Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

129

під час якого пацієнт здатний завдати собі серйозних ушкоджень.

Спостерігається при тяжких ендогенних депресіях.

Психогенний (істеричний) ступор виникає внаслідок пси-

хогенної травми — переживання катастрофи, страху, жаху, рап-

тової смерті близьких тощо. Найчастіше буває в істероїдних осо-

бистостей. Характеризується загальною загальмованістю, аж до

заціпеніння. Іноді супроводжується мутизмом, розслабленням

м’язів. Відомий під назвою «уявна смерть».

Для апатичного ступору притаманна байдужість до всього,

бездіяльність, дезорієнтування, повне безсилля, безсоння, анорек-

сія, зниження тонусу м’язів, неохайність. Виникає на фоні тяж-

кого фізичного виснаження, кахексії при затяжних симптоматич-

них психозах, енцефалопатіях. Його називають також адинаміч-

ним, аспонтанним, абулічним ступором.

Екзогенний ступор — гіпо- або акінезія, що спостерігається

при тяжких токсичних або інфекційних ураженнях головного

мозку.

Дослідження волі та сфери потягів потребує перш за все ре-

тельного збору анамнезу зі слів хворого, а також родичів і близь-

ких, що іноді дає набагато більше. Особливо пильно треба вив-

чати анамнез у випадку поєднання гіпобулії зі зниженим на-

строєм, що може супроводжуватися думками про самогубство.

Багато може дати безпосереднє спостереження за хворим (ви-

разність, точність та швидкість рухів, ступінь активності у

відділенні, ставлення до їжі тощо), докладне ознайомлення з його

скаргами. Необхідну інформацію про поведінку хворого також

можна отримати із записів чергового медперсоналу в спеціаль-

них медичних журналах.

Нарешті, слід особливо виділити так званий апатико-абуліч-

ний синдром, що складається з апатії та абулії і має велике зна-

чення в клініці шизофренії, інших тяжких психічних розладів.

130

ЛЕКЦІЯ 5

ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ

І САМОСВІДОМОСТІ.

ПРОВІДНІ ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ

СИНДРОМИ

СВІДОМІСТЬ

Свідомість є інтегративною психічною функцією, яка не тільки

включає у себе інші, простіші психічні стани і функції, але й без-

сумнівно має свої власні, специфічні атрибути. Дуже важливо

дати всебічне визначення свідомості таким чином, щоб воно не

було залежним від ідеологічних догматів або методологічних

підходів, але у такому разі важко уявити, яку практичну користь

одержували б від такого визначення лікарі-психіатри.

Намагаючись наблизитися до розуміння свідомості, можна

визначити її як здатність усвідомити, збагнути стан справ в ото-

чуючих обставинах, їх змінах, своєму стані та переживаннях. Інші

психічні функції часто мають властивості свідомих. Так, ми усві-

домлюємо те, що сприймаємо за допомогою наших органів чут-

тя, певну частину своїх думок, емоцій, спонук. Деякі переживання

залишаються поза межами свідомості (див. «Воно», «Я», «Над-Я»).

Деякі психіатри вважають, що визначення свідомості можли-

ве лише від протилежного, тобто про свідомість ми говоримо

остільки, оскільки існують стани непритомності, відсутності

свідомості. Про них йдеться, коли у людини немає жодних пере-

живань, думок, відчуттів, здатностей. Поле свідомості складаєть-

ся із пов’язаних між собою одночасних та змінюваних з часом

психічних процесів. У цьому полі існує своєрідний центр, де роз-

ташовуються ті психічні образи, яким віддається перевага на ос-

нові попереднього досвіду й особливостей конкретної ситуації, а

також — периферія свідомості, де переважають образи, які ма-

ють меншу інтенсивність, так звані «обертони» свідомості. Поріг

свідомості є межею, вище якої виникнення якогось образу в полі

131

свідомості усвідомлюється людиною, а його зниження означає

випадіння образу з поля свідомості. Це поширюється на внут-

рішній світ особистості (аутопсихічне орієнтування) і на оточу-

ючий людину позаособистісний простір (алопсихічне орієнтуван-

ня).

