Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью,

астенодисфорическим оттенком настроения.

V 4.1 Психические нарушения при сердечно-сосудистых

заболеваниях.

Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать страх смерти,

усиливающийся при нарастании болей. Характерны тревога, тоска,

беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления

гиперестезии, когда больные не переносят любых внешних воздействий,

их раздражает даже шепот, прикосновение белья, свет.

Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть

неподвижны и молчаливы или, напротив, возбуждены и беспокойны.

Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога могут

встречаться в остром периоде миокарда и при отсутствии болевого

синдрома, а иногда – быть его предвестником. При ухудшении тоскливо-

тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что опасно из-за

неадекватного поведения таких больных.

В остром периоде инфаркта миокарда могут возникать состояния

помраченного сознания в виде оглушения различной степени

выраженности. Для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда

развился на фоне гипертонической болезни и церебросклероза, характерны

делириозные и сумеречные расстройства сознания.

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая

симптоматика. При этом в остром периоде преобладает соматогенная

астения, с течением времени начинает преобладать симптоматика,

связанная с влиянием психогенного фактора (реакция личности на

тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни). В таком случае

невротические психогенные реакции переплетаются с воздействием

собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические

синдромы носят смешанный характер, то приближаясь к

неврозоподобным, то к чисто невротическим. Невротические реакции при

инфаркте миокарда зависят от преморбидных особенностей и

подразделяются на:

- кардиофобические. При подобных реакциях у больных

преобладает страх перед повторным инфарктом и возможной

смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым

попыткам расширения режима двигательной активности. На высоте

страха у таких больных возникает потливость, сердцебиение,

чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.

101

- тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве

безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко двигательном

беспокойстве.

- депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются

постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной

переоценкой его тяжести, обилием соматических жалоб, в основе

которых могут быть сенестопатии.

- истерические.

- Анозогнозические реакции опасны пренебрежением больного

к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием

медицинских рекомендаций.

Стенокардия. Поведение больных может быть различным в

зависимости от формы стенокардии. Во время приступа чаще всего

возникает испуг, достигающий иногда выраженного страха, двигательное

беспокойство со стремлением встать и ходить, либо, наоборот,

неподвижность, опасение сделать хоть какое-то движение. Во

внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона

настроения, эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность,

нарушения сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко

сопровождается устрашающими, тягостными сновидениями. Также

характерно легкое возникновение астенических реакций,

немотивированных состояний боязливости и тревоги. Возможны

истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом,

стремлением привлечь к себе внимание окружающих, склонность к

демонстративности. Нередки фобические состояния, преимущественно в

виде кардиофобий с постоянным ожиданием очередного приступа и страха

перед ним.

V 4.2 Психические нарушения при заболеваниях почек.

Почечная недостаточность. При состояниях компенсации и

субкомпенсации хронической почечной недостаточности наиболее

характерен астенический синдром, который является ранним признаком

заболевания. Особенность астении состоит в сочетании выраженной

гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна.

Характерно появление дисфорического оттенка настроения, а также

выраженность вегетативных расстройств. Характерны периодически

возникающие расстройства схемы тела. Эти расстройства наряду с

возникновением сумеречных помрачений сознания или отчетливыми

приступами дисфории свидетельтсвуют о нарастании психоорганического

синдрома. Повышение интоксикации характеризуется нарушениями сна с

сонливостью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными, часто

одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением

102

гипногогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных

делириозных, делириозно-онейроидных, делириозно-аментивных

состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсации. В

позднем периоде уремии почти постоянным становится состояние

оглушения.

V 4.3 Психические нарушения при заболеваниях печени.

Цирроз печени. Симптомы астении могут быть первыми

проявлениями болезни. Характерны нарушения сна с сонливостью днем и

бессонницей ночью. При чем приступы сонливости, напоминающие

приступы нарколепсии, нередко являются первыми симптомами

развивающегося психоорганического синдрома. Характер выраженности

астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания.

Типичны для больных циррозом печени выраженная физическая слабость,

вялость и разбитость с раннего утра. С утяжелением общего состояния

усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии,

потливости, гиперемии кожи. Нарастание психоорганического синдрома

сопровождается характерологическими сдвигами и периодически

наступающими состояниями помрачения сознания (по типу состояний,

напоминающих амбулаторный автоматизм). При утяжелении основного

заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы.

Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях,

как чрезмерная обидчивость, подозрительность, пунктуальность,

ворчливость, требование к себе особого внимания, склонность к

конфликтам.

Психические нарушения у таких больных почти никогда не

достигают психотического уровня. Особым психотравмирующим

фактором у них являются страхи, иногда очень выраженные перед

реальной угрозой желудочно-кишечного кровотечения и явлений

портальной гипертензии.

