Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

8. Яєчник

279

ко 1/3 пацієнток вмирають протягом 1 року, 75 % —

протягом 5 років. У 25 % хворих карциноїдний синд-

ром зникає після операції. Більшість первинних пух-

лин локалізуються в тонкій кишці; рідко локалізацією

карциноїду можуть бути ободова кишка, шлунок,

підшлункова залоза або бронхи. В 1/3 випадків у яєч-

ники розповсюджується апендикулярний муцинозний

карциноїд.

Макроскопічне дослідження: пухлини яєчників зви-

чайно білатеральні, солідні, з гладкою або рельєфною

поверхнею; на розрізі виявляються тверді, поодинокі

або злиті білі та жовті вузли. Розкидані в пухлині

кісти, виповнені водявою рідиною, з фокальними не-

крозами і геморагіями. Пухлина може нагадувати цист-

анденофіброму.

Мікроскопічне дослідження: утворення схоже на

первинну карциноїдну пухлину і представлене інсуляр-

ною, трабекулярною, змішаною або солідною тубуляр-

ною структурою. Маленькі круглі ацинуси містять го-

могенний еозинофільний секрет, який може піддавати-

ся кальцифікації, в тому числі псамоматозній. Кісти та

фолікулоподібні простори вистелені пухлинними кліти-

нами. Можуть спостерігатися дезінтеграція й відок-

ремлення клітин. Строма з екстенсивною фіброматоз-

ною проліферацією (патогномонічна для метастатич-

ного карциноїду) або, рідше, гіалінізована. В метаста-

тичних муцинозних карциноїдах трапляються келихо-

подібні, аргентафінні, аргірофільні, перснеподібні

клітини з муцином, фокуси колоїдної карциноми, ви-

повнені муцином простори.

Диференційний діагноз проводять з первинним кар-

циноїдом яєчника, гранульозоклітинною пухлиною до-

рослого типу, Сертолі- і Сертолі — Лейдига-клітин-

ними пухлинами, поверхневими епітеліальними пухли-

нами, первинним муцинозним карциноїдом, метаста-

тичною аденокарциномою, карциномою молочної за-

лози. На користь метастатичного карциноїду свідчать

білатеральність пухлини, позаяєчникове розповсю-

дження, характерна гістологічна структура. В склад-

них випадках використовують гістохімічні методи ди-

ференційної діагностики: метастатичний карциноїд є

реактивним до хромограніну, нейронспецифічної ено-

лази, синаптофізину, пептидних гормонів, серотоніну.

Спеціальними методами забарвлення виявляють арген-

тафінні й аргірофільні гранули.

Метастатична аденокарцинома підшлункової зало-

зи становить 10 % метастатичних пухлин яєчника і зви-

чайно має клінічну симптоматику ураження придатків

матки. Пухлина є білатеральною, великою, кістозною,

багаточасточковою і може симулювати первинну му-

цинозну карциному яєчника.

Мікроскопічне дослідження: пухлина характери-

зується варіабельною диференціацією і нагадує муци-

нозну цистаденому (маленькі інфільтруючі залози, по-

одинокі клітини, схожі на перснеподібні).

Диференційний діагноз. Ключем до діагностики ме-

тастатичного походження пухлини, як і інших метаста-

тичних карцином, є поверхнева імплантація. На

відміну від карциноїду, пухлина не містить аргірофіль-

них клітин.

Метастатичні пухлини жовчного міхура і жовчови-

відних шляхів є рідкісними, звичайно солідними і най-

частіше виявляються інтраопераційно. Мікроскопічна

структура пухлини (маленькі нерівні залози) може на-

гадувати первинну ендометріоїдну, муцинозну карци-

ному, цистаденофіброму або пухлину Крукенберга.

До рідкісних метастатичних пухлин належать гепа-

тоцелюлярна карцинома, холангіокарцинома. Метаста-

тична гепатоцелюлярна карцинома потребує диферен-

ційної діагностики з гепатоїдною пухлиною жовтково-

го мішка (звичайно має фокуси типової пухлини жовт-

кового мішка), первинною гепатоїдною карциномою

(часто містить компонент серозної карциноми) і мета-

статичною гепатоїдною карциномою позаяєчникових

локалізацій. Виявлення жовчі в пухлині яєчника свід-

чить про метастатичну гепатоцелюлярну карциному.

