Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

собой и окружающими. У больных достаточно постоянны

вегетативные расстройства: колебания артериального давления,

тахикардия, головокружение, головная боль, потливость. Часто

возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят

транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон

– бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при

изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические

расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется

невыносливость к дополнительным нагрузкам, характеризующая

нестойкость компенсации. Характерной является торпидность и

ригидность нервных процессов. После сравнительно легких

черепно-мозговых травм больные утрачивают способность быстро

переключаться с одного вида деятельности на другой.

Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к

декомпенсации состояния и нарастанию церебрастенической

симптоматики. Выделяют два варианта травматической

церебрастении: с преобладанием раздражительности или

истощаемости и адинамичности. У больных последним вариантом

преобладают вялость, медлительность, снижение интересов,

жалобы на плохую память, быструю утомляемость.

Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объективные

исследование не выявляют четких нарушений запоминания. На

фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются

различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии,

истерические реакции, вегетативные и соматические истерические

расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика,

вегетативные пароксизмальные приступы. У детей при

травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли,

которые возникают внезапно или при определенных условиях (в

душном помещении, при беге, шуме), головокружения и

вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно

астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная

расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость,

вегетативно-сосудистые расстройства выражаются в усилении

вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии,

потливости.

2. энцефалопатия сопровождается аффективными расстройствами,

характеризующимися усилением и недифференцированностью

эмоциональных реакций, которые включаются в клиническую

картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально-

мнестические расстройства не выражены, а основными

проявлениями являются психопатободобные формы поведения и

отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются

истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетания.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с

психопатизацией и с апатией. У больных с апатическим вариантом

энцефалопатии выражены астенические расстройства с

преобладанием утомляемости. Такие больные вялые,

бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на

нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной

деятельности. Травматическая энцефалопатия с

психопатоподобными расстройствами характеризуется

преобладанием эмоциональной возбудимости. Эмоциональные

реакции таких больных непосредственны в ответ на ситуацию и

неадекватны по силе и выраженности (они бывают с истерической

и взрывчатой направленностью). Расстройства памяти и интеллекта

обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктивная

деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффективной

насыщенности переживаний часто не могут принять правильное

решение и «соскальзывают» на аффективную логику. Напряжение

в интеллектуальной деятельности вызывает недовольство собой и

реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания

из-за невозможности сосредоточиться, затруднено и

воспроизведение нужных в данный момент сведений. У больных

обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к

застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. На

высоте аффективной реакции могут возникать истерические

припадки. У детей и подростков травматическая энцефалопатия

представлена тремя основными видами: апатико-адинамическая,

гипердинамическая и с синдромом нарушения влечений. При

апатико-адинамическом синдроме у детей наблюдается вялость,

апатия, медлительность, снижение активности, ограничение

контактов с окружающими, истощаемость, отсутствие интереса. Со

школьной программой такие больные не справляются, но

дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не

вызывают нареканий у педагогов. При гипердинамическом

синдроме преобладает двигательная расторможенность,

суетливость, повышение настроения с оттенком эйфории. Дети

находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят,

вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут

же их бросают. Их веселое настроение характеризуется

неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны,

внушаемы, дурашливы. Наряду с этими расстройствами у таких

детей наблюдается снижение критики, затруднения в усвоении

нового материала. Дальнейшее развитие таких расстройств

приводит к более дифференцированному психопатоподобному

поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают

учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим,

терроризируют учителей. В связи с тем, что такие больные не

предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение

длительное время не оценивается как болезненное и к ним не

предъявляются дисциплинарные требования. В ряде случаев

психопатоподобное поведение развивается после черепно-мозговой

травмы минуя стадии гипо- и гипердинамических расстройств. На

первый план выступают нарушения влечений: грубость,

жестокость, наклонность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное

настроение. Интеллектуальная продуктивность снижена,

утрачивается интерес к чтению, к школе, к любой познавательной

деятельности, требующей интеллектуального напряжения.

