Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа
Подождите немного. Документ загружается.
Посвящаем этот труд нашим учителям
и нашим семьям с благодарностью
за их терпение.
Авторы
УДК 616.379008.64+616089.873
ББК 54.15+54.5
У31
Удовиченко О.В., Грекова Н.М.
У31 Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2010. — 272 е.: ип.
ISBN 9785988111627
Книга представляет собой подробное и хорошо иллюстрированное руководство, посвященное
актуальной проблеме современной медицины — лечению поражений нижних конечностей при
сахарном диабете. Она была подготовлена в ответ на многочисленные положительные отклики по
поводу вышедшего несколько лет назад первого издания книги. Издание предназначено для прак-
тикующих врачей, его главная цель — предоставить рекомендации по научно обоснованной меди-
цинской практике в этой непростой области. Подробно изложены патогенез, классификация, диа-
гностика и дифференциальная диагностика, лечение ангио и неиропатии, профилактика, а также
организация специализированной помощи при синдроме диабетической стопы.
На подготовку и издание данной книги не оказывали влияния фармацевтические или какиелибо
иные фирмы, поэтому в ней объективно представлена эффективность тех или иных лекарственных
средств и методов лечения.
Для эндокринологов, хирургов, специалистов кабинетов и отделений «Диабетическая стопа», вра-
чей общей практики.
УДК 616.379008.64+616089.873
ББК 54.15+54.5
© Удовиченко О. В., Грекова Н. М., 2010
ISBN 9785988111627 © «практическая медицина», 2010
\
О. В.Удовиченко
Н. М. Грекова
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
стопа
Руководство для врачей
практическая медицина
Москва 2010
Оглавление
Предисловие,,,,,,,.,,,,,,,,,,.,,,,,.,,,,,,,,,....,,,..,.,,...,,.,.^
От авторов ,,„„„„....,.,.,.,„».„.„„„„„.,„„.,.,...,.,..„,„„„„„„„„„„,„.,,,.„....„,,..„„„.„„„,„,..,.,... 11
Список сокращений ............,.,....„„.„„„„.„,.,.,.„«.,.,.„.,.,.,„.„„„„,,.„.„„..,.,....„,,...,«,.,„. 13
Введение. Практика, основанная на доказательной
медицине, — реальность сегодняшнего дня ,„.„„„„„„„,„„„„«„„«.„,„«.,.,..,., 15
Глава 1
Медикосоциальное значение поражения
нижних конечностей при сахарном диабете ,,..,,.,,.,,.,,,,.,,,,,,.»,„,,..„,„„„,„,„ 20
1.1, Определение и эпидемиология синдрома диабетической стопы........... 20
1.2, Последствия синдрома диабетической стопы,.„„„,,„,.,.„„„„.„„„„„,„„„„„..21
1.3, Можно ли изменить ситуацию? „„„„„„„„„„„„.„„............„„,.„„„„„„„„„„„„,„ 22
Глава 2
Хирургическая анатомия стопы,„..,......«„„„„„„„„„„,„„„„„„„„„«„................,...„, 25
1 лава з
Патогенез и классификация синдрома диабетической стопы,.,.,,,.,.... 32
3.1, Диабетическая макроангиопатия„„„„„,„„„„„„„„....»....„.„„.„,.„„„„„„„„„„,„ 33
3,2. Диабетическая микроангиопатия ...................................................................... 33
33. Диабетическая нейропатия ...,...,..„.....,.. ..,„„..„„„„„„«„ ,„.,«,«,,„,«„.,«,.,... 3 3
Глава 4
Принципы классификации синдрома диабетической стопы ............... 37
[лава 5
Диагностика и дифференциальная диагностика
диабетической ангиопатии, нейропатии
и других заболеваний нижних конечностей....,......,.,..., 42
5.1. Оценка клинических симптомов.,.,,,.,., 42
Синдром нейропатической боли.............................................................. 43
Синдром ишемической боли 43
Синдром суставной боли..,,.,,..,,..... „„„„„,„,„,„..,...45
Синдром корешковой (радикулярной) боли,,,,,,.,.,...,.......,..,.,,,,,.,.... 45
Синдром хронической венозной недостаточности............................... 46
Болезненность стоп вследствие локальных поражений ....................... 46
5.2. Инструментальное исследование 47
5.2.1. Диагноз диабетической нейропатии .................................................. 47
5.2.2. Диагноз диабетической макроангиопатии .............................................. 50
5.3. Редкие формы диабетической нейропатии „,„,,„«,„„. 55
5.4. Другие (редкие) формы неязвенного поражения
нижних конечностей,,.. ............................................................................
5,1
5.1
5.1
5.1
5.1
,57
Глава 6
Лечение диабетической нейропатии „„.,.,.....„„„,„,„„„„„.,.,...,.,„„„„„,.„,„..,...60
6.1. Компенсация углеводного обмена..,............,.»,..,...,..,...,........,,,.,,,,,,,,,,,,,,........ 60
6.2. Профилактика повреждения стоп,,,..,,, .„,„„„„„„„.„„... .„„„„„„„„.„......61
6.3. Медикаментозное лечение ,„„„,„,„„„., 61
6.3.1.