Рак молочної залози. Частота метастазів у яєчни-

ки в жінок, хворих на рак молочної залози, коливаєть-

ся між 10 і 30 %. Метастатичні пухлини звичайно є без-

симптомними, але в рідкісних випадках можуть бути

діагностованими раніше, ніж первинна пухлина молоч-

ної залози. У 17 % хворих метастатичні пухлини су-

проводжуються клінічними симптомами ураження яєч-

ників. Карцинома обмежена яєчником у 15 % ви-

падків; у решти хворих виявляються інтраабдомі-

нальні метастази інших локалізацій. Протокові карци-

номи молочної залози відзначаються в 75 % випадків

(найбільш частий тип карциноми), хоча часточкові, в

тому числі перснеподібноклітинного типу, мають

більшу тенденцію до метастазування в яєчники.

Макроскопічне дослідження: діаметр метастатич-

ної пухлини звичайно менше 5 см, вона білатеральна

в 2/3 випадків, солідна або, рідше, кістозна, інколи з

сосочковими наростами, на розрізі тверда або зернис-

та, біла, з окремими чи злитими вузликами.

Мікроскопічне дослідження: пухлина локалізуєть-

ся в корі яєчника і захоплює внутрішню теку граафо-

вих фолікулів або гранульозний і тека-шари жовтого

тіла. Структура її може бути варіабельною і включає

трубочки, острівці, маленькі кластери клітин; ситопо-

дібну, солідну, сосочкову та змішану структуру (рис.

8.114). Може виявлятися типова пухлина Крукенбер-

га. Пухлинна строма варіює від розсіяної до рясної і,

рідко, лютеїнізованої. В багатьох випадках відзна-

чається лімфатична інвазія яєчників.

Диференційний діагноз включає поверхневі епіте-

ліальні аденокарциноми (ендометріоїдна, низькодифе-

ренційована), карциноїд, гранульозоклітинну пухлину.

Первинне ураження молочної залози, імунореак-

тивність до GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein

15) свідчать на користь метастатичної карциноми мо-

лочної залози.

Прогноз несприятливий: більшість пацієнток вми-

рають протягом 1 року.

Метастатичні пухлини жіночого генітального трак-

ту — це аденокарцинома, плоскоклітинний рак або

аденокарцинома шийки матки, рак маткової труби,

саркома ендометріальної строми, хоріокарцинома.

Ендометріоїдна карцинома ендометрія (аденокар-

цинома) може бути метастатичною або незалежною

синхронною пухлиною. П’ятирічне виживання хворих

дорівнює 50 %. Ураження матки і яєчників серозною

карциномою є менш частим.

Гінекологічна патологія

280

Плоскоклітинний рак або аденокарцинома шийки

матки рідко метастазують в яєчники (1–3 % випадків).

Інколи муцинозна аденокарцинома яєчників і шийки

матки можуть співіснувати.

Рак маткової труби може уражати яєчники в 13 %

випадків шляхом поверхневої імплантації. Пухлина в

яєчнику є меншою, ніж в матковій трубі, й мікроско-

пічно нагадує первинну трубну карциному.

Саркома ендометріальної строми тіла матки є

найбільш частою з усіх сарком, що можуть метастазу-

вати в яєчники. Оваріальні метастатичні пухлини за-

звичай можуть бути найпершою маніфестацією захво-

рювання.

Рис. 8.114. Метастатична карцино-

ма яєчників (метастаз раку молочної

залози). Змішана структура пухлини

Хоріокарцинома рідко метастазує в яєчники і по-

требує диференціації з первинною оваріальною хоріо-

карциномою.

Інші метастатичні пухлини. До дуже рідкісних

змішаних пухлин, які можуть метастазувати в яєчни-

ки, належать пухлини нирок і сечового тракту (нирко-

воклітинна, перехідно-клітинна і перснеподібноклітин-

на карцинома Крукенберга); рак легенів і середостін-

ня (5 % випадків); злоякісна меланома, нейробласто-

ма, рабдоміосаркома, інші саркоми, змішані карцино-

ми, мезотеліоми та гематопоетичні пухлини: злоякісна

лімфома, лейкемія і плазмоцитома).

9. Плацента

281

Розділ 1. ВУЛЬВА

Розділ 9. ПЛАЦЕНТА

Ембріологія та гістологія

Плацента розвивається з трофобласта бластоцисти

і є першим органом плода, який починає диференціацію.

Ендометрій до моменту імплантації (близько 20-го дня

ідеального менструального циклу) представлений трьо-

ма клітинними шарами: поверхневим (zona compacta),

середнім, з виразними скрученими залозами (zona

spongiosa), і внутрішнім, прилеглим до міометрія (zona

basalis), з виразними спіральними і прямими артерія-

ми (рис. 9.1).

