Адо А.Д. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

бляшке, чем создаются предпосылки для возникновения участка интимы,

склонного к надрыву. Целостность бляшек нарушается на границе с не-

пораженным участком эндотелия.

Возникновение надрыва провоцирует повышение внутрисосудисто-

го

давления

или

тонуса

артерии,

учащение

ритма

сердца. Изменение ак-

тивности некоторых физиологических показателей (циркадные ритмы)

также может способствовать надрыву бляшек. Так, в ранние утренние часы

повышаются систолическое артериальное давление и число сердечных

сокращений, содержание кортизола, тканевого активатора плазминоге-

на, адреналина, а также увеличивается вязкость крови.

Содержимое бляшки отличается высокой тромбогенной

активнос-

тью, что способствует образованию интрамурального, пристеночного или

перекрывающего просвет сосуда тромба. Активированные тромбоциты,

тромбоксан А и серотонин способны привести к формированию спазма

сосуда. Спонтанный лизис тромба и исчезновение спазма в течение

20 мин с последующим восстановлением кровотока предупреждает раз-

витие необратимых изменений в миокарде. Более длительное сохране-

ние ишемии вызывает гибель клеток, что можно обнаружить прижизнен-

но или после смерти гистохимическими, электронно-микроскопическими,

биохимическими и другими методами исследования. Наиболее ранние

признаки гибели миоцитов устанавливают с помощью электронной мик-

роскопии (разрывы сарколеммы, аморфные по плотности митохондрии),

а спустя 1—3 ч гибель клеток констатируют с помощью гистохимических

методов. Признаки некроза, которые определяют гистологически, выяв-

ляют не ранее 18—20 ч от начала ишемии.

Маркерами

некроза

миокарда

являются некоторые электрокар-

диографические изменения, например образование патологического зуб-

ца О, сочетающегося вначале с подъемом сегмента ЭТ, а затем с его сни-

жением и образованием отрицательного зубца Т. Возможно преходящее

повышение содержания в крови некоторых ферментов — тропонина, МВ-

фракции креатининфосфокиназы, общей креатининфосфокиназы и др.

Изменения сегмента БТи зубца Т могут быть вызваны преходящей ише-

мией или инфарктом миокарда без появления зубца О. Нарушение со-

кратимости миокарда в зоне поражения происходит в 4 фазы:

• диссинхронность в сокращении рядом расположенных сегментов;

• гипокинезия — уменьшение степени укорочения миофибрил;

• акинезия — отсутствие сокращения миофибрил;

• дискинезия — парадоксальное движение или систолическое выпя-

чивание пораженного участка миокарда.

Параллельно в других сегментах с ненарушенным кровоснабжени-

ем усиливается сократимость (гиперкинез), что имеет компенсаторный

характер, в основе которого находится механизм Франка—Старлинга.

Активация симпатико-адреналовой системы, которая возникает в ответ

на нарушение внутрисердечной гемодинамики, также способствует уси-

лению сократимости миокарда.

408

При большом объеме поражения насосная функция левого

желудочка снижается: уменьшаются сердечный выброс,

ударный объем, увеличивается конечно-диастолический

объем.

Появление парадоксального выпячивания в зоне поражения вызы-

вает дальнейшее снижение ударного объема. Некротизированные слои

миокарда смещаются по отношению друг к другу, стенка этой зоны ис-

тончается и удлиняется, левый желудочек дилатируется. Напряжение

стенки желудочка по закону Лапласа возрастает, что в свою очередь вы-

зывает расширение полости желудочка. В связи с замещением погибшей

ткани фиброзной нарастает ригидность в зоне поражения, что на корот-

кий срок может привести к улучшению функции миокарда вследствие ис-

чезновения парадоксального движения стенки. Эти изменения считают

начальной стадией ремоделирования левого желудочка. Тяжесть нару-

шения внутрисердечной и общей гемодинамики определяется в значи-

тельной мере объемом поражения миокарда.