Препараты, влияющие на метаболизм нервной ткани ,..„,„.„„,.,„„„......61
6.3.2. Постоянная симптоматическая терапия.,,,,,..,,,,,,,,, 63
6.4. Немедикаментозное лечение 65
Глава 7
Лечение диабетической макроангиопатии ..„„„„„„„„„. 68
7.1. Воздействие на течение атеросклеротического процесса.,,,.,,,,,,,,.,,... 68
7.2. Пожизненный прием аспирина или других антиагрегантов....................... 72
7.3. Тренировочная ходьба..................................................................................... 73
7.4. Вазоактивные препараты „„„„.„„„„.,„„.......,„„„„„„„„„„.... ,„„„„„„„„„...... 73
7.5. Реваскуляризирующие вмешательства..,....,..,,.,,,,,,,..,,,,.. 76
7.6. Выбор метода лечения в зависимости от стадии хронической
артериальной недостаточности 82
7.7. Синдром «синего пальца»,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,, 84
6
Глава 8
Обследование больного с язвенным
или гнойнонекротическим поражением стоп
8.1. Механизм развития язвы ..................................
8.2. Форма синдрома диабетической стопы,,,.,.
Глубина поражения,,,,..,,,..,,,,..,,,..,,,..,,,,.,,,,.,,.,,,»
Диагностика раневой инфекции „.,„..,„,.„„.„
Осложнения язвы,,.,,.,..,,,.,,,,..,,,,..,,,.,,,,,.,.,,.,,,,.,,
8,3
8,4
8,5
8,5
8,5
8.5
8,5
8,5
8,5
1. Гнойный артрит,.,,,..,,,,..,,,...,,..,,,..,,,...,,,.,
2. Гнойный тендовагинит..,,,...,,,.................
3. Фасцит........... ,,„..„„..,„..„..„„..,,„.„„.„„.,
4. Миозит...................................................
5. Хронический остеомиелит костей стопы...
6. Целлюлит.................................................
Абсцессы и флегмоны стопы ,.„„„„,,,,„
Гангрена,,,.................................................
Глава 9
Лечение язвенных и гнойнодеструктивных
поражений при синдроме диабетической стопы
9,1. Местное лечение раны ,„„„..,.„.„.,.„„.,„,.„„..„„.„„.„,„
М
.1
9.1
.1
.2.
.3.
.4.
9.1.5.
Некрэктомия......................................................................
Промывание раны ,.„.„„„,.„„.„„.„„„„„.,„„.,„.„„.«„..,„..,
Выбор перевязочного материала,,...................... ............
Адъювантные (вспомогательные) средства
для местного лечения ран „„...„„,„..,,,..„„.,.„.„„.„„..„„.,
Новые методы местного лечения ран как возможная
альтернатива перевязочным материалам ......................
Адекватная разгрузка конечности...........................................
Подавление раневой инфекции...............................................
Компенсация углеводного обмена,,,.......................................
Устранение отека конечности ..................................................
Выявление и лечение состояний, препятствующих
процессу заживления.............................................................
Восстановление артериального кровотока,,..,,,,,.,,,,..,,,.,,....
Купирование боли „.,„„„„...„.«,.,.„.„.,„„„„.„„..„„.„.,,,,„.„«...,,..,
Особенности лечения синдрома диабетической стопы
при хронической почечной недостаточности
в додиализной стадии и на фоне гемодиализа,,,,...,,.,,,,.,,,,.,
9.2.
9.3,
9,4.
9.5.
9.6,
9.7.
9.8.
9.9.
Глава 10
Стратегия и тактика хирургического лечения
гнойнонекротических и других деструктивных
поражений нижних конечностей при сахарном диабете.
10.1. Виды хирургических вмешательств при синдроме
диабетической стопы,,..,,,..,,,,.,.,,..,,..,,,..,,,,..,,,..,,,...,,...,,,....,...,,..,,,..