Характерна резко повышенная аффективность. В некоторых

случаях наряду с типичными энцефалопатическими

расстройствами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

возникают циклотимоподобные расстройства. Они

характеризуются понижением настроения, обидчивостью,

слезливостью, ипохондрической настроенностью, иногда

достигающей сверхценных идей со стремлением получить именно

то лечение, которое они считают необходимым. Нередко в этих

случаях аффективные расстройства приводят к злоупотреблению

алкоголем. Прогноз расстройств при энцефалопатии у детей

гораздо хуже, чем при церебрастении. Но, учитывая положительное

влияние возрастного фактора и широкие компенсаторные

возможности ЦНС, можно надеяться на достаточно хорошую

компенсацию у большинства детей и подростков при активных

лечебно-педагогических и реабилитационных мероприятих.

3. эпилептиформные пароксизмальные расстройства могут

возникать в различные сроки после перенесенной черепно-

мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен

полиморфизм пароксизмальных расстройств: встречаются

генерализованные джексоновские (начинается на одной половине

тела клоническими или тоническими судорогами, сознание

утрачивается, когда судороги переходят на другую половину тела)

и малые припадки (мгновенное застывание, выключение сознания,

слюнотечение, бледность, закатывание глазных яблок,

запрокидывание головы – чаще встречается у детей младшего

возраста). Относительно часто наблюдаются безссудорожные

пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии

(мгновенное падение мышечного тонуса, больной оседает,

сознание обычно не выключается, воспоминания сохраняются), так

называемые эпилептические сны, психосенсорные расcтройства

(метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных

наблюдаются вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой,

страхом, гиперестезией. Сумеречные помрачения сознания

возникают после судорожных припадков и свидетельствуют о

неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные

состояния, не связанные с судорожным припадком, часто

обусловлены дополнительными экзогенными факторами и, прежде

всего, алкогольной интоксикацией.

4. аффективно-бредовые психозы протекают в виде монополярных

маний или депрессий, при чем чаще наблюдаются маниакальные

состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично

чередование эйфории с гневливостью, дурашливым поведением.

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы

психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости,

наблюдаются тревога, ипохондрические переживания.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную

группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные

психозы, деление это условно, так как имеются различные

переходные состояния. Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно

возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической

энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют

психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде

случаев психозу предшествует сумеречное состояние сознания.

Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный,

простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение

сменяется заторможенностью, аффективные переживания

обусловлены бредом и галлюцинациями. Паранойяльные психозы

развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после

черепно-мозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем

возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с

сутяжными тенденциями. Течение паранойяльного психоза

сочетается с изменениями личности, ригидностью и аффективной

насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных

отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут

усложняться идеями ущерба, преследования, отравления. Развитие

психоза принимает хроническое течение и сопровождается

формированием психоорганического синдрома.

5. травматическое слабоумие наблюдается у 3-5% перенесших

черепно-мозговую травму, в случае преобладания поражений

лобной, лобно-базальных и базально-височных областей. У

некоторых больных травматическое слабоумие возникает после

травматического психоза или является исходом травматической

болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными

травмами, или результатом развивающегося атеросклероза. При

травматическом слабоумии преобладают расстройства памяти и

интеллекта, наблюдается снижение интересов, вялость,

слабодушие. У некоторых больных появляется назойливость,

эйфория, расторможенность влечений, переоценка своих

возможностей, грубая некритичность. В 1929 году Martland описал

энцефалопатию боксеров. После неоднократных травм у боксеров

наступает состояние, напоминающее легкое опьянение, появляется

замедленность и неловкость движений, нарушается равновесие,

снижаются интеллектуальные возможности. В ряде случаев в

отдаленном периоде развивается паркинсонизм или

эпилептиформные припадки.

6. психические нарушения при черепно-мозговой травме в позднем

возрасте обычно сопровождаются потерей сознания. В остром

периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства,

головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и

рвота встречаются относительно редко. В связи с

неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются

внутричерепные кровоизлияния, которые могут развиваться спустя

некоторое время и сопровождаться клинической картиной,

напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными

припадками. В отдаленном периоде более постоянны стойкие

астеничесикие расстройства, вялость, адинамия, различные

психопатологические симптомы. Клиническая картина обычно

характеризуется усилением сосудистой патологии.