При объеме поражения в пределах 8 % от общей массы миокарда

левого желудочка страдает только диастолическая функция. Если сокра-

тительная функция изменяется на участке, составляющем более 15 %, то

снижается общая фракция выброса и могут увеличиться конечно-диас-

толический объем и давление. Застой крови в малом круге кровообра-

щения и резкое падение артериального давления регистрируют при боль-

шом объеме поражения (25 и 40 % соответственно).

Нарушение диастолической функции миокарда возникает из-за

увеличения его ригидности и уменьшения растяжимости, что проявляет-

ся исходно

увеличением

конечно-диастолического

давления.

Однако ко-

нечно-диастолическое давление может уменьшаться при значительном

нарушении систолической

функции

миокарда

желудочков

и нарастании

его диастолического объема.

Резкое падение ударного объема левого желудочка приводит к

снижению внутриаортального давления, уменьшению перфузионного

давления в коронарных артериях и усилению ишемии миокарда, что мо-

жет

служить

началом

образования порочного

круга.

Уменьшение сердеч-

ного выброса вызывает компенсаторное увеличение преднагрузки, что в

некоторых случаях обеспечивает восстановление объема сердечного

выброса. Однако при этом происходят дилатация полости левого желу-

дочка и снижение фракции выброса, увеличение напряжения его стенки.

Дилатация полости левого желудочка по закону Лапласа способствует

увеличению постнагрузки. В итоге потребность миокарда в кислороде

возрастает, что в свою очередь усиливает его ишемию.

При небольшом объеме некроза компенсаторные механизмы под-

держивают на достаточном уровне насосную функцию левого желудочка

и стабильные показатели гемодинамики. Если из сокращения выклю-

чается большая зона миокарда, возникает тяжелое нарушение гемоди-

намики.

409

Ре моделирование желудочка характеризуется в конечном итоге

изменением его размера, формы и топщины стенок, а также вовлечени-

ем пораженных и здоровых сегментов миокарда. При этом наиболее важ-

ными процессами являются дилатация полости левого желудочка и ги-

пертрофия здоровых участков миокарда.

Ремоделирование начинается вскоре после возникновения

инфаркта миокарда и продолжается в течение многих ме-

сяцев.

В некоторых случаях возможно расширение зоны инфаркта, что яв-

ляется результатом следующих процессов:

• соскальзывания мышечных пучков по отношению друг к другу;

• постепенной гибели остававшихся в живых миоцитов в зоне пора-

жения;

• разрыва здоровых миоцитов из-за дилатации полости.

Чаще эти процессы начинают развиваться спустя 3—5 дней с мо-

мента возникновения инфаркта миокарда.

После перенесенного инфаркта миокарда создается повышенная

нагрузка на сохранившиеся участки миокарда, что вызывает их компен-

саторную гипертрофию. В результате постепенно улучшаются показате-

ли гемодинамики.

17.4. Артериальная гипертензия

Уровень артериального давления (АД) в популяции имеет нормаль-

ное (гауссовское) распределение и сегодня невозможно четко провести

границу между нормой и патологией. Длительные наблюдения над обсле-

дованным населением показали, что при любом уровне АД имеется риск

возникновения летального исхода от сердечно-сосудистого заболевания

Однако этот риск возрастает параллельно повышению уровня АД. В свя-

зи с этим условно принято считать, что артериальная гипертензия (АГ) —

это уровень АД выше 140/80 мм рт.ст., при котором риск летального ис-

хода увеличивается вдвое.

Контроль уровня АД осуществляют нейрогуморальные факторы,

баро- и хеморецепторы путем ауторегуляции при участии определенных

вазомоторных центров, расположенных в продолговатом мозге. Передача

нервных импульсов с помощью норадреналина и адреналина достигается

в результате стимуляции а- и Р-адренергических рецепторов. Стимуля-

ция о^-рецепторов вызывает вазоконстрикцию, а р^рецепторов — вазо-

дилатацию. Передача адренергических импульсов на сердце осуществ-

ляется через (^-рецепторы. В регуляции тонуса сосудов принимают

участие также и многие другие гормоны, обладающие свойствами вазо-

прессоров или вазодилататоров.