Слід згадати також ще один атрибут, без якого свідомість не-

можлива. Для відокремлення у собі або у навколишньому про-

сторі образів та переживань, яким віддається перевага, необхід-

ним є стан, який характеризується своєрідним почуттям напру-

ження і називається увагою. Завдяки увазі психічні образи пере-

міщуються від центру до периферії свідомості й у зворотному на-

прямку залежно від переважаючих мети та мотивів. Саме для

здійснення таких переходів необхідним є певне психічне зусилля,

тобто увага. Потік свідомості означає безперервний зв’язок між

психічними процесами, які знаходяться в даний момент у полі

свідомості або поза ним. Предмет свідомості складають ті об’єкти

зовнішнього світу та власні переживання, які знаходяться у полі

свідомості і на які спрямована увага людини. Якщо, скажімо, я

одержую задоволення від чудової картини, то уявлення і пере-

живання, що в мене виникають, є змістом свідомості, тоді як сама

картина є лише наданим мені предметом моєї свідомості. Якщо

тепер спробувати уявити собі ці атрибути свідомості у дії, то

слідом за Карлом Ясперсом можна порівняти свідомість зі сце-

ною, через яку проходять окремі психічні явища, то сильніше, то

слабше освітлені прожектором уваги. Несвідомі процеси (див.

«Воно») можна уявити як такі, що відбуваються за лаштунками

сцени. Ця метафора дозволяє не тільки глибше зрозуміти

діяльність нормальної свідомості, але й уявити ті зміни, які ви-

никають у разі її порушення.

Істотним є запитання про місце свідомості серед інших про-

явів психічного життя. Зигмунд Фрейд вважав, що свідомість

тісно пов’язана з особистістю. Він стверджував, що особистість

складається з трьох основних компонентів, які взаємодіють та

часто конфліктують між собою: «Воно», «Я» та «Над-Я». Ці ком-

поненти не пов’язані безпосередньо з анатомічними структура-

ми мозку, а являють собою основні принципи роботи психіки і

свідомості з формування особистості людини. Наша психіка,

особливо її несвідома частина, є постійним полем бою, на якому

нескінченно змагаються «Воно», «Я» та «Над-Я». Цей внутрішній

конфлікт набуває різних форм у різних людей, відображуючись

у їх свідомості та самосвідомості.

132

«Воно», «Я» та «Над-Я» займають різні рівні свідомості.

«Воно» є повністю несвідомим, його зміст звичайно недоступний

для людини. Вплив «Над-Я» поширюється на рівні як свідомо-

го, так і несвідомого, а також на рівень передсвідомого, де

містяться думки, спогади та інші переживання, які можуть подо-

лати поріг свідомості при певному вольовому зусиллі та зосере-

дженні уваги. Як і «Над-Я», «Я» може проникнути в усі три рівні

свідомості, хоча ступінь його проникнення у несвідоме не такий

значний, як у «Над-Я».

Розглянемо основні властивості «Воно», «Я» та «Над-Я».

«Воно» є частиною особистості, що являє собою несвідому

психічну енергію, яка проявляється в успадкованих нами біоло-

гічних потягах. Людина має два первинні потяги: потяг до

підтримки життєдіяльності, продовження роду та руйнівний і аг-

ресивний потяг, спрямований на себе або оточуючих. Фрейд на-

звав їх Еросом і Танатосом. «Воно» у структурі особистості є

найбільш простою частиною, але містить у собі джерело енергії

для усіх інших складових особистості. «Воно» функціонує у відпо-

відності з «принципом задоволення», який спрямований на не-

гайне задоволення будь-яких бажань, якої б форми вони не на-

бували. Найяскравішим прикладом може бути психічне життя

немовляти, для якого не існує нічого, крім його бажань, і немає

ніякого задоволення, крім отриманого від їх реалізації. Зрозумі-

ло, що «Воно» не рахується з правилами та цінностями суспільства,

однак може в певних ситуаціях підлягати контролю «Над-Я».

