Якименко О.О. Внутрішні хвороби

Подождите немного. Документ загружается.

309

За допомогою ультразвукого дослідження, сканування щи-

топодібної залози виявляють її топографію, розміри, структу-

ру (при ДТЗ структура гомогенна).

У діагнозі ДТЗ необхідно вказати розміри залози і ступінь

тяжкості захворювання. Розрізняють легку, помірної тяжкості

і тяжку форми токсичного зобу. При легкій формі захворювання

основні симптоми виражаються нерізко — схуднення незнач-

не, тахікардія до 100 уд/хв, АТ без змін. Із очних симптомів

можуть бути блиск очей, симптом Грефе (табл. 6).

ДТЗ помірної тяжкості характеризується більш вираженими

симптомами тиреотоксикозу. Тахікардія сягає 120 уд/хв, спосте-

рігаються схуднення за наявності підвищеного апетиту, вираже-

на м’язова слабкість, тремтіння, пітливість. АТ систолічний під-

вищений до 150 мм рт. ст., діастолічний — знижений. Прослу-

ховується систолічний шум на верхівці й основі серця. Ознак

серцевої недостатності немає. Можуть бути очні симптоми.

При тяжкій формі токсичного зобу яскраво виражаються

симптоми тиреотоксикозу й ураження внутрішніх органів. Спо-

стерігаються схуднення, аж до виснаження, м’язова слабкість.

Є дрібноамплітудний тремор не тільки рук, але й усього тіла,

пітливість. Тахікардія — 120–160 уд/хв, тахісистолічна форма

миготливої аритмії. Розвивається недостатність кровообігу II–

III ст. (задишка, набряки, збільшення розмірів печінки, асцит,

Таблиця 6

Клінічні прояви і лабораторні показники

дифузного токсичного зобу залежно від ступеня тяжкості

Показники

Тяжкість захворювання

Легка Середня Тяжка

Тахікардія, за 1 хв 100 до 120 120 і більше,

миготлива аритмія

Втрата маси тіла, % 10 20 60

ЗБЙ 709–946 1024–1182 1261–1576

Норма,315,2–630,4 нмоль/л

Поглинання

131

J 100 % протягом перших 2–3 год

Норма: через 2 год — 20 %;

через 4 год — 28 %;

через 24 год — 36 %

Рівень тироксину в плазмі 193–206 245–258 258–270

Норма, 62–141 нмоль/л

310

гідроторакс). Можуть бути очні симптоми. Розміри щитоподіб-

ної залози при всіх формах токсичного зобу можуть бути від I

до V ступеня.

ДТЗ необхідно відрізняти від інших уражень залози, які су-

проводжуються гіпертиреозом, таких, як токсична аденома,

вузлуватий зоб, аденокарциноми. За наявності цих захворю-

вань відсутня офтальмопатія, є характерні для них симптоми.

При деяких захворюваннях імітуються прояви гіпертиреозу

(гіпертонічна хвороба, ревмокардит, неврози), для них не є ха-

рактерною наявність офтальмопатії, зобу, посиленого погли-

нання радіоактивного йоду щитоподібною залозою.

Лікування. Застосовують три основних методи лікування

хворих на ДТЗ: тиреостатичними препаратами, які гальмують

утворення і виділення гормонів щитоподібною залозою; опера-

тивний; радіоактивним йодом.

Незалежно від виду терапії, хворому необхідно забезпечити

психічний і фізичний спокій, повноцінне харчування з великим

вмістом білків і вітамінів.