Вазопрессорную функцию выполняют:

• ренин—ангиотензин—альдостероновая система;

• вазопрессин;

410

катехоламины;

эндотелии.

Вазодилатирующую функцию обеспечивают:

натрийуретические пептиды,

кинин-калликреиновая система,

медуллолипин,

простагландины (РС1

, простациклин);

эндотелиальный вазодилатирующий фактор (N0)

Уровень АД, определяемый по механизму саморегуляции, зависит

от величины сердечного выбросай периферического сопротивления (схе-

ма17 л

Схема

17 1 Патогенез гипертонической болезни

КА — катехоламины, НУГ — натрийуретический гормон СВ — сердечный выброс,

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, ОЦК — объем циркулирую-

щей крови

Артериальную гипертензию обычно сопровождают увеличение сер-

дечного выброса и повышение периферической сосудистой резистент-

ности.

Увеличение сердечного выброса объясняют влиянием несколь-

ких механизмов:

• увеличением частоты сердечных сокращений,

• увеличением сократительной способности миокарда;

• нарушением регуляции почками объема внеклеточной жидкости в

связи с расстройством транспорта натрия или усилением минера-

локортикоидной активности

411

Увеличение первичной сосудистой резистентности связывают

с дефектом симпатической регуляции (нарушение реакции а- или Р-ад-

ренергических рецепторов), расстройством гуморальных влияний (выс-

вобождение простагландинов, кининов, ангиотензина), а также наруше-

нием тонуса артериол, связанное с действием локальных факторов.

Артериальная

гипертензия может быть проявлением самостоятель-

ного заболевания и тогда применяется термин «гипертоническая бо-

лезнь»,

введенный русским кардиологом Г.Ф. Лангом в 20-х годах нынеш-

него столетия.

Зарубежные авторы для обозначения этой патологии используют

термины

«эссенциальная

гипертензия» или

«первичная

артериальная

ги-

пертензия», подчеркивая неясность вопроса об этиологии и патогенезе

заболевания и целесообразность отделения гипертонической болезни от

артериальной гипертензии, развивающейся при некоторых заболевани-

ях — вторичной АГ.

17.4.1. Патогенез гипертонической болезни

Причины и механизмы развития данного заболевания до конца не

ясны.

Определенное значение придают факторам, предрасполагающим

к его развитию.

Не вызывает сомнения наличие наследственной отягощенности при

ГБ. Расчетная величина генетического вклада в развитие данной болезни

составляет 30—60 %. Однако его роль реализуется в результате взаимо-

действия с другими факторами, включая факторы окружающей среды.

Наиболее признанными гипотезами возникновения ГБ являются две:

• наличие врожденного уменьшенного количества нефронов;

• нарушение транспорта ионов через клеточную мембрану.

Первая гипотеза основывается на наблюдениях, установивших вза-

имоотношение между малой массой тела ребенка при рождении (напри-

мер, недостаточное питание) и последующим повышением АД. В таких

случаях можно предположить наличие уменьшенного количества нефро-

нов, что способствует задержке натрия и прогрессирующему поражению

почек с последующим повышением АД. Роль натрия в развитии ГБ дока-

зывается следующими данными:

• у животных, генетически предрасположенных кАГ, солевая нагруз-

ка приводит к ее возникновению;

• повышение АД прямо коррелирует с увеличенным потреблением

поваренной соли в соответствующих группах населения;

• потребление соли в количестве менее 50 ммоль/сут сочетается с

отсутствием или очень малой распространенностью АГ в популяции.

Существует также гипотеза, основывающаяся на факте, что при по-

вышении АД наиболее распространенным нарушением является

изме-

нение

транспорта

ионов

через

клеточную

мембрану.

В частности, при

изучении различных функций клеточных мембран было установлено уве-

412

личение натриевого и калиевого тока из-за возможного снижения актив-

ности Ыа

-К

-АТФазы. Снижение активности Са

-АТФазы сопровождает-

ся увеличением содержания связанного кальция. Нарушается также про-

тивотранспорт натрий—водород, натрий—литий, что увеличивает рН

внутри клетки. Это в свою очередь способствует развитию гипертрофии

сосудистой стенки. При этом происходит задержка натрия внутри клет-

ки, что повышает сократительные свойства гладкомышечных клеток.

