Якименко О.О. Внутрішні хвороби

Подождите немного. Документ загружается.

339

Лікування хворих на гіпоглікемічну кому. Слід негайно в/в

струминно ввести 40–80 мл розчину глюкози. За відсутності

ефекту введення глюкози повторюють. Якщо свідомість не

відновлюється, виконують внутрішньовенне крапельне введен-

ня 5%-го розчину глюкози. Застосовують також глюкагон,

іноді — гідрокортизон, адреналін. Таке лікування проводять в

умовах стаціонару, і воно, як правило, ефективне. Гіпогліке-

мічна кома розвивається швидко, але непритомності передує

поява ознак гіпоглікемії (раптова слабість, пітливість, тремті-

ння рук і ніг, гостре почуття голоду). Хворому необхідно не-

гайно з’їсти 2–4 грудки цукру, 3–4 ложки меду чи варення, за-

пити солодощі теплим чаєм. Якщо розвилася кома — непри-

томність, необхідно покласти хворого на бік. Ввести глюкагон

(п/ш, в/м, в/в). До набору для підшкірної ін’єкції входять:

шприц, заповнений розчинником, з голкою і флакон з 1 мл су-

хого препарату. Через 10–15 хв після уколу рівень глюкози в

крові підвищується, і хворий опритомнює.

Лікування при ускладненнях допускає в першу чергу достат-

ню компенсацію ЦД незалежно від виду лікарської терапії. За

наявності проявів мікроангіопатії рекомендується використову-

вати ангіопротектори (трентал, доксіум), анаболічні стероїди;

препарати, що позитивно впливають на реологічні властивості

крові (антикоагулянти); продектин, полівітаміни, гіполіпідемічні

препарати (холестирамін, гуарем). При прогресуючій ретино-

патії застосовують лазерну фотокоагуляцію. При лікуванні хво-

рих із нефропатією не слід забувати про частоту запального ком-

понента в патогенезі патологічного процесу.

Варто в комплексному лікуванні хворих на ЦД призначати

фітотерапію, електропунктуру, гімнастику «для підшлункової

залози». Фітотерапевти призначають більш жорстку рослинну

дієту. Рівень цукру в крові знижують страви із земляної груші

— топінамбура. Хворим на діабет корисно вживати страви з

вівса. Лікування травами є більш ефективним під час перших

років захворювання.

340

ГІПОВІТАМІНОЗИ Й АВІТАМІНОЗИ

Вітаміни — харчові фактори, що забезпечують нормальний

перебіг біохімічних і фізіологічних процесів. Вони беруть участь

у регулюванні всіх обмінних процесів в організмі. Вітаміни

відрізняються від усіх інших харчових речовин за двома озна-

ками:

1) не включаються в структуру тканин;

2) не використовуються організмом як джерело енергії, а

найчастіше є каталізатором різноманітних біохімічних реакцій.

Порушення нормального процесу обміну в організмі часто

пов’язані з недостатнім надходженням вітамінів до організму,

повною їх відсутністю у спожитій їжі, харчовим зіпсуттям та

мальабсорбцією, також з алкоголізмом, проведенням гемодіа-

лізу, повним парентеральним живленням і природженими де-

фектами метаболізму. Хвороби, які виникають через повну

відсутність у їжі вітамінів або повне порушення їх засвоєння,

дістали назву авітамінозів. Гіповітамінози зумовлені недостат-

нім надходженням вітамінів з їжею або їх поганим засвоєнням.

Для з’ясування ролі дефіциту вітамінів у розвитку захворю-

вань лікарю необхідно знати клінічні прояви, пов’язані з дефі-

цитом вітамінів, і бути обережним щодо цього. Правильність

висновків підтверджують ефективність заміcної терапії, бо мож-

ливості довести біохімічну недостатність того або іншого віта-

міну надто обмежені.

Недостатність вітаміну С (цинга)

На відміну від більшості тварин в організмі людини вітамін

C не синтезується з глюкози у зв’язку з відсутністю необхід-

ного для цього ферменту (Z-глюконо-лактоноксидази), через

що виникає потреба вводити його ззовні. Вітамін C (аскорбі-

нова кислота) є потужним відновником. Він необхідний для ут-

ворення колагену і сприяє збереженню цілості сполучної, ос-

теоїдної тканин і дентину зубів. Вітамін C є протектором ре-

дуктази фолієвої кислоти, бере участь у розподілі та накопи-

чуванні заліза. Доведено його зв’язок з атеросклерозом (вітамін

C зменшує вміст холестерину в крові, сприяє утворенню жовч-

них кислот з холестерину).