Для терапевтичного лікування хворих на ДТЗ застосовують

мерказоліл (5 мг у таблетці) і препарати йоду. Мерказоліл

впливає на різноманітні етапи утворення гормонів у щитопо-

дібній залозі. Зниження в крові рівня гормонів щитоподібної за-

лози через систему зворотного зв’язку може призвести до

підвищеного виділення ТТГ, під дією якого збільшується розмір

щитоподібної залози. Йод гальмує виділення тиреоїдних гор-

монів із тиреоглобуліну, під його дією відбувається зменшен-

ня розмірів щитоподібної залози. Дія йоду триває 2–3 тиж. У

зв’язку з цим лікування препаратами йоду проводять окреми-

ми курсами. Процес лікування тиреостатичними препаратами

відбувається двома етапами: перший етап — усунення явищ ти-

реотоксикозу (досягнення еутиреоїдного стану) і другий —

підтримуюча терапія. Явища тиреотоксикозу, як правило, вда-

ється усунути протягом 2–3 тиж завдяки вживанню лікуваль-

ної дози мерказолілу — 50–60 мг/день при тяжкій формі та 30–

40 мг — при помірній тяжкості ДТЗ. Поряд з мерказолілом при-

значають седативні препарати, резерпін (0,1 мг 2–3 рази/день),

β-адреноблокатори (анаприлін — 20–40 мг 3 рази/день). Засто-

совують вітамінні препарати, ретаболіл. При тяжкій формі ДТЗ

використовують кортикостероїди (преднізолон — 10–15 мг/день).

Порідшання і нормалізація пульсу, збільшення маси тіла свід-

чать про відсутність явищ тиреотоксикозу. Після цього змен-

311

шують дозу мерказолілу на 10 мг, потім її поступово знижу-

ють кожні 3–4 дні до підтримуючої: 1 табл/добу протягом 1,5–

2 міс. Надалі — по 1 таблетці через день, 2 рази/тиж, 1 раз/тиж

і відміняють зовсім. Хворий перебуває під наглядом ендокри-

нолога. Терапевтичне лікування хворих на ДТЗ продовжуєть-

ся 1–1,5 роки. Періодично призначають препарати йоду (роз-

чин Люголя, антиструмін, дийодтирозин). За показаннями по-

ряд з мерказолілом проводять лікування серцевої недостатності.

При лікуванні мерказолілом необхідно контролювати аналізи

крові. Через 2–3 тиж можуть виникнути ускладнення у вигляді

артралгій, пригнічення функції кісткового мозку (лейкопенія —

близько до агранулоцитозу, агранулоцитарна ангіна).

При розвитку агранулоцитозу, інших ускладнень мерказоліл

відміняють. Призначають дийодтирозин і лікувальні засоби,

стимулюючі лейкопоез (натрію нуклеїнад — 0,1 г 3 рази/добу

й ін.), преднізолон — 5 мг 2–3 рази/день.

При помірнотяжкій формі захворювання у разі невдалого

лікування тиреостатичними препаратами протягом 6 міс реко-

мендується виконувати оперативне лікування. Проводять пе-

редопераційне консервативне лікування хворих тиреостатич-

ними засобами й оперують в еутиреоїдному стані. Операція —

субтотальна резекція щитоподібної залози, яка в 90 % випадків

дає позитивний ефект і відновлює працездатність. Лікування

радіоактивним йодом застосовується з метою деструкції ним

фолікулів щитоподібної залози.

Тяжким ускладненням ДТЗ є тиреотоксичний криз, який про-

являється вираженим підвищенням усіх симптомів тиреотокси-

козу: зростаючим підвищенням t° тіла до 40 °С, різким збу-

дженням, маяченням і галюцинаціями, нестримним блюванням,

проносом, тахікардією до 160–200 уд/хв, миготливою арит-

мією, жовтяницею, м’язовою гіпотонією, зневодненням, пору-

шенням мінерального обміну (зниження концентрації у плазмі

натрію, калію, хлоридів, розвитком алкалозу). Крайній ступінь

кризу є розвиток коми, яка призводить до летального кінця.

Лікування хворих на тиреотоксичний криз містить комплекс

заходів, спрямованих на всі патогенетичні ланки цього тяжко-

го ускладнення.

Усунення гострих проявів тиреотоксикозу виконують, за-

стосовуючи мерказоліл дозою 60–100 мг протягом першої доби

(вводять через зонд). На другу добу мерказоліл дозою 40–60 мг

уводять з розчином Люголя тричі по 30 крапель. У зв’язку з

312

підвищенням активності симпатоадреналової системи (якщо

немає протипоказань — бронхіальна астма та ін.) призначають

β-блокатори — анаприлін дозою 40–80 мг 3 рази/добу; при не-

достатності функції кори надниркових залоз потрібне буде ви-

користання глюкокортикостероїдів. Застосовують гідрокорти-

зон дозою 200–400 мг першої доби, 2–3-ї доби дозу глюкокор-

тикостероїдів знижують. Для усунення дегідратації та інток-

сикації першої доби вводять в/в до 2–3 л рідини (фізіологічний

розчин, 5%-й розчин глюкози тощо), для покращання мікроцир-

куляції — реополіглюкін. Проводять адекватну терапію хво-

рих з серцевою недостатністю. При психічному збудженні за-

стосовують нейролептики і наркотичні анальгетики.

