Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

Продуктивные изменения в детском возрасте чаще проявляются в

недифференцированных страхах, синдроме двигательной

расторможенности, патологическом фантазировании.

К подростков наряду с продуктивной симптоматикой, характерной

для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде,

продуктивные расстройства проявляются сверхценной и бредовой

дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией

(чрезмерным и непродуктивным интересам к абстрактным проблемам),

другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией,

патологичностью пубертатного криза и психопатоподобными

расстройствами. Для мальчиков особенно характерен гибоидный вариант

психопатободобного поведения в виде грубости, жестокости, садистских

тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству,

употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам.

Одна из самых частых форм шизофрении у детей и подростков –

вялотекущая, когда на первый план выступают неглубокие негативные

расстройства и признаки нарушения психического или физического

развития. Отдельные психические функции могут формироваться

опережающими темпами. Например, абстрактное мышление, счетные,

музыкальные способности. Продуктивная симптоматика выражается в

«заумных» интересах, аутических фантазиях, страхах.

Очень часто детская шизофрения приобретает приступообразно-

прогредиентное течение. Исходы этой формы варьируют от слабоумия до

олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

Параноидная и рекуррентная шизофрении у детей встречаются

редко, протекают рудиментарно и атипично. В случае раннего дебюта эти

течения заболевания приводят к неглубоким изменниям личности с

чертами инфантилизма или олигофреноподобными нарушениями.

Шизофрения с началом в позднем возрасте.

Шизофрения развивается после 50 лет сравнительно редко. Среди

форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возникает

приступообразная шизофрения. В целом поздней шизофрении свойственна

стертость, атипичность симптоматики, ее возрастная окраска,

относительно благоприятное течение.

Параноидная шизофрения проявляется маломасштабным бредом

материального ущерба, ревности, отравления, ипохондрии. Вербальные

галлюцинации сочетаются с обонятельными и тактильными.

Для приступообразной шизофрении характерны затяжные

тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Реже возникают

атипичные мании.

В межприступных промежутках сохраняются аффективные

колебания, резидуальные бредовые нарушения.

151

Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к

глубокому психическому дефекту. Негативные изменения личности

перекрываются стойкими психическими изменениями сосудисто-

возрастного генеза.

152

V. 11 МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ.

Маниакально-депрессивный психоз – эндогенное заболевание,

которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными

расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным

восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений

личности, независимо от количества перенесенных приступов.

Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно

маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный

маниакальный психоз и монополярный депрессивный психоз).

До настоящего времени этиологические факторы возникновения

маниакально-депрессивного психоза неизвестны. Однако выявлено

несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся

наследственное предрасположение, биохимические и биологические

изменения в организме, возраст, пол (чаще болеют женщины) и

конституциональные особенности.

V. 11.1 Клинические проявления.

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование

аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков,

отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни.

Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином

«фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое

состояние. После окончания фазы полностью восстанавливается

психическое здоровье. Продолжительность фаз от нескольких дней до

нескольких лет (в среднем 2-6 месяцев).

Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность фаз.

У некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще

весной и осенью. У одних больных фазы возникают ежегодно, у других –

наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.

Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой

психических расстройств:

1.пониженным настроением;

2.замедлением мыслительных процессов;

3.двигательной заторможенностью.

Психические нарушения. Пониженное настроение, подавленность,

тоска являются наиболее характерными признаками депрессивной фазы.

Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной – от легких

степеней подавленности и безрадостности до переживания витальной

тоски, с безысходностью и отчаянием. Возникновению депрессивной фазы

иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в

области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных

у женщин.

153

В легких случаях эмоциональные нарушения проявляются в

подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к

сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием,

психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях нарастает

мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем.

Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния.

Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние,

получившее название «взрыв тоски». Оно проявляется во внезапном

взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, суицидальными

попытками.

Обычно наблюдаются суточные колебания в выраженности

депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в

утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается. Внешний вид

больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и

выражение глаз говорят о скорби и печали. Больные сидят в согбенной

позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми

коленями.