На ранней стадии заболевания повышение АД чаще всего обуслов-

лено увеличением сердечного выброса.

Увеличение сердечного выброса непосредственно связано со сле-

дующими нарушениями:

• увеличением объема циркулирующей крови;

• усилением венозного тонуса;

• увеличением притока крови к сердцу;

• усилением сократимости миокарда.

Под влиянием вазопрессорных факторов и при наличии генетичес-

ких предпосылок, а также возникающих нарушений в системе ауторегу-

ляции уровня АД постепенно формируются изменения в фосфолипидах

клеточных мембран. В результате увеличивается содержание внутрикле-

точного кальция, усиливается констрикция гладкомышечных клеток, а так-

же возрастает рН в клетках, что стимулирует развитие гипертрофических

процессов в сосудистой стенке. Конечным итогом возникших нарушений

является

увеличение

сосудистого сопротивления и повышение

уровня

АД.

В целом, в формировании и поддержании повышенного АД в резуль-

тате неспецифического механизма — трофически обусловленной обрат-

ной связи принимают участие многочисленные пусковые факторы. Отсю-

да становится понятной трудность выявления этиологического фактора,

вызывающего гипертоническую болезнь.

17.4.2. Вторичная артериальная гипертензия

1. Артериальная гипертензия, связанная с приемом оральных контра-

цептивных

средств

или приемом эстрогенов в постменопаузе, разви-

вается вследствие увеличения объема циркулирующей крови, обуслов-

ленного активацией ренин-альдостероновой системы. Определенную

роль может также играть развивающаяся при гормональной контрацеп-

ции резистентность к инсулину.

2. Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях

почек является следствием нарушения экскреции солей и воды, умень-

шения почечного кровотока и усиления активности системы ренин—ан-

гиотензин—альдостерон.

3. Ре нова окулярная гипертония — артериальная гипертензия, разви-

вающаяся при поражении сосудов почек. У людей пожилого возраста чаще

вызывается атеросклерозом, тромбозом почечной артерии, а у молодых

(особенно женщин) — связана с фибромышечной дисплазией основного

ствола или ветвей почечной артерии. В результате ишемии почки и сни-

413

жения пульсового давления усиливается секреция ренина, альдостеро

на, происходит задержка жидкости и возрастает сердечный выброс.

4. Причиной артериальной гипертензии эндокринного

генеза

могут

быть:

• первичный гиперальдостеронизм;

• избыточная продукция кортизола;

• избыточная продукция катехоламинов;

• избыточное образование дезоксикортикостерона.

Первичный гиперальдостеронизм чаще связан с наличием доб-

рокачественной аденомы надпочечников или их двусторонней гиперпла-

зии. Установлена семейная форма альдостеронизма, обусловленного

мутацией генов, кодирующих синтез энзима, в частности 18-гидроокси-

лированного кортизола в фасцикулярной зоне надпочечника, или вызы-

вающих дефицит образования 11-Р-гидроксистероиддегидрогенезы в

канальцах почек. В этих случаях избыток минералокортикоида способству-

ет возникновению гипертензии и гипокалиемии.

Феохромоцитома — опухольхромаффинной ткани, которая может

локализоваться в надпочечниках или симпатических ганглиях (параганг-

лиома). Ее клетки продуцируют активные катехоламины, преимуществен-

но адреналин. Выделена семейная форма феохромоцитомы, для которой

характерно поражение нескольких эндокринных желез, в том числе щи-

товидной, а также слизистой оболочки (ганглионеврома). В этих случаях

имеется мутантный ген в одном и том же локусе 10-й хромосомы.

Опухоль, продуцирующая адреналин, чаще локализуется в надпо-

чечниках и вызывает преимущественно систолическую гипертензию. Опу-

холи другой локализации чаще продуцируют норадреналин и иницииру-

ют систоло-диастолическую гипертонию.