V 4.4 Психические нарушения при эндокринных заболеваниях.

Независимо от того, какая железа внутренней секреции поражена,

эндокринные расстройства часто сопровождаются общей симптоматикой в

виде неспецифического эндокринного синдрома и астении.

Диффузный токсический зоб. Для этого заболевания характерны

аффективные расстройства, в первую очередь в виде эмоциональной

лабильности. Больные слезливы, склонны к немотивированным

колебаниям настроения, у них легко возникают реакции раздражения,

вплоть до выраженной гневливости. Больные диффузным токсическим

зобом обычно суетливы, не могут длительно концентрировать внимание,

непоседливы, обидчивы, жалуются на быструю утомляемость,

гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света,

103

прикосновений. Во многих случаях на первый план выступает пониженное

настроение, иногда достигающее выраженной депрессии. Реже отмечается

состояние апатии, вялости. Депрессии обычно сопровождаются тревогой,

ипохондрическми жалобами.

Помимо разнообразной астенической симптоматики и аффективных

нарушений, могут встречаться и психотические расстройства в виде

острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюцинозов,

преимущественно зрительных. Весьма типичны расстройства сна в виде

трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. При

затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-

мнестические расстройства.

Гипотиреоз. При врожденном гипотиреозе, называемом

кретинизмом, и при развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте

может возникать олигофрения. Задержка психического развития может

быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого

слабоумия (идиотия или тяжелая имбецильность).

Для гипотиреоза характерны вялость, сонливость, гиподинамия,

быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может

также наблюдаться неврозоподобная симптоматика, выражающаяся в

раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной

лабильности. При нарастании тяжести заболевания отмечается

прогрессирующее снижение памяти, полное безразличие к окружающему.

Нередко возникают психотические состояния в виде синдромов

помраченного сознания (сновидных и делириозных), выраженных

депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Возможны

эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют

коматозные состояния (микседематозная кома), нередко приводящие к

летальному исходу.

Сахарный диабет. Диабет возникает при абсолютной и

относительной недостаточности инсулина. При раннем возникновении

заболевания может отмечаться замедление психического развития.

Диабет у взрослых сопровождается астенической симптоматикой в

виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности,

нарушений сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Нередко

отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и

угнетенностью. Возможны психопатоподобные расстройства.

Психические нарушения наиболее выражены при длительном

течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемическими

коматозными состояниями в анамнезе. Повторные комы способствуют

развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастанием

интеллектуально-мнестических расстройств и эпилептиформными

проявлениями.

104

По мере утяжеления заболевания и нарастания органического

психосиндрома чисто астеническая симптоматика трансформируется в

астенодистимическую, астенопатическую и астенодинамическую.

Собственно психотические состояния встречаются нечасто. Острые

психозы выражаются в виде делириозных, делириозноаментивных и

аментивных состояний.

Первичный гипогонадизм. Заболевание развивается вследствие

поражения половых желез или кастрации. Характерна астеническая

симптоматика: повышенная утомляемость, отвлекаемость, неусидчивость.

Часто возникают приступы головокружения, потливости, сердцебиения,

обмороки. Психопатология выражается в эгоцентризме, склонности к

аффективным взрывам, приступам дисфории, эпилептоидности,

злопамятности или в преобладании астенических, а иногда и истерических

черт.

Осознание болезни, особенно своей евнухоидной внешности,

наступает у таких больных к пубертатонму возрасту и приводит к

развитию депрессивной симптоматики, приобретая характер сверхценной

дисморфомании, сопровождающейся идеями отношения. Снижения

интеллекта при первичном гипогонадизме обычно не отмечается.

V 4.5 Сравнительно-возрастные особенности психических

нарушений при соматических заболеваниях

Психические нарушения у подростков с соматическими

заболеваниями в целом такие же, как и у взрослых. У детей значительно

чаще наблюдается астения с отвлекаемостью, неусидчивостью,

повышенной утомляемостью, плаксивостью. При раннем появлении

заболевания возможна задержка психического развития вплоть до

выраженной олигофрении. Отмечается также задержка физического

развития. Длительно протекающие соматические заболевания,

начинающиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой формирование

патологической личности. Это обуславливает не только само заболевание,

но и повышенное внимание к больному ребенку со стороны окружающих,

гиперопека. Патологическому развитию нередко способствуют и

сопровождающие некоторые заболевания дефекты внешности. Возможны

эпилептиформные припадки, зрительные галлюцинации, преимущественно

в виде гипнагогических. Бредовых идей у детей практически не бывает.

105

V 5 ПСИХОПАТИЯ И АКЦЕНТУАЦИЯ ХАРАКТЕРА.