Якщо «Воно» є хаотичним, малоструктурованим та імпульсив-

ним, то «Над-Я», навпаки, найвищою мірою організоване. «Над-

Я» є носієм моральних цінностей людини і містить закони, нор-

ми та санкції того суспільства, в якому живе людина. «Воно» фор-

мується і функціонує відразу ж після появи людини на світ, «Над-

Я» розвивається пізніше як частина особистості, як протистав-

лення «Воно». Коли «Воно» вимагає: «зроби це негайно», «Над-

Я» заперечує: «не роби цього, це суперечить моралі». «Над-Я»

складається з двох частин: «совісті» та «Я-ідеалу». «Я-ідеал» —

це стандарти добропорядності, яких людина намагається досяг-

ти. У той час як «Воно» штовхає нас шукати втіх згідно з прин-

ципом задоволення, «Над-Я» спрямовує нас до «Я-ідеалу», спер-

шу уособленому в постатях матері та батька. Поступово моральні

норми і санкції, які раніше були зовнішніми, стають внутрішні-

ми для людини, частиною її свідомості. Її «Над-Я» протистав-

ляється сексуальним та агресивним потягам «Воно». Дитина, що

133

простягла руку за цукеркою перед обідом, але потім, відчувши про-

вину, відсмикнула її, без сумніву, перебуває під впливом «Над-Я».

«Я» є переважно пізнавальною структурою особистості, яка

займається обробкою інформації про себе та навколишній світ.

Отже, «Я» є посередником між людиною та зовнішнім середови-

щем і відповідає за нашу самосвідомість. «Я» керує особистістю

і приймає рішення щодо моральних санкцій, які мусять бути вжиті

під впливом «Над-Я». «Я» також враховує обмеження, накладені

зовнішньою реальністю, основний принцип його функціонуван-

ня — це принцип реальності, який полягає почасти у стримуванні

негайного задоволення вимог «Воно» й обранні поміркованих

шляхів реалізації цих вимог, але водночас і у пом’якшенні вимог

та заборон «Над-Я». Отже, будучи керуючою інстанцією особи-

стості, «Я», відповідно до метафори З. Фрейда, є полем бою, сце-

ною постійного конфлікту: бідне «Я» почуває себе оточеним з

трьох боків, поставленим перед трьома небезпеками і при силь-

ному натискові на нього реагує зростаючою тривогою. Отже,

«Я», спонукане «Воно», стримуване «Над-Я» і відкинуте реаль-

ністю («холодний душ реальності»), бореться за виконання своєї

важливої роботи по приведенню до гармонії всіх своїх сил і

впливів, які діють у ньому і на нього; тепер ми можемо зрозумі-

ти, чому так часто ми не можемо стримати вигук: «Життя — не

легка справа!» (З. Фрейд).

Стани порушеної або зміненої свідомості дуже різноманітні.

Вони виникають у фізіологічних умовах, наприклад, сон або сно-

подібні стани як проявлення ритмів, властивих для людини. У

психіатрії, зрозуміло, більше значення мають різні варіанти па-

тології, коли стан свідомості змінюється або порушується під

впливом токсичних, травматичних, психогенних або ендогенних

факторів. При порушенні свідомості змінюються її характерис-

тики. Насамперед втрачається безперервність та єдність свідо-

мості, тобто суцільного потоку психічних процесів більше не

існує. Навпаки, психічне життя розпорошується, окремі групи

переживань перебігають без взаємного зв’язку, настає немов «роз-

пад свідомості» (Карл Ясперс). Для психічної діагностики важ-

ливим є встановлення факту ясності або затьмарення (сплута-

ності) свідомості.

Карлом Ясперсом було описано критерії затьмарення свідо-

мості. Свідомість вважається затьмареною, якщо одночасно ви-

являються такі ознаки: 1) відчуження-зниження якості сприйнят-

тя, його неповнота, при чому оточуюча реальність сприймаєть-

134

ся нечітко, нереально, ніби здалеку, неясно і тьмяно в кожній сен-

сорній модальності, наприклад, зорові сприйняття стають неви-

разними, розпливчастими та туманними, слухові — приглуше-

ними, неясними тощо; 2) порушення безперервності, послідов-

ності та спадкоємності психічних процесів, при цьому основні

психічні функції, як-от мислення, воля, емоції втрачають дос-

татній ступінь послідовності та цілеспрямованості; 3) порушен-

ня орієнтування всередині свого «Я» і в оточуючій реальності —

аутопсихічна та алопсихічна дезорієнтація; 4) порушення пам’я-

ті, при якому головним чином порушується запам’ятовування

подій, які відбулися у період порушеної свідомості, зникає мож-

ливість їх відтворення, внаслідок чого виникає амнезія, виразність

якої (фрагментарна чи тотальна) залежить від глибини порушен-

ня свідомості.