Для зниження температури не слід вживати аспірин: він

збільшує вільну концентрацію тиреоїдних гормонів.

Для охолодження хворого вживають такі заходи: вологе об-

тирання, грілки з льодом, вентилятор, уводять кисень через

носовий катетер зі швидкістю 2 л/хв. Незважаючи на інтенсив-

ну терапію, летальність при тиреотоксичному кризі залишаєть-

ся високою. Головними профілактичними заходами є своєчас-

на діагностика і повноцінна терапія хворих з ДТЗ, добра пе-

редопераційна підготовка з обов’язковим досягненням компен-

сації.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ (Diabetes mellitus)

Цукровий діабет (ЦД) — захворювання, зумовлене абсолют-

ною або відносною недостатністю інсуліну в організмі, харак-

теризується порушенням усіх видів обміну речовин, у першу

чергу обміну вуглеводів. У промислово розвинених країнах 5–

6 осіб із 100 страждають на ЦД, але лише кожен третій з них

знає про свою хворобу. Серед ендокринної патології ЦД посідає

перше місце щодо частоти і становить 50 % усіх захворювань

залоз внутрішньої секреції. Поряд із серцево-судинними й онко-

логічними ЦД належить до найпоширеніших захворювань, які

погіршують якість життя, призводять до інвалідизації та леталь-

ного кінця. 50 % хворих на ЦД — особи віком 30–50 років. Не-

рідко захворювання починається в дитячому і молодому віці.

Відмічається щорічний ріст захворюваності на ЦД.

Етіологія і патогенез. ЦД — поліетіологічне захворювання,

яке розвивається під впливом ендо- й екзогенних факторів на

фоні генетичної схильності, що спричиняє недостатність інсу-

ліну в організмі.

313

Як відомо, інсулін виробляється в β-клітинах острівців Лан-

герганса (1869) підшлункової залози (Й. Мерінг, О. Мінковсь-

кий, 1889; Л. В. Соболєв, 1900). Канадські вчені Бантінг і Бест

(1921) вперше виділили з острівців Лангерганса протидіабетич-

ний гормон і назвали його інсуліном («insula» — у перекладі з

лат. мови «острів»). З 1926 року почалось виробництво інсулі-

ну у промислових масштабах, але структуру його визначили

тільки через 40 років. В α-клітинах острівців Лангерганса ви-

робляється гормон глюкагон, який має протилежну інсуліну дію.

Основна біологічна дія інсуліну в організмі — зниження рівня

цукру в крові. Це досягається завдяки тому, що інсулін поси-

лює проникність клітинної мембрани для глюкози, тобто сприяє

надходженню глюкози з крові в клітину і підвищує активність

ферменту глюкокінази, необхідного для обміну вуглеводів.

Відомо, що обмін вуглеводів складається з двох фаз. Пер-

ша відбувається без участі кисню — анаеробна. Друга — за

участю кисню — аеробна. Перша фаза закінчується утворен-

ням молочної та піровиноградної кислот. Друга фаза, завдяки

деяким перетворенням у циклі Кребса, закінчується утворен-

ням вуглекислоти і води. Основною фазою в обміні вуглеводів

є друга — окислювальна. Інсулін активує саме цю основну

фазу обміну вуглеводів. Він сприяє утворенню з глюкози гліко-

гену в печінці і перешкоджає його розпаду. В жировій тканині

інсулін сприяє обміну глюкози і перетворенню її на жир, а та-

кож перешкоджає розпаду жиру. Інсулін посилює утворення

білка з амінокислот. В організмі у процесі обміну частина біл-

ків і жирів перетворюється на глюкозу. Цей процес називається

неоглюкогенезом. Інсулін перешкоджає утворенню вуглеводів

із білків і жирів. Таким чином, інсулін знижує рівень цукру в

крові і збільшує синтез білків і жирів.