До моменту імплантації трофобласт бластоцисти

являє собою сплощений шар клітин мезотелію. Після

того як поверхневі клітини трофобласта вступають у

контакт з ендометрієм (zona compacta), вони стають

кубоїдальними і дістають назву цитотрофобласта (рис.

9.2). Цитотрофобласт продукує підлеглий шар клітин

фібробластного типу (екстраембріональну мезодерму)

і верхній шар — синцитій мультиядерних клітин, або

синцитіотрофобласт, який пізніше інвазує міометрій.

Екстраембріональна мезодерма, цитотрофобласт і син-

цитіотрофобласт разом утворюють хоріальну мембра-

ну (оболонку). Коли бластоциста повністю занурюєть-

ся (рис. 9.3), вся її поверхня перетворюється спочатку

в цитотрофобласт, а потім у синцитій. У синцитіотро-

фобласті з’являються численні внутрішньоклітинні ва-

куолі, що з’єднуються й утворюють лабіринт, який по-

вністю оточує бластоцисту. Синцитіотрофобласт інва-

зує материнські ендометріальні залози і капіляри так,

що вони звільнюють свій вміст у лабіринт, розміщений

у синцитії. Отже, кров і секрет залоз пасивно цирку-

люють навколо ембріона, а потім пасивно повертають-

ся в материнський судинний простір.

Надалі цитотрофобласт продукує спочатку брунь-

ки, а потім стовпи недиференційованих клітин, які пе-

нетрують синцитіум і досягають материнських тканин.

Ці стовпи знизу інвазуються підлеглою екстраембріо-

нальною мезодермою і, пізніше, фетальними кровонос-

ними судинами. Такий стовп дістав назву якірної вор-

синки. Там, де клітинний кінець стовпа досягає мате-

ринських тканин, він починає розгортатися і, об’єдну-

ючись з верхівкою сусіднього клітинного стовпа (якір-

ної ворсинки), утворює повну оболонку навколо блас-

тоцисти (цитотрофобластна оболонка). Цитотрофобласт-

на оболонка також містить декілька багатоядерних ве-

летенських клітин. Незабаром між материнськими

тканинами і цитотрофобластною оболонкою утво-

рюється шар фібриноїду (зона Nitabuch’s). Тепер син-

цитій вистилає внутрішній простір, визначений цито-

трофобластною оболонкою і базальним цитотрофоблас-

том, який утворюватиме міжворсинковий простір. Сто-

впи, або якірні ворсинки, що поширюються з феталь-

ного боку (хоріальна пластинка) до материнського

боку (базальна пластинка), утворюють перегородки

(септи) плаценти. Цитотрофобластна оболонка пенет-

рується каналами, які сполучаються з материнськими

ендометріальними залозами й кровоносними судинами

за допомогою синцитіального лабіринту. Ізольовані

трофобластні клітини інвазують ендометрій і міометрій

безпосередньо під місцем імплантації й диференціюють-

ся у великі одноядерні або багатоядерні проміжні тро-

фобластні клітини (проміжний трофобласт). Інколи цей

процес є надмірним, і маси проміжного трофобласта

утворюють так звану пухлину плацентарної площини.

Клітини трофобласта проникають у стінки спіраль-

них артеріол, які постачають місце імплантації, і тут

Рис. 9.1. Діаграма ендометрія:

функціональний шар (компактний і

спонгіозний шари), базальний шар,

міометрій, пряма артерія, спіральна

артерія, ендометріальні залози, ім-

плантація бластоцисти, поверхневий

епітелій

ПОВЕРХНЕВИЙ

ЕПІТЕЛІЙ

ІМПЛАНТАЦІЯ

МАТКОВІ

ЗАЛОЗИ

СПІРАЛЬНІ

АРТЕРІЇ

ПРЯМІ

АРТЕРІЇ

МІОМЕТРІЙ

БАЗАЛЬНИЙ

ШАР

СПОНГІОЗНИЙ

ШАР

КОМПАКТНИЙ

ШАР

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ШАР

Гінекологічна патологія

282

диференціюються у великі проміжні трофобластні

клітини. Протягом цього процесу вони руйнують м’я-

зовий шар спіральних артеріол і потім дегенерують.

При дегенерації трофобластних клітин судинна стінка

стає гіалінізованою і перестає відповідати на фізіо-

логічні стимули. Ці гіалінізовані структури персисту-

ють після розродження і можуть утворювати розши-

рені гіалінізовані судини в міометрії ще кілька місяців

після пологів.