Якщо у хворого водночас виявляються лише окремі з описа-

них критеріїв, то свідомість формально вважається ясною (не-

порушеною). Разом з тим, виявлення, наприклад, феноменів пси-

хічного відчуження дозволить встановити наявність порушення

відображення у свідомості людини суб’єктивних психічних про-

цесів і своєї особистості в цілому, тобто порушення самосвідо-

мості, яке проявляється у широкому спектрі психопатологічних

розладів типу деперсоналізації-дереалізації та явищ психічного

автоматизму. Отже, доцільно диференціювати патологію свідо-

мості та патологію самосвідомості.

Синдроми розладів свідомості

Розладами свідомості називають психічні порушення, при яких

одночасно існують всі 4 критерії Карла Ясперса. Недостатня по-

слідовність мислення може виникати і при деяких психічних за-

хворюваннях, наприклад, шизофренії, коли свідомість не затьма-

рена. Виражені розлади запам’ятовування спостерігаються при

синдромах порушення пам’яті, наприклад, при корсаківському

синдромі, але свідомість при цьому також не порушена.

Розрізняють такі варіанти розладів свідомості:

а) затьмарення свідомості;

б) сплутана свідомість;

в) пароксизмально-сутінкові порушення свідомості;

г) синкопальні стани;

д) розлади сну.

135

Затьмарення свідомості

Затьмарена свідомість характеризується зниженням активності

проявів свідомості, переважно її кількісними порушеннями, за-

лежно від глибини затьмарення можуть бути виділені такі синд-

роми.

Найбільш легкий ступінь затьмарення свідомості — обнубіля-

ція (від лат. nubilis — хмарка). Свідомість при цьому ніби за-

кривається хмаркою. Хворі реагують на питання, навколишні об-

ставини, виконують інструкції, але зорові сприйняття стають не-

чіткими, звуки здаються тихими, мислення робиться менш по-

слідовним. Легке порушення свідомості чергується зі станом яс-

ної свідомості. При обнубіляції хворі можуть говорити, відпові-

дати на запитання (після паузи), самі їх ставити. Їх поведінка має

правильний, упорядкований характер, хоча орієнтування в на-

вколишньому неповне. Хворі привертають до себе увагу тим, що

відчувають труднощі при виконанні завдань, наприклад, правою

рукою дістати ліве вухо.

Найчастіше обнубіляція буває під час гарячкових станів, інток-

сикації алкоголем або наркотиками, гострого періоду черепно-

мозкової травми, пухлинних процесів головного мозку. Крім

того, обнубіляція виникає на фоні початкових соматовегетатив-

них порушень при перших сеансах інсулінотерапії хворих на ши-

зофренію.

Слідом за обнубіляцією може виникати сомноленція. В цілому

вона характеризується підвищенням порогу сприйняття для

зовнішніх подразників. На просте запитання часто немає

відповіді або дається односкладова відповідь після довгої паузи,

часто не до ладу. Спостерігається млявість, загальмованість і бай-

дужість до того, що відбувається навколо. Порушується формаль-

на правильність мислення, утруднюється зосередження уваги. У

цілому ряді випадків виникає необхідність диференційованої

оцінки синдрому.

При сомноленції хворі дають словесні відповіді лише на дуже

прості запитання. Відсутнє алопсихічне орієнтування, у поведінці

з’являється неадекватність, хворі не розуміють звернених до них

складних фраз. Часто спостерігається сонливість, при цьому до

свідомості доходять лише різкі подразники. Полишені на себе,

хворі швидко засинають, якщо їх розбудити через деякий час,

вони можуть знов відповідати на запитання, але впадають в око

ознаки швидкого психічного виснаження.