У здорової людини підшлункова залоза дуже тонко реагує

на рівень глюкози у крові: при його підвищенні виділяється

більше інсуліну, при зниженні — об’єм виділення зменшуєть-

ся. Коли залоза через різноманітні причини втрачає здатність

уловлювати коливання рівня глюкози в крові та порушується

секреція інсуліну, розвивається цукровий діабет.

Етіологію і патогенез ЦД остаточно не з’ясовано. Найбільш

імовірними причинами вважаються спадковість, вірусна інфекція,

імунні порушення. Спадковий характер захворювання підтвер-

джується існуванням сімейних форм захворювання, дослідженнями

на монозиготних і дизиготних близнюках. Доказом участі ауто-

314

імунних процесів у розвитку захворювання є виразна лімфоци-

тарна інфільтрація панкреатичних острівців, виявлена у хворих,

які померли від цукрового діабету; наявність циркулюючих ан-

титіл проти інсуліну, клітинних елементів острівцевої тканини.

Сьогодні переконливо доведено гетерогенність ЦД як з етіо-

логічної, так і патофізіологічної точок зору. Розрізняють дві

основні патогенетичні форми хвороби: діабет I типу (інсулін-

залежний) і II типу (інсуліннезалежний) (табл. 7).

Класифікація цукрового діабету та споріднених категорій

порушень толерантності до глюкози (ВООЗ, 1987)

А. Клінічні класи

Цукровий діабет

Інсулінзалежний цукровий діабет (тип I).

Інсуліннезалежний цукровий діабет (тип II):

1) в осіб із нормальною масою тіла;

2) в осіб із ожирінням.

Цукровий діабет, пов’язаний з недостатністю харчування:

1) фіброкалькульозний, панкреатичний діабет;

2) панкреатичний діабет, пов’язаний з білковою недо-

статністю.

Інші типи діабету, пов’язані з такими станами та синдромами:

1) захворювання підшлункової залози;

2) хвороби гормональної етіології (хвороба та синдром

Іценка — Кушинга, акромегалія тощо);

3) стан, спричинений вживанням лікарських засобів або

дією хімічних речовин;

4) аномалії інсуліну або його рецепторів;

5) певні генетичні синдроми;

6) змішані стани.

Порушення толерантності до глюкози

(раніше використовувалися терміни: «переддіабет»,

«латентний діабет», «хімічний діабет»):

1) в осіб із нормальною масою тіла;

2) в осіб із ожирінням;

3) пов’язане з певними станами та синдромами.

Цукровий діабет вагітних

(діабет, що розвивається в період вагітності і зникає після

її завершення).

Б. Класи статистичного ризику

(особи з нормальною толерантністю до глюкози, але

зі значно більшим ризиком розвитку цукрового діабету):

315

1) попередні порушення толерантності до глюкози;

2) потенційні порушення толерантності до глюкози (на-

родження великого плода в анамнезі, захворювання

на діабет в одного з близнюків та ін.).

Інсулінзалежний ЦД характеризується абсолютною недо-

статністю інсуліну, що обумовлює необхідність замінної інсу-

лінотерапії. Генетична схильність до даного типу діабету по-

в’язана з генами системи HLA. До діабетогенних гаплотипів

HLA належать: HLA-B8, B-15, B-18, DRW3, DRW4. Передба-

чається, що система HLA є генетичною детермінантою, яка

визначає чутливість клітин до вірусних антигенів або відби-

ває ступінь вираженості противірусного імунітету. Отримав-

ши такі гени від одного з батьків, дитина може захворіти на

діабет. Якщо батько страждає на ЦД I типу, можливість роз-

витку захворювання у дітей становить 5–10 %, а якщо хвора

мати, ризик менший — 2,0–2,5 %. Відповідно до особливостей

патогенезу виділяють два підтипи (Iа і Iв) інсулінзалежного ЦД.