Замедление мыслительных и ассоциативных процессов выражается в

том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно,

тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же

мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание

сосредотачивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация

текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение

кажется непреодолимым. Прошлое, настоящее и будущее оценивается

мрачно. Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться

в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным

аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения,

самоуничижения. При легких депрессивных состояниях наблюдаются

навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения. В ряде

случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие

всякого чувства. У таких больных можно наблюдать и дереализацию, и

деперсонализацию. При этом больные говорят, что мир воспринимается не

так четко, как раньше, он утратил яркость красок, окружающее похоже на

декарации. При сомато-психической деперсонализации больные

недостаточно четко воспринимают свое тело: «Я как бы растворяюсь в

окружающем, не чувствую своих границ». У больных утрачивается

ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают

удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали

ночью.

Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких

степеней до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы

однообразны. Больные жалуются, что им трудно двигаться и говорить.

154

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не

имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание –

умереть. Стремление к самоубийству у таких больных наблюдается

постоянно: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли

возникают периодически, особенно в утренние часы. При этом появляются

тенденции обдумывания способа совершения самоубийства.

Вегетативные и соматические расстройства обусловлены

повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной

системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления,

сухость во рту, отсутствие аппетита, запоры, снижение массы тела.

Маниакальные состояния (фазы) характеризуются

противоположными депрессии симптомами:

1. 1.повышенным настроением;

2. 2.ускорением мыслительных процессов и возникновением

различных ассоциаций;

3. 3.психомоторным возбуждением.

Маниакальные состояния могут быть относительно легкие –

гипомании, средней выраженности – типичные маниакальные состояния и

тяжелые – мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно.

Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение,

появляется ощущение физического и психического благополучия.

Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические

процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью. Сон у таких

больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают и

включаются в привычную деятельность. Самооценка обычно повышена,

мимика живая. Неприятные события не оказывают влияния на настроение.

Аппетит чаще повышен, отмечаются колебания артериального

давления, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния настроение становится

неадекватным: необычно жизнерадостным, больных охватывает жажда

деятельности, однако из-за отвлекаемости внимания не могут довести дело

до конца. Ассоциации у таких больных возникают по поверхностным

признакам, темп мышления ускоряется.

При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и

способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные

начинают писать стихи, проявляют склонность к рисованию, однако с

ухудшением состояния их деятельность принимает беспорядочный

характер и теряет продуктивность.

Поведение больных становится расторможенным, усиливается

сексуальность, больные легко заводят знакомства. Женщины ярко и броско

одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои

внешние данные. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные

155

становятся фамильярными, громко смеются, шутят, утрачивают чувство

дистанции. При нарастании маниакального состояния больные становятся

возбужденными, говорят без умолку, дают советы, во все вмешиваются,

поют, танцуют. Мышление становится настолько ускоренным, что

больные не успевают высказать всю свою мысль, а выкрикивают только

отдельные фразы, или слова (скачка идей). Из повышенного самочувствия

и активности легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь

идет о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг. По

содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют действительности.

Так, один больной утверждал, что он играл главную роль в революции.

При маниакальном состоянии не бывает абсурдных бредовых идей.

Больные высказывают идеи, как бы шутя, легко могут от них отказаться.

Эти идеи обычно не оказывают влияние на поведение больных.

Смешанные состояния наблюдаются у 20% больных маниакально-

депрессивными психозами. Они могут возникать при переходе одной фазы

в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы,

характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние

сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным

торможением, депрессия – с ускорением интеллектуальной деятельности и

двигательной заторможенностью.