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах

неоднозначен. Д.Е.Мелехов в 1947 году сформулировал признаки,

свидетельствующие о благополучном исходе:

1. полное стихание основного активного травматического

процесса и его осложнений и отсутствие выраженных

общемозговых нарушений;

2. локальность поражения, изолированные явления выпадения,

единственный синдром или нерезко выраженные изменения

психики;

3. сравнительная сохранность интеллекта и социально-

трудовых установок личности;

4. молодой возраст больного;

5. отсутствие тяжелых сопутствующих соматических и

нервных заболеваний, а также выраженных черт психопатии до

травмы;

6. своевременное привлечение к труду в соответствии с

интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения болезни следует

считать следующие:

1. продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у

некоторых больных органического слабоумия;

2. выраженные стойкие или нарастающие изменения личности

по органическому типу;

3. длительные или впервые возникающие через многие месяцы

или годы после черепно-мозговой травмы психозы с

галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и

депрессивными синдромами;

4. учащающиеся или впервые возникающие через несколько

лет эпилептиформные проявления;

5. усиливающаяся астенизация больного со снижением

работоспособности.

6. присоединившийся алкоголизм.

V 2 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ

НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ.

Психические расстройства при острых инфекциях

центральной нервной системы наблюдаются как в остром периоде

заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее

стойких последствий.

Клинические варианты нейроинфекции разнообразны, они

зависят от следующих факторов:

- нозологической природы инфекции,

- места действия патологических факторов (менингиты, энцефалиты,

менингоэнцефалиты),

- способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы),

- характера патологического процесса (менингиты – гнойные,

серозные; энцефалиты – альтеративные, пролиферативные).

Энцефалиты. К энцефалитам относятся воспалительные

заболевания головного мозга различной природы. Различают первичные

энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой,

комариный, лошадиный, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные

энцефалиты, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции.

Энцефалиты подразделяют на:

- энцефалиты с преимущественным поражением белого

вещества головного мозга,

- энцефалиты с преимущественным поражением серого

вещества головного мозга,

- энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое

вещество головного мозга.

Картина психических расстройств при энцефалитах складывается

из :острых психозов с помрачением сознания, протекающих с

аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными

проявлениями, а также психоорганического и корсаковского синдромов.

2 Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит

Экономо) относится к вирусным инфекциям. Различают острую и

хроническую стадию эпидемического энцефалита. Встречаются

случаи, когда острая стадия заболевания протекает бессимптомно, а

заболевание проявляется только симптомами хронической стадии.

В основе острой стадии лежит сосудисто-воспалительный и

инфильтративный процесс в сером веществе головного мозга. Острая

стадия характеризуется внезапным появлением или развивается после

непродолжительных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой.

Для этого периода характерным является нарушение сна, при чем чаще

наблюдается сонливость, поэтому эпидемический энцефалит иначе

называется сонным или летаргическим. В значительной части случаев

сонливость преобладает с самого начала, но чаще следует за

делириозными или гиперкинетическими расстройствами. В некоторых

случаях, наоборот, имеет место стойкая бессонница. Острая стадия

болезни продолжается от 3 - 5 недель до нескольких месяцев и может

сопровождаться психотическими расстройствами, выраженными в

делириозной, аментивно-делириозной и маниакальной формах.

При делириозной форме нарушение сознания может предшествовать

неврологическим нарушениям. К неврологическим расстройствам этой

стадии относятся парезы глазодвигательного нерва, диплопия, птоз. К

особенностям делирия относятся галлюцинации то грезеподобного, то

устрашающего характера, то элементарные (молнии, свет). Развиваются

также слуховые галлюцинации (музыка, звон), реже – вербальные и

тактильные (жжение) обманы.

Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко развивается

профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей.

Характерно, что делириозная форма часто наблюдается на фоне

выраженных других токсических проявлений (повышенная температура

тела, гиперкинезы, вегетативные симптомы). В некоторых случаях

делириозная форма приобретает злокачественный характер с проявлением

синдрома «острого бреда». Возбуждение при этом выражено максимально,

речь становится бессвязной, спутанной, больные погибают в состоянии

наступающей мозговой комы.