Тим часом у міжворсинковому просторі починають

утворюватися котиледони. Котиледон розвивається з

фетальної поверхні міжворсинкового простору — хо-

ріальної пластинки. Спочатку відбувається проліфера-

ція трофобласта, але незабаром клітини підтримують-

ся мезодермальним ядром з фетальними судинами й ут-

ворюють паростки, які прямують до базальної пластин-

ки і багаторазово діляться. При першому їх розділенні

утворюються гілки майже такого ж розміру, як мате-

ринський стовбур; отже, маса котиледонів зростає.

Наступне ділення скасовує цей процес, і термінальні

ворсинки є набагато меншими. Котиледон стає тов-

стим, кущоподібним скупченням гілок хоріальної мем-

брани, кожна з яких містить судини плода. З ростом

котиледонів відповідно зі збільшенням материнського

кровопостачання вони розташовуються так, що

спіральні артеріоли, які проникають через базальну

пластинку, відкриваються в центрі куща. Архітекту-

ра котиледонів побудована так, що найбільша первин-

на гілка котиледона є найближчою до плодової по-

верхні плаценти. Поблизу материнської поверхні пла-

центи домінують термінальні ворсинки.

Протягом росту ембріона частина котиледонів ви-

окремлюється над ендометріальною поверхнею, втра-

чає кровопостачання і припиняє ріст. Внаслідок ат-

рофії деяких котиледонів ця частина хоріальної мемб-

рани стає капсулярною децидуальною оболонкою

(decidua capsularis), проте сліди котиледонів трапля-

ються до терміну пологів. Частина хоріальної мембра-

ни, яка залишається приєднаною до ендометрія, про-

довжує ріст. Численні котиледони, які ростуть між пер-

винними якірними ворсинками, продовжують занурю-

ватися в материнські тканини і зливаються, утворюю-

чи частки плаценти, розділені перегородками (септа-

ми). Частка плаценти утворюється первинною якірною

ворсинкою, яка відходить від хоріальної пластинки і

приєднується до стовпів материнських тканин, що про-

стягаються з ендометрія. В материнські тканини вму-

ровуються клітини, які є залишками цитотрофобласт-

Рис. 9.2. Імплантація бластоцисти

в компактну зону ендометрія (7,5 день

розвитку)

Рис. 9.3. Діаграма бластоцисти 7,5

днів розвитку в ендометрії: цитотро-

фобласт, синцитіотрофобласт, внут-

рішні клітинні маси, амніотична по-

рожнина, бластоциста

БЛАСТОЦИСТА

АМНІОТИЧНА ПОРОЖНИНА

ЦИТОТРОФОБЛАСТ

СИНЦИТІОТРОФОБЛАСТ

ВНУТРІШНІ КЛІТИННІ

МАСИ

9. Плацента

283

ної оболонки. У плаценті часто утворюються септальні

кісти, які можуть бути вистелені цими клітинами. Сеп-

ти плаценти є чітко сформованими в III триместрі ва-

гітності.

Місце і глибина первинної імплантації і розміщен-

ня бластоцисти в ендометрії мають велике значення

для розвитку плаценти. Максимальна репродуктивна

ефективність спостерігається в тому разі, якщо блас-

тоциста імплантується всередині функціональної час-

тини ендометрія передньої або задньої стінки матки.

При імплантації в будь-якому іншому місці можливий

мимовільний викидень. Імплантація поблизу внутріш-

нього зіва призводить до передлежання плаценти

(placenta previa). Якщо імплантація виникає в тому

місці, де децидуальна оболонка є недостатньо розви-

нутою, може розвинутися приросла плацента (placenta

accreta). Якщо ворсинки інвазують міометрій на більш

ніж звичайну глибину, виникає проросла плацента

(placenta increta); якщо ворсинки пенетрують весь

шар міометрія і серозну оболонку, розвивається врос-

ла плацента (placenta percreta).

Дуже поверхнева імплантація може спричинити си-

мультанну додаткову імплантацію на різних стінках

порожнини матки, що призводить до утворення додат-

кових часток плаценти. Вважають також, що складна

форма плаценти може виникати внаслідок імплантації

в нетипових місцях: кутах матки або бокових її стін-

ках. Надмірно глибока імплантація може сприяти роз-

витку placenta marginata або placenta circumvallata

(кільцеподібна плацента).