Добова потреба організму в ньому — 30–60 мг. Вітамін C

міститься в молоці, фруктах, овочах. Але приблизно 50 % його

руйнуються внаслідок тривалого зберігання фруктів і овочів,

341

а також під час кулінарної обробки. Потреба у вітаміні С зро-

стає у періоди вагітності, лактації, при дифузному токсично-

му зобі, діареї, ахлоргідрії.

Клініка. Першими ознаками дефіциту вітаміну С в організмі

є слабість, дратівливість, болі у м’язах і суглобах, серцебит-

тя. Уражається кровоносна система: судини стають крихкими,

проникними, що призводить до виникнення петехій, кровови-

ливу і кровотечі у внутрішні органи. Характерною ознакою є

кровоточивість ясен; дегенеративні зміни з боку одонтобластів

спричинюють розвиток карієсу, розхитування, розтріскуван-

ня та випадання зубів. Старі рубці розходяться, рани не загою-

ються. Характерним є гіперкератоз волосяних фолікулів з гіпе-

ремією та крововиливами навколо них. Наявна нормохромна

анемія, але у 20 % хворих анемія є мегалобластною через де-

фіцит фолату. Для діагностики дефіциту вітаміну С визна-

чають рівень аскорбінової кислоти в тромбоцитах. У хворих

часто підвищується рівень білірубіну, стає позитивною ендо-

теліальна проба.

Терапевтична доза аскорбінової кислоти для дорослих — 100 мг

3–5 разів/добу протягом місяця, після цього — по 100 мг/добу.

Водночас слід проводити корекцію дієти.

Недостатність вітаміну В2 (рибофлавіну)

Вітамін В2 належить до коферментних вітамінів, механізм

дії яких полягає у їх використанні в побудові коферментів, які

каталізують у складі ферментних білків важливі метаболічні

реакції. Коферментними формами рибофлавіну є ФАД (флавін-

аденіндинуклеотид) та ФМН (флавінмононуклеотид). Це рос-

тетичні групи багатьох анаеробних та аеробних дегідрогеназ

та оксидаз, що беруть участь в окисленні численних інтерме-

діатів вуглеводного, ліпідного та амінокислотного обміну.

Рибофлавін добре розчиняється у воді, є стійким у кислих

розчинах, але легко руйнується у лужних і нейтральних роз-

чинах. Він чутливий до ультрафіолетових променів і порівня-

но легко відновлюється. Властивість рибофлавіну легко окис-

люватися і відновлюватися є основою його біологічної дії в клі-

тинному метаболізмі. Він дуже поширений у природі. Джере-

лом вітаміну В2 є м’ясо, печінка, злаки, жовток, молоко, шпи-

нат, картопля, дріжджі. Добова потреба дорослої людини у ри-

бофлавіні — 2–4 мг.

342

Клініка. При дефіциті рибофлавіну розвивається загальна

слабість, виникають порушення зросту, випадання волосся, за-

пальні процеси у слизовій оболонці язика (глосит), губ, особли-

во кутів рота, найбільші зміни стосуються очей: кератити, ка-

таракта, порушення адаптації у темряві, світлобоязнь.

Терапевтична доза для дорослих: 1 мл 1%-го розчину в/м або

п/ш 1 раз/добу протягом 10–15 днів, всередину — по 0,005–0,01 г

1–3 рази/добу залежно від тяжкості гіповітамінозу. Профілак-

тична доза становить 0,002 г.

Недостатність вітаміну РР (нікотинової кислоти)

Відкритий як засіб проти пелагри, дуже поширеної у XIX

столітті, він дістав назву антипелагричного вітаміну (від італ.

preventive pellagra — запобігаючий пелагрі).

