Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к

близким, отсутствие чувства стыда).

У некоторых больных через несколько лет в пубертатном периоде

появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды.

Обращает на себя внимание приступообразное течение психозов.

Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко

сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными

расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.

При стихании острого периода менингита могут развиваться

переходные синдромы, длящиеся от 1 недели до 3 месяцев.

V 2.1 Особенности течения мозговых психозов у детей.

У детей при грубом воздействии инфекционной патологии нередко

развивается состояние оглушенности, затем сопор и кома. К особенностям

детского возраста относятся частые пределириозные состояния:

раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная

чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания,

запоминания, гипнагогические иллюзии и галлюцинации.

Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5

лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаще

возникают судорожные состояния и гиперкинезы. Продуктивная

симптоматика в этой возрастной группе редка и проявляется в

двигательном возбуждении, заторможенности, рудиментальных

делириозных состояниях, иллюзиях.

У детей в постинфекционных состояниях наряду с астенизацией

могут возникнуть страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные

формы поведения, снижение памяти на текущие события. У детей

преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может

произойти задержка физического и психического развития. Астенические

расстройства являются почвой для формирования невротических реакций.

При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются

психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное

беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное

поведение, неспособность к систематической умственной деятельности

при отсутствии деменции. Перенесенный в детстве энцефалит влечет за

собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью,

адинамическими расстройствами, иногда повышене влечения к пище,

гиперсексуальность. Наступает задержка умственного развития, хотя

выраженной деменции не бывает. Подобные расстройства бывают и при

других энцефалитах.

При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость,

адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного

беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.

V 3 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ

СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Наиболее распространенными сосудистыми заболеваниями,

вызывающими разнообразные нервно-психические нарушения, являются:

атеросклероз, гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь.

Психические нарушения сосудистого происхождения весьма

неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения. Обычно

выделяют следующие группы расстройств:

1. нарушения непсихотического уровня в виде астенической,

неврозоподобной, дисфорической и другой симптоматики. Эти

расстройства обычно являются начальными проявлениями

сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей

интенсивностью или протекают волнообразно.

2. сосудистые психозы, имеющие клиническую картину

различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных,

галлюцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и

смешанных расстройств. Возникают остро, подостро, длительность

их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее

длительной и затяжной характер течения).

3. сосудистая деменция. Характер и выраженность

психических расстройств обычно связаны со стадией основного

сосудистого заболевания, однако иногда такой зависимости не

отмечается: длительно протекающее сосудистое заболевание может

не сопровождаться заметными психическими расстройствами либо

проявляться незначительной неврозоподобной или

психопатоподобной симптоматикой.

V. 3. 1 Психические нарушения при атеросклерозе мозговых

артерий.

Атеросклероз – самостоятельное общее заболевание с хроническим

течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его

появление и в довольно молодом возрасте. Заболевание характеризуется

атеросклеротическим поражением сосудов. В случае преимущественного

поражения церебральных сосудов (церебральный атеросклероз)

заболевание сопровождается рядом неврологических изменений и при

неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию и

даже смерти.

Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в

зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения

и т.д. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной

симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости,

снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся

рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают.

Характерной особенностью начального церебросклероза является также

усиление, как бы своеобразное шаржирование, прежних черт личности:

люди ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными,

беспечные – еще более легкомысленными, экономные – очень скупыми,

склонные к беспокойству – выражено тревожными, недоброжелательные –

откровенно злобными и т. д. Иными словами, то, что К.Шнейдер образно

назвал «карикатурным искажением личности».

По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются

нарушения памяти и снижение работоспособности. Больные забывают, что

им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с

большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие

события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена, даты

(нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных,

обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к

записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до типичного

синдрома Корсакова.

По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных:

оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляется чрезмерная

обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многословие. Такие

больные с большим трудом выделяют главное, переключаются с одной

темы на другую.

Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является

возникновение выраженной эмоциональной лабильности – так

называемого слабодушия. Больные становятся слезливыми, легко

умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут

при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и

наоборот.

Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно

усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым

незначительным поводам.

Больные делаются все более трудными в общении с окружающими,

у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется

чрезмерная обидчивость.

Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная

несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так

называемой атеросклеротической деменции.

Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии,

возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия,

нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а

порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория.

Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с

бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно

несколько часов, реже – дней. Могут возникать и длительные

галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных

с церебральным атеросклерозом отмечаются хронические бредовые

состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования,

ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного

характера (бред изобретательства, любовный бред и т.д.). Нередко бред,

возникающий у больных атеросклерозом, носит паранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза является

инсульт, в результате чего происходит внезапное глубокое помрачение

сознания, чаще всего кома. Могут быть помрачения сознания в виде

сопора или оглушения. Если ишемия или некроз захватили жизненно

важные центры головного мозга, быстро наступает летальный исход. В

иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся

чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и

лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде

постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с

дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное

возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные

состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные

неврологические нарушения (параличи, парезы, афазия и т.д.), но часто и

выраженные психические нарушения в виде так называемого

апоплексического слабоумия.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им

предшествуют продромальные явления (прединсультные состояния).

Предвестники выражаются в виде головокружения, приливов к голове,

шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезий

на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы,

расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиения. Прединсультные

состояния не всегда заканчиваются инсультом. Инсульты могут возникать

как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами:

состояниями психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и

алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами и т.д.

Больной 65 лет, в прошлом преподаватель географии. Отец больного страдал

атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет.

Больной, кроме детских инфекций и простудных заболеваний, ничем в прошлом не

болел. Артериальное давление всегда было в пределах нормы. Алкоголем не

злоупотреблял, но с юности много курил. По характеру был спокойным,

трудолюбивым, несколько педантичным. Помимо преподавательской работы, много

времени уделял написанию книг научно-популярного характера, работал до позднего

вечера, не отдыхал. Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только

преподаванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во второй

половине дня: «Становился как выжатый лимон». Стал плохо спать, с утра испытывал

головные боли, «голова как свинцом налита». Затем стал быстро уставать и от

школьных уроков, проводил их вяло, иногда вдруг забывал какое-то географическое

название и, чтобы ученики не заметили, «пытался как-то выкрутиться»: шутил над

собой или переводил разговор на другую тему. Стало все труднее запоминать новый

материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и становился

все более педантичным. Появилась несвойственная ему раньше раздражительность, с

трудом переносил разговоры учеников на уроках, однажды внезапно «дико» накричал

на ученика, устыдился своего поступка, со слезами на глазах стал просить прощения.

Дома также возникали внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал, но

быстро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его. Оставил работу,

был переведен на инвалидность. Прежде внимательный и заботливый к окружающим,

стал более черствым, эгоистичным, обидчивым. По многу раз говорил об одном и том

же, сердился, расстраивался, когда его не слушали. Отмечал все большие расстройства

памяти на текущие события, путал дни недели и даты. Прошлое помнил довольно

хорошо. Затем, выходя из дома, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие

подъезды. Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал. Был

доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра был направлен в

психиатрическую клинику. В клинике больной долго не мог запомнить имени лечащего

врача, а запомнив, называл им всех женщин из числа персонала. Не помнил текущих

дат, ближайших событий, но часто вспоминал давнее, уверял, что это было только что.

В частности сообщал, что вчера был в издательстве , где выходит его очередная книга,

на прошлой неделе ходил со своими учениками в поход, сегодня проверял

экзаменационные билеты. Настроение неустойчивое: приветливость и благодушие

внезапно сменяются вспышками гнева и плачем, особенно при воспоминании о каких-

то старых, даже несуществующих обидах. В тоже время следует прежним морально-

этическим правилам: при приближении к нему любой женщины – служащей больницы

встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии.

Артериальное давление постоянно в пределах нормы.

Диагноз: Церебральный атеросклероз; дисмнестическое слабоумие;

корсаковский синдром.

V.3.2 Психические нарушения при гипертонической болезни.