Аментивно-делириозная форма вначале характеризуется появлением

картины делирия, которая через несколько дней сменяется аментивным

синдромом. Эта форма длится 3-4 недели и заканчивается исчезновением

психопатических симптомов с последующей продолжительной астений.

Реже у больных развивается онейроидное состояние.

Маниакальная форма характеризуется появлением признаков

маниакального синдрома.

Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпидемий около

трети больных умирают на этом этапе болезни. Возможно и полное

выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как через несколько

месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии.

Между острой и хронической стадиями наблюдаются резидуальные

расстройства.

Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями

в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. Наиболее

характерными для хронической стадии являются различные проявления

паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, которая выражается в

своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и

несколько подогнутыми коленями. Особенно характерно появление

постоянного дрожания особенно рук. Все движения замедленны. При

попытке двигаться больной может упасть. В этой стадии все более

выраженными становятся изменения личности, которые описаны в

литературе под названием «бредофрения». Этим термином обозначают

синдром, включающий в разных сочетаниях значительную слабость

побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и

безучастность. Паркинсоническая акинезия может прерываться

кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и

пароксизмальные расстройства (судороги взора, насильственные приступы

крика, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными

переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-

параноидальных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского-

Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит вызывается нейротропным

фильтующимя вирусом, который переносится иксодовыми клещами и

комариный (летне-осенний) энцефалит вызывается также нейротропным

фильтрующимся вирусом, который переносится комарами. Оба эти

энцефалита, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и

хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от

таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии

наблюдаются синдромы помрачения сознания. В хронической стадии для

клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром

кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства

(психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи,

напоминающие «хореическую падучую» Бехтерева).

Бешенство – наиболее тяжелый энцефалит, также относящийся к

первичным. Это заболевание всегда протекает с психическими

расстройствами. Клиническая картина бешенства типична, в ней

различают три стадии:

1. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве

общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии

повышена чувствительность к разным раздражителям, главным

образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

2. Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и

головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация.

Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти,

уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь. Даже

представления о воде вызывает у больного судорожные спазмы

гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся

двигательным возбуждение. В этой стадии у больных часто

наблюдаются делириозные и аментивные состояния. У них нередко

встречаются судороги, расстройства речи, повышено

слюноотделение, тремор.

3. В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и

параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи. Нарастает

состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает

при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у детей

более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более

короткая.

Лейкоэнцефалит (описан Шильдером в 1912 г) – диффузный

периаксиальный склероз. Болезнь начинается постепенно с астенической

симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия),

моторной неловкости. В дальнейшем пропадают навыки

самообслуживания, опрятности, нарастает деменция. В отдаленном этапе

появляются гиперкинезы, децеребрационная ригидность, развивается

кахексия.

Вторичные энцефалиты, протекающие на фоне общих инфекций,

протекают примерно по тем же законам, что и первичные. Но каждая из

инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического

периода. Что касается психических расстройств при вторичных

энцефалитов, то они мало чем отличаются от таковых при первичных

энцефалитах.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще

встречается лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых

оболочек. Менингит чаще встречается у детей раннего возраста.

Возбудителями менингита могут быть различные бактерии, вирусы и

простейшие.

В продромальном периоде менингита отмечается астеническая

симптоматика. На высоте болезни наблюдаются состояния помрачения

сознания. Психические нарушения при менингите могут быть разными в

зависимости от того, о каком менингите идет речь – о гнойном или

серозном.

Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом

гнойном менингите в остром периоде преобладает оглушение с эпизодами

делириозного и аментивного помрачения сознания. В наиболее тяжелых

случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее

четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при

туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может

чередоваться с делириозно-онейроидными эпизодами, образными

фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми

галлюцинациями, деперсонализационно-дереализационными

расстройствами, ложным узнаванием близких.

После комплексного лечения сохраняются астенизация,

эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания

настроения. Реже имеют место психомоторная расторможенность,

бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при

формальной сохранности интеллекта, реже интеллектуальный дефект,