Вітамін РР погано розчиняється у воді, проте добре — у вод-

них лужних розчинах. Він також, як і вітамін В2, належить до

коферментних вітамінів. Коферментними формами вітаміну РР

є коферменти анаеробних дегідрогеназ — НАД (нікотинамідад-

динуклеотид) та НАДФ (нікотинаміддинуклеотидфосфат), до

складу яких входить амід нікотинової кислоти.

Біологічна роль вітаміну РР пов’язана з його участю в окис-

но-відновних реакціях, які каталізуються дегідрогеназами.

Діапазон дії вітаміну РР надзвичайно широкий. Він «втруча-

ється» в обмін білків, вуглеводів, ліпідів; виявляє антианеміч-

ну, гіпотензивну, антисклеротичну (активує окислення ліпідів і

знижує їх вміст у крові), судинорозширюючу дії, впливає на мік-

роциркуляцію крові, регулює ферментативні реакції всіх видів.

Нікотинова кислота належить до вітамінів, які широко міс-

тяться в рослинних і тваринних продуктах. Основними джере-

лами нікотинової кислоти є такі: рис, хліб, висівки, дріжджі,

картопля, м’ясо, печінка, нирки, морква та інші продукти. До-

бова потреба організму — 15–20 мг.

Клініка. Найбільш характерними ознаками авітамінозу РР,

або пелагри, є ураження шкіри (дерматити), шлунково-кишко-

вого тракту (діарея), нервової системи (деменція).

Дерматити найчастіше бувають симетричними, уражають

ділянки шкіри; вони найбільш схильні до дії прямих сонячних

променів (шия, обличчя, тильні поверхні кистей), унаслідок чого

шкіра стає червоною, надалі — коричневою і шорсткою. Ура-

ження шлунково-кишкового тракту проявляються анорексією,

343

нудотою, болями у животі, проносом, що призводить до обез-

воднювання організму. Специфічними для пелагри є стомати-

ти, гінгівіти, ураження язика з опуханням і тріщинами.

Ураження головного мозку проявляється головним болем, за-

памороченням, підвищеною дратівливістю, депресією, розвит-

ком психозів, галюцинацій та ін. У дітей відмічаються зупин-

ка зросту, анемія, схуднення.

Терапевтична доза: всередину приймають по 0,05–0,10 г 2–

4 рази/добу протягом 15–20 днів; в/м — по 10 мл 1%-го розчи-

ну і в/в по 5 мл 1%-го розчину 1–2 рази/добу протягом 10–

15 днів. При прийомі всередину разову дозу можна поступово

збільшувати (за відсутності побічних явищ) до 0,5–1,0 г, а до-

бову — до 3–5 г.

ГОСТРІ ОТРУЄННЯ

Сьогодення характеризується інтенсивним зростанням хіміч-

ної промисловості. Хімічні речовини широко використовуються

в побуті, медицині та всіх галузях господарства, внаслідок чого

створюються передумови для частішого контакту людини з

хімічними речовинами, а отже, їх можливого надходження до

організму людини.

Проникнення багатьох речовин в організм людини може при-

звести до отруєння. Це тяжкий вид патології, що розвивається

внаслідок дії на організм певної хімічної речовини, яка має ток-

сичні властивості. В більшості випадків зустрічаються побутові

отруєння (алкогольні, нещасні побутові випадки; отруєння, за-

подіяні навмисно з метою самогубства). Випадкові отруєння

можуть спричинюватися помилковим вживанням всередину ме-

дикаментів зовнішнього застосування, хімічних побутових пре-

паратів. Надходження токсичної речовини до організму може

відбуватися різними шляхами: через рот, дихальні шляхи, неза-

хищені шкірні покриви, після ін’єкції токсичних доз лікарських

препаратів або при введенні токсичних речовин у різноманітні

порожнини (піхву, пряму кишку тощо). Виділення отрути з ор-

ганізму відбувається також різними шляхами. Якщо отрута ви-

діляється через дихальні шляхи, то повітря, яке видихається, має

запах речовини, якою отруївся потерпілий. Багато отруйних ре-

човин або продуктів їх розпаду виділяються з організму через

нирки, слизову оболонку товстої кишки. Органи, через які виді-

ляється отрута, нерідко зазнають сильного пошкодження.

344

Діагностика гострих отруєнь включає засоби клінічної, ла-

бораторної, токсикологічної, патоморфологічної діагностики.