Психопатии (расстройства личности), наряду с неврозами, являются

основными клинико-нозологическими формами пограничной психиатрии.

Под психопатиями понимают стойкую непрогредиентную патологию

личности в целом, в результате ее неправильного, искаженного

формирования, которая проявляется в эмоционально-волевой сфере и

поведении и приводит к нарушению социальной адаптации.

Иногда психопатию упрощенно определяют как аномалию

характера. Очень образна характеристика психопатий, данная

К.Шнайдером: психопатические личности – это такие ненормальные

личности, от ненормальности которых страдают они сами или

окружающие.

Психопатия – не болезнь, а патологическое состояние. Ее основой не

бывают активные, прогрессирующие болезненные проявления, например

шизофрения. Психопатия – продукт аномального развития, созревания

личности, обусловленного влиянием неблагоприятных

конституционально-биологических и экзогенных факторов.

Термин психопатия известен с середины 19-го века. В России его

впервые использовал В.М.Бехтерев. Большой вклад в развитие учения о

психопатиях внесли отечественные психиатры П.Б.Ганушкин,

О.В.Кербиков. Ганушкиным сформулированы кардинальные признаки

психопатий, которые позволяют отграничивать психопатии от крайних

вариантов характерологической нормы (акцентуаций характера).

1. Тотальность психопатических качеств. У психопатов

патологические черты характера определяют весть психический

облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в

какой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, установок,

влечений и способы поведения. Психопатические качества

проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе.

Последнее положение не безоговорочно. Бывают, так называемые,

домашние психопаты. В семье такая личность может вести себя как

тиран, командует близкими, устраивает скандалы по пустякам,

держит их в постоянном страхе и напряжении. На службе это

спокойный, выдержанный, неконфликтный, исполнительный

работник. Возможна обратная ситуация. В трудовом коллективе

человек ведет себя как возбудимый психопат, дома – он

уравновешенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в

подчинении у жены.

2. Относительная стабильность, малообратимость

психопатических качеств. Впервые проявляясь в детстве,

106

пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические

свойства сохраняются много лет, нередко всю оставшуюся жизнь.

Вместе с тем их выраженность, качественные особенности могут

претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов

психопатической личности. Таким образом, психопатия является

стойким, но не застывшим, неизменным патологическим

состоянием.

3. Патологические свойства личности у психопатов настолько

выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Это

важнейший признак психопатий. Нарушение социальной адаптации

проявляется по-разному, в зависимости от клинического варианта и

глубины психопатии. Одного психопата микросоциальное

окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивости,

грубости. У другого возникают проблемы на работе и дома из-за

неуверенности, неспособности принять ясное и быстрое решение,

постоянных сомнений.

Существенна такая особенность психопатов, как некритичность к

своим патохарактерологическим особенностям и поведению. Присущие с

детства или юности, многолетние патологические свойства личности

воспринимаются психопатами как их неотъемлемые, неболезненные

психологические особенности. Иногда психопаты признают себя

трудными людьми, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а

окружающих.

Психопатические свойства, создавая проблемы во

взаимоотношениях с окружающими, иногда способствуют служебным

достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности

у части психопатов бывают весьма высокими. Среди творческих,

одаренных личностей психопаты – не редкость. Такие психопатические

черты как одержимость, фанатизм, гиперактивность, завышенная

самооценка или повышенное чувство ответственности, утрированная

педантичность и ряд других свойств порой облегчают путь к

профессиональному успеху.

Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы

психопатий:

1. Конституциональные (ядерные) психопатии, обусловленные

генетическим фактором. Предполагается, что психопатические

качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные

механизмы наследования не установлены. Для конституциональных

психопатий характерны раннее проявление патохарактерологических

свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными

влияниями; а также особая глубина и стабильность психопатических

черт.

107

2. Органические психопатии являются результатом

патологического формирования личности, обусловленного ранней

церебрально-органической недостаточностью, которая связана с

внутриутробными, перинатальными и постнатальными

нейроинфекциями, нейроинтоксикациями и черепно-мозговыми

травмами.

3. Нажитые (краевые) психопатии обусловлены длительными

неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и

отрочестве. Имеют значение неполная семья, конфликты между

родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников.

Однако особенно велика роль неправильного воспитания. Нажитые

психопатиии отличаются постепенным формированием, меньшей

глубиной и стойкостью проявлений.

Очень часто психопатии формируются под влиянием сочетания

разных биологических и ситуационных вредностей, т.е. под воздействием

сочетанных этиопатогенетических факторов.

V. 5.1 Клинические варианты и проявления психопатий.

1. Астеническая психопатия. Для нее характерна склонность

перекладывать ответственность за себя на других и целиком

подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая

собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных,

некомпетентных и невыносливых. Им присущ страх быть

покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом

отношении. Они не переносят одиночества, чувствуют себя

опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с тем, от

кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.