5. При коарктации аорты повышенное АД регистрируется только на

руках, что связано с наличием механического препятствия. Наряду с этим

при коарктации аорты наблюдается усиление активности симпатико-ад-

реналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

6- Артериальная гипертензия после операции на сердце имеет

преходящий характер и обусловлена многими факторами: болью, стрес-

сом, гипоксией, гиперкапнией, избыточной трансфузией жидкости, от-

меной р-адреноблокаторов. Резкое повышение АД регистрируют после:

а) аорто-коронарного шунтирования;

б) имплантации аортальных клапанов;

в) устранения дефекта межпредсердной перегородки;

г) трансплантации сердца.

7. Различают две формы артериальной гипертензии

беременных:

впервые возникшая и хронически существующая. Первая возникает чаще

при первой беременности, при последующей беременности от другого

отца или в поздние сроки беременности. Эта форма АГ сопровождается

внезапным развитием отеков, протеинурией и повышением содержания

414

мочевой кислоты в плазме крови. Полагают, что в механизме повышения

АД в этих случаях принимают участие иммунологические механизмы.

АГ при некоторых сердечно-сосудистых

заболеваниях

имеет ком-

пенсаторный характер и наблюдается при недостаточности аортальных

клапанов, атриовентрикулярной блокаде III степени, артериовенозной

фистуле.

Повышение АД может быть вызвано приемом оральных контрацеп-

тивов, глюкокортикоидов, циклоспорина, алкоголя.

Длительное повышение АД приводит к поражению органов-мише-

ней — сердца, мозга, почек, артерий глазного дна.

17.5. Патогенез артериальной гипотензии

Артериальная

гипотензия — это падение уровня артериального дав-

ления ниже 90 мм рт.ст., которое сопровождается появлением ряда па-

тологических симптомов (слабость, потливость, головокружение, обмо-

рок). Снижение АД может быть вызвано влиянием многих факторов. Чаще

наблюдаются преходящая ортостатическая гипотензия, реже возможно

развитие длительной гипотензии или шока.

Ортостатическая гипотензия — резкое снижение АД (систоли-

ческого АД более чем на 20 мм рт.ст. и диастолического — более чем на

10 мм рт.ст.), обусловленное нарушением его регуляции. В норме при бы-

стром вставании создаются условия для депонирования крови в венах ног

и нижней части туловища, уменьшения притока крови к сердцу и сердеч-

ного выброса, что приводит к умеренному снижению АД. В ответ на это

барорецепторы дуги аорты и каротидных синусов активируют вегетатив-

ные рефлексы и, в частности, вызывают умеренное учащение ритма. При

этом увеличивается выброс катехоламинов, повышаются тонус гладкой

мускулатуры сосудов, сократимость миокарда, что нормализует сердеч-

ный выброс и способствует снижению АД до нормального уровня.

При некоторых заболеваниях, а также под влиянием определенных

химических веществ ил и лекарственных средств могут происходить на-

рушения в афферентном, центральном или периферическом отделах реф-

лекторной дуги. В результате при различных патологических состояни-

ях — снижении сократимости миокарда, уменьшении сосудистой

реактивности, возникновении гиповолемии или гормональных расстрой-

ствах гомеостатические механизмы, необходимые для поддержания АД

на нормальном уровне, оказываются несостоятельными.

Одной из наиболее частых причин артериальной гипотензии явля-

ется поражение вегетативной нервной системы, при котором снижа-

ется адренергическая реакции на вставание (схема 17.2). Это регистри-

руют при сахарном диабете, амилоидозе, порфирии, пернициозной

анемии, алкоголизме, спинной сухотке, сирингомиелии, тяжелой форме

варикозного расширение вен, после перенесенной инфекции. Ортоста-

тическая гипотензия может быть также обусловлена снижением чувстви-

тельности барорецепторов. В этих случаях многие другие факторы, вклю-

415

Схема 17.2. Механизмы возникновения ортостатической гипотензии.