Клінічна діагностика грунтується на даних анамнезу, резуль-

татах обстеження місця події та вивчення клінічної картини за-

хворювання. При діагностиці гострих отруєнь, особливо у хво-

рих, які перебувають у коматозному стані, важливими є ретель-

не обстеженняї, виявлення речових доказів щодо отруєння.

В клінічній картині гострих отруєнь можна виділити такі

синдроми: судорожний, порушення дихання, ураження серцево-

судинної системи, шлунково-кишкового тракту, нирок, пору-

шення водно-сольового балансу.

Особливостями негайної допомоги при гострих отруєннях є не-

обхідність застосування комбінованих лікувальних заходів. Їх

мета полягає в такому: припинити подальше надходження ток-

сичних речовин та прискорити їх виведення з організму; якомога

швидше знешкодити отруту шляхом введення антидоту; здійсни-

ти корекцію порушених функцій організму. Під час опитування

потерпілого або його близьких необхідно з’ясувати кілька питань:

що спричинило до отруєння, скільки отрути надійшло до організ-

му, яким шляхом вона надійшла, коли відбулося отруєння. Залеж-

но від шляхів надходження отрути до організму виконують низ-

ку різноманітних заходів з метою припинення її подальшого над-

ходження. При отруєнні токсичними речовинами, що їх прийнято

всередину, обов’язковим і екстреним є промивання шлунка неза-

лежно від часу, який минув з моменту отруєння. Найбільш пов-

ному виведенню отрути сприяє промивання шлунка за допомо-

гою зонда. Першочергова долікарська допомога або самодопо-

мога полягає у виведенні отрути шляхом блювання (викликають

рефлекторно, подразнюючи задню стінку глотки та корінь язи-

ка, натискаючи на епігастральну ділянку) або з допомогою блю-

вотних засобів підшкірного введення розчину апоморфіну гідро-

хлориду та ін. Перед тим як викликати блювання, потерпілому

рекомендується випити кілька склянок блідо-рожевого розчину

перманганату калію. Його застосування грунтується на здат-

ності окислювати ряд органічних сполук у менш токсичні. Для

абсорбції токсичних речовин, які містяться у шлунково-кишко-

вому тракті, вживають суміш активованого вугілля з водою у

вигляді кашки (1–2 столові ложки на 0,5 склянки води) за 5–

10 хв до промивання шлунка. Як адсорбенти можна використо-

вувати також білу глину (20–30 г на півсклянки води), іонізо-

вані речовини (рідкоземельні метали, кислоти), іонообмінні смоли.

345

Сповільнити всмоктування отрути можна за допомогою об-

волікальних засобів (кисіль, желе, водна суспензія борошна або

крохмалю, збитий яєчний білок, молоко).

При отруєнні лугами застосовують невеликі концентрації

кислот, найчастіше 1%-й розчин оцтової або лимонної кисло-

ти (можна використовувати лимонний сік). При отруєнні кис-

лотами або речовинами, що руйнуються у лужному середовищі

(наприклад, фосфорорганічними сполуками), застосовують

лужні розчини (2–3%-й розчин гідрокарбонату натрію або сус-

пензія оксиду магнію), які дають випити перед промиванням та

використовують для промивання шлунка.

Для прискорення виведення отрути з кишечнику застосову-

ють сольові послаблювальні засоби (20–30 г сульфату магнію

або натрію на склянку води), високі сифонні клізми.

У разі надходження отрути через дихальні шляхи слід негай-

но винести потерпілого з місця, де відбулося отруєння, на свіже

повітря, звільнити його від одягу, тепло вкрити, що заважає

диханню, зігріти грілками, дати прополоскати рот та горло

розчином питної соди (1 чайна ложка на склянку води), дати

понюхати нашатирний спирт.

При потраплянні токсичних речовин на шкіру або видимі сли-

зові оболонки необхідно негайно змити їх водою, краще теп-

лою, з милом, або вилучити механічно за допомогою ватного

тампона.

У випадках надходження токсичних речовин до порожнин

(пряма кишка, піхва, сечовий міхур) проводять їх промивання

водою за допомогою клізми, спринцювання та ін.