Настроение у таких людей неустойчивое, с преобладанием

пессимистических реакций, слезливости. Плохо переносят

умственное и физическое напряжение, яркий свет, шум, другие

раздражители. Боятся и избегают дополнительных нагрузок. Часто

без достаточных оснований чувствуют себя усталыми и

бессильными. Легко ранимы, чувствительны к обидам. В сложных

ситуациях занимают пассивно-оборонительное положение. По мало

значительным поводам ситуационного и биологического характера

легко возникает клинически оформленный астенический, астено-

депрессивный симптомокомплекс, ипохондрические нарушения.

Астенические свойства личности часто сочетаются с астеническим

типом телосложения, вегетативной лабильностью. Поэтому

астенические психопаты склонны к гипотонии, вегетативным

дисфункциям, респираторным инфекциям.

2. Психопатия тревожно-мнительного типа (сенситивная). Эта

психопатия распознается по чувству внутреннего напряжения и

108

тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности;

неуверенности в себе; постоянным попыткам понравиться и быть

принятым другими; повышенной чувствительности к критике; по

склонности отказываться вступать во взаимоотношения с

окружающими, пока не появится уверенность, что не будут

подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных

привязанностей; тенденции преувеличивать опасность и риск

каждодневных ситуаций, что, однако, не достигает устойчивых

фобий; по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать

себя в безопасности. Большая впечатлительность и чувство

собственной неполноценности составляют две главные черты этого

вида психопатии. Такие люди в себе видят множество недостатков и

страшатся быть осмеяными и подвергнутыми осуждению.

Замкнутость у них чисто внешняя. С теми, к кому привыкли и кому

доверяют, весьма общительны. Для таких людей невыносимой

становится обстановка, в которой они оказываются предметом

недоброжелательного внимания окружающих, когда на их

репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым

обвинениям. Подобные люди склонны к депрессивным реакциям, во

время которых тайком могут подготавливать самоубийство или

оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки,

ведущие к тяжелым последствиям.

3. Психастеническая (ананкастическая) психопатия. Этот вид

психопатии характеризуется нерешительностью, постоянными

сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении

возможно опасного и неприятного для себя хода событий;

стремлением всегда достигнуть наивысших результатов;

потребностью повторно перепроверить сделанное; крайней

озабоченность в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой

широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью,

скрупулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать

удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с

ограниченной способностью выразить теплые чувства; ригидностью

и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись

установленному такими людьми порядку; появлением

нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не

достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью

планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных

деталях. Для данного вида психопатии характерны навязчивые

мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные

«приметы» и «запреты» появляются почти постоянно (например, для

ответственных случаев надевать одну и ту же одежду, ходить только

по одному маршруту и т.д.). Педантизм, желание все заранее

109

предусмотреть и запланировать в мельчайших деталях, мелочное

соблюдение правил служат гиперкомпенсацией при постоянном

опасении за будущее – свое и своих близких. Утрированными могут

оказаться и другие компенсаторные механизмы: нерешительность

при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью,

застенчивость – неожиданной и ненужной безапелляционностью.

Данный тип психопатии обычно проявляется со школьных лет, но

усиливается, когда начинают жить самостоятельно и появляется

необходимость отвечать за себя и за других.

4. Шизоидная психопатия. Характеризуется следующими

чертами личности: неспособностью переживать наслаждение;

эмоциональной холодностью и неспособностью выразить теплые

или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и

порицание; малым интересом к сексуальному общению;

склонностью к фантазированию про себя и к погружению во

внутренний мир; недостатком тесных, доверительных контактов с

другими людьми; затруднением в понимании и усвоении

общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными

поступками. Наиболее яркой чертой характера является замкнутость

и необщительность (с детства предпочитали играть одни). Часто

живут своими необычными интересами и увлечениями, в области

которых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-

либо узкой отрасли, глубокий интерес к философии и религиозным

вопросам, необычные коллекции и т.д.) Увлечения и фантазии

заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других.

Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивыми

или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциональная

сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние

переживания могут быть сильными и глубокими. Такие люди трудно

устанавливают неформальные эмоциональные контакты. Недостаток

интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения,

переживания. Отмечается склонность к нонконформизму – не любят

поступать «как все». Тяжело переносят ситуации, где надо быстро

устанавливать неформальные контакты, а также вторжение

посторонних в свой внутренний мир.

5. Неустойчивая психопатия. Распознается по следующим

признакам: пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии

(способности к сопереживанию); безответственность и

игнорирование социальных норм, правил, обязанностей;

неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими

людьми; низкая толерантность к фрустрации (невозможности

получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая

жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из

110