136

При оглушенні, як правило, хворі взагалі не відповідають на

запитання, не можуть виконати прості дії (показати язик, дати

руку тощо).

При подальшому поглибленні оглушення затьмарення свідо-

мості досягає рівня сопору. При цьому стані хворі лежать із за-

плющеними очима і справляють враження сплячих. Реагують

тільки на сильні подразники (біль) елементарними руховими ак-

тами (розплющують очі). Можна викликати зіничні, корнеальні

та глоткові рефлекси. Сухожильні та періостальні рефлекси зни-

жені, можуть спостерігатися патологічні рефлекси. Іноді хворі

роблять безтямні рухи. Втрачається можливість фіксувати зором

показаний предмет і виконувати найпростіші вказівки. О. Є. Лич-

ко вважає, що при сопорі можна викликати такі реакції: 1) реак-

цію на голосне гукання по імені у вигляді мімічних, голосових та

вегетативних проявів; 2) природний умовний рефлекс кліпання

— рефлекторне заплющення очей при швидкому наближенні до

них предмета; 3) реакцію на слова, спрямовані до «болісного пун-

кту», пов’язаного, наприклад, з психотравмуючою ситуацією або

емоційно забарвленими маячними переживаннями. Ця реакція

також буде вегетативно-мімічною.

При комі на фоні втрати всіх видів орієнтування відсутні ре-

акції на будь-які зовнішні подразники і впливи. Виникають по-

рушення функцій внутрішніх органів, розлади ковтання, функції

тазових органів, аритмія дихання, колапс. У разі коми легкого

ступеня можливі реакції на сильне больове подразнення, слабка

зінична реакція. Починаючи з другої стадії коми, рефлекторні

реакції відсутні. Цей стан є перехідним між життям і смертю. У

4-й стадії відсутня самостійна діяльність життєво важливих

органів: дихання, серця. Підтримувати життєдіяльність можна

тільки штучно. Кома належить до термінальних станів. В її ос-

нові лежить тривала гіпоксія мозку. Довготривалий коматозний

стан залишає серйозні наслідки, можливий розвиток тяжких пси-

хоорганічних розладів аж до апалічного синдрому (Е. Кречмер),

при якому життєдіяльність відбувається на вегетативному рівні.

Коматозні стани мають складний прогноз.

Сплутана свідомість

Сплутана свідомість характеризується появою якісно нових

психопатологічних проявів продуктивного характеру (галюци-

націй, маячення та ін.) на фоні порушення орієнтування, зміни

якості сприйняття й порушення безперервності, послідовності та

137

спадкоємності психічних процесів. Отже, для сплутаності тієї чи

іншої форми характерним є зниження рівня свідомості (за винят-

ком фізіологічного сну), явища оглушення та розгортання на їх

основі складних психопатологічних феноменів.

Делірій

Найбільш поширеним варіантом сплутаності свідомості є

делірій. Він характеризується напливом яскравих, чуттєвих, пе-

реважно зорових галюцинацій з більш чи менш глибоким ало-

психічним дезорієнтуванням та збереженням орієнтування у своє-

му власному «Я». Делірій зустрічається при алкогольному пси-

хозі («білій гарячці»), отруєнні атропіном, гашишем, інфекційних

хворобах. При делірії глибина сплутаності звичайно коливаєть-

ся протягом доби. Ввечері дезорієнтування більш виражене, га-

люцинації посилюються. Делірій нерідко супроводжується сома-

товегетативними порушеннями: підвищенням температури тіла,

тахікардією, падінням або підвищенням артеріального тиску, ак-

роціанозом, тремором рук і всього тіла, блідістю шкірних по-

кривів. Алкогольний делірій має низку особливостей: виразність

соматовегетативних, серцево-судинних розладів, мікро- та зоо-

псія, галюцинації частіше забарвлені у темні кольори.

Клінічний приклад.