,,,90
.,.90
,..92
...94
,..94
...97
Л 01
103
103
103
109
,112
.117
123
124
124
126
.127
140
142
142
156
166
.167
168
169
.176
177
184
185
i 0.2. Диагностический алгоритм при поступлении пациента
с острой гнойнонекротической патологией стопы
и сахарным диабетом в хирургический стационар ................................... 1 8 7
10.3. Стратегия оперативных вмешательств
при гнойнонекротических поражениях стопы
у больных сахарным диабетом........................................................................ 190
10.4. Основные принципы проведения ургентных операций ........................... 1 92
10.5. Общие принципы лечения остеомиелита при синдроме
диабетической стопы......................................................................................... 1 9 6
10.6. Хирургическое лечение при гнойнонекротических
процессах различных локализаций,.....,.,,,...,.,.,...........,.........,.,.....,............., 197
10.6,1. Оперативные вмешательства при абсцессах и флегмонах................ 197
10.6.1. Малые ампутации..................................................................................... 2Х)ж,
10.6.2. Высокие ампутации..................................................................................208
10.7. Пластическое закрытие ран при синдроме диабетической стопы........ 21 3
10.8. Оперативные вмешательства, направленные
на коррекцию биомеханики нижней конечности
при синдроме диабетической стопы.....,.,.....,......,....,...,,......,.,,...........,,......., 2 1 6
Глава 11
Диабетическая остеоартропатия ..,..„..,...,...,.,.,..,.......„.,....,.,...........,.,.,.......,.....223
11,1. Локализация поражений,.,.....................,..........,,,,......,,,..................,,.,..,..,.,,.,., 2 2 5
1 1,2. Этиология, патогенез и естественное течение остеоартропатии .„„.„., 2 2 5
1 1,3. Диагностика.......................................................................................................... 2 2 7
1 1,4. Лечение „,...«„..,...,.....,.,..,.......................„«...„..„...„..„.,...„...„.,..,..........,....,..,..... 2 3 3
11.5. Профилактика......................................................................................................236
Глава 12
Организация специализированной помощи больным
с синдромом диабетической стопы ,..,„..,.,..,.....„,...,.„.,.....,„..,„.....,...,.....,.,..,.238
Глава 13
Профилактика синдрома диабетической стопы „,„...„.„.,„„...„.„....„...... 2 4 2
13.1. Обучение больных профилактике повреждения стоп,.,.,,..,...,...,,.,..,....., 2 4 2
13.2. Профилактика на стадии предъязвенных изменений............................... 2 4 3
Глава 14
Что должен знать врач кабинета диабетической
стопы об изготовлении ортопедической обуви
(при участии С. В. Горохова).................................................................................... 249
Заключение....................................................................................................................... 265
Приложения ...«„...„......„„..,„.„....,.,..........,.,.........,...„„,..,„„,...„....„„„....„,.....„,..„.„..,.266
Предислс
началу XXI столетия стало очевидно, что сахарный диабет приобрел масштабы эпиде-
мии, а наличие высокой вероятности развития хронических осложнений заболевания
является серьезным вызовом как для медицинского сообщества, так и населения земного
шара в целом. По последним данным Международной федерации диабета (IDF), число заре-
гистрированных людей с сахарным диабетом в возрасте 2079 лет превысило 250 млн, лиц
с нарушенной толерантностью к глюкозе — более 310 млн.
Сахарный диабет является ведущей причиной потери зрения и развития хронической по-
чечной недостаточности. Проблемы с поражением стоп при данном заболевании представ-
ляют особую проблему. Они вызывают чувство тревоги и могут возникнуть у каждого чело-
века с диабетом. Ежегодно в мире проводится более 1 млн ампутаций нижних конечностей
у больных сахарным диабетом, т. е. каждые 30 секунд гделибо в мире проводится ампутация
стопы или конечности.
Наивно заблуждаются те из нас, кто думает, что вопрос о необходимости предотвращения
ампутации является однозначно очевидным. Попрежнему есть мнение о том, что это «единс-
твенный, приемлемый» вариант решения проблемы в условиях ограниченных ресурсов. На
самом деле такой подход
непримелем не только с медицинской, моральноэтической, но
и экономической точки зрения. В конечном итоге прямые расходы на ампутацию, реабили-
тацию, обслуживание данной категории больных ложатся не только на плечи пациента и его
родственников, но и на общество в целом. Накопленные на сегодняшний день знания и опыт
дают основание утверждать обратное: адекватная организация лечебнодиагностического
процесса, в том числе оптимизация затрат на всех этапах течения заболевания, способна
свести к минимуму ампутационные риски. За последние годы интерес к данной проблеме
возрос значительно. Прогрессивно увеличилось число публикаций в научных изданиях, были
созданы международные стандарты ведения больных с синдромом диабетической стопы,
создана международная рабочая группа по разработке консенсуса, ежегодно проводятся
рабочие совещания и каждые четыре года всемирный конгресс по данной проблеме. Мно-
гое сделано и в нашей стране. В частности, создана сеть кабинетов диабетической стопы, где
9
больные сахарным диабетом могут получить квалифицированную лечебнодиагностичес-
кую и профилактическую помощь. Автор данной книги является одним из первых эндокри-
нологов, который провел операцию с целью спасения стоп. Очевидно, что на определенном
этапе возникает необходимость поделиться накопленным опытом и знаниями, что и сделано
в данном издании доступным и лаконичным языком. Основным достоинством книги является
систематизированное изложение наиболее важных аспектов ведения пациентов с синдро-
мом диабетической стопы с учетом принципов доказательной медицины, которое соответ-
ствует имеющимся на сегодняшний день современным требованиям к таким изданиям.
Г. Р. Гапстян,
др мед. наук, профессор,
зав. отделением диабетической стопы
Эндокринологического центра Росмед
технологий
1С