Особливості реанімації при тяжких гострих отруєннях по-

лягають в одночасному проведенні детоксикації та неспецифіч-

ної інтенсивної терапії, спрямованої на підтримання функції то-

го органа або системи, що уражається даною токсичною речо-

виною більш за все.

Рання детоксикація включає: форсований діурез, засоби діа-

лізу, сорбції, антидотну терапію. Найбільш доступним засобом

збільшення діурезу є водне навантаження. Хворому дають ви-

пити велику кількість рідини. Поліурія настає через 20–40 хв.

Уживають всередину або вводять підшкірно 2–3 л рідини (ізо-

тонічний розчин хлориду натрію, 5%-й розчин глюкози та ін.).

При діурезі, нижчому за 300–500 мл/год на фоні водного на-

вантаження, слід підозрювати ниркову недостатність і приєдну-

вати введення сечогінних препаратів.

346

Особливого значення набувають засоби патогенетичної те-

рапії, спрямованої на основні ланки патологічного процесу, ко-

ли збереження нормальної функції того або іншого органа може

відіграти вирішальну роль у запобіганні летальному кінцю.

Больовий синдром може домінувати при гострому отруєнні

концентрованими кислотами, їдкими лугами, йодом, формалі-

ном тощо. Для усунення болю застосовують препарати з гру-

пи наркотичних анальгетиків (морфін, промедол, омнопон, що

також є засобами профілактики і терапії шоку).

Частим симптомом деяких гострих отруєнь є порушення тер-

морегуляції. При гіпертермії призначають жарознижувальні

засоби, обгортають тіло вологими простирадлами. Для зігрі-

вання тіла — укутування, теплі грілки, гірчичники.

Судомна реакція — характерний симптом низки отруєнь,

особливо часто виникає у дітей. Вона може бути причиною

тяжких ускладнень (наприклад, асфіксії) і навіть смертельно-

го кінця. Для усунення судом застосовують інгаляційні нар-

котики, всередину вводять барбітурати, хлоралгідрат з допо-

могою клізми, в/в оксибутират натрію.

Порушення дихання є частим ускладненням гострих отру-

єнь. Комплексне лікування при порушеннях функції дихання

включає: підтримання прохідності дихальних шляхів, віднов-

лення спонтанного дихання, покращання оксигенації крові та

ліквідацію метаболічних порушень.

Відновити прохідність дихальних шляхів можна консерва-

тивними і радикальними засобами. До консервативних засо-

бів належать: видалення скупченого в трахеї та бронхах секре-

ту, підсилення кашльового рефлексу (вібромасаж, лікуваль-

на бронхоскопія, застосування апарата штучного кашлю, ме-

дикаментів). При густому і в’язкому харкотинні необхідно

промивати верхні дихальні шляхи 1%-м розчином гідрокарбо-

нату натрію з антибіотиками. Коматозним хворим такі мані-

пуляції проводять після ретельного туалету порожнини рота,

ендотрахеальної інтубації та евакуації рідини з верхніх ди-

хальних шляхів.

При синдромі механічної асфіксії виконують трахеостомію.

Абсолютним показником для здійснення ШВЛ (штучної венти-

ляції легенів) є повна відсутність самостійного дихання, стійка

гіповентиляція, а також патологічна аритмія дихання. Для екс-

треної ШВЛ у реанімаційній практиці застосовують засіб «із

рота в рот» або «із рота в ніс».

347

Лікування при патологічних процесах у легенях, зокрема

пневмоніях, є першочерговим завданням у комплексі реаніма-

ційної допомоги і містить у собі антибіотикотерапію та симп-

томатичну терапію.

Складною проблемою є лікування потерпілих з токсичним

набряком легенів. Для цього застосовують сечовину, що дає

потужний дегідратуючий ефект. Можна вводити салуретики

(лазикс) внутрішньовенно дозою не менш ніж 200 мг. Для ліку-

вання таких хворих застосовують «безкровні кровопускання»

— накладання джгутів на кінцівки. З метою розвантаження

малого кола кровообігу використовують гангліоблокатори

(пентамін, арфонад, гексоній).

Із засобів симптоматичної терапії застосовують оксигено-

терапію з інгаляцією протиспінювальних засобів (наприклад,

спирт), корисними є інгаляції кисню з додаванням бронхолі-

тиків, кортикостероїдів, антибіотиків. Ефективним шляхом

підвищення кисневої ємності крові є засіб гіпербаричної окси-

генації (ГБО).