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической

болезни характерны церебральные расстройства. Выражаются они в

различных типах нарушений мозгового кровообращения, начиная от

легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением –

инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни

количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового

кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от

поражений сердца.

Помимо неврологических нарушений, связанных с тем или иным

типом расстройства мозгового кровообращения (парезы, параличи,

изменения чувствительности, афазии и т.д.), для гипертонической болезни

характерны и разнообразные психические нарушения – так называемые

гипертонические психозы. Психопатологические явления, возникающие

вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых

формах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь

между характером психических нарушений и стадией гипертонической

болезни. Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I

(начальной) стадии заболевания, а развитие слабоумия наблюдается

преимущественно в III (конечной) стадии. Наиболее часто

гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических

нарушений (Авербух Е.С.):

1. неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику;

2. тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы;

3. состояния помрачения сознания;

4. состояния слабоумия.

Помимо выделенных четырех групп психических нарушений

встречаются и другие, менее частые расстройства: псевдопаралитический

статус, напоминающий картину прогрессивного паралича,

псевдотуморозный синдром, симулирующий клинику опухоли головного

мозга, маниакальное состояние и др. Отмечаются и смешанные

клинические картины.

Больные гипертонической болезнью часто предъявляют жалобы на

раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную

утомляемость, вялость, снижение работоспособности, становятся

рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень

обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром, у

других раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают и разного

рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и

сомнения, навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии,

испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося

транспорта, большой толпы и т.д.

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще

всего возникают вследствие заострения прежних характерологических

черт, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях атеросклероза.

Больные становятся все более трудными в общении, у них легко

возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко

плачут.

Довольно типичной картиной для больных гипертонической

болезнью является снижение настроения. В одних случая при этом

преобладает тоскливо-подавленное состояние, в других – тревожность и

беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер,

возникает внезапно, иногда ночью. Бредовые идеи нередко связаны с

депрессивным состоянием. Наиболее часто встречается ипохондрический

бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать идеи

ревности и самообвинения, реже – бред иного характера.

Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом

оглушенности в различных его степенях, могут возникать сумеречные

состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные

состояния. Свойственные больным с гипертонической болезнью

нарушения памяти могут быть выражены в различной степени, начиная от

легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстройствами.

Может развиваться органический психосиндром . Иногда встречается

типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь

может приводить с выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть

как в связи с инсультами, так и без них.

V. 3.3 Психические нарушения при гипотонической болезни.

У больных гипотонической болезнью могут возникать

гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой

слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда обморочные состояния.

Больные часто жалуются на головные боли, головокружения,

появляющиеся обычно при переходе из горизонтального состояния в

вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У

некоторых больных помимо астенической симптоматики, возникают и

депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные. В ряде случаев

больные становятся тревожными и мнительными, высказывают много

ипохондрических жалоб. Иногда возникают навязчивые страхи – фобии.

V 4 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ

СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Соматические заболевания, состоящие в поражении отдельных

внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем,

нередко вызывают различные психические расстройства. Эти расстройства

чаще всего называют «соматически обусловленными психозами».

Условием для появления соматически обусловленных психозов

К.Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков:

1. 1.присутствие выраженной клиники соматического

заболевания;

2. 2.присутствие значительной связи во времени между

соматическими и психическими нарушениями;

3. 3.определенный параллелизм в течении психических и

соматических расстройств;

4. 4.возможное, но не обязательное появление органической

симптоматики.

Единого взгляда на достоверность этих признаков в настоящее время

нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера

основного заболевания, степени его тяжести, периода течения,

эффективности терапевтических воздействий, а также от таких

индивидуальных особенностей больного, как наследственность,

конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол,

реактивность организма, наличие предшествующих вредностей.

Болезненные проявления при соматогенных психозах делят на две

основные группы:

- психические нарушения, обусловленные соматическим

фактором, которые относятся к большому разделу экзогенно-

органических психических расстройств;

- психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с

ограничением жизнедеятельности человека, но и

возможными весьма опасными последствиями).

Клинические проявления.