Підтип Iа пов’язують із дефектом противірусного імунітету,

тому реалізатором хвороби, як правило, є вірусна інфекція

(краснуха, епідемічний паротит, грип тощо), що спричинює де-

струкцію β-клітин острівців підшлункової залози. Патогенез

підтипу Ів пов’язують із порушенням у системі імунного кон-

тролю, при цьому антитіла до острівцевої тканини наявні в

крові хворих протягом усього періоду хвороби.

Таким чином, основою I типу захворювання є дефект імун-

ної системи, коли сам організм виробляє специфічні антитіла,

які руйнують ендокринний апарат підшлункової залози. При

ЦД I типу основним механізмом його розвитку є прогресуюче

ураження клітин острівців підшлункової залози з поступовим

зниженням секреції інсуліну.

Інсуліннезалежний діабет II типу характеризується нор-

мальним або підвищеним вмістом інсуліну (в усякому разі, на

ранніх етапах хвороби), відсутністю схильності до кетозу. При

цьому типі діабету не виявлено асоціації з системою HLA.

Підвищену потребу в інсуліні пов’язують із генетичним дефек-

том пострецепторної ланки інсулінзалежних тканин. Успадко-

вується за полімультифакторним типом. Якщо батьки страж-

дають на діабет II типу, ризик розвитку такого ж типу захво-

рювання в їхніх дітей після 40 років збільшується до 65–70 %.

У осіб з ожирінням ЦД виникає в 7–10 разів частіше, ніж у лю-

дей з нормальною масою тіла. При ожирінні потрібна велика

316

Таблиця 7

Типові клінічні ознаки I і II типів цукрового діабету

Клінічні ознаки

Тип діабету

I (інсулінзалежний) II (інсуліннезалежний)

Часто (близько 85 % хворих)

Більша, ніж у 20 %

У 20–40 % хворих

Підвищена або нормальна

Старші вікові групи —

40–50 років і більше

40 років

Поступовий, спочатку без

яскравих симптомів

Стабільний, як правило,

добре контрольований

Часті, при відсутності

компенсації діабету мо-

жуть виникати протягом

1–2 років

Лише при гострій або тяж-

кій інфекції, травмі тощо

Нормальна або підвище-

на в початкових стадіях; у

пізніх стадіях — низька

Від зниженого до підви-

щеного

Помірно знижена

Автоіммунних реакцій не-

має

Немає

Рідко (у 15 % хворих)

Менша, ніж у 10 %

У більшості хворих

Знижена

Як правило, молод-

ші за 30–35 років

12–24 роки

Раптовий, нерідко з

бурхливим розвит-

ком симптомів

Лабільний, іноді важ-

ко контролюється

Як правило, через 5–

10 років після почат-

ку хвороби

Як правило

Низька або відсутня

Звичайно знижене

Менша за 10 %

Часті зпочатку за-

хворювання

Існує

Частота виникнення

Частота діабету у

родичів I ступеня спо-

рідненості

Наявність діабету в

сім’ї

Маса тіла

Вік хворих

Вік хворих до по-

чатку хвороби

Характер початку

хвороби

Перебіг хвороби

Судинні ускладнення

Схильність до кетозу

Ендогенна секреція

інсуліну

Утримання інсуліну

в плазмі крові

Маса β-клітин

Імунні реакції проти

клітин підшлунко-

вої залози

Асоціація з HLA-ан-

тигенами

317

кількість інсуліну для утилізації глюкози. Кількість інсуліну

зростає, потім настає виснаження β-клітин острівцевого апа-

рату підшлункової залози. У виникненні діабету мають значен-

ня порушення взаємовідношень інсуліну, глюкагону, сомато-

статину. Психічні та фізичні травми активують симпатоадре-

налову систему, виділяється багато адреналіну в кров — гліке-

мізуючий фактор, що сприяє розвитку ЦД. При ЦД II типу

відмічається зниження чутливості рецепторів β-клітин острів-

ців до глюкози і рецепторів інсулінзалежних тканин до інсулі-

ну, що пов’язано з мутацією відповідних генів. ЦД II типу може

спричинитися гіперфункцією інших ендокринних залоз, які ви-

робляють гормони, що мають контрінсулярну властивість. До

цієї групи належать гормони кори надниркових залоз, щито-

подібної залози, гіпофізарні (тиреотропний, соматотропний, кор-

тикотропний), глюкагон. Діабет цього типу може розвивати-

ся при хворобах печінки, коли починає вироблятися надмірно

інсуліназа — інгібітор (руйнівник) інсуліну.