Протягом періоду гестації відбувається розвиток і

дозрівання плаценти. Наслідком цього процесу є

збільшення і розширення зони обміну між материнсь-

ким організмом і плодом. Цей процес яскраво ілюст-

рується змінами морфології термінальних ворсинок.

Так, протягом I триместру вагітності термінальні

ворсинки складаються з відносно великої кількості

строми з кількома капілярами (рис. 9.4). До 10-го тиж-

ня вагітності капіляри містять ядерні фетальні еритро-

цити. Ворсинка оточена двома чітко окресленими ша-

рами трофобласта: внутрішнім — цитотрофобластом,

і зовнішнім — синцитієм (рис. 9.5). Інколи спостеріга-

ються синцитіальні ростки.

У другому триместрі вагітності ворсинки збільшу-

ються, в першу чергу внаслідок стромальної проліфе-

рації (рис. 9.6). Протягом періоду екстенсивної про-

ліферації капілярів стромальний ріст є значним, і стро-

ма залишається домінуючою тканиною ворсинки.

Рис. 9.4. Ворсинки хоріона в I три-

местрі вагітності. Добре розвинутий

цитотрофобласт під шаром синцитіо-

трофобласта. Строма міксоматозна

Рис. 9.5. Ворсинки хоріона в I три-

местрі вагітності. Ядерні еритроцити

у міжворсинковому просторі

Гінекологічна патологія

284

Обидва шари трофобласта є видимими, але цито-

трофобласт вже часом не так легко розпізнати, як в

I триместрі.

Протягом III триместру гестації більша частина

строми термінальних ворсинок втрачається і вони пе-

реважно складаються з капілярів (рис. 9.7). Крім того,

трофобласт помітно стоншується і явно втрачає цито-

трофобласт (рис. 9.8). Синцитіокапілярні мембрани

розвиваються тільки там, де тонкий шар цитоплазми

клітин синцитія і шар цитоплазми клітин ендометрія

розділяють материнську і плодову поверхні плаценти.

Місцями трофобласт стає більш виразним. Синцитіаль-

ний трофобласт містить все більше фокусів, в яких чис-

ленні дегенеруючі ядра накопичуються у вигляді аморф-

них мас, що призводить до утворення великих темних

синцитіальних вузлів на поверхні ворсинок. Кількість

цих вузлів зростає при збільшенні гестаційного віку.

Інші зміни при дозріванні плаценти включають

відкладення фібрину — гомогенного еозинофільного

матеріалу, який може бути представлений імунними

комплексами. Він накопичується частково під хоріаль-

ною пластинкою і на периферії плаценти. Якщо фібрин

повністю вкриває ворсинки, то наслідком цього про-

цесу може бути інфаркт плаценти. Фокальна кальци-

фікація звичайно відбувається в місцях екстенсивного

відкладення фібрину.

Інфаркти плаценти є наслідком ураження однієї ма-

теринської спіральної артеріоли і є частішими при су-

динних захворюваннях у вагітної (прееклампсія, гіпер-

тонічна хвороба). Під час гістологічного досліджен-

ня при інфаркті виявляються клаптики некротичних хо-

ріальних ворсинок, оточених різною кількістю запаль-

них клітин у прилеглих здорових тканинах. При уш-

кодженнях фетальних судин виникає інфаркт у цент-

ральній частині ворсинки, тому що зовнішня її поверх-

ня одержує кров з міжворсинкового простору. При фе-

томатеринських кровотечах можуть утворюватися пла-

стинчасті тромби міжворсинкового простору.

Гестаційна

трофобластична хвороба

Хвороба включає широкий спектр аномалій тро-

фобласта, пов’язаний з вагітністю. Ці пухлини відомі

сотні років. Їх специфічною особливістю є секреція хо-

ріонічного гонадотропіну (ХГ), рівень якого багато

Рис. 9.7. Ворсинки хоріона в III

триместрі вагітності. Маленькі вор-

синки, зменшення цитоплазми синци-

тіальних клітин, скупчення ядер, щіль-

на строма

Рис. 9.6. Ворсинки хоріона в II

триместрі вагітності. Менш виразний

шар цитотрофобласта, добре розви-

нуті судини, конденсація строми

9. Плацента

285

важить для діагностики і контролю за ефективністю

лікування.

Трофобласт у нормі має деякі «злоякісні» риси:

здатний швидко ділитися, здійснювати локальну інва-

зію і, інколи, метастазувати у віддалені органи (ле-

гені), хоча ця активність звичайно зникає після закін-

чення гестаційного періоду, і трофобласт елімінуєть-

ся. При гестаційній трофобластичній хворобі аномаль-

ний ріст і розвиток трофобласта триває після завер-

шення вагітності.