V. 11.2 Сравнительно-возрастные особенности течения

маниакально-депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз у детей. Очерченные клинически

эндогенные аффетивные фазы маниакально-депрессивного психоза

возникают в возрасте не ранее 12-14 лет, т.к. незрелость личностной

структуры не допускает аффективных заболеваний. Однако за последние

годы накоплены клинические наблюдения, свидетельствующие о

закономерностях формирования аффективных расстройств у детей. При

этом в клинических проявлениях аффективных фаз не содержится

типичных симптомов. У детей ведущими являются вегетативные и

соматические проявления, характеризующие аффективные расстройства. У

детей при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания,

сопровождающиеся вялостью и медлительностью. У детей часто

наблюдаются ночные страхи, нарушения засыпания, страхи темноты,

жалобы на неприятные ощущения в разных частях тела. У младших

школьников появляется собственно психический компонент: на фоне

вегетативно-соматических нарушений наблюдаются затруднения в

обучении, дети становятся менее общительными, молчаливыми,

появляется несвойственная раньше застенчивость, робость.

156

Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипичность, более

заметны, чем депрессивные, т.к. обычно появляются нарушения

поведения. Свойственные детям живость и веселость во время игр

усиливаются, они становятся расторможенными и неуправляемыми, не

соразмеряют свои возможности.

В подростковом периоде клинические проявления этого заболевания

мало отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки

заболевают в 3 раза чаще мальчиков. Заболевание начинается с

депрессивной фазы. При маниакальных состояниях наряду с

гиперактивностью, повышением самочувствия, отвлекаемостью

обнаруживаются психопатоподобные формы поведения. Именно эти

расстройства могут маскировать маниакльную фазу психоза.

Психопатоподобное поведение проявляется в нарушении школьной

дисциплины, алкоголизации, правонарушениях, агрессии.

Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте значительно

увеличивается частота депрессивных состояний, при этом отмечается

усложнение и удлинение депрессивных фаз. В инволюционном возрасте

наблюдается преобладание тревожно-ажитированных депрессий, когда

наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение. Такие депрессии

протекают тяжело и нередко требуют госпитализации больного.

Маниакальные состояния в пожилом возрасте встречаются реже.

Они протекают в виде гневливой мании с раздражительностью и

конфликтностью. Нередко больные благодушны, суетливы,

непродуктивны. Иногда преобладает дурашливость и гиперсексуальность.

Возникновение маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте

свидетельствует об ухудшении прогноза в связи с затяжным течением,

устойчивостью к терапии и неполным выходом из болезненного

состояния.

157

VI ПОНЯТИЕ О ПСИХОТЕРАПИИ

Способы лечения психических расстройств принято подразделять на

биологические и психотерапевтические. К биологическим методам

относят психофармакотерапию, шоковые методы лечения, лечение

лишением сна, фототерапия, лазерная терапия, иглорефлексотерапия и др.

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими

факторами – словом, невербальными условными раздражителями,

обстановкой, определенными занятиями. Особенно важна роль

психотерапии в лечении тех заболеваний, в развитии которых

психический фактор играет ведущую роль (неврозы и другие реактивные

состояния, психосоматические заболевания), когда болезнь сама по себе

является стрессирующим фактором (пред- и послеоперационный период)

или становится для больного тяжелой психической травмой

(инвалидизация).

Принято разделять понятие психотерапии в узко медицинском

смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре)

и в более широком, включающем в себя организацию труда и быта,

профилактику психотравмирующих факторов. В этом случае частью

психотерапии является социотерапия, которая использует социально-

психологические факторы: влияние непосредственно окружающей

социальной среды, различные формы социальной активности (клубы

бывших пациентов, центр помощи больным эпилепсией и т.д.) или

коллективной деятельности.

Психотерапия является специфическим методом лечения, т.к. при ее

применении лечебный эффект достигается той информацией или

эмоциональным зарядом, который она в себе несет. Психотерапия может

применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами

лечения. Психотерапия может осуществляться при непосредственном

контакте с пациентом или опосредованно с помощью звукозаписи,

телефона, телевидения, кино и т.д.

Следует различать методы и формы психотерапии. Под методом

понимается общий принцип лечения, вытекающий из патогенеза

заболевания. Так,например, понятие невроза как заблуждения ума,

ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии.

Представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в

бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни

метод катарсиса. Понимание невроза как появления вытесненного в

бессознательное инфантильно-сексуального влечения породило

психоанализ.