Вторинний ЦД може виникнути: 1) при ураженні β-клітин

острівців Лангерганса (панкреатит, рак, гемохроматоз, панк-

реотомія та ін.); 2) при підвищеному виробленні гормонів, які

мають глікемізуючий ефект, що буває при хворобі та синдромі

Іценка — Кушинга (гіперкортицизм), феохромоцитомі (кате-

холаміни), дифузному токсичному зобі; 3) під впливом хроніч-

ної інтоксикації (алкоголь, тривалий прийом деяких лікарських

препаратів — кортикостероїдів, фуросеміду, пероральних кон-

Закінчення табл. 7

Клінічні ознаки

Тип діабету

I (інсулінзалежний) II (інсуліннезалежний)

Лікування

Гіпоглікемізуючі

пероральні засоби

Інсулін для всіх хво-

рих, дієта ефективна

тільки в сполученні з

інсуліном

Як правило, неефек-

тивні, іноді посилю-

ють ефект інсуліну

Дієта для всіх хворих: у

третини вона приводить до

компенсації, в інших ви-

падках додають перораль-

ні гіпоглікемізуючі засо-

би; інсулін потрібен іноді

при інфекції, травмах, хі-

рургічних втручаннях

Ефективні для більшості

хворих

318

трацептивів); 4) при виразному атеросклеротичному процесі

у людей похилого віку (порушення функції β-клітин).

Діабет вагітних — діабет, що виникає під час вагітності й піс-

ля пологів зникає (нормалізується цукор у крові, не виявляється

глюкозурія), але залишається фактор ризику поновлення діабету

через кілька років під впливом зазначених провокуючих факторів.

З 1979 р. замість терміну «латентний діабет» вживається

термін порушення толерантності до глюкози; замість термі-

ну «потенційний діабет» — потенційне порушення толерант-

ності до глюкози. Це обумовлено тим, що зазначені стани ще

не є діабетом, а визначення такого діагнозу завдає морально-

го збитку хворому.

Термін «порушення толерантності до глюкози» більш точ-

ний, тому що своєчасне проведення лікувальних заходів може

запобігти розвиткові діабету.

Потенційні порушення толерантності до глюкози. Ніяких про-

явів ЦД немає. Рівень цукру в крові натще, протягом доби і після

навантаження глюкозою — у межах норми. Виявляють кон-

тингенти осіб, які потребують особливої уваги і профілактичних

заходів. До них належать особи з такими факторами ризику:

1) діти, батьки яких страждають на діабет; 2) близнюки, якщо

один із них хворий на діабет; 3) жінки, що народили дітей з ма-

сою тіла понад 4,5 кг; 4) особи, в яких раніше відмічалося по-

рушення толерантності до глюкози; 5) ті, хто страждають на іншу

ендокринну патологію, особи з ожирінням, люди похилого віку.

Основою патогенезу захворювання на ЦД є абсолютний або

відносний дефіцит інсуліну в організмі. Абсолютний дефіцит

інсуліну пов’язаний з ушкодженням β-клітин острівців підшлун-

кової залози. Відносний дефіцит інсуліну обумовлений інакти-

вацією інсуліну, надмірним виробленням контрінсулярних гор-

монів, підвищеною руйнацією інсуліну — інсуліназою, а також

зменшеною кількістю інсулінових рецепторів у периферичних

тканинах і зниженням їх чутливості (особливо у м’язовій і жи-

ровій). Абсолютна або відносна недостатність інсуліну призво-

дить до зниження проникності мембран м’язових і жирових

клітин для глюкози, амінокислот, жирових кислот, фосфору, ка-

лію і натрію, до ослаблення фосфорилювання та інших обмінних

перетворень глюкози. Відбувається мобілізація глікогену, жирів

і білків у печінці, м’язах, жировій тканині, посилюється неоглю-

когенез із жирів, білків. Все це призводить до значних порушень

білкового, вуглеводного, жирового, енергетичного обмінів.