Міхуровий занос

Частота. Міхуровий занос — гідропічна транс-

формація ворсинок хоріона — може бути повним або

частковим і виникає переважно в репродуктивному

віці (14–53 роки, середній вік — 28 років). Частота

його коливається від 1 до 8 на 1000 пологів у різних

країнах світу.

Етіологія та патогенез. Міхуровий занос розви-

вається внаслідок аномальної фертилізації. Фактори

ризику міхурового заносу включають гестаційну тро-

фобластичну хворобу в сімейному анамнезі, два або

більше мимовільні викидні, безплідність, куріння, зро-

стання віку матері, низький соціально-економічний

статус (країни Південно-Східної Азії, що розвивають-

ся, мають найвищу частоту випадків міхурового зано-

су). Сучасними дослідженнями показано зростання ри-

зику гестаційної трофобластичної хвороби (але не міху-

рового заносу) при застосуванні оральних контрацеп-

тивів, особливо якщо вагітність розвинулася на фоні

їх прийому. Генетика міхурового заносу інтенсивно

вивчається протягом останніх років.

Більшість повних міхурових заносів є диплоїдними

(містять тільки батьківську геномну ДНК), тимчасом

як переважна частина часткових міхурових заносів є

триплоїдними (один материнський і два батьківських

гаплоїдних набори ДНК — діандричні), хоча можливі

різні варіанти, навіть тетраплоїдія. Більшість діанд-

ричних триплоїдних вагітностей мають риси частково-

го міхурового заносу.

При нормальній вагітності половина хромосом

продукту запліднення є батьківськими, половина — ма-

теринськими, що приводить до утворення диплоїдного

набору хромосом. При повному міхуровому заносі на-

явні лише батьківські хромосоми (звичайно 46, ХХ і,

інколи, 46, XY) (рис. 9.9). Розвиток повного міхуро-

вого заносу є наслідком фертилізації «порожньої яй-

цеклітини», яка не містила чи втратила ядро, або воно

неактивне. Гаплоїдний батьківський набір хромосом

сперматозоона запліднює неактивну яйцеклітину. Ці

батьківські хромосоми пізніше дуплікуються до дип-

лоїдного набору. Цей процес дістав назву андрогене-

зу — розвитку «ембріона» тільки з хромосомами Х-

сперматозоона. Отже, весь генетичний матеріал міху-

рового заносу є чужорідним для матері. В рідкісних

випадках повного міхурового заносу XY-хромосомно-

го вмісту «порожня яйцеклітина» фертилізується дво-

ма гаплоїдними сперматозоонами: Х-сперматозооном

та Y-сперматозооном. У поодиноких випадках тетра-

плоїдні міхурові заноси походять з двох диплоїдних

батьківських наборів хромосом.

Неповний, або частковий, міхуровий занос є зви-

чайно триплоїдним і має 69 хромосом — як материн-

ського, так і батьківського походження. Переважним

механізмом розвитку часткового міхурового заносу є

фертилізація гаплоїдної яйцеклітини двома спермато-

зоонами, що утворює три набори хромосом. З другого

Рис. 9.8. Ворсинки хоріона в III

триместрі вагітності. Великі судини у

ворсинках

Класифікація

гестаційної трофобластичної хвороби

Міхуровий занос

Повний

Неповний (частковий)

Інвазивний

Хоріокарцинома (гестаційна трофобластична

пухлина, злоякісна гестаційна трофобластична

хвороба)

Неметастазуюча

Метастазуюча

Низький ризик

Високий ризик

Трофобластична пухлина плацентарної площини

Змішані трофобластичні ураження

Гінекологічна патологія

286

боку, триплоїдія також можлива, якщо аномальна ди-

плоїдна яйцеклітина фертилізується гаплоїдним спер-

матозооном. В останньому випадку частіше виникає

аномальний ембріон з вадами розвитку, ніж частковий

міхуровий занос. Частковий міхуровий занос є більш

складним для діагностики і може мати клінічну маску

мимовільного викидня в II триместрі вагітності. Інко-

ли при частковому міхуровому заносі розвивається фе-

нотипово нормальний плід. В окремих випадках у пло-

да при частковому міхуровому заносі може спостері-

гатися затримка розвитку. Деякі часткові міхурові за-

носи є диплоїдними, і в цих рідкісних випадках вони

менш чутливі до хіміотерапії.