Хворий Р., 48 років, був доставлений до лікарні машиною швидкої

допомоги. Відомо, що він зловживав алкоголем більше 15 років, ос-

таннім часом у формі запійного пияцтва. Протягом двох тижнів вжи-

вав алкогольні напої у великій кількості, а перед госпіталізацією не пив

3 доби. Останню ніч не спав, при заплющених очах бачив «тьмяні» фігу-

ри людей, які зникали, коли він розплющував очі. Хворий відчував три-

вогу, а іноді сильний страх. Перед ранком у нього з’явилося сильне збу-

дження, він бігав по кімнаті, стверджував, що по стінах стікає вода, зби-

раючись на підлозі калюжами та заповнюючи кімнату. Прибирав з

підлоги взуття, «щоб не змокло». В лікарні збуджений, обличчя черво-

не, пітне. Постійно намагається підхопитися з ліжка. Не розуміє, де зна-

ходиться, вважає, що він «у гуртожитку», не пам’ятає, протягом якого

часу перебуває у лікарні. Струшує щось зі стільця, каже, що «там якась

гадина — змія», що по його ліжку повзають таргани. Тягнеться до сто-

ла медсестри, стверджуючи, що на ньому стоїть коробка з недопалка-

ми, а він хоче курити. Паспортні дані називає правильно.

При делірії внаслідок отруєння тетраетилсвинцем характерним

є відчуття стороннього тіла в роті. Атропіновий делірій часто

супроводжується фрагментарними зоровими галюцинаціями, не-

138

рідко забарвленими в жовтий колір і переважно не страхітливи-

ми. Для делірію при висипному тифі характерним є симптом

двійника. Епілептичний делірій характеризується маяченням пе-

реслідування, фізичного знищення, нерідкими бувають галюци-

наторні сцени релігійно-містичного змісту.

У своєму розвитку делірій проходить кілька стадій (Лібермей-

стер). Перший період характеризується балакучістю, посиленням

спогадів, гіперестезією, нестійким настроєм. Звичайними для цьо-

го періоду є яскраві, часто страхітливі сновидіння. На другому

етапі з’являються зорові ілюзії, парейдолії. Хворі, як і раніше,

балакучі та неспокійні, різко виражена гіперестезія, висловлюван-

ня часто недоладні, а відповіді неточні. Потім настає розгорну-

тий делірій з усією вищезгаданою характерною симптоматикою.

Іноді спостерігається тяжка форма — муситуючий делірій з по-

вною відчуженістю від навколишнього, дезорієнтованістю, не-

зв’язністю мови, некоординованими рухами рук. Муситуючий

делірій може виникати при дуже тяжких інфекціях або інтокси-

каціях. Різновидом делірію є професійний делірій (або делірій зайня-

тості), який характеризується більшою глибиною сплутаності свідо-

мості та своєрідною руховою продукцією, при якій рухи хворого

нагадують звичні для нього професійні або побутові заняття.

Аменція характеризується тяжкою сплутаністю свідомості, яка,

як правило, супроводжується тими чи іншими наслідками. Го-

ловними проявами аменції є порушення зв’язаності усіх психіч-

них процесів, їх крайня непослідовність. Мислення складається

з окремих уривків думок, уявлень, мова має незв’язний характер,

вчинки надзвичайно непослідовні: хворий то схоплюється, то

лягає, частим є не збудження, а неспокій у ліжку. Емоційний стан

характеризується незв’язністю, непослідовністю окремих емоцій-

них реакцій. Хворий то плаче, то сміється, то відчуває страх. Стан

збудження супроводжується наявністю токсикозу та ексикозу (за-

печені губи, неприємний запах з рота, зневоднення). При трива-

лому збудженні й значних проявах токсикозу може настати ле-

тальний кінець внаслідок вторинних соматичних порушень.

Аментивний синдром зустрічається в останні роки не часто, він

може спостерігатися при тяжких екзогенних, тривалих соматич-

них та інфекційних захворюваннях (тяжких), а також під час ен-

догенних психічних захворювань, наприклад, при гострих при-

ступах шизофренії у підлітків. В останньому випадку він харак-

теризується приєднанням кататонічних компонентів, структур-

них розладів мислення та наявністю незв’язних маячних ідей. Такі