. Каталепсія про-

являється раптовою втратою сили м’язів і їх тонусу на фоні не-

зміненої свідомості. Хворий може впасти, або у нього підкошу-

ються ноги, схиляється голова, випадають з рук предмети. По-

рушення нічного сну проявляються частими просинаннями, стра-

хітливими сновидіннями. Перед засинанням або і перед пробу-

дженням хворі можуть переживати галюцинації, часто страхітливі.

При пробудженні хворий часто не може здійснити жодного руху

(каталепсія просинання, сонний параліч). Нарколепсія виникає

внаслідок порушення механізмів регулювання сну та його цикліч-

ності. Її етіологія не уточнена.

Пікквікський синдром виникає переважно у віці 40–50 років, ча-

стіше у чоловіків. Проявляється він денною сонливістю, засинан-

ням у будь-яких обставинах, ожирінням, розладами дихання під

час сну. Ожиріння, що є наслідком гіпоталамічної недостатності,

викликає утруднення дихання, особливо у положенні лежачи, на-

далі — розвиток легеневого серця. Іноді під час сну розвивається

дихання Чейна — Стокса з паузами (апное). Внаслідок цього нічний

сон у хворих недостатній, дефіцит нічного сну компенсується у ден-

ний час. Крім того, наявні порушення механізмів регулювання сну.

Гіперсомнії спостерігаються також при пароксизмальних ста-

нах (мігрені, епілепсії). Досить тривалі періоди сну (від кількох

годин до кількох тижнів або навіть місяців) визначаються як пе-

ріодичні сплячки, вони зустрічаються у хворих на органічні ура-

ження мозку (внаслідок енцефаліту, травми тощо) або мають пси-

хогенну природу (летаргічні стани).

Перманентні гіперсомнії спостерігаються досить рідко. Подо-

вження часу нічного сну може бути притаманне здоровим людям

як індивідуальна особливість, а також тимчасово наставати як

захисна реакція на стрес (особливо у дітей), при неврозах й пси-

хозах, при вживанні медикаментів (снодійних), а також у денний

час у зв’язку з недостатністю нічного сну.