Клініка і діагностика. Найчастішим клінічним

симптомом повного і часткового міхурового заносу є

аномальні маткові кровотечі, болі внизу живота у ва-

гітних пацієнток, що може симулювати картину мимо-

вільного викидня чи аборту, який не відбувся (missed

abortion), звичайно між 9-м і 34-м тижнями вагітності,

особливо у разі часткового міхурового заносу.

Інколи спостерігається відходження гідропічних

ворсинок. Матка в кожному другому випадку є

більшою, ніж при очікуваному терміні вагітності (пе-

реважно при повному міхуровому заносі), може відпо-

відати терміну вагітності або бути меншою (при част-

ковому міхуровому заносі). Серцеві тони і частини пло-

да при повному міхуровому заносі не виявляються. У

20 % пацієнток може відзначатися збільшення яєчників

(текалютеїнові кісти). Розвиток текалютеїнових кіст є

вторинним внаслідок лютропінподібної дії хоріонічно-

го гонадотропіну. У 10 % пацієнток можуть розвива-

тись інші ускладнення, пов’язані з підвищеним рівнем

хоріонічного гонадотропіну (надмірне блювання вагіт-

них, прееклампсія в ранні терміни вагітності). Інколи

спостерігаються прояви гіпертиреоїдизму внаслідок

секреції аномальною трофобластною тканиною тиро-

тропінподібного гормону.

Клінічна поведінка повного і часткового міхуро-

вого заносу різна. Повний міхуровий занос є більш ча-

стим і має серйозніший прогноз, тому що підвищуєть-

ся ризик гестаційної трофобластичної пухлини (хоріо-

карциноми).

Найбільш інформативним методом діагностики і

диференційної діагностики міхурового заносу є ульт-

расонографія. При ультрасонографічному дослідженні

звичайно виявляють відсутність плода (у разі повного

міхурового заносу) і типові розширені ворсинки, які

утворюють мультикістозну структуру — картину

«снігової бурі». Яєчники можуть бути збільшеними

внаслідок вторинного утворення текалютеїнових кіст.

Після 7-го тижня вагітності повинні ідентифікуватися

серцеві тони; за їх відсутності можливий missed

abortion.

Клінічні симптоми міхурового заносу

Аномальні кровотечі в ранні терміни вагітності

Біль внизу живота

Надмірне блювання вагітних

Матка є більшою для терміну вагітності (50 %)

Збільшення яєчників (20 %)

Відсутність серцевих тонів і частин плода

Прееклампсія до 24 тижнів вагітності

Експульсія гідропічних ворсинок

Гіпертиреоїдизм (рідко)

Рис. 9.9. Потенційний механізм розвитку міхурового заносу:

1 — яйцеклітина; 2 — сперматозоон; 3 — утворення нормальної зиготи. Весь генетичний матеріал у

разі міхурового заносу має батьківське походження

(

9. Плацента

287

Не менш важливим методом діагностики є дослі-

дження рівня ХГ, зокрема його β-субодиниці (β-ХГ).

Рівень ХГ при нормальній вагітності досягає піка в

терміні 10–14 тижнів і рідко перевищує 100 000 МО/мл.

Рівень ХГ є вищим при багатоплідній вагітності, при

неточному визначенні гестаційного віку або при гес-

таційній трофобластичній хворобі. Інколи при міхуро-

вому заносі рівень ХГ не є підвищеним (частіше при

частковому міхуровому заносі), тому важливо його

дослідження в динаміці. Але при рівні ХГ понад

100 000 МО/мл слід запідозрити гестаційну трофоблас-

тичну хворобу.

Макроскопічне дослідження: міхуровий занос (рис.

9.10) має такі основні морфологічні характеристики:

1) наявність пухирців (едематозних (гідропічних) роз-

ширених ворсинок хоріона) у вигляді виноградного

грона; 2) гіперплазія синцитіотрофобласта і цитотро-

фобласта. Третьою типовою рисою міхурового зано-

су вважали втрату фетальних судин у ворсинках, але

з допомогою імуногістохімічних методів судини вияв-

ляються. Терміни «повний» і «частковий» міхуровий

занос віддзеркалюють його різні варіанти.

При повному міхуровому заносі усі плацентарні

ворсинки роздуті; плід, пуповина й амніотичні оболон-

ки відсутні. Інтактні гідропічні ворсинки сферичні,

різного розміру, можуть мати поліпоїдні або палице-

подібні виступи. Великі ворсинки мають порожнини;

їх кількість зростає з віком міхурового заносу, і їх мо-

же не бути на ранніх стадіях.