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными

синдромами. В тоже время есть круг патологических состояний, особенно

характерных в настоящее время для соматогенных психических

расстройств. К ним относятся следующие расстройства:

1. астенические. Астения – самое типичное явление при

соматогениях. Нередко бывает стержневым синдромом, может

явиться дебютом или завершением психотического состояния.

Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но

типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с

самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление

восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность,

повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость.

Больные не переносят даже незначительного эмоционального

напряжения, быстро устают, огорчаются даже из-за пустяка.

Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости

резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света,

запахов, прикосновений. Часты разнообразные нарушения сна.

Астения часто сочетается с депрессией, тревогой, навязчивыми

страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина

астенического расстройства обычно связана с тяжестью

основного заболевания.

2. неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с

соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего,

обычно при почти полном отсутствии или малой роли

психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных

расстройств, в отличие от невротических, являются их

рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с

вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального

характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и

стойкими.

3. аффективные расстройства. Для соматогенных психических

нарушений характерны дистимические расстройства, в первую

очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях

сложного переплетения соматогенных, психогенных и

личностных факторов в происхождении депрессивной

симптоматики удельный вес каждого из них колеблется в

зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В

целом же роль психогенных и личностных факторов в

формировании депрессивной симптоматики (при

прогрессировании основного заболевания) вначале

увеличивается, а затем при утяжелении соматического состояния

и соответственно углублении астении, существенно уменьшается.

При прогрессировании соматического заболевания, длительном

течении болезни, постепенном формировании хронической

энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает

характер депрессии дисфорической, с ворчливостью,

недовольством окружающими, придирчивостью,

требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего

этапа тревога непостоянна, а возникает в периоды обострения

заболевания, особенно с реальной угрозой развития опасных

последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического

заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на

фоне дистрофических явлений астенический синдром включает в

себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии. В период

значительного ухудшения соматического состояния возникают

приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых

могут совершаться суицидальные попытки.

4. психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются

в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности,

угрюмости, неприязненном, настороженном или даже

враждебном отношении к окружающим, истериформных

реакциях с возможной склонностью к агравации своего

состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания,

элементами установочного поведения. Возможно развитие

психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности,

мнительности, затруднении при принятии какого-либо решения.

5. бредовые состояния. У больных с хроническими

соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно

возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного,

тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред

отношения, осуждения, материального ущерба, реже

нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом

не стойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных

сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются

вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание

повлекло за собой уродующее изменение внешности, то может

сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея

физического недостатка, идеи отношения, депрессивное

состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.

6. состояния помрачения сознания. Наиболее часто отмечаются

эпизоды оглушения, возникающие на астеническо-адинамическом

фоне. Степень оглушения при этом может носить колеблющийся

характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде

обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут

переходить в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто

носят эпизодический характер, нередко сочетаются с оглушением

или онейрическими (сновидными) состояниями. Для тяжелых

соматических заболеваний характерны такие варианты делирия,

как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом

в кому., а также группа так называемого тихого делирия. Тихий

делирий чаще наблюдается при хронических заболеваниях

печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и может

протекать почти незаметно для окружающих. Больные обычно

мало подвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к

окружающему, нередко производят впечатление дремлющих,

иногда что-то бормочут. Иногда эти онейроидоподобные

состояния могут чередоваться с состояниями возбуждения, чаще

всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-

галлюцинаторные переживания при таком обострении

характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью.

Возможны деперсонализационные переживания, расстройства

сенсорного синтеза. Главной особенностью синдромов

помраченного сознания при соматических заболеваниях является

их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому,

наличие смешанных состояний, возникновение на астеническом

фоне.

7. органический психосиндром при соматических заболеваниях

встречается нечасто, возникает обычно при длительных

заболеваниях с тяжелым течением (хроническая почечная

недостаточность, длительно существующий цирроз печени с

явлениями портальной гипертензии). При соматических

заболеваниях чаще встречается астенический вариант

психоорганического синдрома с нарастающей психической

100