чая лекарственные препараты, вызывают более значительное снижение

АД при быстрой перемене положения. Дисфункция вегетативной нервной

системы может передаваться по наследству (синдром Райна—Дея).

К лекарственным препаратам, нарушающим вегетативные рефлек-

торные механизмы контроля АД, относятся гипотензивные препараты

(симпатолитики, ганглиоблокаторы, блокаторыр-адренорецепторов, ва-

зодилататоры). При феохромоцитоме, а также при первичном гипераль-

достеронизме в положении лежа регистрируется артериальная гипертен-

зия, но в положении стоя возможно развитие гипотензии.

Многие препараты, используемые для лечения психических рас-

стройств, также способны вызвать обратимое нарушение вегетативных

механизмов регуляции уровня АД и обусловливать его снижение в поло-

жении стоя. Такое действие могут оказывать ингибиторы моноаминокси-

дазы, трициклическиеантидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), тет-

рациклические антидепрессанты и фенотиазиновые антипсихотические

препараты (хлорпромазин, меллирил и др).

Ортостатическую гипотензию вызывают некоторые цитостатики

(винкристин), барбитураты, алкоголь, Ь-Дофа, хинидин.

416

При органических поражениях вегетативной нервной системы не-

ясного генеза (синдром Шая—Дрейджера), для которых характерно по-

ражение симпатической и парасимпатической нервной системы, базаль-

ных ганглиев и проводящих путей спинного мозга, происходит угнетение

вазоконстрикторной реакции артериол и вен. В результате нарушения

регуляции тонуса сосудов АД в положении лежа может быть высоким, а в

вертикальном — низким. В таких случаях регистрируют и другие прояв-

ления вегетативной дисфункции — угнетение потоотделения, атонию ки-

шечника и мочевого пузыря, желудка, импотенцию, уменьшение слюно-

и слезоотделения, расширение зрачка и ухудшение зрения.

Шок —остро развившийся синдром, как правило, сопровождаю-

щийся падением артериального давления. Может быть обусловлен раз-

личными причинами:

# снижением объема циркулирующей крови (гиповолемический шок);

• резким падением сердечного выброса (кардиогенный шок);

# резким снижением сосудистого тонуса (вазомоторный, или сосуди-

стый, шок);

• прекращением венозного притока крови к сердцу из-за тромбоэм-

болии легочной артерии, напряженного пневмоторакса (обструктив-

ный шок).

Возможно также влияние нескольких факторов. При шоке резко сни-

жено кровоснабжение тканей. При этом доставка кислорода ниже ми-

нимального уровня, необходимого для поддержания аэробного обмена.

В связи с этим обеспечение энергией происходит за счет анаэробного

распада с гиперпродукцией кислых метаболитов. Сохранение такого со-

стояния в течение длительного времени вызывает необратимое повреж-

дение клеток.

Гиповолемический шок. Его развитие связано с уменьшением объе-

ма (на 20 % и более) циркулирующей крови (ОЦК), уменьшением ударно-

го объема, а также с недостаточным наполнением желудочков. Уменьше-

ние объема циркулирующей крови в течение некоторого времени может

компенсироваться учащением ритма сердца и ускорением кровотока.

Частой причиной этой формы шока является острая кровопотеря в связи

с травмой, язвенной болезнью, варикозным расширением вен пищево-

да, расслаивающей аневризмой аорты или внематочной беременностью.

Потеря большого количества других жидкостей также вызывает ги-

поволемический шок, что наблюдается, например, при химических или

термических ожогах большой поверхности кожи, перитоните, кишечной

непроходимости и скоплении большого количества жидкости в кишечни-

ке, обильной рвоте и поносе. Чрезмерная потеря жидкости развивается

при несахарном диабете, недостаточности надпочечников, сольтеряющем

нефрите, приеме мощных диуретиков, а также в период полиурической

фазы после острого некроза канальцев. Резкое увеличение проницаемо-

сти капилляров при аноксии или анафилактической реакции сопровож-

дается расширением артериол и выходом большого количества внутри-

сосудистой жидкости в экстравазальное пространство.

417