При частковому міхуровому заносі тільки деякі хо-

ріальні ворсинки роздуті; наявні тканини плода (амніо-

тичні оболонки, пуповина), інколи може бути навіть

доношений плід (звичайно з аномаліями хромосом).

Гіперплазія трофобласта обмежена синцитіотрофобла-

стом. Гіперплазія ворсинок виражена меншою мірою

(менші за розміром і менш численні змінені ворсинки,

змішані з ворсинками нормального розміру).

Гістопатологічне дослідження: для повного міху-

рового заносу (рис. 9.11–9.14) характерні дві карди-

нальні риси: 1) дифузна гідропічна трансформація вор-

синок; 2) дифузна гіперплазія трофобласта, виражена

в різному ступені.

Ступінь гіперплазії ворсинок при повному міхуро-

вому заносі варіює. Інколи вони мають вигляд звичай-

ної плаценти в III триместрі вагітності. Цитотрофо-

бласт може демонструвати виразний ядерний плео-

морфізм. Клітини синцитіотрофобласта, які можуть

містити цитоплазматичні вакуолі, утворюють мереж-

Рис. 9.10. Міхуровий занос. Чис-

ленні тонкостінні пухирці виповня-

ють порожнину збільшеної матки

Рис. 9.11. Міхуровий занос. Гідро-

пічна трансформація ворсинок хоріо-

на. Проліферація епітелію синцитіо- і

цитотрофобласта

Гінекологічна патологія

288

часті виступи з поверхні ворсинок. Проміжний трофо-

бласт (поза ворсинками) в міжворсинковому просторі

і в місці імлантації також є гіперпластичним, нерідко

з ознаками виразної ядерної атипії і гіперхромазії. Вор-

синки міхурового заносу звичайно мають аваскуляр-

ний вигляд, але імунологічними методами з викорис-

танням CD34 виявляються судини в кількості, яка

відповідає такій для нормальних ворсинок у 8–12

тижнів гестаційного віку. У стромі ворсинок і судинах

помітний ядерний детрит (каріорексис). Фетальні тка-

нини, включаючи внутрішньосудинні фетальні еритро-

цити, є нетиповими для повного міхурового заносу, але

не виключають його. Їх наявність може свідчити про

можливість розвитку повного міхурового заносу при

багатоплідній вагітності. Ранній повний міхуровий за-

нос (до 12 тижнів) є більш складним для діагностики,

тому що лише в 1/3 випадків спостерігаються великі

пухирці.

Мікроскопічні ознаки раннього повного міхурового

заносу включають варіабельні едематозні ворсинки з

відростками або цистернами, локальну чи дифузну гіпер-

плазію трофобласта, ядерний детрит (каріорексис) у вор-

синках, персистуючі ворсинкові судини з ядерними фе-

тальними еритроцитами, відсутність частин плода.

Кардинальні мікроскопічні риси часткового міху-

рового заносу включають: 1) дві популяції ворсинок,

одна з яких складається з розширених і гідропічних, а

друга — з нормальних або фібротизованих, адекват-

них або маленьких за розмірами для даного гестацій-

ного віку; 2) фокальну гіперплазію трофобласта.

Збільшені ворсинки мають нерівні фестончасті

контури, які утворюються внаслідок інвагінації

трофобласта і містять круглі залозоподібні трофобла-

стичні включення в стромі ворсинок. Цистерни в

гідропічних ворсинках трапляються рідше, ніж при

повному міхуровому заносі, і їх наявність не є обо-

в’язковою для часткового міхурового заносу. Великі

порожнинні ворсинки (діаметром > 4 мм) можуть бути

єдиним критерієм диференційної діагностики між

триплоїдним (у більшості випадків є справжнім час-

тковим міхуровим заносом) і нетриплоїдним варіан-

тами захворювання.

У стромі спостерігаються добре сформовані суди-

ни, які звичайно містять ядерні еритроцити плода. Тон-

костінні, розширені, анастомозуючі судинні канали

виявляються у ворсинках в 20 % випадків часткових

міхурових заносів у II триместрі вагітності, і їх на-

явність підтверджує діагноз. Гіперплазія ворсинок тро-

Рис. 9.12. Міхуровий занос. Гід-

ропічні зміни в аваскулярній стромі

ворсинок, численні некротизовані

ворсинки. Плеоморфна проліферація

клітин трофобласта

Рис. 9.13. Повний міхуровий занос.

Дифузна гідропічна трансформація

ворсинок і дифузна гіперплазія тро-

фобласта