До ранніх порушень серцево-судинної системи в перші го-

дини після отруєння належить токсичний шок, що проявляєть-

ся різким зниженням АТ, задишкою, загрозливими для життя

розладами серцевого ритму. Основними принципами протишо-

кової терапії є відновлення адекватної гемоциркуляції, пору-

шених функцій органів і систем. Інфузійна терапія при шоку

полягає у введенні колоїдних, кристалоїдних та безсольових

розчинів (поліглюкін, реополіглюкін). Можна також застосу-

вати інші плазмозамінні розчини (гемодез, альбумін). Обов’яз-

ково слід вводити гіпертонічні розчини глюкози з інсуліном і

новокаїном, що підтримує колоїдно-осмотичний тиск.

При гіпотензії на фоні підвищеного загального периферич-

ного опору вводять глюкокортикоїди (гідрокортизон — не

менш ніж 300 мг/добу, преднізолон — до 1000 мг/добу).

Для усунення патологічної вазодилатації застосовують нор-

адреналін і допамін.

Гострі отруєння можуть призвести до зупинки серця. Клі-

нічними ознаками припинення кровообігу є такі: втрата свідо-

мості, різка блідість шкірних покривів, слизових оболонок, від-

сутність пульсу на сонних артеріях, розширення зіниць, зупинка

дихання. У таких випадках розпочинають, не вдаючись до до-

даткових діагностичних процедур (аускультація, ЕКГ), з ШВЛ

і закритого масажу серця. Закритий масаж серця здійснюють

348

ритмічним натискуванням на середину грудини. Тиснути по-

трібно з силою, що забезпечує грудині амплітуду зміщення на

3–4 см. Частота натискувань на грудину — 50–70 за 1 хв. Про

ефективність масажу свідчить поява пульсу на периферичних

артеріях, відновлення дихання і звуження зіниць. Якщо через 5–

7 хв ефективного масажу серцеві скорочення не відновлюють-

ся, слід розпочинати дефібриляцію. Протягом усього періоду

масажу необхідно підтримувати ШВЛ.

У разі виникнення гострої ниркової недостатності лікуван-

ня слід починати в олігоануричному періоді. Воно включає де-

токсикацію та засоби позаниркового очищення організму. Ре-

комендується проводити стимуляцію діурезу за допомогою діу-

ретичних засобів (манітол, лазикс). Найпростішим засобом по-

заниркового очищення є лікувальна діарея за Альвалом (вве-

дення в шлунок 250–300 мл 30%-го розчину сульфату магнію).

При виразному азотемічному синдромі основним засобом

лікування є гемодіаліз за допомогою апарата «штучна нирка».

Застосовують також і перитонеальний діаліз, гемосорбцію та ін.

Отруєння чадним газом

Оксид вуглецю (СО, чадний газ) є продуктом неповного зго-

рання органічних речовин. Являє собою газ без кольору і за-

паху, легший за повітря.

Отруєння СО можливе як у мирний, так і у воєнний час. Дже-

релом отруєння можуть бути вихлопні гази двигунів внутріш-

нього згорання та порохові гази. Вихлопні гази містять до 12 %

СО, отруєння ними може траплятися у гаражах, ангарах, кабі-

нах водіїв. Порохові та вибухові гази містять до 60 % окису

вуглецю. Можливими є також отруєння при проведенні вибу-

хових робіт, неправильному опалюванні печей, камінів (в умо-

вах недостатньої вентиляції приміщень). Масові отруєння мо-

жуть бути в осередках пожеж.

Оксид вуглецю надходить до організму тільки через органи

дихання і виділяється з організму через легені. Проникаючи в

кров інгаляційним шляхом, СО сполучається з двовалентним

залізом (Fe

) оксигемоглобіну або відновленого гемоглобіну з

утворенням карбоксигемоглобіну. При цьому спорідненість СО

з гемоглобіном є у 250–300 разів більшою, порівняно з киснем.

Карбоксигемоглобін не може приєднувати кисень і бути пе-

реносником його в організмі. Вміст кисню в крові різко змен-