Все методы психотерапии делят на следующие основные группы:

- суггестивные методы в различных видах используют

внушение. Выделяют внушение в состоянии гипнотического сна и

158

внушение в состоянии бодрствования. Техникой гипнотического

внушения может пользоваться только врач, получивший

специальную подготовку по психотерапии. Слово

гипнотизирующего оказывает более сильное воздействие, т.к. во

время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в

сон каналу информации извне. Внушение в состоянии бодрствования

достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления

психотерапевта. Суггестивные методы отличаются тем, что у части

пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они

способны в некоторых случаях дать быстрый эффект, который,

однако, характеризуется нестойкостью. Когда истинная причина

расстройства не устранена, то рецидив неизбежен. К суггестивным

методам относится аутогенная тренировка. Этот метод использует

самовнушение, которое достигается путем специально

разработанных упражнений.

- «поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные

методы основываются на выработке условных рефлексов. Например,

вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус

алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и

рвотных средств. Или больного с навязчивыми опасениями

заставляют много раз мысленно представить ситуацию,

вызывающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно

угасает.

- рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию

больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении

пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их

устранения. При использовании этого метода возможен директивный

и недирективный подходы. Для директивного (активного убеждения)

подхода важны авторитет и престиж психотерапевта. Для

недирективного подхода, когда пациент и психотерапевт выступают

как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и

возможности их преодоления, важной становится способность врача

к эмпатии – умению вчувствоваться в переживания пациента,

проникнуться его заботами и тревогами. Разновидностью

рациональных методов является реконструктивная психотерапия,

которая направлена на то, чтобы на основе изучения личности

больного, особенностей его системы отношений выявить

психогенные механизмы психических расстройств, добиться

осознания больным причинно-следственных связей между

особенностями его личностных отношений и возникших нарушений.

Но дело не ограничивается тем, чтобы пациент понял суть

психогенеза своего расстройства. Главной задачей является

реконструкция системы личностных отношений, жизненных

159

установок, планов на будущее, стиля поведения, без чего

невозможно выздоровление.

- Психоаналитические методы основываются на учении Фрейда.

Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы

подсознательного вытесненные из сознания, подавленные

внутренние конфликты и психические травмы. Для этого был

предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций.

Сновидения рассматриваются как символические проявления

подавленных, скрытых желаний и страхов. Свободные ассоциации

(больному предлагается произносить вслух все, что приходит ему в

голову) дают возможность подсознательным комплексам прорваться

в виде неожиданных реплик и оговорок. Важное

психотерапевтическое значение придается переносу пациентом на

психотерапевта подавленных чувств – любви, ненависти,

раздражения и т.д., которые он испытывал в отношении

эмоционально значимых лиц. С другой стороны, сам психотерапевт

переносит на пациента чувства родителя, супруга и др. Современный

неофрейдизм существует в виде нескольких направлений. Все они

отличаются от классического фрейдизма тем, что в психике человека

большая роль отводится сознанию и меньшая – сексуальности.

Некоторые положения, разработанные психоаналитическим

направлением, получили довольно широкое признание. К ним

относится учение о видах механизмов психологической защиты.

Механизмы психологической защиты могут выступать в двоякой

роли. В одних случаях они лежат в основе невротических

расстройств – тогда они вскрываются в процессе психоанализа. В

других случаях, наоборот, подобные механизмы выполняют

действительно защитную роль и в процессе психотерапии

укрепляются.

- Другие психотерапевтические методы включают

музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной

музыки добиваются определенного эмоционального состояния),

библиотерапию (чтение специально подобранной художественной

литературы с целью изменить настроение или путем сходства

описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему

найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.),

игровую терапию у детей, арттерапию (художественное творчество,

в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать»

свои подавляемые переживания), трудовую терапию (отвлекает от

болезненных переживаний, позволяет занять время, обучает новым

профессиям, если того требует заболевание).

Способ применения того или иного метода психотерапии называется

формой психотерапевтического лечения. Исходя из того, с кем работает

160